Введение к работе
Актуальность темы. Фибрилляцию предсердий (ФП) и хроническую
сердечную недостаточность (ХСН) относят к двум важным проблемам
кардиологии 21 века (T.Tsang et al., 2005; G.Boriani et al., 2006; E.Vanoli,
P.Adamson, 2006). Распространенность ФП увеличивается с 10 до 50% по
мере нарастания тяжести ХСН (A.Khand et al., 2000). Прогрессированию
ХСН способствуют частый нерегулярный ритм желудочков и утрата систолы
предсердий, которые ухудшают сократительную функцию сердца на 20-40%.
Застой крови в предсердиях повышает риск тромбоэмболических
осложнений, в том числе инсульта (G.Lip et al., 2004; J.Olgin, D.Zipes, 2005).
ФП у больных с ХСН ассоциируется с ухудшением прогноза. В частности,
появление ХСН при ФП шестикратно повышает риск смерти. Однако неясно
является ли это следствием влияния самой аритмии, которая приводит к
прогрессированию ХСН, или ФП отражает более тяжелые расстройства
функции миокарда, обусловливающие ухудшение прогноза (J.Ehrlich et al.,
2002; W.Stevenson, L.Stevenson, 2004). ;
Теоретически восстановление и поддержание синусового ритма у больных с ФП и ХСН представляется оправданным. Между тем, это не нашло подтверждения в специальных исследованиях, включая и самое крупное из них AFFIRM (D.Wyse et al., 2002). В то же время только 23% больных, участвовавших в этом проекте, имели ХСН. В этой связи открытым остался вопрос о возможности улучшения прогноза больных с ХСН и ФП после восстановления синусового ритма. Однако в AFFIRM у пациентов с сохранявшимся синусовым ритмом результаты лечения оказались лучше, чем у больных с постоянной ФП (A.Epstein et al., 2003). При этом снова нельзя исключить, что пациенты с синусовым ритмом просто имели менее выраженное поражение миокарда и менее серьезную ХСН (S.Corley et al., 2004).
В ближайшие десятилетия в США прогнозируют резкий рост числа больных с ФП, и более половины ее случаев будет приходиться на людей старого возраста (A.Go et al., 2001). Этим объясняется включение в исследование AFFIRM и другие подобные проекты, как правило, только пожилых и старых пациентов (The AFFIRM Investigators..., 2002). В то же время оптимальная стратегия лечения ФП у больных трудоспособного возраста, в том числе с ХСН, остается не разработанной.
Цель работы - определить целесообразность восстановления синусового ритма у больных с ФП и дисфункцией левого желудочка в возрасте до 65 лет.
Задачи исследования:
Сравнить влияние лечения с целью поддержания синусового ритма или урежения частоты желудочковых сокращений у больных с ФП и ХСН на морфофункциональные параметры левого желудочка, толерантность к физической нагрузке, качество жизни и частоту осложнений.
Сопоставить результаты выше названных вариантов лечения ФП у больных с ХСН в возрасте до 60 лет, а также 60-65 лет.
Сравнить результативность двух вариантов лечения ФП у больных с ХСН при умеренной и выраженной дисфункции левого желудочка.
Оценить динамику морфофункциональных параметров левого желудочка, толерантности к физической нагрузке, качества жизни и частоту осложнений у больных с ФП и ХСН при стойком сохранении синусового ритма и трансформации аритмии в постоянную форму.
Научная новизна исследования
Установлено превосходство стратегии восстановления и поддержания синусового ритма у больных с персистирующей ФП и ХСН в возрасте до 65 лет.
Стойкое сохранение синусового ритма обеспечивает обратное развитие ремоделирования левых отделов сердца, улучшение функции левого желудочка, повышение толерантности к физической нагрузке и качества
жизни, снижение риска осложнений и смертельного исхода у больных с
персистирующей ФП и ХСН в возрасте до 65 лет.
Практическая значимость. Представлено обоснование целесообразности сохранения синусовго ритма у больных работоспособного возраста с ФП и ХСН. Отказ от этой стратегии лечения в пользу урежения частоты желудочковых сокращений на фоне постоянной ФП приводит к прогрессированию гипертрофии и дилатации левых отделов сердца, уменьшению фракции выброса левого желудочка и дистанции 6-минутной ходьбы, ухудшению качества жизни и сравнительному увеличению числа сердечно-сосудистых осложнений.
Научная значимость исследования. На примере больных с ХСН показана значимость восстановления и поддержания синусового ритма при персистирующей ФП, сопровождающейся клиническими симптомами, при наличии факторов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений.
Апробация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Материалы и основные положения работы представлены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005), VII международном славянском конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца (С.-Петербург, 2006), международном симпозиуме "Центральная нервная система и патология органов кровообращения" (С.-Петербург, 2006), V региональной научно-практической конференции с международным участием "Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология" (Томск, 2006). Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре госпитальной терапии Кубанского государственного медицинского университета и внедрены в практику кардиологических отделений №1 и №2 МУЗ "Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи". Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры госпитальной терапии и кафедры факультетской терапии Кубанского государственного медицинского университета 18 сентября 2006 г.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель составлен по ГОСТ 7.1-2003, ГОСТ 7.80-2000 и включает 26 источников отечественных и 210 зарубежных авторов.
![Восстановление и поддержание синусового ритма комбинациями антиритмических препаратов у больных с фибрилляцией предсердий [Электронный ресурс]](/i/i/4286/181564.png "Восстановление и поддержание синусового ритма комбинациями антиритмических препаратов у больных с фибрилляцией предсердий [Электронный ресурс] Мельник Мария Григорьевна")
