Введение к работе
Актуальность темы. Метаболический синдром (МС) широко распространен среди взрослого населения и достигает 25-35% в общей популяции (Задионченко B.C. и соавт., 2005) и 60% среди лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (Мамедов М.Н. и соавт., 2005). Артериальная гипертензия (АГ) присутствует более чем в половине случаев МС (Маколкин В.И. и соавт., 2007) и считается одним из важнейших звеньев патогенеза этого симптомокомплекса. Хорошо изучено влияние отдельно взятых групп антигипертензивных препаратов на обменные нарушения, характерные для МС. Однако известно, что течение АГ у этого контингента больных отличается большой «рефрактерностью» к антигипертензивной терапии ввиду многофакторности ее патогенеза. Согласно рекомендациям ВНОК, пациентам с МС можно назначить комбинированную антигипертензивную терапию сразу после установления повышенного АД.
В настоящее время в литературе практически отсутствуют сведения об изучении влияния различных комбинаций антигипертензивных препаратов на основные проявления МС, что и послужило поводом для проведения данного исследования. Комбинация блокатора кальциевых каналов с диуретиком признана экспертами ВНОК рациональной лишь с 2004 года и до сих пор не создано ни одной фиксированной формы данной комбинации препаратов. Исследования, посвященные ее изучению единичны, полученные данные противоречивы. Сочетанное применение БКК и иАПФ считается одним из наиболее благоприятных у больных с МС, однако в большинстве исследований в качестве антагониста кальция использовался амлодипин, эффекты верапамила в составе комбинированной терапии у больных МС не изучались. Все вышеперечисленное явилось основанием для проведения настоящего исследования, обуславливая его актуальность.
Цель исследования. Изучить в сравнительном аспекте влияние монотерапии верапамилом пролонгированного действия и терапии его комбинациями с индапамидом замедленного высвобождения или эналаприлом на структурно-функциональные параметры сердечнососудистой системы, обменные процессы, церебральную гемодинамику, качество жизни и когнитивные функции у больных артериальной гипертензией в рамках метаболического синдрома.
Разработать научно-обоснованные рекомендации по рациональному выбору комбинированной терапии данными препаратами у больных МС.
Задачи исследования
Сравнить антигипертензивную эффективность и переносимость монотерапии верапамилом пролонгированного действия и его комбинациями с индапамидом пролонгированного действия или эналаприлом у больных метаболическим синдромом в рамках открытого, рандомизированного, контролируемого, сравнительного исследования.
Сопоставить антигипертензивный эффект монотерапии верапамилом пролонгированного действия и указанными комбинациями с их влиянием на толерантность к физической нагрузке, качество жизни, параметры центральной и внутрисердечной гемодинамики, процессы ремоделирования сердца, индивидуальный, абсолютный риск летальности от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет по данным ВЭМ, суточного мониторирования АД, эхокардиографии, опросника SF-36 и таблицы SCORE.
Оценить эффективность воздействия монотерапии верапамилом пролонгированного действия и его комбинаций с индапамидом замедленного высвобождения или эналаприлом на функцию эндотелия, показатели углеводного, липидного, пуринового обменов, микроальбуминурию (МАУ).
4. Изучить состояние мозгового кровотока и когнитивные
функции, а также их динамику под влиянием антигипертензивной
терапии комбинациями верапамила пролонгированного действия с
индапамидом замедленного высвобождения или эналаприлом у
больных метаболическим синдромом с помощью однофотонной
эмиссионной компьютерной томографии головного мозга и
нейропсихологического тестирования.
5. Разработать научно обоснованные рекомендации
рационального выбора антигипертензивной терапии комбинациями
верапамила пролонгированного действия с индапамидом
замедленного высвобождения или эналаприлом у больных МС.
Научная новизна. Впервые получены данные об эффективности монотерапии верапамилом пролонгированного действия лишь у 16,7% больных АГ при МС. Впервые изучена в сравнительном аспекте антигипертензивная эффективность,
переносимость, влияние на метаболический профиль и
органопротективные свойства комбинированной терапии
верапамилом пролонгированного действия (240 мг/сут) с
индапамидом замедленного высвобождения (1,5 мг/сут) или
эналаприлом (в средней дозе 12,2+1,6 мг/сут) через 24 недели у
больных АГ при МС. Впервые получены данные о сопоставимой
антигипертензивной эффективности сравниваемых комбинаций
препаратов по данным офисного измерения АД. Выявлено более
значительное снижение ДАД днем в группе приема верапамила
пролонгированного действия с эналаприлом с ухудшением
циркадного ритма АД у 22,6% больных по типу ночной гипертонии.
Впервые получены данные об одинаково хорошей переносимости,
сопоставимом снижении риска летальности от сердечно-сосудистых
заболеваний, равном нефропротективном и антиатерогенном
действии сравниваемых комбинаций. Впервые изучено влияние
антигипертензивной терапии на качество жизни у больных МС,
отмечено его улучшение по большему числу параметров с
увеличением показателя «психический компонент здоровья» при
терапии верапамилом с эналаприлом. Впервые получены данные о
сопоставимом уменьшении ИММЛЖ и улучшении диастолической
функции миокарда левого желудочка на фоне комбинированной
терапии в течение 24 недель, однако только при лечении
верапамилом длительного действия с эналаприлом отмечено
увеличение количества больных с нормальной геометрией левого
желудочка. Впервые получены данные об улучшении углеводного
обмена с уменьшением количества больных с
инсулинорезистентностью при терапии верапамилом с эналаприлом. Терапия верапамилом с индапамидом замедленного высвобождения приводила к увеличению гликемии натощак и снижению уровня калия плазмы крови в пределах нормальных значений. Впервые изучено влияние сравниваемых комбинаций препаратов на функцию эндотелия, отмечено улучшение ЭНВД при терапии верапамилом с индапамидом замедленного высвобождения, улучшение ЭНВД и ЭЗВД - при комбинации верапамила с эналаприлом. Впервые изучено влияние сравниваемых комбинаций препаратов на регионарный мозговой кровоток и когнитивные функции у больных МС, выявлено сопоставимое улучшение когнитивных функций при комбинированной терапии. Обе исследуемые комбинации препаратов
улучшали регионарный мозговой кровоток через 24 недели терапии, при этом в группе приема верапамила с эналаприлом наблюдали увеличение церебральной перфузии в большем спектре исследуемых зон гипопер фузии.
Практическая значимость работы. Монотерапия верапамилом пролонгированного действия эффективна лишь у небольшого числа пациентов с легкой или умеренной АГ при МС ввиду многофакторности его патогенеза. Основной части больных необходимо назначение комбинированной антигипертензивной терапии. Комбинация верапамила пролонгированного действия с эналаприлом доказала свое преимущество по сравнению с терапией верапамилом с индапамидом у больных МС, поскольку положительным образом влияла на основное звено патогенеза МС -инсулинорезистентность, что сопровождалось более значимыми антигипертензивным, кардио-, вазо-, церебропротективными эффектами, положительным влиянием на когнитивные функции и качество жизни пациентов. Этому сочетанию препаратов следует отдавать предпочтение у больных с высокими нагрузочными показателями по ДАД, а также лицам с патологическим ремоделированием миокарда левого желудочка. Данное сочетание препаратов требует осторожности в применении у пациентов с ночной гипертонией. Терапия верапамилом пролонгированного действия с индапамидом замедленного высвобождения предпочтительна у лиц с нарушенным суточным ритмом АД, однако на фоне ее приема необходим регулярный контроль показателей углеводного обмена и уровня калия крови.
Основные положения, выносимые на защиту:
Комбинированная терапия верапамилом длительного действия с эналаприлом вызывала более значительное снижение ДАД днем с ухудшением циркадного ритма АД по типу ночной гипертонии по САД и ДАД у 22,6% больных АГ с МС. Комбинация верапамила длительного действия с индапамидом замедленного высвобождения не нарушала суточный ритм АД.
Терапия верапамилом длительного действия с эналаприлом улучшала показатели углеводного обмена в виде снижения уровня глюкозы и инсулина натощак, индекса инсулинорезистентности, HOMA-IR и количества больных с инсулинорезистентностью, что сопровождалось увеличением показателей ЭЗВД и ЭНВД через 6
месяцев лечения. Комбинация верапамила длительного действия с
индапамидом замедленного высвобождения приводила к
увеличению гликемии натощак, снижению уровня калия в плазме
крови в пределах нормальных значений и улучшению ЭНВД у
больных АГ с МС.
3. Исследуемые комбинации препаратов улучшали регионарный
мозговой кровоток через 6 месяцев терапии, при этом
комбинация верапамила длительного действия с эналаприлом
увеличивала церебральную перфузию в большем спектре
исследуемых зон гипоперфузии с возрастанием качества жизни по
большему числу параметров и увеличением показателя
«психический компонент здоровья». Комбинированная терапия
приводила к сопоставимому улучшению когнитивных функций.
Апробация работы. Основные положения диссертации
доложены на Всероссийской научно-практической конференции
«Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых
катастроф» (Вологда, 2007); 2-м Национальном конгрессе терапевтов
«Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации»
(Москва, 2007); 14-й ежегодной научно-практической конференции с
международным участием «Актуальные вопросы кардиологии»
(Тюмень, 2007); 9-ом ежегодном семинаре «Актуальные вопросы
клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2008); 5-ой
Конференции молодых ученых России с международным участием
«Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины»
(Москва, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Внедрение в практику. Материалы диссертации внедрены в практику лечебной деятельности клиники факультетской терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии с курсом клинической фармакологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 14 рисунков, состоит из введения, 4 глав, выводов и указателя литературы, включающего 345 источников (209 отечественных и 136 иностранных).
![Роль ранней клинико-функциональной и лабораторной диагностики метаболического синдрома в повышении эффективности его комбинированной терапии ингибаторами АПФ, высокоселективными [В] - блокаторами, пря](/i/i/4429/482211.png "Роль ранней клинико-функциональной и лабораторной диагностики метаболического синдрома в повышении эффективности его комбинированной терапии ингибаторами АПФ, высокоселективными [В] - блокаторами, пря Трофименко, Ольга Сергеевна")
