Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Определение, эпидемиология, актуальность, патогенез ИБС 12
1.2. Определение, этиология и патофизиологические особенности ХОБЛ 24
1.3. ИБС И ХОБЛ, особенности совместного клинического течения 32
1.4. Метаболизм магния 38
1.5 Принципы лечения при сочетанном течении ИБС и ХОБЛ 42
Глава 2. Материалы, методы обследования и лечения 47
2.1. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование 47
2.2. Методы обследования 53
2.2.1. Лабораторное исследование крови 54
2.2.2. Рентгенологические методы 54
2.2.3. Электрокардиографическое исследование 55
2.2.4. Эходопплеркардиографическое исследование 55
2.2.5. Нагрузочное тестирование 56
2.2.6. Исследование функции внешнего дыхания 58
2.3. Методы лечения 60
2.4. Статистический анализ 62
Глава 3. Результаты обследования и лечения 63
3.1. Результаты обследования 63
3.1.1 Результаты обследования пациентов группы ХОБЛ 64
3.1.2 Результаты обследования пациентов группы ИБС 72
3.2. Результаты лечения 79
Глава 4. Обсуждение результатов 87
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список литературы
- Определение, этиология и патофизиологические особенности ХОБЛ
- Метаболизм магния
- Лабораторное исследование крови
- Результаты обследования пациентов группы ИБС
Введение к работе
Актуальность темы
ИБС в последнее десятилетие стойко занимает одно из ведущих мест в структуре обращаемости и смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). В странах Европы и США на 1 млн. населения приходится 30-40 тысяч больных ИБС. По данным Фрамингемского исследования в 40,7% случаев стенокардия напряжения является первым проявлением ИБС у мужчин и в 56,5% наблюдений – у женщин. В России летальность от ИБС среди мужчин составляет 56,6% от общего числа летальных исходов при ССЗ, у женщин того же возраста 40,4%. (Е. В. Авдеева, Е. А. Ковальская.,2000; Карпов Ю.А., Сорокин Е.В., 2003; Р.Г.Оганов, И.Г. Фомина, 2006;)
Течение болезни, лечебные и профилактические программы в значительной степени зависят от сопутствующих заболеваний, на фоне которых протекает ИБС. ИБС и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) достаточно часто являются сопутствующими заболеваниями, 62% больных ХОБЛ старших возрастных групп имеют ИБС. ( Карпов Р.С, Дудко В.А.,2004; Чучалин А.Г.,2008)
ХОБЛ – экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов бронхов, которое характеризуется развитием частично обратимой констрикцией, а при прогрессировании патологии - необратимой бронхиальной обструкцией. Снижение ОФВ1 на 10% увеличивает вероятность смертельного исхода у больного с сочетанной патологией ИБС на 14%. (Чучалин А.Г.,2008).
Во всем мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ. По данным Европейского респираторного общества, только 25% случаев заболевания диагностируются своевременно. По официальным данным Министерства здравоохранения РФ, в стране насчитывается около 1млн. с ХОБЛ (по расчетным данным 11 млн. человек). В США заболеваемость ХОБЛ приближается к 15 млн. человек. (А. Н. Кокосов 2000, Чучалин А.Г.,2001).Малоподвижный образ жизни, курение, неправильное питание являются существенными факторами риска ССЗ и ХОБЛ. (Чучалин А.Г.,2008; G.F Geddes D., Davies M.,2000;, Hadi A., Pepe S.,2003; ).
Все выше изложенное определяет актуальность проблемы сочетания ИБС и ХОБЛ, указывает на необходимость изучения патофизиологических особенностей клиники, совершенствование диагностических, профилактических мероприятий, а также поиск рациональных путей лечения.
Цель научного исследования:
Выявить частоту сочетания ИБС и ХОБЛ, определить патофизиологические особенности сочетанного течения ИБС и ХОБЛ, оптимизировать методы лечения ассоциированных заболеваний.
Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи.
Задачи исследования:
-
Исследовать частоту сочетания ИБС при доминирующей патологии ХОБЛ и, наоборот, исследовать частоту сочетания ХОБЛ при доминирующей патологии ИБС;
-
Выявить патофизиологические особенности механизмов развития гипоксемии у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ;
-
Изучить механизмы нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) в зависимости от доминирующего заболевания ИБС или ХОБЛ;
-
Оценить толерантность к физической нагрузке в зависимости от доминирующей патологии;
-
Определение комплексной рациональной терапии сочетанной патологии ИБС и ХОБЛ.
Научная новизна работы.
Впервые проведено независимое исследование частоты сочетаний ИБС и ХОБЛ в зависимости от доминирующего заболевания, проведен комплексный клинико-функциональный анализ сочетанной патологии ИБС и ХОБЛ, ХОБЛ и ИБС, в котором выявлены общность патофизиологических процессов в формировании гипоксемии, усугубляющей клиническое течение патологий и составляющая основу развития сердечной недостаточности. Изучены механизмы нарушения функции внешнего дыхания в зависимости от доминирующего заболевания. Впервые проведена комплексная клинико-функциональная оценка эффективности включения Магнерот (препаратов магния) в программу лечения пациентов с сочетанной патологией ИБС и ХОБЛ, ХОБЛ и ИБС. Впервые, пациентам страдающим изолированной патологией ИБС, в стандартную программу диагностического исследования включен тиотропий бромид (Спирива), как диагностический тест на наличие субклинической формы бронхообструкции, с последующей оценкой функции внешнего дыхания в динамике.
Практическая значимость работы
В работе показано, что сочетанная патология ИБС и ХОБЛ оказывают существенное взаимовлияние на течение, тяжесть и прогноз доминирующего заболевания, с формированием ранней сердечно-сосудистой недостаточности. Рассматривая ИБС и ХОБЛ с лидирующих позиций в структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности среди хронических заболеваний, устранение общих факторов риска данных заболеваний, включение препаратов магния (Магнерот), тиотропия бромида (Спирива) и кардиоселективного 1-адреноблокатора (Бисогамма) в комплексную терапию оказывает более выраженный положительный клинический эффект на восстановление насосной функции сердца и улучшение вентиляционной функции легких, улучшает дальнейший прогноз и качество жизни пациентов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Ассоциированная патология ИБС и ХОБЛ отягощает течение, усложняет клиническую картину и диагностику заболеваний, что обусловлено общими звеньями патогенеза ассоциированных заболеваний. Взаимоотягощающее влияние патологий определяет рациональность назначения лекарственных препаратов.
2. Наиболее значимыми факторами риска прогрессирования клинических проявлений сочетания ХОБЛ и ИБС являются табакокурение и воспалительные заболевания. Выявленная латентная форма бронхообструкции у пациентов, страдающих изолированной патологией ИБС, способствует развитию дыхательной и циркуляторной гипоксемии, участвующих в патогенезе сердечно-легочной недостаточности.
3. Назначение кардиоселективных -адреноблокаторов (Бисогамма) под контролем функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС возможно в среднетерапевтических дозах в периоде стабильного течения заболеваний. У пациентов страдающих ИБС в сочетании с артериальной гипертензией и латентной формой ХОБЛ (по данным спирометрии) кардиоселективные -адреноблокаторы – препараты выбора первой линии.
4.По данным литературы, в 40% и более ИБС и ХОБЛ сочетается с «дефицитом магния».На этой основе проведена оценка эффективности включения препаратов магния(Магнерот 3 г\сутки) в комплексную терапию сочетанной патологии.
5. Пациентам с сочетанной патологией ИБС и ХОБЛ, ХОБЛ и ИБС включение в комплексную терапию тиотропия бромида (Спирива) улучшает функцию легких и увеличивает толерантность к физической нагрузке за счет улучшения насосной функции сердца, уменьшения одышки, что в комплексе улучшает качество жизни пациентов.
Апробация диссертации.
Материалы диссертационной работы обсуждены на совместном заседании кафедры «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней» ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова; кафедры госпитальной терапии №1 МГМСУ, отделений кардиологии, терапии ГКБ №33 им. Н.А. Семашко. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственного наблюдения, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, литературы из 140 источников: 87 отечественных, 53 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 24 рисунок.
Определение, этиология и патофизиологические особенности ХОБЛ
ИБС как "самостоятельное заболевание" была выделена Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) лишь в 1965г. в связи с ростом частоты этой патологии и ее доминирующим участием в прогрессировании нарушений сердечной деятельности как насоса.
В настоящее время ИБС широко распространена во всем мире, особенно в экономически развитых странах, и стойко занимает одно из ведущих мест в структуре обращаемости, инвалидизации и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди социально-значимой возрастной группы населения. В развитых странах на 1 млн. населения приходится 30-40 тысяч больных ИБС. В России среди мужчин в возрасте 35-64 лет количество летальных исходов при ИБС составляет 56,6% от общего числа смертей сердечно-сосудистых заболеваний, у женщин такого же возраста этот показатель составляет 40,4%. ИБС может дебютировать остро - возникновением инфаркта миокарда или даже внезапной смертью, но нередко заболевание переходит в хроническую форму, в таких случаях одним из ее основных проявлений служит стенокардия напряжения.[33,52,56,58,86].
По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения является первым признаком ИБС у мужчин в 40,7% и у женщин - в 56,5% случаев. ИБС чаще болеют мужчины в возрасте 40-65 лет. С острого инфаркта миокарда болезнь начинается у 52,2% мужчин и у 36,1% женщин. Оставшиеся случаи приходятся на внезапную или острую коронарную недостаточность. [36].
ИБС - один из основных факторов риска внезапной сердечной смерти и на ее долю приходится 2/3 случаев внезапной смерти при сердечно-сосудистых заболеваний. По результатам медико-статистических исследований, представленных ВОЗ, во всем мире пока не наблюдается тенденции к снижению смертности от ССЗ, в частности от ИБС, что определяет актуальность целенаправленного изучения патофизиологических аспектов этой патологии. Если заболевание развивается на соматически отягощенном фоне, то это вызывает дополнительные сложности как в диагностике, так и в тактике ведения данного контингента больных вне зависимости от возраста. [35].
Другая составляющая актуальности обсуждаемой проблемы — полиморбидность и синтропия. Полиморбидность — независимое сочетание различных болезней у одного пациента с нетипичной клинической картиной для каждой патологии, обусловленной «принципом суперпозиции». Синтропия — непредсказуемая тенденция двух болезней к совместному развитию.
Для современного больного характерна множественность сопутствующих заболеваний, которые могут оказывать взаимовлияние на течение и клинические проявления патологий (принцип суперпозиции). Рост частоты хронических болезней и их сочетания, особенно с хроническими заболеваниями органов дыхания (ХОБЛ), вызывают трудности в своевременной диагностике и подборе адекватного комплексного лечения ИБС.[50].
Энергетику нормальной работы сердца как насоса обеспечивает объем потока крови по коронарными сосудам. Сужение или закупорка одной или нескольких коронарных артерий лишает сердечную мышцу необходимого ей количества кислорода. При закупорке одной из коронарных артерий поступление крови к зоне сердечной мышцы прекращается и развивается острый коронарный синдром (ОКС) или возникает ИМ. При частичном сужении коронарной артерии кровоток может быть достаточным для поддержания функции сердца в покое, но при стрессе, при физической нагрузке или при сопутствующих заболеваниях с артериальной гипоксемией (ХОБЛ) может возникнуть недостаточность доставки 02 к миокарду, что проявляется загрудинной болью или «немой» стенокардией, клиническими эквивалентами которой могут быть нарушения ритма сердечной деятельности, снижение насосной деятельности сердца. [33,36,53,58,73,74,86]. Патогенез ИБС
Эквивалентом работоспособности сердца как насоса является уровень потребления миокардом кислорода (ПМ02). Объем коронарного кровотока регулируется тоническим состоянием коронарных сосудов и разницей давления в восходящем отделе аорты и полости левого желудочка, которое соответствует внутримиокардиальному давлению (напряжению):
Энергетическое обеспечение насосной функции сердца в широком диапазоне его деятельности — от состояния покоя до уровня максимальной нагрузки происходит за счет коронарного резерва. Коронарный резерв -способность коронарного сосудистого русла во много раз увеличивать коронарный кровоток адекватно уровню ПМ02, за счет дилатации коронарных сосудов. (Рис.2). Величина коронарного резерва (І) в зависимости от давления в коронарных сосудах заключена между прямой, соответствующей коронарному кровотоку при максимально дилатированных сосудах (А,Б), и кривой величины коронарного кровотока при нормальном сосудистом тонусе (область ауторегуляции). В обычных условиях при интактных коронарных артериях сердце находится в ситуации «суперперфузии», т.е. доставка 02 несколько превышает уровень ПМ02.
Метаболизм магния
Цифры над пунктиром указывают на концентрацию Mg2+ у каждого из них. Уровень магния в моче начинает стремительно падать уже в первые несколько дней. Содержание Mg2+ в плазме крови уменьшается постепенно. Главным защитным механизмом препятствующим истощению запасов магния при его ограниченном поступлении служит способность организма снижать его экскрецию почками. Длительное применение мочегонных средств и других лекарственных веществ, повышает выведение Mg+ с мочой, снижает регулирующую способность почек и может привести к развитию значительного дефицита Mg в течение нескольких суток. Мочегонные средства из ряда петлевых диуретиков угнетают активную реабсорбцию ионов хлора и натрия в толстом отделе восходящего колена петли Генле, а также подавляют реабсорбцию Mg2+ в петле Генле, что приводит к дефициту магния. [31]. Снижение внутриклеточной концентрации магния приводит к нарушению работы ионных каналов кольцевого насоса, нарушению внутриклеточного электролитного баланса в пользу избыточного увеличения кальция внутри клетки, что ведет к усилению взаимодействия сократительных элементов гладкой мышц бронхов и сосудов, угнетению окислительного фосфорирования в митохондриях. [51,82,122,130]. Параллельно с нарушением указанных процессов дефицит магния способствует снижению синтеза белков (подавлению внутриклеточной репарации). Усвояемость магния из пищевых продуктов составляет 30-35%. Она может увеличиваться под влиянием витамина В6, молочной, аспарагиновой, оротовой кислот. С возрастом отмечается замедление моторики желудочно-кишечного тракта, а также сопутствующие дисбактериозы дополнительно снижают всасывание Mg2+. К другим факторам, способствующим гипомагниемии, относят пребывание в помещениях с жарким микроклиматом, злоупотребление алкоголем, беременность, лактацию, нерациональную гипокалорийную диету, стресс и синдром хронический усталости.[40,47,51,59,89].
По данным некоторых исследователей, дефицит магния обнаружен у 47% больных с ХОБЛ (определение внутриклеточного содержания магния при биопсии мышцы), при этом уровень магния сыворотки оставался в пределах нормы неизменным. Оказалось, что дефицит магния коррелировал с длительностью пребывания пациента в стационаре (т.е. с тяжестью патологии — ХОБЛ, БА). Таким образом, исследователи предположили, что дефицит магния при ХОБЛ может являться фактором, ухудшающим состояние пациентов. [82,100,104,113,118,122]. Внутривенное введение магния улучшает дыхательную функцию, а также усиливает и удлиняет ответ на фармакологические воздействие Р-агонистов у больных с обострением ХОБЛ.[18,82]. Израильскими исследователями показано, что у больных, принимавших магний, имело место улучшение качества жизни - частота госпитализаций снизилась (28% против 42% в группе плацебо), но эти различия были статистически не достоверными. Известно, что внутривенное введение препаратов магния оказывает бронхо- и вазодилатирующий эффекты, однако, действие магния при приеме внутрь у больных с ХОБЛ практически в настоящее время не изучено в достаточной степени. [117,130,135,140].
Принципы лечения при сочетанием течении ИБС и ХОБЛ Медикаментозная терапия при сочетанном течении ИБС и ХОБЛ относится к числу наиболее актуальных задач практической медицины. В настоящее время отсутствуют строгие рекомендации по адекватному выбору лекарственных средств у данной категории больных. Лечение пациентов, страдающих ХОБЛ, нацелено на изменение основных патофизиологических механизмов, ответственных за ограничение экспираторного воздушного потока. В лечении ХОБЛ используются несколько видов бронходилататоров, включая антихолинергические средства, р-агонисты, теофиллин, противовоспалительные препараты (кортикостероиды). [ 16,41,66,80,128] .р-агонисты оказывают значительное влияние на метаболизм миокарда: гипокалиемия, гипомагниемия, кислородная задолженность.[64]. Р-агонисты могут вызывать легочную вазодилатацию, ухудшающую вентиляционно-перфузионные отношения, что иногда приводит к снижению артериального рСЬ С назначением этих препаратов связывают развитие аритмий, которые могут также возникать при назначении теофиллина.[44]. Опубликованы сведения, указывающие на то, что теофиллин повышает сократительную способность диафрагмы при ее утомлении, а также мукоцилиарную активность неповрежденных воздухоносных путей. Теофиллин стимулирует реакцию на гипоксию у больных ХОБЛ с гиперкапнией. Он также усиливает насосную функцию желудочков сердца за счет вазодилатации и прямой стимуляции миокарда.[108].
Предпочтение отдается комбинированным препаратам, в состав которых входят небольшие дозы р -агонистов и глюкокортикостероидов.[79,96,119]. За счет спарринг-эффекта достигается максимальное влияние на тонус гладких мышц дыхательных путей. Из существующих бронхорасширяющих лекарственных средств кардиотоксические свойства меньше всего выражены у тиотропия бромид (Спирива).[125]. Тиотропия бромид — антихолинергический препарат 24 — часового действия, оказывает значительное улучшение функции легких и увеличение толерантности к физической нагрузке за счет улучшения насосной функции сердца, уменьшения одышки, что в комплексе улучшает качество жизни пациентов. [57,65,92,95,97,101].
Р - адреноблокаторы, которые относят к базовым лекарственным препаратам при лечении ИБС, пациентам с сочетанной патологией ИБС и ХОБЛ назначают с большой предосторожностью. Метопролол относят к препаратам выбора, если в назначении Р-блокаторов возникает острая необходимость. В клинических рекомендациях приоритет отдается назначению Р" блокаторам с высокой кардиоселективностью (бисопролол, лабеталол, карведилол).[6,13,50,80].
Специфическая антиаритмическая терапия значительно варьирует в зависимости от тяжести клинических проявлений ИБС и ХОБЛ. В 2006 году Американская и Европейская ассоциации кардиологов выработали совместные рекомендации по лечению фибрилляции предсердий у больных с обструктивными заболеваниями легких. В этих рекомендациях подчеркивается большое значение борьбы с гипоксемией, ацидемией, предпочтение отдается назначению недигидропиридиновой группы блокаторов кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил).
Лабораторное исследование крови
Приведенные параметры эходопплеркардиографического исследования, как и предыдущие параметры ЭХОКГ группы доминирующей ХОБЛ и сочетанной ИБС свидетельствуют о более выраженных изменениях левых отделов сердца у пациентов с сочетанной патологией, направленные в сторону их увеличения и дилатации. КСО ЛЖ в среднем на 30-35% больше, чем при изолированном течении ИБС. КДО ЛЖ при сочетанной патологии на 23% больше, чем при изолированном течении ИБС. У лиц с сочетанной патологией показатели фракции выброса и ударного объема на 15-16% ниже, чем при изолированной ИБС. Диастолическая дисфункция левого желудочка зарегистрирована у 11 лиц с сочетанной патологией, что составило 36,7% от группы исследования доминирующей ИБС. Показатели, характеризующие правые отделы сердца у больных с сочетанной патологией также имели тенденцию к увеличению. Общее периферическое сосудистое сопротивление превышает референтные значения у лиц с сочетанной патологией. (Таблица 22). Таким образом, по данным эходопплеркардиографии, у лиц с сочетанной патологией (ИБС и ХОБЛ, ХОБЛ и ИБС) имеет место более выраженная систолодиастолическая дисфункция левого желудочка, наблюдается тенденция к гипертрофии и дилатации полостей сердца и увеличение общего периферического сосудистого сопротивления, в сравнении с изолированным течением ИБС или изолированным течением ХОБЛ. Компенсация насосной функции сердца, а именно поддержание сердечного выброса на уровне адекватного метаболическим нуждам организма, осуществляется через учащение частоты сердечных сокращений, что также усугубляет течение ИБС и ХОБЛ. 3.2. Результаты лечения
Все пациенты, вошедшие в исследование получали стандартную терапию, рекомендованную при лечении ИБС: 1. Кардиоселективный ргадреноблокатор Бисогамма от 2,5 до 10 мг/сутки — средняя суточная доза по группе составляет 6,25 ± 0,45 мг/сутки; 2. Пациентам с проявлением стенокардии напряжения III ФК в терапии использовался изосорбида мононитрат в дозе 50 мг/сутки; 3. Антикоагулянтная терапия: кардиомагнил 75 мг/сутки; 4. Ингибитор АПФ Лизигамма в индивидуальных дозах, зависящих от параметров артериального давления и сердечной недостаточности — средняя суточная доза составила 17,2 ±2,1 мг/сутки; 5. Представителем статинов являлся Симвастатин в дозе 40 мг/сутки.
Подгруппе пациентов ИБС без сопутствующей патологии ХОБЛ, с целью выявления латентной или возможной бронхообструкции на фоне приема селективного р-адреноблокатора Бисогамма проводили однократную ингаляционную пробу с препаратом Спирива (международное непатентованное название тиотропия бромид). Тиотропия бромид относится к фармакотерапевтической группе М3-холиноблокаторов - пролонгированный бронходилататор, преимущественно проксимальных отделов. Эффективность диагностического теста однократной ингаляционной пробы с препаратом Спирива оценивали методом спирометрии.
При проведении ингаляционной тест-пробы с Спирива у 19-ти пациентов изолированной ИБС были получены данные, которые представлены в таблице 23, свидетельствующие о наличии скрытой (латентной) формы бронхообструкции, носящей обратимый характер. Таблица 23. Динамика показателей функции внешнего дыхания у пациентов подгруппы изолированной ИБС при проведении пробы с
Исследуемая группа (после пробы): 2,4,6) Рисунок 19. Динамика показателей функции внешнего дыхания пациентов подгрупп изолированной ИБС. Как видно из таблицы 23, в исследуемых подгруппах изолированной ИБС (стенокардия напряжения II ФК п=12 и стенокардия напряжения III ФК п=7) после проведенной ингаляционной тест-пробы произошло статистически достоверное увеличение ОФВ, на 16,6% (от 77,5±2,5% до 94,1±2,1%, р 0,05) и на 15,4% (от 74,1±1,2 до 89,5±0,5, р 0,05), а также статистически достоверное увеличение ЖЕЛ на 11% (от 87,5±2,5 до 98,1±3,2%, р 0,05) и на 10,9% (от 72,5±2,5 до 83,4±3,2%, р 0,05),что указывает на наличие клинически не манифестируемой бронхообструкции кардиогенного генеза, в результате сердечной недостаточности и ретроградного застоя в легких. (Таблица 23, рисунок 19).
Пациенты подгруппы доминирующей ХОБЛ и сочетанной ИБС (N=19) получали следующую терапию:
1. Спирива (тиотропия бромид — М3 - холиноблокатор); результатом ингибирования М3-рецепторов в дыхательных путях является расслабление гладкой мускулатуры бронхов. Лекарственную форму представляют капсулы с порошком для ингаляций: 1 капсула препарата содержит 18 мкг тиотропия бромида. Препарат назначали в виде ингаляций одной капсулы в сутки с помощью ингалятора (Handi Haler ) в течение 10 дней.
Пациенты подгруппы доминирующей ИБС и сочетанной ХОБЛ (N=11) получали следующую терапию:
1. Стандартная терапия ИБС. Кардиоселективный Рі-адреноблокатор Бисогамма данной подгруппе пациентов увеличен на 2,5 мг к ранее применяемой дозе. В результате дозы препарата составили от 5мг до 12,5 мг/сут - средняя суточная доза по подгруппе составляет 8,75 ± 0,5 мг/сутки; 2. Магнерот 3 г/сут. Период лечения составил 3 недели;
3. Беродуал (комбинированный препарат, содержащий ипротропия бромид — М-холиноблокатор и фенотерола гидробромид — бетта2-адреномиметик) в средней дозе 4 ингаляции в сутки.
Период наблюдения исследуемых подгрупп пациентов с применением указанной терапии составил 4 недели. Эффективность указанной терапии оценивали методом спирометрии, эходопплеркардиографии и теста 6-ти минутной ходьбы (с регистрацией ЧСС, SPO2 и пройденного расстояния). Указанные методы функциональной диагностики проводили в динамике до и после указанной терапии.
Результаты обследования пациентов группы ИБС
Включение в программу лечения больных ХОБЛ и ИБС препаратов магния (Магнерот) способствует более эффективной коррекции функции внешнего дыхания и насосной деятельности сердца, способствующее улучшению качества и прогноза жизни у данной группы пациентов. В таблице 30 представлены результаты исследования основных показателей насосной функции сердца, внешнего дыхания, толерантности к нагрузке до и после лечения больных ХОБЛ, ИБС и их сочетаний.
Представленные в таблице 30 функциональные параметры центральной гемодинамики свидетельствуют о более выраженных изменениях левых отделов сердца у пациентов с сочетанной патологией, направленные в сторону их увеличения и дилатации.
Выявлено статистически достоверное снижение толерантности к физической нагрузке у пациентов с сочетанной патологией - ХОБЛ+ИБС и наоборот ИБС+ХОБЛ к должной величине, как результат суммарных взаимовлияющих нарушений центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания. После проведенного лечения толерантность к физической нагрузке по группам (ХОБЛ, ИБС) возросла на 13,7% (р 0,01). Подобная положительная динамика со стороны толерантности к физической нагрузке явилась следствием купирования бронхообструкции: выявлено статистически достоверное улучшение бронхиальной проходимости (по оценке ОФВі%) в группе больных доминирующей ХОБЛ на 13,7% (р 0,05) и в группе больных доминирующей ИБС на 13,1±1,75% (р 0,05). В исследуемой подгруппе доминирующей ХОБЛ с сочетанной ИБС (N=19) после проведенной терапии произошло статистически достоверное увеличение ЖЕЛ на 13,7% (от 52,1±2,5% до 65,7±1,5%, р 0,05), статистически достоверное увеличение ОФВі на 14% (от 49,1±2,5% до 63,1±2,0%, р 0,05), а также статистически достоверное увеличение ОФВ1/ФЖЕЛ на 12,2% (от 45,1 ±2,5% до 57,2±2,0%, р 0,05). Улучшение показателей бронхиальной проходимости указывает на устранение бронхообструктивного компонента за счет бронходилатационного действия тиотропия бромид (Спирива) и препарата Магнерот. Показатели функции внешнего дыхания, в приведенной таблице 30, у исследуемой подгруппы доминирующей ИБС с сочетанной ХОБЛ (N=11) увеличены в результате проведенного лечения. Произошло статистически достоверное увеличение ОФВ! на 13% (от 53,5±1,5 до 66,5±2%, р 0,05), статистически достоверное увеличение ЖЕЛ на 11% (от 68,5±2,5% до 79,5±1,5%, р 0,05) и статистически достоверное увеличение ОФВ,/ФЖЕЛ на 11% (от 50,5±2,5 до 60,5±2,0%, р 0,05). Улучшение показателей бронхиальной проходимости указывает на устранение бронхообструктивного компонента за счет бронходилатационного действия магния, присоединенного к ранее применяемой терапии данной подгруппы, включающей стандартную терапию ИБС и Беродуал. Улучшение показателей жизненной емкости легких произошло в комплексе за счет улучшения насосной функции сердца и устранения бронхообструктивного компонента. Увеличение дозы кардиоселиктивного рЧ-адреноблокатора (Бисогамма) на 2,5 мг данной подгруппе пациентов не увеличило степень бронхообструкции, а, наоборот, в комплексной терапии увеличены показатели функции внешнего дыхания. Выявлено статистически достоверное увеличение показателей фракции выброса и ударного объема на 12-15% (р 0,05, р 0,01).
В руководствах о патофизиологии дыхательных путей указывается о возрастном и количественном перераспределении 132 — адренорецепторов и Мз — холинорецепторов, участвующих в регуляции тонуса мелких (дистальных) и крупных (проксимальных) бронхов, в сторону количественного преобладания последних (Рисунок.23). Подобная возрастная динамика в количественном перераспределении рецепторов бронхиального дерева, участвующих в патогенезе обструктивних заболеваний легких, указывает на дифференциальный подход при назначении бронходилататоров с различным фармакологическим действием у больных старшей возрастной группы пациентов с ХОБЛ.[16,30,64]
Применение пролонгированных бронходилататоров (Спирива) через ингибирование М3-холиномиметических рецепторов способствует профилактике развития эмфиземы легочной ткани, через устранение механизмов «воздушной ловушки», обусловленной растяжением альвеол при форсированном выдохе на фоне бронхоспазма. (Рисунок 24). І
В наших исследованиях, включение в стандартную программу лечения ХОБЛ, сочетающуюся с ИБС, кардиоселективного р-адреноблокатора Бисогамма в терапевтических дозах от 2,5 до 10 мг/сутки - способствует более эффективному купированию тяжести ИБС, документируемое увеличением толерантности к физической нагрузке за счет улучшения насосной деятельности сердца, без признаков побочных эффектов - бронхообструкции. Отсутствие побочного эффекта в виде бронхообструкции продемонстрировано на примере подгруппы доминирующей ИБС и сочетанной ХОБЛ (N=11), где Р-адреноблокатор Бисогамма использовался в увеличенной дозе от 5 до 12,5 мг/сут - средняя суточная доза по подгруппе составляет 8,75 ± 0,45 мг/сутки. (Таблица 30).
На основании проведенного ряда клинико-функционального диагностического исследования суммарно следует отметить:
1) Детальное исследование клинической симптоматики групп пациентов с ведущим диагнозом ХОБЛ (+сочетанная ИБС) и ИБС (+ сочетанная ХОБЛ) показало более выраженную клиническую симптоматику со стороны сердечнососудистой системы в подгруппах пациентов с сочетаннои патологией, чем при изолированном течении ИБС. Отмечено уменьшение толерантности к физической нагрузке, учащение приступов в стенокардии напряжения, учащение эпизодов аритмии и более выраженные клинические проявления сердечной недостаточности. Сочетанная патология ИБС и ХОБЛ существенно модифицирует симптоматику ведущего заболевания в виде наложения симптомов и требует индивидуального подхода к лечению.
2) Нарушение функции внешнего дыхания по данным спирометрических показателей: ЖЕЛ, ОФВь ОФВі/ФЖЕЛ - в большей степени отмечено у пациентов подгруппы сочетаннои патологии ИБС и ХОБЛ, ХОБЛ и ИБС, что свидетельствует о более выраженных изменениях у них бронхолегочного аппарата и значительной бронхиальной обструкции. Сниженные показатели жизненной емкости легких (ЖЕЛ 72,5±2,5%, р 0,05) и незначительно сниженный показатель бронхиальной проходимости (ОФБ і 74,1 ±1,2% р 0,05) в подгруппе больных изолированной патологией ИБС с проявлением II (А) стадии хронической сердечной недостаточности свидетельствуют о кардиогенной дыхательной недостаточности (застой в малом круге кровообращения, начальная обструкция воздухоносных путей) вследствие нарушения насосной функции сердца.
3) Анализ периферической крови у лиц с сочетаннои патологией свидетельствует о формирующемся полицитемическом синдроме, выступающим одним из компенсаторных механизмов в ответ на гипоксию.
![Особенности клиники, диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс]](/i/i/4453/175092.png "Особенности клиники, диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс] Алексеева Елена Петровна")