Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Патофизиологические аспекты патогенеза миомы матки 11
1.2. Состояние иммунных механизмов при миоме матки 23
1.3. Патогенетические особенности микоплазм и их роль в развитии урогенитальных заболеваний 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Материалы исследования 35
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Методы выявления уреаплазменных инфекций и других инфекций передаваемых половым путем 37
2.2.2. Иммунологичекие методы 40
2.2.2.1. Определение лейкоцитов, относительного и абсолютного количества
нейтрофилов и лимфоцитов в периферической крови 40
2.2.2.2. Определение фагоцитарной реакции нейтрофильных лейкоцитов 40
2.2.2.3. Определение субпопуляций лимфоцитов 41
2.2.2.4. Методы выявления циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов 42
2.2.2.5. Методы оценки цитокинового профиля 43
2.2.3. Методы статистической обработки 43
Глава 3. Клинико-патогенетические особенности больных миомой матки 44
Глава 4. Микробиоценоз и инфицированность нетипичными патогенами женщин при миоме матки 55
Глава 5. Иммунные реакции и цитокиновый профиль у женщин с миомой матки и уреаплпзмозом 67
5.1. Функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов у женщин с миомой матки 67
5.2. Клеточные иммунные реакции у больных миомой матки 72
5.3. Гуморальные иммунные реакции у женщин с миомой матки 75
5.4. Цитокиновый профиль у больных миомой матки 77
Обсуждение полученных результатов 81
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Библиографический список 94
- Состояние иммунных механизмов при миоме матки
- Методы выявления уреаплазменных инфекций и других инфекций передаваемых половым путем
- Микробиоценоз и инфицированность нетипичными патогенами женщин при миоме матки
- Функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов у женщин с миомой матки
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Миома матки - доброкачественная, весьма разнообразная, как правило, множественная опухоль, растущая из незрелых миоцитов сосудистой стенки матки. До настоящего времени не решен вопрос - относится ли миома матки к истинной доброкачественной опухоли или это так называемое опухолевидное образование по типу «регенераторного пролиферата», который образуется в участках поврежденного миометрия (Сидорова И.С., 2002; Вихляева Е.М., 2004, Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2005).
Миома матки является самым частым заболеванием у женщин репродуктивного возраста. Она встречается по данным одних авторов примерно у 25-35% женщин старше 35 лет (Бохман Я.В., 1999), по сведениям других распространенность миомы матки среди женщин достигает 30-50% (Краснополь-ский В.И., Савицкий Г.А., 2000). Результаты патологоанатомических исследований свидетельствуют о том, что частота встречаемости миомы матки достигает 85%о. В последнее время обращает на себя внимание значительное «омоложение» данной патологии (Бреусенко Г.В., 2003).
Развиваясь у женщин раннего репродуктивного возраста, миома матки значительно нарушает их детородную функцию и может приводить к бесплодию, невынашиванию беременности, перинатальным потерям, что вносит свой отрицательный вклад в сложившуюся в последние годы неблагоприятную демографическую ситуацию (Курашвили Ю.Б., 2002; Серов В.Н., 2008).
Несмотря на высокую социальную значимость миомы матки, до настоящего времени, причины и механизмы развития этого заболевания остаются дискутабельными и недостаточно изученными. Как и много лет назад, миому матки характеризуют как доброкачественную гормонально зависимую опухоль, что и обусловливает преимущественно радикальный подход к ее лечению (Сметник В.П., 2003). В связи с этим установление механизмов, лежащих в основе развития миомы матки, является одной из наиболее актуальных задач
современной гинекологии и патофизиологии.
В последние годы получены новые факты, касающиеся патогенеза миомы матки, и они не укладываются в рамки только гормональной теории ее развития (Сметник В.П., 2003). Не отрицая участия гормонов в контроле за гиперплазией и гипертрофией специализированных гормонзависимых тканевых структур миометрия, нельзя не учитывать и другие факторы, участвующие в развитии миомы. По мнению Сидоровой И.С. (2003) соматическая мутация клеток к 35 — 45 годам и воспалительные заболевания способствуют неопластической трансформации миоцитов и фибробластов в миому матки.
В результате проведенного А.Л. Тихомировым (1998) исследования установлено, что миома матки может формироваться в ответ на повреждение миометрия воспалительными, эксплантантными, механическими и другими факторами. Предложена гипотеза о возможной роли микробного фактора в нарушении процессов пролиферации и дифференцировки ткани миометрия. Триггером этих процессов, как считают исследователи, может выступать очаг инфекционного воспаления (Коваленко М.В. и соавт., 2006).
Бактериоскопическое и бактериологическое исследование удаленных миоматозных узлов указывает на наличие в них ассоциированной микробной флоры. Ее идентификация с помощью ПЦР указывает на наличие в миоматозных узлах и окружающих их тканях таких возбудителей ИППП, как Ureaplasma urealyticum, Chlamidia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis и др. Эти результаты позволяют авторам рассматривать миоматозные узлы как реактивные пролифераты вокруг очагов персистирующей инфекции (Сметник В.П., 2005).
По мнению Ю.Б. Курашвили (2002), наиболее часто в репродуктивном возрасте быстрый рост миомы матки является ложным (62,1%) и характеризуется преобладанием не пролиферативных процессов, а наличием воспалительных изменений, отека и нарушения кровообращения, что происходит на фоне активации урогенитальной инфекции, вызванной условно патогенными микроорганизмами.
Для представления патогенеза миомы матки с принципиально новых позиций ряд исследователей рассматривают его в аспекте нарушений межклеточных взаимодействий, которые обеспечиваются иммунной системой, медиаторами иммунного ответа — цитокинами, оказывающими преимущественно ко-роткодистанционное, локальное влияние (Малышкина А.И., Сотникова Н.Ю., 2003). Изучены молекулярно-генетические детерминанты развития миомы матки, а также специфичность клеточной реакции воздействия ростовых факторов на различные фазы клеточного цикла. Специфичность клеточной реакции проявляется усилением пролиферативного потенциала ангиогенеза в процессе роста опухоли и феноменом аппоптоза (Вихляева Е.М., 2004).
Все вышесказанное свидетельствует о том, что и инфекция может быть одним из триггерных механизмов нарушения регуляции клеточного роста, поскольку существует тесная взаимосвязь между наличием очага инфекции, иммунными реакциями и продукцией цитокинов. Одним из ключевых механизмов является, возможно, способность микоплазм усиливать кластогенный и онкогенный эффект, изменять уровень защиты макроорганизма. Однако в доступной нам литературе мы не встретили данных об особенностях уреа-плазменного инфицирования больных с миомой матки и участия в этом процессе иммунной системы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - изучить реакции иммунной системы у женщин с миомой матки, развившейся на фоне уреаплазменной инфекции, определить их роль в патогенезе заболевания.
В процессе выполнения работы решались следующие ЗАДАЧИ:
Изучить триггерные факторы развития миомы матки на фоне уреаплазменной инфекции.
Выявить частоту встречаемости уреаплазменной инфекции у больных миомой матки и определить характер изменений микробиоценоза влагалища.
Изучить состояние иммунных реакций и цитокиновый профиль у женщин с миомой матки и уреаплазменной инфекцией.
Оценить роль выявленных иммунных нарушений в патогенезе миомы матки, протекающей на фоне уреаплазменной инфекции.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые изучена роль урогенитального уреаплазмоза в патогенезе развития миомы матки. Установлено, что на развитие миомы матки в сочетании с уреаплазмозом вляют патологические процессы, происходящие в иммунной системе. Выявлена депрессия фагоцитарной реакции нейтрофильных гранулоцитов, выражающаяся в снижении их поглотительной способности и функции киллинга.
Обнаружено достоверное уменьшение абсолютного содержания субпопуляций Т-лимфоцитов, экспрессирующих CD3- и С04-рецепторы, снижение показателей иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) и сывороточного Ig А, что свидетельствует о развитии выраженной иммуносупрессии, участвующей в патогенезе миомы матки и урогенитального уреаплазмоза
Выявленное повышение уровня в кровотоке регуляторных цитокинов с разнонаправленными эффектами действия может приводить к иммунопатологическим реакциям, усиливающим пролиферативные процессы в матке и утяжеляющим течение урогенитального уреаплазмоза.
Установлено, что развитие миомы матки на фоне урогенитального уреаплазмоза сопровождается дисбиотическими изменениями влалищной микрофлоры. Нарушение микробиоценоза влагалища проявляется в расширении видового спектра транзи-торной условно-патогенной флоры и уменьшении частоты выделения лактобактерий.
Показано, что достоверным маркером пролиферативных процессов является изменение колонизационной резистентности биотопа влагалища, способствующее развитию пролиферативных процессов.
9 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Показана необходимость использования в клинической практике иммунологических методов обследования больных миомой матки с целью раннего выявления их ин-фицированности различными патогенами и изучения иммунопатологических процессов для профилактики возможных осложнений при миоме матки.
Выявление у больных с миомой матки и урогенитальным уреаплазмозом изменений в иммунной системе обосновывает целесообразность включения в комплексную терапию этой группы пациентов иммуноориентированных препаратов. С целью коррекции дисбиоза влагалища, сопровождающего миому матки на фоне урогенитального уреаплазмоза, необходимо в комплекс лечебных мероприятий включать пробиотики.
ПОЛОЖЕНИЯ ВЬШОСИМЬШ НА ЗАЩИТУ.
Генитальный уреаплазмоз вследствие способности уреаплазм к мембранному паразитизму и высокой митотической активности является одним из триггерным факторов в развитии миомы матки, сопровождается изменением микробиоценоза данного биотопа: снижение доминирование основных симбионтов, увеличение количества тран-зиторных микроорганизмов, что приводит к поддержанию хронического воспалительного процесса
Миома матки на фоне урогенитального уреаплазмоза проявляется формированием депрессии клеточных и гуморальных звеньев иммунитета, снижением фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов, повышением в кровотоке уровня регуля-торных цитокинов с разнонаправленными эффектами действия, что приводит к иммунопатологическим реакциям, усугубляющим течение урогенитального уреаплазмоза и способствует прогрессированию основного заболевания.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Ульяновского государственного университета - «Ленинские чтения» (Ульяновск, 2006 - 2007 - 2008), на международной научной конференции «Проблемы
биоэкологии и пути их развития» (П Ржавитинские чтения, Саранск, 2008), на научной конференции «Фундаментальные прикладные исследования» (Москва, 2008), на Российской научно-практической конференции с международным участием (Ульяновск, 2007), на V международной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии» (Пекин, 2008), на VI Сибирском физиологическом съезде (Барнаул, 2008).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме дисгертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 статьи в центральных журналах и методические рекомендации.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 114 страницах компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка из работ цитируемых авторов (отечественных— 121, иностранных-81). Текст иллюстрирован 19таблицами и 24рисунками.
Состояние иммунных механизмов при миоме матки
Миома матки - это доброкачественная опухоль, развивающаяся в мио-метрии. Она является одним из наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний и, по данным зарубежных и отечественных исследователей, диагностируется у 25-35% женщин старше 35 лет (Вихляева Е.М., 2004). Результаты па-тологоанатомических исследований свидетельствуют о том, что распространенность миомы матки достигает 85% (Сидорова И.С., 2003). Большинство авторов склоняются к мысли, что миома матки является доминирующим гинекологическим заболеванием во всем мире (Кан Н.И., 2004; Савельева Г.М., Бреусен-коВ.Г.,2005).
Заболеваемость миомой матки повышается с возрастом: ее пик приходится на период пременопаузы, достигая максимального значения в 40-45 лет (Тихомиров А.Л., 2004). Однако в последнее время отмечается значительное «омоложение» данной патологии (Вихляева Е.М., 2007), которая обнаруживается при маточных кровотечениях даже у подростков (Савельева Г.М. и соавт., 1998).
На фоне миомы матки могут развиваться бесплодие, маточные кровотечения, нарушение функции тазовых органов, что является одной из основных причин для гистерэктомии (Давыдов А.И., 2004). По данным М.А. Бот-вина с соавт. (1999) 45 - 75% больных миомой матки подвергаются хирургическому лечению, среди которых 24 - 26,8% составляют женщины репродуктивного возраста (Савицкий Г.А., 2000; Семенов Н.С., 2000). Важно отметить, что 60,9 - 95,5 % всех оперативных вмешательств, приходится на радикальные операции - ампутацию и экстирпацию матки, которые приводят к потере репродуктивной и менструальной функции женщины, выраженным нарушениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе и значительным вегетососудистым и психоэмоциональным сдвигам. Несмотря на высокую социальную значимость данного заболевания до сих пор нет единого мнения на его природу и механизмы развития. По мнению многих исследователей, миома матки - это доброкачественная опухоль, развивающаяся в миомет-рии в результате гипертрофии и пролиферации элементов мышечной и соединительной ткани (Сидорова И.С., 2003; Вихляева Е.М., 2004). В то же время ряд авторов полагает, что миому матки следует рассматривать не как опухоль, а как моноклональ-ный гормончувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток эндометрия (Журавлева Т.Б., Мельников Ю.Т., 2003). Поскольку в структуре миоматозного узла может преобладать паренхима (мышечная ткань) или строма (соединительная ткань), то эта опухоль ранее имела различные названия: миома, фиброма, фибромиома, леиомиома. Однако, принимая во внимание, что она развивается именно из мышечной клетки и имеет моноклональное происхождение, большинство авторов считают более правильным термин «леиомиома (миома)» (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1999; Серов В.Н., 1999). Этим же термином определена данная патология и в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра.
В работах последних лет, посвященных изучению вопросов эпидемиологии, генетики, гормональных и молекулярных аспектов развития миомы матки, высказывается мнение о том, что факторы, имеющие отношение к патогенезу миомы матки, можно разделить на 4 основные группы: 1 - факторы риска или предрасположенности к возникновению миомы, 2 - инициаторы развития опухоли, 3 - про-мотеры (факторы, ускоряющие развитие миомы) и 4 - эффекторы (факторы, принимающие непосредственное участие в росте опухоли) (Тихомиров А.Л., 2004).
К факторам риска относят возраст, ожирение, несбалансированное питание, курение, даже расовую принадлежность. Исследования в этом направлении продолжаются, так как более полное выявление факторов риска развития миомы матки, с одной стороны, поможет уточнить патогенетические аспекты развития этого заболевания, а с другой стороны, будет способствовать разработке системы превентивных мер. К факторам риска развития миомы матки относят раннее становление менархе, хотя полученные данные зачастую не являются статистически значимыми (Василевская Л.М., 2000). В то же время, в работах последних лет доказано наличие достоверной обратной корреляционной зависимости между риском развития миомы матки и возрастом наступления менархе. Так, при сравнении с женщинами, менархе у которых наступило в 12 лет, у женщин с возрастом менархе меньшим или равным 10 годам риск развития миомы матки был значительно повышен, тогда как у женщин, у которых менархе наступало в 16 лет и позже, риск возникновения опухоли был статистически значимо ниже (Адамян Л.В., Селиверстов А.А., Сухих Г.Т., 1998; Давыдов А.И., 2004).
Прослеживается определенная взаимосвязь между количеством родов и развитием миомы матки (Журавлева Т.Б., Мельников Ю.Т., 2003). Относительный риск развития миомы у нерожавших женщин был в 2 раза выше, чем у женщин, имевших в анамнезе роды, причем многие исследователи отмечают прогрессивное снижение относительного риска с увеличением числа рожденных детей (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 2000; Сидорова И.С., 2003). Считают, что в период беременности в организме уменьшается эстрогенная стимуляция, тогда как сниженная фертильность или полное отсутствие беременностей в анамнезе могут быть сопряжены с ановуляторными циклами и длительной экспозицией эстрогенами, что и является причиной развития миомы (Михалевич СИ., 2002). Однако существует другое мнение, согласно которому наличие миомы матки скорее является причиной развития бесплодия, чем его следствием (Давыдов А.И., 2004).
Методы выявления уреаплазменных инфекций и других инфекций передаваемых половым путем
С целью лабораторной диагностики урогенитальных инфекций использовали комплекс методов, направленных на детекцию самого микроорганизма (прямые методы) или определение специфической реакции пациента, служащей маркером бессимптомного носительства или инфекции — непрямые методы (Макаров О.В. и соавт., 2007).
С целью диагностики урогенитального уреаплазмоза (А63.8) использовали вариант МФА с контрастированием фона. Приготовленные из исследуемого материала мазки после фиксации окрашивали люминесцирующим иммуноглобулином против Ureaplasma urealyticum и изучали в люминесцентном микроскопе. Возбудители выявлялись в виде ярко-зеленого гранулярного свечения на мембранах эпителиальных клеток и в межклеточном пространстве на красноватом фоне препарата (Кисина В.И., 2005; Кисина В.И., Забиров К.И., 2005).
Для индикации уреаплазм применяли также традиционный культу-ральный метод диагностики - культивирование уреаплазм на специальных питательных средах, содержащих сыворотку и дрожжевой экстракт (рН среды менее 7,0) при 37 С с последующей их идентификацией. Наиболее эффективным методом диагностики уреаплазмоза является ПЦР (Макаров О.В. и соавт., 2007). Основными мишенями для амплификации при выявлении уреаплазм являлись гены уреазы. При положительной ПЦР фрагменты анализируемой ДНК проявляются в виде светящихся оранжево-красных полос. Использовали комплект «АмплиСенс» вариант FER для ПЦР-амплификации Днк.
Материалом для обнаружения урогенитального хламидиоза (А56.0) служили соскобы эпителия слизистой уретры, цервикального канала, из которых готовили мазки (Коршунов В.М. и соавт., 1999). Мазки окрашивали по Романовскому-Гимзе для выявления внутриклеточных включений, остальные использовали для прямого варианта МФА, при котором антитела, меченые флюорохромом образуют соединения со специфическим антигеном, наблюдаемые в люминесцентном микроскопе (Савченко Т.Н., Гиммельфарб Е.И., Дугиева М.З., 2004). В тест-системе прямого МФА использовали овечью хламидийную антисыворотку, меченую флюоресцином изотиоцинатом, и для контрастирования фона — бычий альбумин, меченый родамином (НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи АН РФ).
С целью выявления в сыворотке крови больных специфических антител к Chlamydia trachomatis использовали ИФА, который проводили с использованием тест-системы ЗАО «Вектор-Бест» (Беднова В.Н. и соавт., 1998).
Идентификацию урогенитального герпеса (А76.0) проводили по характерным поражениям слизистой оболочки и кожи, подтвержденным выявле ниєм антигенов и антител (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2005). Материалом для исследований служили отделяемое уретры, влагалища, шейки матки (Сидорова И.С., 2003). Выявление антигенов ВПГ-2 проводили с помощью иммуноферментной моноклональной тест-системы «ВПГ-2-тест» - «сэндвич» - вариантом ИФА. Для этого исследуемые и контрольные образцы вносили в лунки планшета для ИФА, которые предварительно иммобилизировали мо-ноклональными к ВПГ-2 антителами. Далее в лунки вносили конъюгат моно-клональных антител с пероксидазой хрена. На заключительном этапе вносили субстратный раствор. Окрашивание раствора в лунках свидетельствовало о наличии антигенов ВПГ-2 в исследуемом материале. В стадии ремиссии у больных проводили выявление антител к ВПГ-2 с помощью тест-системы «Герпес-скрин» с использованием перекиси водорода, приобретающего окраску от светло-желтого до оранжево-коричневой. Интенсивность окраски пропорциональна количеству антител к ВПГ в образце.
Наиболее точным и современным методом диагностики герпетической инфекции является полимеразная цепная реакция (Краснопольский В.И. и соавт., 1999). Для определения ДНК ВПГ методом ПЦР из образцов крови пациентов ДНК исследовали в ПЦР с наружными праймерами, затем продукт амплификации изучали в повторной ПЦР с внутренними праймерами. Продукты реакции визуализировали электрофорезом в 6% полиакриламидном геле и окрашивали бромистым этидием.
Урогенитальный кандидоз (В37.4) диагностировали путем выделения культуры возбудителя из исследуемого материала (мазок из влагалища) на среде Сабуро с последующей идентификацией, микроскопии данного патологического материала и выявления специфических антител в сыворотке крови больных с помощью твердофазного варианта ИФА с использованием иммуноферментного анализатора (NIHON Konden).
Микробиоценоз и инфицированность нетипичными патогенами женщин при миоме матки
Обследование больных показало, что они инфицированы такими представителями семейства герпесвирусов как вирус простого герпеса - Herpes simplex virus 2 и цитомегаловирус - CMV. Помимо этих вирусов у обследованных женщин были выявлены папилломавирусы человека: HPV 16 и HPV 18 (табл.12). Из таблицы видно, что цитомегаловирус был выявлен у 8,9±0,4%, вирус простого герпеса - у 21,6±2,5%, папилломавирусы HPV 16 — у 5,8±1,2% и HPV 18 — у 5,0±0,8% женщин с миомой матки на фоне уреа-плазмоза.
Наличае у 84,2 % больных миомой матки микст-инфекции в очетании с уреаплазмозом можно рассматривать как негативный фактор. Так сами микроорганизмы, их структурные компоненты и продукты метаболизма обладают онкопотенцирующим и иммунносупрессивными свойствами. Все это создает условия для развития миомы матки и ее прогрессирования.
Микроскопия мазков влагалищного содержимого продемонстрировала высокое содержание лейкоцитов (лейкорею) у 49,8±1,1% обследованных, что достоверно превышало аналогичные показатели у практически здоровых женщин. Микроскопическое изучение бактериальной флоры во влажных мазках показало достоверно более обильную бактериальную влагалищную флору у женщин с патологией матки по сравнению с практически здоровыми женщинами.
Обильная условно-патогенная бактериальная микрофлора при снижении удельного веса лактобацилл свидетельствует о нарушении микробиоценоза влагалища, что, в свою очередь, ведет к нарушению процесса нормальной эпителизации шейки матки (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000). Кроме того, для обследованных женщин характерно снижение выработки церви-кальной слизи по сравнению со здоровыми женщинами, что также может способствовать поддержанию воспалительного процесса во влагалище (Бот-вин М.А., Побединский Н.М., 1999). У пациенток выявлена меньшая способность влагалища к самоочищению, которая зависит от активности яичников, обеспечивающих постоянную десквамацию и цитолиз поверхностных клеток.
Следовательно, изучение микробиоты влагалища у женщин с миомой матки на фоне уреаплазмоза показало, что у этих пациенток отмечается значительное нарушение микроэкологической системы, проявляющееся достоверным расширением спектра микроорганизмов с .преобладанием анаэробных бактерий. Повышенная генерация анаэробов сопровождалась уменьшением частоты выделения молочнокислых бактерий, в частности, лактобакте-рий. Выявленное увеличение количества транзиторной и снижение уровня облигатной микробиоты свидетельствует о выраженном нарушении микробиоценоза влагалища.
Обращает на себя внимание высокая инфицированность микоплазмами женщин с миомой матки (72,1±1,9%). На фоне выделения трех видовых форм микоплазм во влагалищном содержимом {Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis) значительно превалировал вид U. urealyti-cum.
Из 190 женщин у 160 (84,2%) урогенитальный уреаплазмоз был ассоциирован с другими урогенитальными инфекциями. В виде моноинфекции уреаплазмы были обнаружены у 30 пациенток (15,8%). Наиболее частыми ас-социантами урогенитального уреаплазмоза являлись: хламидиоз, герпетичеекая инфекция и кандидоз. Реже он протекал на фоне гонореи, трихомоноза и остроконечной кондиломы. Частыми ассоциантами представителей семейства герпесвирусов являлись Herpes simplex virus 2 и CMV. Помимо этих вирусов у обследованных женщин были выявлены папилломавирусы человека: HPV ]би HPV18. У больных миомой матки также отмечалась высокая частота грибковых поражений (грибы рода Candida) - 14,0%, что является проявлением дисбио-тических изменений микробиоты влагалища у пациенток, а также косвенным подтверждением наличия у них иммуносупрессии.
Урогенитальный уреаплазмоз, как правило, носил хронический характер и у большинства обследованых протекал бессимптомно. Однако, в ряде случаев у пациенток наружное отверстие мочеиспускательного канала было слегка отечное, уретра при пальпации через переднюю стенку влагалища утолщена и уплотнена, слизистая в области шейки матки отечная, гипереми-рована. Больные отмечали периодический слабый зуд в области мочеполовых органов, незначительные слизистые выделения, которые спонтанно исчезали и вновь появлялись.
В 7,4% случаях течение уреаплазмоза осложнялось циститом, сальпингитом, цервицитом, уретритом, вагинитом, клиническая картина которых не была специфична для уреаплазмоза. Признаки заболевания были более выражены в случаях уреаплазмоза, протекавшего в ассоциации с другими уро-генитальными инфекциями. Все это позволяет говорить о негативной роли урогенитальной инфекции при миоме матки.
Функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов у женщин с миомой матки
Миома матки - это патологический регенераторный пролиферат, возникающий как следствие повреждения миометрия. Преморбидным фоном развития и роста миомы матки являются хронические гинекологические заболевания воспалительного генеза (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 1998). Так как развитие опухоли занимает около пяти лет, можно полагать, что начало возникновения узлов миомы матки приходится на 30 лет, когда у женщин накапливается несколько соматических и гинекологических заболеваний, начинается физиологическая инволюция тимуса. Анализ показал, что наиболее часто у обследованных женщин встречались заболевания сердечнососудистой системы (4,1+2,9%), заболевания щитовидной железы (2,3±1,1%), а также почек и мочевыделительной системы (26,0±3,6%). Суммирование патологических факторов в этом возрасте вызывает мутацию клеток органов репродуктивной системы, что, вероятно, способствует возникновению миомы матки (Давтян Т.К. и соавт., 2002).
Этиология миомы матки до настоящего времени неизвестна (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000). Существует традиционный взгляд на дисгормональную природу миомы матки, однако патогенез этого заболевания остается дискутабельным и до конца неизученным. Установлено, что образование зачатка миоматозного узла может происходить из трансформированных глад-комышечных клеток миометрия, точнее, из перицитов — мышечной оболочки тонкостенного сосуда матки. Возникает активная зона роста, затем происходит развитие опухоли без признаков дифференцировки и далее - рост опухолевого узла с дифференцировкой и созреванием миоцитов (Deckwert Th.L., Johncon Е.М., 1993; Cabrera J., 1994). Однако до настоящего времени недостаточно известно, относится ли миома матки к истинной доброкачественной опухоли, или это так называемое опухолевидное образование по типу регенеративного пролиферата, который образуется в участках поврежденного миометрия (Колганова И.А. и соавт., 2005).
Такие очаги могут возникать в результате воспаления, когда образующиеся гистаминоподобные вещества, лейкотоксины и другие соединения, воздействуя на рецепторы, вызывают снижение функциональных возможностей симпатико-адреналовой системы (Васильева И.А. и соавт., 2005). Изменения в рецепторном аппарате матки и придатков приводят к нарушению эндокринной регуляции и репродуктивной функции.
Большой интерес представляют работы, в которых большое внимание в качестве триггера формирования и роста миомы матки уделяется инфекционному фактору. По мнению А.Л. Тихомирова (2000) результаты морфологических и иммуногистохимических исследований тканей матки свидетельствуют, что формирование «зон роста» миомы происходит вокруг воспалительных инфильтратов и эндометриоидных эксплантатов в миометрии, выражающихся в пучковой пролиферации гладкомышечных клеток. В дальнейшем в увеличении размеров миомы значительное место занимают фенотипи-ческая трансформация ГМК и дегенеративные изменения в условиях нарушенной микроциркуляции (Ярилин А.А., 1998).
Бактериоскопические и бактериологические исследования, удаленных миоматозных узлов, проведенные рядом исследователей, указывает на наличие ассоциированной микробной флоры в них в отличие от окружающих неизмененных тканей матки. Идентификация флоры с помощью ПЦР показало присутствие в миоматозных узлах возбудителей ИГШП {Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis и др.) даже при их отсутствии в нижележащих отделах половых путей на момент обследования. Это позволило рассматривать миоматозные узлы как реактивные проли-фераты вокруг очагов персистирующей инфекции (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 2000). 83
Генитальные микоплазмы, являясь мембранными паразитами, нарушают обмен аминокислот, синтез белков, конкурируют с клеткой-хозяином за субстрат, привносят новую генетическую информацию и искажают структуру ее активной поверхности, что может приводить к нарушениям процессов метаболизма, обмена биологическими «сигналами» с другими клетками и системами организма (Красильникова А.К. и соавт., 2002; Долгушина Н.В.,Макацария А.Д., 2004). Однако роль этих микроорганизмов в механизмах развития миомы матки остается мало изученной.
Проведенный анализ высеянной микробной флоры выявил существенные различия в составе бактериальной флоры у женщин с миомой матки по сравнению с показателями в группе сравнения. Было обнаружено значительное уменьшение количества больных со скудной микрофлорой до 12,01 ±0,1% и увеличение количества пациенток с обильной микрофлорой, особенно при миоме матки, протекающей на фоне уреаплазменной инфекции.
У больных миомой матки с уреаплазмозом 35,4% выделенных штаммов являлись аэробами, 64,6% - облигатными и факультативными анаэробами, что соотношение аэробных и анаэробных микроорганизмов существенно не отличалось от здоровых женщин. Однако среди аэробов у больных женщин достоверно чаще выявляли коринебактерии. У женщин с миомой матки среди анаэробов доминировали бактероиды и пептострептококки. Лактобакте-рии были обнаружены у больных с уреаплазмозом в 24,9% случаев в количестве 2,02±0,12 lg КОЕ/мл (в группе без уреаплазмоза - 35,9% и 5,24±0,10 lg КОЕ/мл соответственно). Пропионобактерии высеяны у 15,5% женщин с миомой матки и уреаплазмозом в количестве 1,14±0,17 lg КОЕ/мл (в группе без уреаплазмоза - 17 % и 13,62 lg КОЕ/мл соответственно). Следовательно, увеличение количества транзиторной и снижение уровня облигатной флоры свидетельствует о нарушении микробиоценоза влагалища, что может играть патогенетическую роль в поддержании хронического воспалительного процесса и влиять на развитие миомы. С этих позиций представляло интерес определение роли уреаплазменной инфекции в патогенезе миомы матки и изучение реакции иммунной системы у женщин с данным заболеванием, развившимся на фоне уреаплазмоза.
У больных миомой матки выявлен высокий удельный вес уреаплазмоза (72%) по сравнению со здоровыми женщинами (28 %), что позволяет предположить, учитывая способность уреаплазм к мембранному паразитизму, их триггер-ную роль в развитии миомы. Течение уреаплазменной инфекции носило хронический, мало- или бессимптомный характер, на что указывает офаниченное число жалоб у данной фуппы.
