Введение к работе
Актуальность проблемы. Атрофический гастрит представляет собой тяжелое заболевание, которому часто уделяют недостаточно внимания. Взаимосвязь между атрофическим гастритом и неопластическими изменениями СОЖ основана на том факте, что Н.pylori-ассоциированное воспаление и атрофические изменения нарушают физиологическую активность желудка и влияют на- процессы контроля пролиферации и дифференцировки эпителиальных клеток (Correa Р., 1988, 1992). Риск развития рака желудка повышается параллельно степени тяжести атрофического гастрита (Sipponen Р., 1988).
Характер конкретного фенотипа H.pylori находится в двусторонних взаимоотношениях с фенотипом иммунного ответа пациента на присутствие и повреждающее действие бактерии (Пасечников В.Д. с соавт., 2000, Rudi J. et al., 1997, Vorobjova Т. et al.,1998, Meyer-Ter-Vehn T. et al., 2000).
Анализ современных литературных данных показывает, что изучение желудочного канцерогенеза как стадии патогенеза Н.руїогі-ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны необходимо осуществлять с позиций исследования двусторонних взаимодействий микроорганизма и организма пациента (Покровский В.И. с соавт., 1995, Faulde М. et al., 1993, Klaamas К. et al., 1996, Peek R.M. et al., 1999, Fox J.G. et al., 2000, Blaser M. J. et al., 2001).
Доказано, что скрининг и эрадикация H.pylori являются экономически эффективным методом профилактики рака желудка (Parsonnet J., 1996, Ierardi Е. et al., 1997, Nadrone G., 1999, Kokkola A., 2002, Kiyohira K. 2003). В практической работе врачей-гастроэнтерологов эндоскопическое исследование с прицельной биопсией является единственным методом диагностики атрофического гастрита и его тяжелых последствий. Однако, в силу инвазивного характера, больших затрат человеческих и материальных ресурсов, морфологическое исследование СОЖ не может быть скрининговым методом диагностики и профилактики рака желудка. Кроме того, для H.pylori-ассоциированного атрофического гастрита весьма характерна выраженная очаговость изменений, поэтому для получения правильного морфологического
заключения о характере патологического процесса критически важным является адекватное взятие биоптатов во время эндоскопии, что далеко не всегда достигается в условиях амбулаторного звена. Вместе с тем раннее выявление в СОЖ атрофии и последующих морфологических изменений, считающихся предраковыми, - кишечной метаплазии и дисплазии - является непременным условием профилактики рака желудка. Одним из путей решения данной проблемы является биохимическая верификация морфологических изменений слизистой оболочки желудка путем определения диагностических биомаркеров поражения фундального и антрального отделов желудка (Hunter F.M., 1993, Sipponen P., 2002, Kiyohira К., 2003). Приведенные ранее положения и определили цель настоящего исследования
Цель исследования. Изучить особенности развития H.pylori-ассоциированного хронического атрофического гастрита, его взаимоотношения с другими заболеваниями желудка и определить возможности неинвазивного скрининга предраковых изменений слизистой желудка.
Задачи исследования:
Оценить продукцию сывороточных IgG к различным факторам вирулентности H.pylori у пациентов с хроническим атрофическим гастритом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки и раком желудка,
Установить частоту развития различных фенотипов гуморального ответа на антигены H.pylori при предраковых состояниях и изменениях слизистой оболочки желудка и раке желудка,
Изучить особенности развития хронического атрофического гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и рака желудка в зависимости от антигенных свойств возбудителя и гуморального ответа организма пациента,
Изучить интенсивность и динамику развития предраковых изменений в слизистой оболочке желудка у больных с H.pylori - ассоциированным хроническим гастритом,
Провести сравнительную оценку эффективности диагностики предраковых изменений слизистой оболочки желудка посредством рутинной
эндоскопии, эндоскопии по схеме Kimura-Takemoto и хромоэндоскопии,
Изучить взаимосвязь между морфологическим состоянием и функциональной активностью слизистой оболочки желудка путем определения сывороточных концентраций пепсиногена-1 и гастрина-17 у исследуемых пациентов с последующим сопоставлением морфологических и серологических данных,
На основании полученных данных уточнить механизмы структурно-функциональных нарушений при H.pylori-ассоциированном хроническом атрофическом гастрите и предложить алгоритм обследования пациентов с этим заболеванием.
Положения, выносимые на защиту:
Развитие широкого спектра Н. pylori - ассоциированной гастродуоденальной патологии обусловлено характером взаимодействия факторов вирулентности микроорганизма и ответной реакцией организма пациента в виде определенных фенотипов и профилей иммунного ответа, при этом различное их сочетание приводит к развитию разнообразных нозологических форм, что имеет прогностическое значение.
Выраженность морфологических изменений слизистой оболочки желудка при H.pylori-ассоциированном повреждении обусловлена наличием определенного тропизма факторов вирулентности H.pylori к различным отделам желудка.
У пациентов с H.pylori-ассоциированным хроническим гастритом выявление сниженных сывороточных концентраций пепсиногена-1 и гастрина-17 коррелирует с гистологической картиной атрофии соответствующего отдела желудка, при этом имеет место обратная сильная корреляционная зависимость между морфологическими и серологическими показателями: увеличение степени атрофии слизистой оболочки желудка сопровождается достоверным снижением уровня изученных биомаркеров в сыворотке крови.
- Сопоставление результатов морфологического и серологического
исследований продемонстрировало высокую степень чувствительности и
6 специфичности, а также высокую позитивную и негативную прогностическую ценность метода иммуноферментного исследования, что позволяет рекомендовать его для скрининга атрофического гастрита.
- При развитии хронического H.pylori-ассоциированного атрофического гастрита в слизистой оболочке желудка создаются условия для возникновения пренеопластических и неопластических изменений, которые не выявляются иммуноферментным методом, в связи с чем применение неинвазивного скрининга не может быть рекомендовано для своевременной диагностики кишечной метаплазии и/ или дисплазии, в данном случае методом выбора является хромоэндоскопическое исследование с прицельным взятием биоптатов для последующего гистологического исследования.
Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале предпринято комплексное изучение хронического атрофического гастрита как предракового заболевания и обоснованна возможность неинвазивного скрининга предраковых морфологических изменений слизистой оболочки желудка.
Изучена роль факторов вирулентности Н.руїогі в индукции дифференцированного гуморального ответа, лежащего в основе развития различных видов ассоциированной гастродуоденальной патологии: хронического атрофического гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, рака желудка.
У пациентов с H.pylori-ассоциированной патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта определены специфические для каждой нозологической формы профили иммунологического ответа, которые могут использоваться с прогностической целью в практической деятельности врачей.
На основе проведенного сравнительного исследования сывороточных концентраций биологических маркеров функциональной активности различных отделов желудка - пепсиногена-1 и гастрина-17 - разработана методика неинвазивного скрининга предраковых изменений слизистой оболочки желудка.
Дана сравнительная оценка эффективности методов рутинной эндоскопии, эндоскопии по схеме Kimura-Takemoto и хромоэндоскопии в выявлении предраковых морфологических изменений слизистой оболочки желудка при H.pylori-ассоциированном хроническом гастрите.
Практическая и теоретическая значимость работы. Результаты исследования имеют существенное значение для теории и практики здравоохранения.
Полученные данные позволили выработать прогностические критерии для оценки выраженности атрофии слизистой оболочки при H.pylori-ассоциированном хроническом атрофическом гастрите в зависимости от степени функциональной недостаточности желудка.
Установлены особенности развития предраковых заболеваний и изменений слизистой оболочки желудка в зависимости от антигенных свойств инфицирующих штаммов H.pylori и фенотипа гуморального ответа организма пациента.
Получены новые данные о развитии предраковых изменений слизистой оболочки желудка, которые могут быть использованы при определении тактики ведения пациентов с H.pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологией в клинической практике.
Выработаны практические рекомендации по обследованию пациентов с H.pylori-ассоциированными симптомами диспепсии с использованием неинвазивного скрининга атрофии слизистой оболочки желудка.
Внедрение результатов работы. Результаты научных исследований внедрены в практику гастроэнтерологических и терапевтических отделений клинической городской больницы № 2 г. Ставрополя, а также Черкесской МСЧ.
Разработанные в результате проведенных исследований методы неинвазивного скрининга предраковых изменений и заболеваний использованы в целевой республиканской программе «Выявление, профилактика и лечение предраковых заболеваний желудочно-кишечного тракта», которая принята Правительством Карачаево-Черкесской Республики 28.08.2004 года.
Полученные данные используются в лекциях и практических занятиях по гастроэнтерологии со слушателями кафедры терапии ФПО врачей и студентами лечебного факультета кафедры внутренних болезней № 2 и кафедры пропедевтики внутренних болезней Ставропольской государственной медицинской академии.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор лично проводил подробный анализ литературы, охватывающий современные представления о механизмах повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны Helicobacter pylori. Соискатель освоил сложные иммуноферментные методики определения сывороточных уровней Гастрина-17 и Пепсиногена-1, методику иммуноблотинга, а также хромоэндоскопическое исследование слизистой оболочки желудка. Все лабораторные и инструментальные исследования выполнены лично автором у 410 человек. Результаты исследований зафиксированы в журнале регистрации, индивидуальных картах больных и обобщены в сводных таблицах. Диссертантом лично был проведен тщательный анализ результатов исследований. Полученные данные обработаны лично соискателем с использованием современных высокоинформативных статистических методов. На основе всего сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.
Апробация работы. Материалы диссертации изложены в 35 печатных работах в зарубежных, центральных и региональных печатных изданиях, доложены на заседаниях 5- 12-й Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 1999-2006 гг), XVII Всероссийской научной конференции «Физиология и патология пищеварения», посвященной 150-летию со дня рождения И.П. Павлова (Краснодар - Геленджик, 1999г.), Третьего международного симпозиума «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori» (Москва 2000 г.), Конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2000 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием
"Физиологические науки - практической гастроэнтерологии" (Ессентуки, 2001 г.), VI Международного симпозиума "Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori" (Екатеринбург, 2003 г.), 6-го Международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург -Гастро-2004", выездного пленума НОГР "Новые горизонты гастроэнтерологии" (Москва, 2004 г.), международных симпозиумах: XVIth Internatinal Workshop on Gastrointestinal Pathology and Helicobacter. European Helicobacter Study Group. (Stockholm, 2003), 12lh International Workshop on Campylobacter, helicobacter and Related Organisms (Aarbus, Denmark, 2003), «Достижения гастроэнтерологии -в практику» ( Минск, 2004), 12th UEGW (Prague, 2004), XVIIth International Workshop on Gastrointestinal Pathology and Helicobacter. European Helicobacter Study Group (Vienna, 2004), Gastroenterology week (Freiburg 2004), 12th UEGW (Copenhagen, 2005).
Объем її структура диссертации. Диссертация содержит 242 страницы машинописного текста, 73 таблицу, 72 рисунка, состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя включающего 334 источника. Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ставропольской медицинской академии.
![Функционально-морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки молодого возраста при лечении лечении ингибиторами протонной помпы [Электронный ресурс]](/i/i/4486/177774.png "Функционально-морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки молодого возраста при лечении лечении ингибиторами протонной помпы [Электронный ресурс] Козлов Вячеслав Валерьевич")