Введение к работе
Актуальность проблемы
Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) - важнейшая медико-социальная проблема современного общества (Аковбян В.А и соавт., 1998; Прохоренков В.И. и соавт., 1998; Адаскевич В.П., 1999; Кубанова А.А., 2000; Мавров И.И., 2002; КисинаВ.И. исоавт., 2003; КубановаА.А., ТихоноваЛ.И., 2004). В настоящее время складывается неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по ИППП, которые чаще всего характеризуются хроническим течением, возможностью широкого спектра осложнений и нарушением репродуктивной функции женщин и мужчин (ТихоноваЛ.И., 2000; Кубанова А.А., 2002). Рост числа больных ИППП обусловлен как негативными социально-экономическими и политическими изменениями в обществе (безработица, обнищание, миграции и др.), так и инверсией полового поведения населения (интенсификация сексуальной жизни и либерализация сексуальной морали) (Лузан Н.В. и соавт., 1999; Соколовский Е.В. и соавт., 1999; Лосева O.K., БобковаИ.Н., 2000; Аравийская Е.Р., 2001).
Поданным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется до 250 миллионов случаев заражения N. gonorrhoeae и 89 миллионов - С. trachomatis (ВОЗ,2001). Одной из причин высокой заболеваемости ИППП является использование незащищенного секса, что несет с собой опасность распространения и ВИЧ инфекции (Freedman D., 1994; GrossfurthH. etal, 1995; Holmes K.K., 1999; Domeika M., 2001). С trachomatis является основным этиологическим агентом воспалительных заболеваний органов малого таза, хроническое течение которых оказывает неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье и вызывает ряд серьезных осложнений: вторичное бесплодие, внематочная и прерванная беременность, рак шейки матки, уретриты, эпидидимиты, простатиты и др. (Савичева А. М. и соавт., 1999; Чеботарев В.В., ГомбергМ.А, 2001; Васильев М.М., НиколаеваН.В., 2003; ГлазковаЛ.К.,ЮтяеваЕ.В., 2003;CatesWJ.etal., 1990;WestromL.etaL, 1992; WallinK.L.etal.,2001).
В настоящее время распространенность С. trachomatis изучается преимущественно на селективных группах населения, при этом женщины обследуются значительно чаще, чем мужчины (Башмакова М.А и соавт., 1995; Фомичева Е. Н. и соавт., 1997). Данные об эпидемиологии этой инфекции в России, особенно в Сибири, немногочисленны и получены в основном при обследовании обратившихся в специализированные учреждения, что связано, в первую очередь, с отсутствием высокочувствительных скрининговых методов диагностики, использующих амплификацию посредством транскрипции и ДНК-РНК -гибридизацию (Дмитриев Г.А, 2002; КубановаАА, Васильев М.М. исоавт., 2004). Также обращает на себя внимание недостаточное число наблюдений, в ходе которых можно было бы установить взаимосвязь между отношением мужчин и женщин к ИППП, моделями их практикуемого полового поведения и реальным
З і КС. НАЦИОНАЛЬНАЯ і
1 БИБЛИОТЕКА |
> СПмервЛг СІ j
выявлением инфекций среди населения.
В этой связи актуальны исследования, направленные на совершенствование диагностики и разработку новых методов терапии урогенитального хламидиоза (УГХ), особенно улиц молодого возраста.
Возникла необходимость комплексного изучения УГХ с точки зрения общего инфекционного воспалительного процесса, выяснения патогенетических факторов, способствующих развитию хронических форм заболевания. Результаты работ ряда исследователей свидетельствуют о нарушении функций иммунной системы при УГХ (Коршунова О.А., 1993; Гомберг М.А. исоавт., 1997; ГлазковаЛ.К., Герасимова Н.М., 1998; Гомберг М.А., 2003; Beatty P.R., Stephens R.S., 1994; Brunham R.C., 1999; TevineW.C et al., 1999). Однако участие иммунной системы в формировании хронического патологического процесса при УГХ остается дискуссионным. Не уточнен вопрос о механизмах регуляции иммунопатологического ответа организма на инфицирование С. trachomatis.
Актуальной является и разработка эффективной фармакологической коррекции при УГХ с учетом значения системных нарушений, обусловленных патофизиологическими ответными реакциями организма. Перспективным представляется применение не только иммунотерапии, в связи с изменениями иммунной системы у больных УГХ, но и использование в комплексе терапевтических мероприятий методов системной энзимотерапии (Сухих Г.Г. и соавт., 1996; Репина М.А, 1997;KleineM.W., 1997).
Изучение эпидемиологической ситуации и патогенетических особенностей УГХ, совершенствование методов диагностики и лечения этого заболевания остаются важными направлениями медицинской науки и практики.
Цель исследования
Выявить патофизиологические механизмы и эпидемиологические показатели урогенитальной хламидийной инфекции, а также дать патогенетическое обоснование системной энзимотерапии при этом заболевании.
Задачи исследования:
Проанализировать основные тенденции заболеваемости некоторыми ИПППсреди населения Западно-Сибирского региона (на примере Новосибирска).
Оценить распространенность серологических маркеров хламидийной инфекции у взрослого населения Западной Сибири в зависимости от возраста, пола, места проживания и сезона года.
Изучить частоту выявления С. trachomatis в моче, эндоцервикальном и уретральном материале у юношей, молодых женщин и мужчин, проанализировать особенности их сексуального поведения и факторы риска заражения ИППП.
4. Изучить характер иммунологических реакций (по уровню
циркулирующих иммунных комплексов, у-интерферона, интерлейкинов-1 р, 4,6
и лактоферрина) у больных хроническим УГХ.
5. Определить состояние протеолитической системы протеиназы/
антипротеиназы (по уровню а2-макроглобулина) в крови у больных
хроническим УГХ.
6. Оценить клиническую и саногенетическую эффективность
использования системной энзимотерапии (флогэнзим) в комплексных лечебных
мероприятиях у больных хроническим УГХ.
Научная новизна исследования
Впервые комплексное эпидемиологическое и иммунологическое обследование неорганизованного населения Западной Сибири позволило установитьраспространенностьхламидийнойинфекции(18,6%)средижителейг. Новосибирска, Республики Алтай и Республики Тыва. Установлена возрастная, половая, сезонная и территориальная закономерность в выявлении антител (IgM) к антигенам С. trachomatis.
Впервые в России апробированы новые тест-системы для выявления хламидийной инфекции с использованием современных методов амплификации посредством транскрипции и ДНК-РНК-гибридизации, что позволило значимо повысить уровень диагностики С trachomatis в образцах мочи, в материале из цервикального канала шейки матки и уретры, атакже получить данные о реальной распространенности этой инфекции среди населения Новосибирска.
Впервые выявлено, что факторами риска, ассоциированными с ИППП у женщин Новосибирска является возраст менее 25 лет, начало половой жизни ранее 18 лет, первая сексуальная связь в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, интенсивная половая жизнь (преимущественно с малознакомыми партнерами), миграция из сельской местности и низкий образовательный уровень. При этом установлено, что использование презервативов (всегда или в большинстве случаев) среди мужчин и женщин Новосибирска составляет 51,1% и 48,5% соответственно.
Впервые показано, что одним из патогенетических механизмов хламидийной инфекции является дисбаланс цитокинового профиля, что проявляется в повышении уровня цитокинов класса Th-2 (интерлейкина-6) и снижении класса Th-І (у-интерферона) в организме больных УГХ. При преимущественной продукции провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1 р, интерлейкин-6) динамика хламидийной инфекции приобретает хронический характер. При этом отмечается высокий уровень лактоферрина, что указывает на активность местного воспаления при урогенитальной хламидийной инфекции.
Впервые установлено, что снижение при УГХ резервной возможности системы протеиназы/антипротеиназы с последующим увеличением уровня а 2-макроглобулинов в крови способствует не только нарушению регуляции процессов локального воспаления, но и формированию системных иммунных расстройств.
Впервые доказана целесообразность и эффективность использования (в качестве базисной патогенетической терапии) системной энзимотерапии флогэнзимом при хроническом течении хламидийной инфекции. Воздействие системной энзимотерапии на иммунные реакции при УГХ способствует усилению активности Th-І классацитокинов (у-интерферон) и снижению уровня а2-макроглобулинов и провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1р, интерлейкина-6)вкрови.Системнаяэнзимотерапияпозволяетзначителыюусилить эффективность антибиотикотерапии и снизить риск развития побочных эффектов.
Положения, выносимые на защиту:
Анализ тенденции динамики ИППП, вЗападной Сибири свидетельствует о высоких показателях заболеваемости инфекциями взрослого населения региона. Наибольший уровень заболеваемости отмечается в возрастной группе 20-29 лет.
Результаты серологической диагностики специфических антител к С. trachomatis у взрослого неорганизованного населения Западной Сибири зависят от возраста и пола обследованных, их места жительства и сезона года.
Распространенность урогенитальной хламидийной инфекции среди женщин и мужчин Новосибирска тесно связана с сексуальным поведением и ассоциированными факторами риска ИППП: молодым возрастом, ранним началом половой жизни, миграцией из сельской местности и низким образовательным уровнем.
Иммунопатологическими факторами, способствующими развитию хронических форм УГХ, являются дисбаланс цитокинового профиля, характеризующийсяповышениемпровоспалительныхинтерлейкинов, снижением противовоспалительных интерлейкинов, повышением уровня лактоферрина и а2-макроглобулинов в крови.
Использование системной энзимотерапии (флогэнзима) влечение УГХ позволяет усилить эффективность антибиотикотерапии, снизить риск развития побочных эффектов и способствует нормализации иммунопатологических нарушений.
Практическая значимость работы
Результаты проведенного обследования репрезентативных групп неорганизованного населения дают наиболее полную и надежную информацию об эпидемиологической ситуации в отношении С. trachomatis в Западно-Сибирском регионе. Эти данные рекомендуется учитывать в научных исследованиях в области организации здравоохранения и в планировании скрининговых мероприятий по выявлению этих И ППП среди взрослого населения различных регионов России.
Выявленные особенности сексуального поведения обследованных молодых людей, позволили провести лечебно-профилактические, медицинские мероприятия в организованных молодежных коллективах.
Апробированные новые диагностические технологии (амплификация
посредством транскрипции, Д НК-РНК-гибридизация) рекомендованыдля использования в практическом здравоохранении, учитывая их преимущества по сравнению с существующими лабораторными методами: возможность одновременного определения двух инфекций в одном образце, унификация технологического процесса, быстрота выполнения, высокая воспроизводимость, возможность автоматизации и отсутствие субъективности в оценке результатов.
Патогенетическоеобоснованоеиспользованиесистемнойэнзимотерапии в сочетании с антибиотиками в комплексном лечении хронического УГХ позволило существенно повысить терапевтическую эффективность антибактериальных препаратов и удельный вес пациентов с полной эрадикацией возбудителя.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в учебном процессе (в лекционном курсе и на практических занятиях) при преподавании дерматовенерологии студентам, интернам, клиническим ординаторам и врачам на кафедре дерматовенерологии Новосибирской государственной медицинской академии (г. Новосибирск) и Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск).
Результаты диссертации легли в основу методического пособия для врачей «Урогенитальный хламидиоз» (Новосибирск, 1998), раздела в монографии «Chlamydia trachomatis infections in Eastern Europe» (Уппсала, Швеция, 2000), руководства для врачей «Современные методы лабораторной диагностики» (Новосибирск, 2002).
Результаты работы являются составной частью материалов совместного Российско-Американского проекта, посвященного эпидемиологическому исследованию ИПППвНовосибирске (2000-2002 гг.).
Разработан и внедрен в практику метод лечения хронической урогенитальной хламидийной инфекции, основанный на использовании комбинации системной энзимотерапии и антибактериальной терапии (патент RU №2234924,2004 г.).
Основные положения диссертации и разработанный способ лечения внедрены в лечебную работу ГУЗ НОКВД, МУЗ НКВД № 1, МУЗ КВД №6 (г. Новосибирск)и ГКБ№14им. В.Г. Короленко (г. Москва).
Апробация работы
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на научных конференциях, конгрессах, симпозиумах дерматовенерологов, акушеров-гинекологов и урологов Новосибирска, Новокузнецка, Барнаула, Красноярска, Омска, Екатеринбурга, Южно-Сахалинска, Санкт-Петербурга и Москвы в 1998-2004 гг.; на 8-ом Всероссийском Съезде дерматовенерологов в 2001 г. (Москва), на 1-ом Российском конгрессе дерматовенерологов в 2003 г. (Санкт-Петербург). Полученные результаты были представлены на 10-ом, 11-ом Международных
КОІпрессах Европейской ассоциации дерматова прологов (EADV) в 2001 -2002 г.г. (Мюнхен, Германия; Прага, Чехия); на 13-ом, 14-ом, 15-ом Международных Конгрессахпоизучению Hnnn(ISSTDR)в 1999 г., 2001 г. и2003 г. (Денвер, США; Берлин, Германия; Оттава, Канада); на Фом Европейском конгрессе по изучению хламидийной инфекции в 2000 г. (Хельсинки, Финляндия); на 8-ом, 9-ом Международных конгрессах по инфекционным болезням в 2000-2001 гг. (Стокгольм, Швеция; Стамбул, Турция); на 12-ом Международном конгрессе по изучению ИППП (IUSTI) в 2002 г. (Пеюш, Китай); на 18-ом Европейском конгрессе по изучениюИППП(ІШТі-ЕиКОРЕ)в2002г. (Вена, Австрия).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 52 научные работы, в том числе журнальных статей в центральной печати - 30, за рубежом - 22, выпущена монография (в соавторстве), методическое пособие и руководство для врачей.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 226 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 29 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, приложения. Список литературы содержит 533 наименований, из которых - 316 иностранных авторов.
