Предикторы спонтанного восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий давностью менее 48 часов Видергольд Яна Викторовна

Введение к работе

Актуальность темы. Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее часто встречающимся в клинической практике нарушением ритма сердца среди госпитализированных по поводу аритмий больных [Грайфер И.В., 2010; Kumagia K. et al., 1990].

Ее распространенность и коэффициент заболеваемости высоки и увеличиваются с возрастом и сопутствующими заболеваниями [Моисеев В.С. с соавт., 2008; Виллемс С. с соавт, 2011; Kannel W.B. et al., 1982; Flegel K.M. et al., 1987; Wolf P.A. et al., 1991; Pritchett E., 1992; Furberg C.D. et al., 1994; Мaisel W.H. et al., 2003; Cleland J. et al., 2003]. Частота выявления ФП в популяции составляет 0,4-2,0 % [Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Российские рекомендации ВНОК, 2005; Ostrander L. D. J. et al., 1965; Нill J.D. et al., 1987].

Особенностью течения недавно развившейся (менее 2-7 дней) ФП является высокая вероятность спонтанного восстановления синусового ритма, которая в первые 12-24 часа от развития симптомов аритмии колеблется от 30 до 90% [Capucci A. et al., 2003; Fumeaux T. еt al., 2004; Rostock T. еt al., 2008], в первые 48 часов - от 41 до 76% [Danias P.G. et al., 1998; Dell'Orfano J.T. et al., 1999; Slavik R.S. et al., 2001; Dixon B.J. et al., 2005]. Под спонтанным восстановлением ритма понимается отсутствие использования антиаритмических препаратов (ААП) I и III класса (классификация Vaughan Williams E.M., 1984), а также использование ААП II и IV класса, так как их эффективность в восстановлении синусового ритма сопоставима с плацебо [McNamara R.L. et all., 2003]. При этом клинические и эхокардиографические (ЭхоКГ) предикторы спонтанного восстановления синусового ритма окончательно не определены [Snow V. et al, 2003]. Предполагается, что спонтанное восстановление синусового ритма ассоциируется с более молодым возрастом пациентов, отсутствием болезней сердца (кардиомиопатии, ишемической болезни сердца (ИБС), пороков сердца), меньшей продолжительностью ФП, небольшими размерами левого предсердия (ЛП), отсутствием выраженных клинических проявлений хронической сердечной недостаточности (ХСН), отсутствием феномена спонтанного эхоконтрастирования по данным чреспищеводной ЭхоКГ (ЧП-ЭхоКГ) [Galve E. et al., 1996; Boriani G. et al., 1997; Danias P.G. еt al., 1998; Geleris P. et al., 2001; Tejan-Sie S.A. et al., 2003].

Также считается, что ФП, развившаяся на фоне острых, временных причин (вторичная ФП), не требует использования (ААП) I и III класса, так как сопровождается спонтанным восстановлением синусового ритма при устранении провоцирующего фактора [Кушаковский М.С., 1999; Бойцов С.А., 2001; Моисеев В.С. с соавт., 2008; Buxbaum J. et al., 1970; Nakazawa H.K. et al., 1982; Thornton J.R., 1984; Koul P.B. et al., 2005; Fuster V. et al. 2006; Takasugi H. et al., 2006; Budzikowski A.S. et al., 2009; Dirks J.R.N., 2009].

Длительность ФП менее 48 часов имеет наибольшую вероятность спонтанной конверсии ритма [Calve E. et аl., 1996; Danias P.G. et al., 1998; Slavik R.S. et al., 2001]. Кроме того, этот период является наиболее безопасным в отношении развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО) и процессов ремоделирования предсердий [Панченко Е.П. с соавт., 2007; Гоффманн Б. с соавт., 2010; Аверков О.В., 2011; Falk R.H. et al., 1987; Wijffels M.C. et al., 1995; Weigner M.J., 1997; Fuster V., 2006].

Неотложная кардиоверсия показана в тех случаях, когда ФП гемодинамически значима [Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., 2003; Шубик Ю.В., 2010]. Для пациентов, находящихся в стабильном гемодинамическом состоянии, первоначальное лечение может быть направлено на контроль желудочкового ритма и профилактику ТЭО с последующим рассмотрением возможности проведения фармакологической или электрической кардиоверсии [Prestowsky E.N. et al., 1996; Dixon B. J. et al., 2005; Granger C., 2007; Camm, A. J., 2010].

Поскольку методики активного восстановления ритма являются трудоемким и потенциально опасным вмешательством [Maisel W.H. et al., 1997], прогнозирование спонтанной конверсии ритма при ФП на основе предикторов спонтанного восстановления синусового ритма может помочь в клиническом ведении пациентов с недавно возникшими симптомами ФП. Так, при отсутствии благоприятных предикторов может быть рассмотрена методика ранней кардиоверсии, когда эффективность ААП наиболее высока. И напротив, для гемодинамически стабильных пациентов активное восстановление синусового ритма может быть отложено в связи с высокой вероятностью спонтанной конверсии ритма в первые 48 часов наблюдения, когда риск нормализационных эмболий остается низким, а отказ от использования ААП I и III класса позволяет избежать их опасных проаритмических эффектов. Вышеизложенное предопределило цель настоящей работы.

Цель исследования. Выявить предикторы спонтанного восстановления синусового ритма при ФП давностью менее 48 часов и оценить течение ФП, а также возможные ближайшие неблагоприятные исходы при выборе выжидательной тактики ведения пациентов.

Задачи исследования.

1. Определить частоту спонтанного восстановления синусового ритма у лиц с различной этиологией ФП.

2. Оценить клинические, функциональные (электрокардиографические (ЭКГ) и ЭхоКГ) параметры пациентов для выявления предикторов спонтанного восстановления синусового ритма.

3. Разработать математическую модель прогнозирования вероятности спонтанного восстановления синусового ритма при ФП давностью менее 48 часов.

4. Оценить исходы во время госпитализации и в течение последующего 1 месяца клинического наблюдения: общую частоту восстановления ритма, эффективность медикаментозной и электрической кардиоверсии, наличие и характер неблагоприятных событий.

Научная новизна.

Установлена зависимость частоты спонтанного восстановления синусового ритма от этиологии ФП.

Из 78 изученных параметров у пациентов с ФП давностью менее 48 часов - выявлено 23 предиктора спонтанного восстановления синусового ритма.

Рассчитаны пороговые значения для количественных клинических и функциональных параметров, ассоциирующихся со спонтанным восстановлением синусового ритма.

Определены 12 независимых предикторов, которые с помощью формул линейной классификационной функции позволяют с высокой степенью вероятности предсказать спонтанное восстановление синусового ритма в первые 48 часов от развития симптомов ФП.

Практическая значимость работы определяется возможностью широкого внедрения полученных результатов в медицинскую практику. Разработанная на основе выявленных предикторов спонтанного восстановления синусового ритма математическая модель прогноза исхода ФП давностью менее 48 часов, является основой для определения тактики ведения пациентов с недавно развившимся пароксизмом ФП. Преимущество данной прогностической модели состоит в том, что в ее основе используются переменные, не требующие дополнительного дорогостоящего обследования. Кроме того, на ее основе создана компьютерная программа, предназначенная для расчета вероятности спонтанного восстановления синусового ритма при ФП давностью менее 48 часов. Ее использование в клинической практике позволяет быстро выделить пациентов, не нуждающихся в экстренной кардиоверсии в связи с высокой вероятностью спонтанной конверсии ФП в синусовый ритм.

Положения, выносимые на защиту.

1. Частота спонтанного восстановления синусового ритма в целом составила 66%. Вторичная ФП ассоциировалась со спонтанным восстановлением синусового ритма в 92% случаев, в сравнении с 58% в группе ФП, не ассоциированной со вторичными причинами (p=0,0001; OR=8,3).

2. Для прогнозирования спонтанного восстановления синусового ритма клиническую значимость имеют 23 из 78 изученных параметров. Из них 12 клинических: стадия артериальной гипертензии (АГ); стадия ХСН (Василенко-Стражеско); функциональный класс ХСН (NYHA); индекс массы тела (ИМТ); отсутствие/наличие: патологии опорно-двигательной системы, любой сопутствующей некардиальной патологии; анамнез ФП (впервые/рецидив); длительность предшествующего пароксизма ФП; отсутствие/наличие: спонтанного восстановления ритма в прошлом, использования ЧСС-урежающей и/или любой другой симптоматической терапии догоспитально; длительность настоящего пароксизма ФП; количество симптомов ФП и 11 функциональных: отсутствие/наличие изменений ST-T (ЭКГ); средняя ЧСС (ЭКГ) при поступлении; диаметр ЛП; фракция выброса левого желудочка (ЛЖ); диаметр правого желудочка (ПЖ); конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР); конечно-систолический размер левого желудочка (КСР); толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ); увеличение (есть/нет) правого предсердия (ПП); масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ); индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Во всех случаях по результатам однофакторного статистического анализа, результатах расчета OR и ROC-анализа р< 0,05.

3. У больных с ФП давностью менее 48 часов, не ассоциированной со вторичными причинами, установлено 12 независимых предикторов спонтанного восстановления синусового ритма: длительность симптомов ФП до госпитализации; анамнез ФП (впервые/рецидив); длительность предшествующего пароксизма ФП; отсутствие/наличие ЧСС-урежающей и/или симптоматической терапии догоспитально; сопутствующей некардиальной патологии; стадия АГ; функциональный класс ХСН (NYHA); отсутствие/наличие изменений ST-T (ЭКГ); средняя ЧСС (ЭКГ) при поступлении; диаметр ЛП; отсутствие увеличения ПП; ТЗСЛЖ в диастолу.

4. В целом, восстановление синусового ритма произошло у 149 из 160 пациентов (93%). При сохраняющейся ФП более 48 часов - у 94%, результаты медикаментозной и электрической кардиоверсий оказались сопоставимыми 95% и 88% соответственно (р=0,44).

5. За время последующего наблюдения (1 месяц) за всеми включенными в исследование пациентами - сердечно-сосудистых осложнений (инсульты, любые другие ТЭО, инфаркты, смерть по любым причинам) не зафиксировано. В группе лиц со СВСР зарегистрировано 5,6% рецидивов против 4,6% в группе КВ (р=0,58), повторных госпитализаций 2,8% и 4,6% соответственно (р=0,50). Синусовый ритм к концу наблюдения сохранился у 100% больных, выписанных из стационара с синусовым ритмом.

Апробация работы.

5. 1. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических российских, европейских конференциях и конгрессах:

      • Региональной научно-практической конференции «Внезапная сердечная смерть. Профессиональные аспекты. Факторы риска, профилактика» (Барнаул, 2004);

      • XI Межвузовской городской научно-практической коференции молодых ученых «Молодёжь-Барнаулу» (Барнаул, 2009);

      • Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы»

   (Москва, 2009);

   European Society of Cardiology (ESC), «EuroPRevent» (Stokholm, 2009);

   II Съезд терапевтов Сибири и Дальнего востока (Новосибирск, 2010);

   ЕSC «Acute Cardiac Care 2010» (Copenhagen, 1010);

   ЕSC «21st European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention» Session: Atrial Fibrillation (Milan, 2011);

   ESC. Session: Atrial Fibrillation (Paris, 2011).

   Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре факультетской терапии с курсом военно-полевой терапии, иммунологии и аллергологии; кафедре анестезиологии и реанимации (ГБОУ ВПО АГМУ Минздравсоцразвития России).

   Разработанная компьютерная программа «SCSRAF» внедрена в кардиологических отделениях МБУЗ «Городская больница № 1», Алтайской Краевой Клинической больницы, терапевтическом отделении НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО РЖД.

   По результатам диссертации утверждены практические рекомендации для врачей «Оценка вероятности спонтанного восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий давностью менее 48 часов» (научно-производственный совет по терапии № 8 от 07.12.2011 г. Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности).

   Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 2 в рецензируемых ВАК журналах, изданы практические рекомендации для врачей «Оценка вероятности спонтанного восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий давностью менее 48 часов», 2012 г.

   Получено свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2010613068 (РФ, Москва, 2010).

   Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, списка используемой литературы, включающего 60 отечественных и 167 зарубежных работ, и приложения. Диссертация иллюстрирована 89 таблицами и 6 рисунками, содержит 5 клинических примеров. Автором лично обследованы все включённые в исследование пациенты, обработан и проанализирован весь материал, представленный в диссертации. Диссертант является соавтором разработанной компьютерной программы в области расчета формулы спонтанного восстановления ритма.

   Похожие диссертации на Предикторы спонтанного восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий давностью менее 48 часов

   Эффективность восстановления синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий и дисфункцией левого желудочкаКручинова Ольга Анатольевна

   Эффективность и безопасность ниферидила в восстановлении синусового ритма при персистирующей форме фибрилляции и трепетания предсердийЮричева, Юлия Александровна

   

   Восстановление и поддержание синусового ритма комбинациями антиритмических препаратов у больных с фибрилляцией предсердий [Электронный ресурс]Мельник Мария Григорьевна

   Клинико-эхокардиографическая характеристика больных с хронической ишемической болезнью сердца и перикардиальным выпотом при синусовом ритме и при фибрилляции предсердийМаджидиан Талегхани Сиамак

   

   Оценка процессов ремоделирования миокарда левого желудочка у пациентов с синусовым ритмом и постоянной формой фибрилляции предсердий до и после протезирования митрального клапанаИвлева Ольга Викторовна

   

   Особенности переносимости физических нагрузок у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости от ритм-урежающей терапииКольчурина, Аксинья Витальевна

   

   ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙАбрамова Антонина Аркадьевна

   

   Влияние гипотензивной терапии на вариабельность ритма сердца у больных пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.Сбродова Людмила Васильевна

   Влияние гипотензивной терапии на вариабельность ритма сердца у больных пароксизмальной формой фибрилляции предсердийСбродова Людмила Васильевна

   

   Эффективность удержания синусного ритма после кардиоверсии у пациентов с хронической фибрилляцией предсердий и метаболическим синдромомКононов, Сергей Константинович