Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Хронический тонзиллит: классификация и эпидемиология 9
1.2. Аспекты этиологии и патогенеза хронического тонзиллита 13
1.3. Особенности клинического течения хронического тонзиллита 16
1.4. Принципы лечения хронического тонзиллита 19
1.4.1. Анализ существующих методов консервативного лечения 19
1.4.2. Методы хирургического лечения 21
1.4.3. Осложнения двусторонней тонзиллэктомии 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Организация работы и клиническая характеристика больных 34
2.2. Характеристика использованных методов 37
2.2.1. Стандартный осмотр ЛОР-органов 37
2.2.2. Микробиологическое исследование 38
2.2.3. Обеспечение оперативного вмешательства 38
2.2.4. Гистологическое исследование удаленных тканей 43
2.2.5. Критерии сравнительной оценки проведенного хирургического лечения 43
2.2.6. Статистический анализ данных 45
ГЛАВА 3. Результаты клинического исследования и их обсуждение 47
3.1. Сравнительная характеристика предоперационного обследования пациентов с хроническим тонзиллитом 47
3.1.1. Распределение больных по полу, возрасту и диагнозу 47
3.1.2. Жалобы пациентов 47
3.1.3. Особенности клинического течения хронического тонзиллита у пациентов основной и группы сравнения 49
3.1.4. Предшествующее лечение хронического тонзиллита 55
3.1.5. Результаты микробиологического исследования до операции 56
3.2 Сравнительная оценка эффективности классической и коблационной тонзиллэктомии 57
3.2.1. Длительность операции 57
3.2.2. Объем кровопотери во время операции 58
3.2.3. Исследование динамики высеваемости микроорганизмов 60
3.2.4. Оценка боли в покое и при приеме пищи по данным визуально-аналоговой шкалы 60
3.2.5. Реакция регионарных лимфатических узлов, сроки заживления 66
3.2.6. Сроки нормализации температуры тела 68
3.2.7. Сроки пребывания больного в стационаре 69
3.2.8. Оценка частоты послеоперационных кровотечений 71
3.2.9. Удовлетворенность хирургическим вмешательством 73
Заключение 76
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список литературы 89
- Аспекты этиологии и патогенеза хронического тонзиллита
- Анализ существующих методов консервативного лечения
- Гистологическое исследование удаленных тканей
- Сравнительная оценка эффективности классической и коблационной тонзиллэктомии
Аспекты этиологии и патогенеза хронического тонзиллита
Проблема хронического тонзиллита, несмотря на появление современных методов его диагностики и лечения, далека от своего решения. Воспалительные заболевания лимфоидного кольца глотки продолжают занимать одно из ведущих мест в общей структуре патологии ЛОР-органов, а ХТ занимает центральное место среди заболеваний глотки (К.С. Зырянова и соавт., 2006).
В структуре общей заболеваемости взрослого населения ХТ составляет 4–15% (В.Т. Пальчун и соавт., 2001; К.И. Нестерова и соавт., 2005; К.С. Зырянова и соавт., 2006). Хотя некоторые авторы отмечают, что доля хронического тонзиллита значительно больше и достигает 40% (М.И. Плиева, Э.Т. Гаппоева, 2008).
По данным И.В. Отвагина (2004) хронический тонзиллит встречается у людей трудоспособного возраста от 20 до 59 лет в 29,2 случаях на тысячу населения соответствующего возраста. В старшей возрастной группе число больных тонзиллитом уменьшается до 3,4 случая на тысячу, что, вероятно, связано с возрастными изменениями, происходящими в лимфоидной ткани. По данным Н.В. Щербаковой (2006) пик заболеваемости ХТ приходится на возраст 15–30 лет.
На сегодняшний день существует несколько определений хронического тонзиллита.
По данным И.Б. Солдатова хронический тонзиллит является инфекционно-аллергическим заболеванием с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией (И.Б. Солдатов, 1997).
В.Т. Пальчун. А.И. Крюков (2001) сообщают, что хронический тонзиллит это общее инфекционное заболеваний с локализацией хронического очага инфекции в небных миндалинах с периодическими обострениями в виде ангин.
По мнению Т.И. Гаращенко и соавт. (2003) хронический тонзиллит является заболеванием инфекционно-аллергической природы, вызванным чаще поливалентной патогенной и условно-патогенной флорой.
В.Ф. Киричук и соавт. (2003) считают хронический тонзиллит инфекционно-аутоаллергическим процессом, возникающим в результате нарушения функционального равновесия между макро- и микроорганизмом с изменением местных иммунологических процессов в области миндалин и нарушениями со стороны внутренних органов и систем.
С целью систематизации наблюдаемых клинических и патологических гистологических изменений в миндалинах при хроническом тонзиллите в разные годы предложены многочисленные классификации. Так, Е.Н. Ярославский (1951) делит это заболевание на простое и осложненное. Б.Ф. Ундриц (1954) различал латентную, неосложненную и осложненную формы хронического тонзиллита. Л.А. Луковский (1966) делил ХТ на следующие формы — компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную и безангинную (цит. по Э.Р. Мелконян, 2003). Е.Л. Попов, Г.С. Мальцева (2002) выделяют хорошо компенсированную, компенсированную, гипокомпенсированную 1 и 2 стадии, декомпенсированную. В.С. Дергачев (2002) предлагает следующую классификацию: компенсированная, ангинная и безангинная формы декомпенсированного ХТ. Большинство же отечественных оториноларингологов используют классификацию Б.С. Преображенского (1970), модифицированную В.Т. Пальчуном (1974) (В.Т. Пальчун и соавт., 2006; В.Т. Пальчун и соавт., 2006; Т.С. Полякова, М.А. Господарь, 2006; С.А. Хасанов и соавт., 2006; Я.Б. Збышко, 2007), а также классификацию по И.Б. Солдатову (В.И. Линьков и соавт., 2004; Е.А. Львова, И.С. Маневич, 2005; Б.А. Жапалаков, В.П. Григорьев, 2006; В.Д. Рязанов и соавт., 2008; В.С. Дергачев, Т.И. Дергачева, 2009; О.Г. Хоров и соавт., 2009).
В первой выделяется простая и токсико-аллергическая форма (I и II). О простой форме говорят, когда имеют место местные проявления при отсутствии регистрируемых стабильных явлений интоксикации и При простой форме в период между ангинами ХТ не проявляется видимым нарушением общего состояния больного (В.Т. Пальчун и соавт., аллергизации организма. 2001).
К признакам умеренно выраженных (I степени) токсико-аллергических проявлений ХТ при наличии местных признаков следует отнести: 1) субфебрильную температуру (периодическую) вне обострения хронического процесса в миндалинах; 2) периодические или постоянные общую слабость, разбитость, недомогание, быструю утомляемость, пониженную работоспособность, плохое самочувствие; 3) периодическую боль в суставах; 4) длительный и выраженный шейный лимфаденит; 5) функциональные нарушения в виде периодических болей в сердце.
Анализ существующих методов консервативного лечения
Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ на базе Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Клиническая больница №1» Управления делами Президента РФ. Было проведено открытое рандомизированное сравнительное исследование, в которое было включено 100 больных с хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы I и II по классификации Б.С. Преображенского – В.Т. Пальчуна, проходивших стационарное лечение с 2008 по 2011 гг. в оториноларингологическом отделении ФГБУ «Клиническая больница №1» УДП РФ.
Среди обследованных пациентов было 55 мужчин, 45 женщин; средний возраст пациентов составил 30,2 года (от 15 до 58 лет). Большинство больных (73 из 100) имели хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма I (ТАФ I), остальные 27 человек страдали хроническим тонзиллитом токсико-аллергическая форма II (ТАФ II).
Диагноз «Хронический тонзиллит, ТАФ I» ставили в случае местных фарингоскопических признаков хронического тонзиллита, наличии субфебрильной температуры тела и других признаков интоксикации (повышенной утомляемости, общей слабости), а также болей в области суставов, сердца, тахикардии, аритмии. Диагноз «Хронический тонзиллит, ТАФ II» имел место при наличии признаков ТАФ I в сочетании с сопряженными заболеваниями такими, как эндокардит, пиелонефрит, артрит, гломерулонефрит, ревматизм, миокардит и др.
Всем больным проводилось хирургическое лечение. Критериями включения в исследование были: 1) добровольное согласие на участие в исследовании, 2) наличие хронического тонзиллита ТАФ I и ТАФ II, подтвержденного данными анамнеза, ЛОР-осмотра и объективного обследования, 3) наличие показаний к проведению хирургического вмешательства (двусторонней тонзиллэктомии).
Критериями исключения были: 1) возраст до 15 лет, 2) беременность и лактация, 3) острые инфекционные заболевания, 4) хронические сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, 5) сопутствующие специфические заболевания.
Для решения поставленных задач обследованные больные были разделены на две группы — основную (50 человек) и группу сравнения (50 человек). Пациентам основной группы выполнялась двусторонняя тонзиллэктомия при помощи холодноплазменного хирургического аппарата «Коблатор II» фирмы «Arthro Care» (США). Больным группы сравнения проводили традиционную двустороннюю тонзиллэктомию. Все операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом.
Всем больным при поступлении в стационар было проведено комплексное обследование: сбор жалоб и выяснение анамнеза заболевания, стандартный осмотр ЛОР-органов, лабораторно-инструментальные исследования (общий анализ крови и мочи, коагулограмма, биохимическое исследование крови, группа крови, резус-фактор, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты B и C). Наряду с этим производилось микробиологическое исследование мазков со слизистой оболочки глотки.
После операции до момента выписки пациента из стационара проводился ежедневный врачебный осмотр больных, учитывали наличие реактивных явлений в ротоглотке (отек, гиперемия, фибринозные налеты), реакцию регионарных лимфатических узлов.
Для оценки проведенного хирургического вмешательства учитывались следующие показатели: длительность операции, объем кровопотери во время операции, наличие кровотечения в послеоперационном периоде, сроки нормализации температуры тела, оценка боли в покое и при приеме пищи с использованием визуально-аналоговой шкалы, местные признаки в ротоглотке, сроки заживления, реакция регионарных лимфатических узлов, сроки пребывания больного в стационаре. Наряду с этим пациенты самостоятельно заполняли дневники, где помимо оценки боли, также указывали удовлетворенность хирургическим лечением. После выписки из стационара больные осматривались через 14 и 21 день после проведенной операции.
Все данные заносили в специально разработанные индивидуальные карты больных. Полученные показатели подвергались статистической обработке.
При обследовании пациентов активно выявляли жалобы (наличие казеозных пробок, неприятный запах изо рта, ощущение дискомфорта в глотке, частые боли в горле, наличие признаков тонзиллогенной интоксикации (слабость, разбитость, недомогания, быстрая утомляемость, пониженная трудоспособность, плохое самочувствие), периодическая или постоянная субфебрильная температура тела, периодические боли в суставах, боли или дискомфорт в области сердца). Тщательно собирали анамнез заболевания (давность хронического заболевания небных миндалин, наличие ангин в анамнезе, частота обострений, наличие осложнений хронического тонзиллита, паратонзиллярного абсцесса в анамнезе, какое лечение получал пациент, был ли эффект от проводимого лечения).
Гистологическое исследование удаленных тканей
Как видно из табл. 16, разность средних значений превышала 2 балла (кроме второго дня), приближаясь к 3 баллам для третьего, пятого и шестого дней. Все полученные различия между группами были статистически достоверны. Следовательно, можно сделать вывод, что среднее значение баллов при оценке боли во время приема пищи было статистически достоверно меньше у пациентов основной группы в отличие от группы сравнения.
M. Omrani et al. (2012) также отметили более низкие показатели болевых ощущений при коблационной в отличие от традиционной тонзиллэктомии. L. Bck et al. (2001), напротив, не получили статистически достоверных различий между этими двумя методами удаления небных миндалин. 3.2.5. Реакция регионарных лимфатических узлов, сроки заживления
Реакцию регионарных лимфатических узлов определяли на третьи сутки со дня операции. У пациентов основной группы только в шести случаях (12%) было выявлено увеличение регионарных лимфатических узлов, в то время как у пациентов группы сравнения — в 32 случаях (64%).
Сроки заживления определяли как объективное отсутствие реактивных послеоперационных явлений (гиперемии, отека, фибринозных наложений) и исчезновение болевых и дискомфортных ощущений в ротоглотке. Этот показатель был выше у больных группы сравнения, составив 16,5±2,3 суток, тогда как у пациентов, которым выполнялись вмешательства с применением холодноплазменной технологии, значение составило 15,1±2,1 суток, однако достоверных различий получено не было. Сходные данные были получены A.K.L. Tan et al. (2006) — отсутствие болевых ощущений в ротоглотке при глотании отмечалось в среднем на 15,24 дня. По данным L. Bck (2001) пациенты после стандартной и коблационной тонзиллэктомии возвращались к работе в среднем через 14 дней (P=0,92).
Хотелось бы отметить, что в случаях стандартной тонзиллэктомии отек и гиперемия, а также ощущение дискомфорта сохранялись дольше (в среднем на 2 дня), чем у пациентов основной группы, однако фибринозные налеты сходили быстрее (в среднем на 1 день). Ниже представлена фарингоскопическая картина у пациентов на 2-е сутки после оперативного вмешательства (рис. 15 А, Б), а также на 5-е сутки (рис. 16 А, Б). Рис. 15 А — Фарингоскопическая картина на 2-е сутки после традиционной двусторонней тонзиллэктомии
Температуру тела измеряли обычным ртутным термометром ежедневно утром и вечером. Для сравнения использовали показатели вечерних измерений. Сроки нормализации температуры определяли со дня операции до дня, когда температура тела была менее 37C. Сравнительный анализ групп проводился с использованием критерия Манна–Уитни (табл. 17).
Как видно из табл. 17, минимальные и максимальные значения сроков нормализации температурной реакции не отличались в обеих группах и составили 3 и 7 дней соответственно. Однако среднее значение числа дней, необходимых для нормализации температуры, было достоверно больше (p 0,001) в группе сравнения и составило 6,08 дней. При холодноплазменной тонзиллэктомии этот показатель в среднем составил 4,5 дней. Указанные данные графически представлены на рис. 17. Таблица 17 Статистический расчет сроков нормализации температуры тела у пациентов основной и группы сравнения
Сроки пребывания больного в стационаре При оценке сроков пребывания больного на стационарном лечении при использовании двух методик хирургического лечения мы использовали критерий Манна–Уитни, (табл. 18).
Как видно из табл. 18, среднее количество дней пребывания на стационарном лечении при выполнении стандартной тонзиллэктомии составляет 6,72 дня (от 5 до 7 дней), а при холодноплазменный — 5,22 дня (от 4 до 7 дней). При этом медиана в группе сравнения составила 7 дней, а в основной группе — 5 дней.
Основная 5,22 5,04 5,40 5 5 5 4 7 В результате проведенного анализа были получены статистически достоверные различия в количестве дней пребывания на стационарном лечении в основной и группе сравнения (p 0,001). Графически полученные статистические различия представлены на рис. 18. Рис. 18 Среднее значение сроков пребывания больного на стационарном лечении при холодноплазменной и стандартной двусторонней тонзиллэктомии
Анализ сроков пребывания больного в стационаре показал, что применение холодноплазменной технологии при выполнении двусторонней тонзиллэктомии требует меньшего времени нахождения пациента на стационарном лечении. Это, в свою очередь, приводит к меньшим затратам на пребывание больного и экономической выгоде. Учитывая хорошую переносимость пациентами, целесообразно пересмотреть медико экономические стандарты с целью сокращения срока пребывания больных в стационаре.
Сравнительная оценка эффективности классической и коблационной тонзиллэктомии
Реакцию регионарных лимфатических узлов определяли на третьи сутки со дня операции. У пациентов основной группы только в шести случаях (12%) было выявлено увеличение регионарных лимфатических узлов, в то время как у пациентов группы сравнения — в 32 случаях (64%).
Сроки заживления определяли как объективное отсутствие реактивных послеоперационных явлений (гиперемии, отека, фибринозных наложений) и исчезновение болевых и дискомфортных ощущений в ротоглотке. Этот показатель был выше у больных группы сравнения, составив 16,5±2,3 суток, тогда как у пациентов, которым выполнялись вмешательства с применением холодноплазменной технологии, значение составило 15,1±2,1 суток, однако достоверных различий получено не было. В случаях стандартной тонзиллэктомии отек и гиперемия, а также ощущение дискомфорта сохранялись дольше (в среднем на 2 дня), чем у пациентов основной группы, однако фибринозные налеты сходили дольше (в среднем на 1 день) у пациентов после коблационной тонзиллэктомии.
Сроки нормализации температуры определяли со дня операции до дня, когда температура тела была менее 37C. Минимальные и максимальные значения сроков нормализации температурной реакции не отличались в обеих группах и составили 3 и 7 дней соответственно. Однако среднее значение числа дней, необходимых для нормализации температуры, было достоверно больше (p 0,001) в группе сравнения и составило 6,08 дней. При холодноплазменной тонзиллэктомии этот показатель в среднем составил 4,5 дней.
Среднее количество дней пребывания на стационарном лечении при выполнении стандартной тонзиллэктомии составляет 6,72 дня (от 5 до 7 дней), а при холодноплазменный — 5,22 дня (от 4 до 7 дней). При этом медиана в группе сравнения составила 7 дней, а в основной группе — 5 дней. В результате проведенного анализа были получены статистически достоверные различия в количестве дней пребывания на стационарном лечении в основной и группе сравнения (p 0,001). Анализ сроков пребывания больного в стационаре показал, что применение холодноплазменной технологии при выполнении двусторонней тонзиллэктомии требует меньшего времени нахождения пациента на стационарном лечении. Это, в свою очередь, приводит к меньшим затратам на пребывание больного и экономической выгоде. Учитывая хорошую переносимость пациентами, целесообразно пересмотреть медико экономические стандарты с целью сокращения срока пребывания больных в стационаре. В основной группе послеоперационное кровотечение было зафиксировано у трех пациентов (6%). В двух случаях кровотечение возникло в стационаре — у одного пациента на 3-и сутки, у другого — на 5-е. В первом случае оно было связано с погрешностями в диете; объем кровопотери был минимальным и не превысил 10 мл, кровотечение остановилось самостоятельно. Во втором случае кровотечение возникло спонтанно, остановлено путем коагуляции сосудов миндаликовой ниши и внутривенным введением раствора аминокапроновой кислоты; объем кровопотери составил 200 мл. В третьем случае кровотечение из миндаликовой ниши возникло после выписки пациента из-за несоблюдения послеоперационных рекомендаций. При этом кровопотеря была минимальной (около 20 мл), остановилось самостоятельно.
В группе сравнения послеоперационное кровотечение наблюдалось у 10 пациентов (20%). У большинства пациентов (семь из 10) оно возникало в стационаре, в пяти из них остановилось самостоятельно и не превышало 10– 20 мл. У одного пациента объем кровопотери был небольшой (около 30мл), однако потребовалась установка гемостатической губки. В другом случае объем составил 100 мл, что также потребовало постановки гемостатической губки и проведения гемостатической терапии (этамзилат, аминокапроновая кислота). У трех пациентов группы сравнения кровотечение возникло после выписки, во всех случаях объем не превышал 10–15 мл и останавливалось самостоятельно.
Таким образом, послеоперационное кровотечение возникало несколько чаще у пациентов после выполнения стандартной тонзиллэктомии. При этом ни в одном случае в обеих группах не было зафиксировано серьезных кровотечений; ни одному пациенту не понадобилась повторная госпитализация при возникновении данного осложнения.
При анализе данных визуально-аналоговой шкалы оценки удовлетворенности хирургическим вмешательством было получено: средний балл в основной группе составил 8,02, а в группе сравнения — 6,9. 48 пациентов (96%) основной группы указали в анкете, что будут рекомендовать холодноплазменную коблационную тонзиллэктомию в качестве метода хирургического лечения хронического тонзиллита. Только 35 пациентов группы сравнения (70%) отметили, что могли бы рекомендовать стандартную тонзиллэктомию.
Следовательно, можно сделать вывод, что по данным анкетирования пациентов коблационная тонзиллэктомия является более предпочтительным методом хирургического лечения хронического тонзиллита.
