Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Качество жизни больных ревматоидным артритом (обзор литературы) 13
1.1 Ревматоидный артрит с позиций оценки качества жизни больных 13
1.2 Ревматоидный артрит в свете психологических проблем 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 33
2.1 Клиническая характеристика больных 33
2.2 Методы исследования 43
2.2.1 Общеклиническое обследование больных 43
2.2.2 Комплексная оценка качества жизни больных 44
2.2.3 Исследование психологического статуса пациентов 48
ГЛАВА 3. Качество жизни и психологические особенности личности больных ревматоидным артритом в зависимости от социально-демографических факторов 54
3.1 Сравнительная характеристика показателей качества жизни и психологических особенностей больных ревматоидным артиритом и лиц без заболеваний суставов 54
3.2 Показатели качества жизни больных ревматоидным артритом в зависимости от социально-демографических факторов 58
3.3 Психоэмоциональные и личностные особенности больных ревматоидным артритом в зависимости от социально-демографических факторов 65
ГЛАВА 4. Качество жизни и психологические особенности личности больных ревматоидным артритом в зависимости от клинического течения заболевания 68
4.1 Показатели качества жизни больных ревматоидным артритом в зависимости от клинических особенностей заболевания 68
4.2 Психоэмоциональные и личностные особенности больных ревматоидным артритом в зависимости от клинического течения заболевания 77
ГЛАВА 5. Динамическое изменение качества жизни больных ревматоидным артритом и оценка эффективности проводимой терапии 88
Заключение 98
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Литература 114
- Ревматоидный артрит с позиций оценки качества жизни больных
- Комплексная оценка качества жизни больных
- Психоэмоциональные и личностные особенности больных ревматоидным артритом в зависимости от социально-демографических факторов
- Показатели качества жизни больных ревматоидным артритом в зависимости от клинических особенностей заболевания
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ревматоидный артрит (РА) занимает одно из ведущих мест в ряду ревматических болезней, а по тяжести клинической картины и своим последствиям не имеет себе равных среди других видов артрита [65]. Во всем мире РА страдает около 58 млн. человек, в Российской Федерации - 289 тыс. человек [11, 46, 36], а в Саратове и области - 4442 человека (по данным 2005г.). РА характеризуется хроническим, прогрессирующим течением, ранней потерей трудоспособности и высоким процентом инвалидности. Так тяжелая потеря трудоспособности в течение 5 лет болезни, несмотря на лечение «базисными» препаратами, наблюдается у 16% больных [65], через 20 лет от начала болезни примерно 90% пациентов в большей или меньшей степени теряют трудоспособность, а треть становятся полными инвалидами [44, 45]. Жизненный прогноз у пациентов РА столь же неблагоприятен, как и при лимфогранулематозе, инсулин-зависимом сахарном диабете и трехсосудистом поражении коронарных артерий [124]. РА связан с высоким уровнем болевых ощущений, функциональными нарушениями, с одной стороны, и серьезными нарушениями в психоэмоциональной сфере — с другой, что значительно ухудшает качество жизни (ЮК) пациентов.
Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [51, 128, 129]: КЖ является одним из ключевых понятий современной медицины, позволяющих проводить анализ составляющих жизнедеятельности человека в соответствии с критериями Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) [6].
Концепция исследования КЖ включает три основных принципа: многомерность оценки, изменяемость параметров КЖ во времени и участие больного в оценке своего состояния. Инструментами оценки КЖ являются общие и специфические опросники, разработанные экспертами ведущих мировых клини-
ческих центров* в>соответствии с принципами-доказательной медицины и требованиями Good Clinical Practice (GCP).
Показатели КЖ позволяют вместе с другими общепринятыми клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования' расширить представление врача о состоянии больного'в целом и преодолеть односторонне-биологический подход к пациентам [51], так как целью лечения является» не только снижение воспалительной активности и боли, улучшение функционального состояния пациента, но и достижение больными РА качества жизни, сравнимого с популяционным.
Несмотря на возрастающее внимание исследователей к ЕЖ, в том числе и у больных РА, даннаяшроблема изучена недостаточно. Ученые придерживают-сяфазличных точек зрения по вопросу о*связи* КЖ с соматическим состоянием пациентов [18, 53, 65, 111]. Остается* неясным, какие именно факторыи в какой степени влияют на показатели КЖ пациентов. Крометого; на современном этапе дальнейшее развитие этого научногошаправления сдерживается из-за-отсутствия системного подхода на фоне продолжающегосянакопления большого количества эмпирических сведений, подчас противоречивых, что затрудняет разработку и внедрение мероприятий^ по профилактике и своевременной коррекции неблагоприятных изменений.
Большинство общепринятых критериев* оценки эффективности терапии, в частности, критерии, разработанные Европейской Антиревматической Лигой (EULAR), не учитывают такие основополагающие параметры качества жизни, как самооценка^ своего состояния- больным, его психическое и социальное благополучие в повседневной жизни, что приводит к лечению «болезни», а не больного.
Цель исследования <
Повысить объективность оценки эффективности проводимой терапии на основании комплексного динамического изучения- качества жизни больных ревматоидным артритом.
7 Задачи исследования
Выявить особенности КЖ больных РА в зависимости от таких социально-демографических факторов, как пол, возраст, семейное положение, образование, профессиональная занятость, инвалидность, уровень материального положения.
Оценить КЖ больных РА в зависимости от клинических особенностей заболевания (длительность РА, рентгенологическая стадия, функциональный класс, системность проявлений болезни, активность процесса, иммунологическая характеристика) и сопутствующей патологии.
Исследовать психологический статус больных РА в зависимости от социально-демографических факторов и клинических особенностей заболевания, выявить влияние психоэмоциональных нарушений на качество жизни пациентов с РА.
Комплексно изучить КЖ больных РА при динамическом наблюдении и определить возможность использования индексов КЖ как дополнительного критерия оценки эффективности терапии наряду с общепринятыми клиническими критериями.
Научная новизна
Проведена комплексная оценка КЖ больных РА г. Саратова и Саратовской области с применением русских валидированных версий международных опросников КЖ. Выявлено существенное снижение качества жизни больных РА по всем его составляющим: соматическому, психологическому и социальному в сравнении с качеством жизни лиц контрольной группы по данным общего опросника SF-36.
Определена степень влияния ряда социально-демографических факторов на КЖ больных РА. Найдены достоверные взаимосвязи между уровнем КЖ и материальным положением (улучшение функциональной активности и психического здоровья, уменьшение выраженности болевого синдрома у пациентов с хорошим материальным положением), полом (у пациенток по сравнению с мужчинами имеется снижение КЖ по индексам HAQ, EQ-5D, по шкалам SF-36,
- ','" '"& ."'".'.,''..''... '' ''.' .' V;. '.
связанным с психоэмоциональным: состоянием),, возрастом- (ухудшение КЖ с
увеличением* возраста):, ,
У пациентов с различным^уровнемобразованияси семейного положения? не отмечено существенных различий КЖ, однако имеющиеся тенденции свидетельствуют о лучшей социальной* защищенности^ и: адаптации? лиц с: высшим: образованием; о большем влиянишэмоционального состояния нашовседневную деятельность у одиноких больных РА..
Выраженное влияние на КЖ оказьівалиїтакие' клинические характеристики заболевания; как; длительность РА* и активность процесса; оцениваемая* по индексу DAS-28L(S увеличением; «стажа» болезнш происходит ухудшениеЮК па-циентовшожсемего?составляющим; о чем свидетельствуетростиндекса HAQ; отражающегоістепеньфункциональньшнаруш^
показателей; шкал; составляющих физический компонент здоровья? (РЕ, RP, GH); и-шкалы.жизненной?активностиг(\^Т) опросника;SE-36іПоказано негативное : влияние активности! заболевания? Hat качество жизни» пациентов* с РА;. что* подтверждается* достоверными ухудшением шндексов^НА^^и EQ^SD; снижением^ физического: ишсихологическогожомпонентов здоровья; по*шкалам; опросника
SE-36.*.-." ":"...' ;: . . , ;-. .'.
Наличие коморбидных состояний? является*;«отягощающим» фактором, ухудшающим?и без.того»сниженное:качество* жизни? больных РА, и негативно ; влияет нашсихологическийшрофильличностишациентов:
Выявлено;что;психологические особенности; личности?больных;РА отражают наличие «невротического» профиля личности (повышение уровня первых шкал ЄМШ— ипохондрии;.,депрессии; истерии)} подъем:на; шкалах психастении (7-я) ні шизоидности (8-я)і При оценке депрессивных: проявлений с помощью госпитальной шкалы тревоги» ш депрессии примерно у 1/3 больных обнаружена субклиническая депрессиями у 21% - клинически выраженная; депрессия. Расстройства тревожного ряда имели большинство пациентов, причем у больных отмечался высокий уровень и реактивной и персональной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина.
Определено влияние ряда социально-конституциональных факторов, таких как пол, возраст, уровень образование, семейное положение на психологический профиль личности пациентов с РА. Также выявлено влияние клинических характеристик болезни, в частности, длительности РА, активности процесса, наличия или отсутствия системных проявлений, на изменения в психоэмоциональной сфере пациентов, проявляющиеся ростом тревожно-депрессивных реакций и увеличением невротической симптоматики.
Установлено, что прием глюкокортикостероидов провоцирует усиление невротической и депрессивной симптоматики.
Оценено влияние психологических особенностей личности больных РА на качество жизни: чем глубже нарушения в психоэмоциональной сфере и чем сильнее выражены тревожно-депрессивные реакции у пациентов, тем хуже качество жизни пациентов.
Улучшение КЖ больных РА взаимосвязано с клиническим улучшением, традиционно оцениваемым врачом. Опросник HAQ является более чувствительным к этим изменениям, отличая даже умеренное клиническое улучшение у пациентов с РА. Динамика индекса EQ-5D выявлялась только при достижении хорошего эффекта от лечения по критериям EULAR, тогда как у больных с умеренным ответом на терапию изменения показателя были незначимыми.
Доказано, что показатели КЖ отражают динамику состояния больного и могут быть использованы для оценки эффективности терапии больных РА наряду с общепринятыми критериями оценки ответа на терапию, что позволяет преодолеть сложившийся односторонне-биологический подход к пациенту и подобрать для него оптимальное комплексное лечение. Изучение показателей качества жизни и психологического профиля больных РА дает дополнительную информацию о течении заболевания и повышает объективность оценки эффективности проводимой терапии.
Практическая значимость Методы определения качества жизни пациентов с РА необходимо использовать наряду со стандартными процедурами оценки нарушения жизнедея-
10 тельности, так как это позволяет составить более полную и объективную картину болезни и индивидуализировать лечение.
Показатели КЖ могут быть использованы для оценки эффективности терапии конкретных больных РА как при проведении научных исследований, так и в общей клинической практике.
Для оценки функциональной активности больных РА и эффективности проводимой терапии в общей клинической практике и для научных исследований следует использовать наиболее чувствительный индекс HAQ, возможно также применение общего опросника EQ-5D, который дает дополнительную оценку и выраженности психологических нарушений у больных РА.
Для оценки КЖ больных РА в научных исследованиях может применяться общий опросник КЖ SF-36. Оценка эффективности терапии должна проводиться с использованием референтной базы популяционных значений стандартизованных показателей опросника SF-36 в строгом соответствии с полом и возрастом пациентов и особенностями региона проживания.
При подборе программ лечения и реабилитации больных РА должны учитываться не только клинико-лабораторные особенности заболевания, но и показатели КЖ, а также данные психологического обследования пациента.
Положения, выносимые на защиту
Комплексное изучение качества жизни больных РА с применением русских валидированных версий международных опросников выявило существенную зависимость КЖ от социально-демографических факторов (пол, возраст, уровень материального положения) и основных клинических характеристик заболевания (степень активности, выраженность болевого синдрома, длительность болезни, наличие коморбидных состояний).
У большинства пациентов с РА имеются нарушения в психоэмоциональной сфере, которые значительно ухудшают качество жизни пациентов и выраженность которых связана с рядом клинико-социальных особенностей.
Показатели ЮК позволяют провести комплексную оценку состояния здоровья пациента и являются дополнительным параметром для оценки эффективности терапии наряду с общепринятыми клиническими критериями.
Показатели КЖ имеют различную чувствительность при оценке эффективности проводимой терапии. Максимальной чувствительностью обладает индекс HAQ.
Внедрение в практику
Материалы диссертации используются при проведении практических заня
тий для студентов 5' и 6 курсов, «школ здоровья» для пациентов ревматологиче
ского отделения ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница с патоло-
гоанатомическим центром»; включены в материалы лекционных курсов на ка
федре госпитальной терапии лечебного - факультета и кафедре терапии педиат
рического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им.
В.И. Разумовского Росздрава. Результаты исследования внедрены в практику
диагностической и лечебной работы ГУЗ «Саратовская областная клиническая
больница с патологоанатомическим центром».
7 Апробация диссертации
Материалы диссертационного исследования представлены и доложены на научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ: «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2005-2006); на 6-й Северо-Западной' научно-практической конференции «Актуальные проблемы ревматологии» (Петрозаводск, 2006); на II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006); на межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2007); на 66-й открытой научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2008); на 9-й Северо-Западной научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2009); на IV Всероссийской конференции «Инновационыые технологии в ревматологии» (Нижний Новго-
і %
12 род, 2008); на V Съезде ревматологов России (Москва, 2009). По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 1 статья в журнале, входящем в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертационного исследования.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением материалов и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель содержит 165 источников, в том числе 71 отечественный и 94 иностранных.
Ревматоидный артрит с позиций оценки качества жизни больных
Ревматоидный артрит — одно из самых распространенных хронических воспалительных заболеваний суставов, которое приводит к раннему нарушению функциональной» способности пациентов, временной и стойкой потере трудоспособности. РА в течение последних десятилетий остается вщентре внимания отечественной и мировой ревматологии, что отражает большую социальную и общемедицинскую значимость этого заболевания [43-, 112]. Деструкция суставов5 как исход медленно или быстропрогрессирующего симметричного эрозивного артрита, вовлечение в процесс других органов, и систем, редкое развитие длительных ремиссий, различные психологические расстройства и социальные ограничения, возникающие у пациентов с РА, необходимость длительного приемалекарств, иногданеэффективностьпроводимого лечения с вынужденной сменой- терапии, значительно ухудшают качество жизни, связанное со здоровьем, и приводит к социальной дезадаптации-пациентов [2, 10, 80, 77, 93].
Медико-социальное значение РА обусловлено возникновением заболевания и наступлением инвалидности в- относительно молодом возрасте, трудоспособном возрасте [24], причем почти »30% больных прекращают работать в связи с потерей трудоспособности в течение первых трех лет, и- более половины пациентов стойкотеряют трудоспособность уже через 7-10 лет от начала заболевания [38, 33, 136]. РА укорачивает, ожидаемую продолжительность жизни пациентов на 10 лет, а с учетом ограничения качества жизни, потерю активных лет жизни можно считать гораздо большей [125].
Качество жизни — сравнительно новое для медицины понятие, заимствованное из социологии. Впервые онобыло введено Дж. Гилбрейтом [61, 65]. Под КЖ понимают способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от этого [31]. В настоящее время КЖ стало предметом изучения специалистов многих областей науки (социологии, экологии, медицины, психологии, демографии и др.) как по 14 казатель, который отражает благоприятное и неблагоприятное воздействие на человека внешней и внутренней среды [7].
Понятие КЖ в медицине появилось в 1940-х годах, когда американский ученый D.Kamofsky впервые предложил нефизиологические методы оценки параметров рака [62.]. Эта работа положила начало всестороннему исследованию личности пациентов, страдающих соматическим заболеванием. Вторым значительным шагом в этом направлении считается предложенная G. Engel в 1980 г. биопсихологическая модель медицины [40, 62.]. Используя теорию единства систем, G. Engel рекомендовал учитывать психосоциальные аспекты при изучении медицинских понятий и при оказании специализированной помощи, что, по его мнению, должно было превратить медицину в более «человечную» науку. Результатом такого активного интереса к психосоциальным сторонам медицины и явилась наука о КЖ [40, 62].
Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии [51]. В настоящее время не существует общепринятого понятия КЖ. Так эксперты ВОЗ определяют КЖ как «способ жизни в результате комбинированного воздействия факторов, влияющих на здоровье, счастье, включая индивидуальное благополучие в окружающей среде, удовлетворительную работу, образование, социальный успех, а также свободу, возможность свободных действий, справедливость, отсутствие какого-либо угнетения» [15]. По мнению ВОЗ, ЮК человека - «это индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества в контексте культуры и систем ценностей этого общества с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью общего неустройства». Согласно другим определениям, КЖ — «субъективный показатель удовлетворения человеческих потребностей», «степень комфортности человека внутри себя, так и в рамках своего общества» [50, 62.].
КЖ определяют три основных группы факторов: 1) физический статус (переносимость социальных, эмоциональных и интеллектуальных нагрузок); 2) личностное восприятие своего состояния; 3) симптомы — следствие основного заболевания [52].
ВОЗ выработала основополагающие критерии КЖ человека (табл.1) [146, 147]. Сложившиеся ранее критерии эффективности лечения и исходов заболевания, основанные на традиционных показателях - средней продолжительности жизни, уровне смертности, перестали удовлетворять современным обстоятельствам [5, 23, 37]. Подобная оценка лечения не дает возможности определить его влияние на КЖ больных, приводя к нарушению соответствия-в оценке эффективности лечения, даваемой врачом и пациентом [31, 67]. В последние годы показано, что информация, исторически квалифицируемая как объективная (а это статистические биомедицинские показатели, данные, полученные при инструментальных и лабораторных исследованиях) в полной мере не отвечает этим требованиям [100, 102]. Анализ так называемых субъективных показателей, включающих данные о симптомах болезней, отношении больного к своему самочувствию и функциональным возможностям, детально разработан, а их измерительные свойства четко очерчены. Кроме того, объективные биомедицинские показатели, регистрируемые инструментальными методами, оказались более изменчивыми, вариабельными, чем субъективные [40, 65, 77]. Именно поэтому исследовательская группа ВОЗ предложила рассматривать вопросы эффективности и качества медицинской помощи с учетом трех основных критериев: адекватности, экономичности, научно-технического уровня. При этом под адекватностью медицинской помощи понимают необходимость достижения приемлемого для больного «качества жизни» [51, 104, 147].
Оценка качества жизни занимает все более прочное место в медицине, в частности в ревматологии, так как она позволяет проводить глубокий многоплановый анализ важных составляющих здоровья человека в соответствии с критериями ВОЗ, дает возможность отойти от односторонне биологического подхода в оценке эффективности проводимого лечения [5, 30, 61], позволяет вернуться на новом витке эволюции к важнейшему принципу клинической практики «лечить не болезнь, а больного».
При-этом необходимо подчеркнуть, что исследование КЖ является, общепринятым в международной практике высокоинформативным, чувствительным и экономичным методом оценки состояния общего благополучия человека [50, 111, 127, 128].
Комплексная оценка качества жизни больных
Нами использовалась SF-36 V.2TM версия опросника «Short Form Medical Outcomes Study» [53, 152], которая оценивает КЖ в течение последних 4-х недель. 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие [53, 153].
Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Количественно оцениваются следующие показатели: 1. Физическое функционирование (Physical Functioning - PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья. 2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP) - влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента. 3. Интенсивность боли (Bodily pain - ВР) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют отом; что боль значительно ограничивает активность пациента. 4. Общее состояние здоровья-(General Health - GH) - оценка больным своего состояния здоровья.в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже балл по этой шкале, тем ниже оценкасостоянияздоровья. 5. Жизненная активность (Vitality - YT) подразумевает ощущение себя1 полным, сил и энергии или, напротив, обессиленным: Низкие баллы свидетельствуют обутомлениипациента, снижении жизненной активности. 6. Социальное функционирование (Social Functioning - SF), определяется степенью, в которой, физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значи-тельномограничении социальных контактов; сниженииуровняобщенияв связи с ухудшением физического и эмоционального состояния. 7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional- КЕ):предполагает оценку степени, в которой эмо-циональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие; затраты-времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели-по этой-шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния. 8. Психическое здоровье (Mental Health- МН), характеризует настрое ние, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии-депрессивных, тревожных пе реживаний, психическом неблагополучии.[19]. Шкалы группируются»в два показателя «физический компонент здоровья» и «психологическиекомпонент здоровья»: 1. Физический компонент здоровья (Physical health — РН). Составляющие шкалы: Физическое функционирование; Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; Интенсивность боли; Общее состояние здоровья. 2. Психологический компонент здоровья (Mental Health,— МН). Составляющие шкалы: Психическое здоровье; Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; Социальное функционирование; Жизненная активность.. , Перед подсчетом показателей 8 шкал проводилась перекодировка ответов (процедура: пересчета необработанных баллов опросника- в баллы. КЖ);! затем для полученияізначенишкаждой шкалы - суммирование перекодированных ответов согласно методике, представленнойавторами: опросника в руководстве по : применению SF-36 v.2 [152, 153]. Расчет баллов КЖ по каждой из 8 «трансформированных» шкал проводился по. формуле: Mih —минимально-возможное значение шкалы Мах-максимальногвозможное значение шкалы. Далее рассчитывались средние значения и стандартные отклонения для каждой шкалы.. Результаты сравниваются с нормами; для .здорового населения, или результатами групп больных с различными хроническими; заболеваниями (с выделением групп по полу и возрасту) [152,153].
Психоэмоциональные и личностные особенности больных ревматоидным артритом в зависимости от социально-демографических факторов
При анализе психоэмоционального статуса пациентов с различным уровнем образования выявлена меньшая частота встречаемости депрессивных (43% против 52%) и тревожных (34,4% против 57,5%) реакций у больных с высшим образованием в сравнении с пациентами с начальным и средним. Профиль СМОЛ у пациентов, как с высшим, так и со средним образованием по клиническим шкалам отражает такую особенность психологического статуса, как повышенное внимание к себе и своим ощущениям (подъем профиля на 1-й шкале) (рисунок 3). У больных РА с начальным и средним образованием в большей степени проявлялась озабоченность состоянием своего здоровья, сосредоточенность на своем соматическом состоянии, неопределенность соматических жалоб. Характерны такие личностные особенности как эгоистичность, эгоцен-тричность, критические высказывания и требования в адрес других, недостаточная активность, неудовлетворенность и неверие в успех. Для больных с высшим образованием были присущи такие личностные особенности как социальная адаптированность, легкость при установлении межличностных контактов и общении с окружающими, социальная вовлеченность и высокая самооценка. Выявленные психологические особенности личности в зависимости от уровня образования свидетельствуют о наличии больших возможностей для самореализации и социальной адаптации у лиц с высшим образованием, что отражается в повышении их самооценки и уровне качества жизни.
Выявленные взаимосвязи между возрастом пациентов и показателями 1-й (R = 0,40, р 0,001) и 3-й (R = 0,3, р 0,001) шкал СМОЛ свидетельствуют о нарастании тревожно-невротических реакций по мере увеличения возраста больных РА.
У женщин депрессия и тревога разной степени выраженности регистрировалась чаще, чем у мужчин: так депрессия определялась у 52,9% женщин и у 34,8% мужчин (р=0,03), повышенная тревожность - у 54,7% женщин и у 37,5% мужчин (р=0,007).
Известно, что гормональная перестройка в организме женщины в климактерический период оказывает большое влияние на психоэмоциональный статус женщин [34]. С учетом того, что средний возраст обследованных пациенток с РА составил 52,5±11 года, и большая часть из них находилась в климактерическом периоде, нами был проведен анализ психоэмоционального статуса женщин с учетом сохранения детородной функции или ее угасания. Пациентки были подобраны таким образом, чтобы отличия по социальным факторам и клиническим особенностям течения РА были минимальны и статистически незначимы, однако различия между пациентками двух групп по возрасту естественно были: средний возраст пациенток в менопаузе составил 56,9±7,2 лет, а пациенток в детородном периоде — 35,9±7,4 лет. У пациенток, находящихся в климактерическом периоде, чаще, чем у женщин в детородном периоде, встречались повышенные тревожные реакции (55,3% и 42,9% соответственно). При анализе усредненных профилей личности выявлено достоверное повышение по шкале ипохондрии (65,7±11,5 Т-баллов, р 0,05) и истерии (54,7±8,7 Т-баллов, р 0,05) теста СМОЛ у пациенток в менопаузе по сравнению с показателями 1-й и 3-й шкал у пациенток с сохранной детородной функцией (58,7±9,6 и 54,5±8,7 Т-баллов, соответственно). Однако выявленные изменения по 1-й и 3-й шкалам СМОЛ отмечались и с увеличением возраста больных РА, а пациентки, находящиеся в менопаузе, как раз были значительно старше (р 0,01) пациенток с сохранной детородной функцией.
Для определения фактора, влияющего на повышения ипохондрических и истерических реакций, был проведен корреляционный анализ между возрастом пациентов и значениями шкал СМОЛ у женщин в менопаузе, женщин с сохранным детородным потенциалом и у мужчин, сопоставимых по социальным факторам и клиническим особенностям течения РА. Выявлено, что взаимосвязь между возрастом больных РА и увеличением по шкале 1 прослеживалась во всех трех группах: у мужчин (R=0,5, р=0,02), у женщин в менопаузе (R=0,2, р=0,04), у женщин с сохранной детородной функцией (R=0,5, р=0,02). Взаимосвязь между возрастом и значениями 3-й шкалы выявлена только у женщин в менопаузе (R=0,4, р=0,03). Следовательно, ипохондрические реакции определяются больше возрастными изменениями больных РА и в меньшей степени гормональными перестройками организма, в отличие от истерических реакций, выраженность которых в большей степени отмечалась у женщин в климактерическом периоде.
При анализе психоэмоционального состояния в зависимости от семейного положения было выявлено, что уровень реактивной тревожности был повышен в равной степени у семейных и одиноких пациентов. У 74,7% больных, не состоящих в браке, отмечалась высокая персональная тревожность, тогда как у семейных пациентов высокий уровень личностной тревожности определялся у 63,9%, что можно объяснить дефицитом факторов социальной поддержки у одиноких больных РА.
Показатели качества жизни больных ревматоидным артритом в зависимости от клинических особенностей заболевания
Таким образом, наличие сопутствующих заболеваний является «отягощающим фактором» для больных РА, и усугубляет негативное влияние основного заболевания на психоэмоциональную сферу пациента.
Muller W. и Baker G.H.B. было показано, что медикаментозная терапия РА, в частности прием глюкокортикостероидов, может спровоцировать усиление невротической и депрессивной; симптоматики [63;... 64]. Нами были проанализированы особенности психоэмоционального статуса больных РА в зависимости от характера терапии с учетом приема FKG. Больные были подобраны таким образом, чтобы различия по социально-демографическим факторам (возраст, пол, уровень образования материальное положение) и по клиническим особенностям заболевания: (длительность РА;, рентгенологическая стадия; ФК, активность процесса) были минимальными и статистически незначимыми;
У 53;5% пациентов, находящихся на FKG-терпаии,,выявлена депрессия разнойстепени выраженности, а у пациентов;без FKG-терапии депрессивные реакции выявлены всего в 25,9% случаев (р=0,01); Также отмечались достоверные различия между больными по шкале депрессйитестаЄМОЛ: у пациентов;, принимающих FKG, усредненный показатель 2-ой; шкалы составил 60±9 1 Т-баллов, а у пациентов без FKG-терапии - 53Ц ± 11,5 Т-баллов (р=0,03). По другим шкалам теста СМОЛ значимых различий между больньтмине выявлено:
Анализ выраженности, нарушений психоэмоционального статуса:пациентов, \ : с РА в зависимости от приема базисных противовоспалительных препаратов-(БПВП) не выявил каких-либо существенных закономерностей: Хотя у большей; части базисных препаратов? депрессия определена как побочный1 эффект, нами не установлено повышения процента депрессивных реакций у больных принимающих БПВІЩ по сравнению с пациентами без базисноштерапит . . G целью уточнения влияния особенностей личности пациентов с РА на качество жизни проведен корреляционный анализ между показателями психологического статуса больных РА, определенных с помощью теста Єгіилбергера-Ханина (уровень реактивной и личностной тревожности), госпитальной шкалы тревоги и депрессии: (HADS), теста СМОЛ и индексами опросников SF-3 6, EQ-5D; HHAQ (таблица22).
Выявлены достоверные взаимосвязи между выраженностью персональной тревожности (R=0;3), депрессивных реакций (R= 0,2) и индексом HAQ. Так же определялась значимая взаимосвязь между 1-й (R= 0,32), 2-й (R= 0,3), 3-й (R= 0,28) шкалами теста СМОЛ и индексом HAQ. Отмечалась достоверная взаимосвязь между всеми оцениваемыми показателями психологического статуса больных и индексом EQ-5D (таблица 26). Наиболее тесные взаимосвязи установлены между индексом EQ-5D и выраженностью персональной тревоги (R=0,52), выраженностью депрессии в тесте СМОЛ (R=0,51).
Примечание: ранговая корреляция по Спирмену, уровень достоверности корреляционной связи - р 0,05; РТ - реактивная тревожность по тесту Спилбергера-Ханина, ПТ - персональная тревожность по тесту Спилбергера-Ханина
Для больных РА характерны взаимосвязи между параметрами психологического статуса и всеми параметрами качества жизни по опроснику SF-36. При росте выраженности тревожно-депрессивных реакций и повышении на шкалах невротической триады (1- 2-й и 3-й), психопатии (4-й), психоастении: (7-й) и шизоидности (8-й) теста GMOJI отмечалось. значимое (р 0;05) ухудшение показателей .; шкал; составляющих физический компонент здоровья (PF, RP; GET). Показатели шкалы боли (ВР) опросника SF-36 коррелировали с выраженностью депрессий по HADS и показателями шкал ипохондрии и истерии теста. ЄМОЛ.
Взаимосвязи между шкалами опросника SF-36, составляющими психологический; компонент здоровья- (VT, SF, RE, МН), и объективными психологиче-скимштестами подтверждают значительное влияние эмоционального состояния больного РА на его социальную активность и повседневную жизнедеятельность..
Ограничения физической; активности и повседневной жизнедеятельности больных РА взаимосвязаны с нарушениями!в психоэмоциональной сфере, с выраженностью тревожно-депрессивных реакций: чем хуже оценивается больными состояние своего здоровья, перспективы лечения, тем; ниже качество жизни пациентов. Тоесть ухудшение качестважизниепациентов определяется нетолько его физическим состоянием; ной психологическими особенностями личности. Ас, учетом выявленного влиянияРА на психологические особенности личности можно говорить об определенном!замкнутом круге: с ухудшением клинических проявлений заболевания-отмечается; снижение показателей; КЖ больных, в то же время отмечается рост тревожно-депрессивных,и невротических реакций, которые, в свою очередь, также приводят к. снижению КЖ.
Таким образом; у больных РА часто-наблюдаются расстройства невротического профиля -и существенное снижение КЖ-. по всем его составляющим (соматическому, социальному и психологическому), что говорит о необходимости проведения психотерапевтического лечения наряду с соматотропной терапией у данной категории больных и проведения реабилитационных мероприятий.
