Введение к работе
Актуальность исследования. В последние годы все шире и шире в повседневную практику медицинских учреждений внедряются методы длительного мониторирования ряда гемодинамических показателей, позволяющие оценить выраженность их суточной вариабельности в ходе выполнения профессиональных обязанностей и во время отдыха (суточное мониторирование сердечного ритма, артериального давления). С точки зрения экспертной оценки состояния здоровья они значительно расширили возможности врачей. Однако если для методики по анализу суточных колебаний уровня артериального давления в настоящее время имеются общепризнанные нормы, то для оценки результатов мониторирования сердечного ритма ответ остается не столь однозначным.
При анализе большого количества научных и методических работ по данной тематике сложилось убедительное мнение об отсутствии единого понимания того, какие и в каком количестве нарушения ритма и проводимости считаются допустимыми у здоровых людей [Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. М., 1999; Компан М. М., Тихоненко В. М., 1997; Шубик Ю. В., 2001; Carson А.,1984; Kramarz Е., 1988; Sobotka P. A., Mayer J. Н., 1981]. И где простирается та грань, за которой частота и характер аритмий уже указывают на сердечную патологию. Это касается как нормы в целом, так и возрастных особенностей. Еще больше неопределенностей существует в разработке норм для вариабельности сердечного ритма, особенно характеристик волнового спектра.
Понятие аритмии включает в себя любые аномалии частоты, регулярности или места возникновения возбуждения, а также нарушения проведения импульсов, такие как изменение нормальной последовательности активации предсердий и желудочков [Кушаковский М.С., 2004].
С точки зрения абсолютной нормы, характеризующей ритм сердца здорового человека, места для внеочередного распространения возбуждения по миокарду быть не должно. Здоровая специализированная клетка проводящей системы сердца характеризуется генетически детерминированными электрофизиологическими характеристиками, генетически предопределены и границы их варьирования. Основная задача этой системы - последовательное прохождение импульса по миокарду для обеспечения адекватного сердечного выброса с минимальными энергетическими затратами.
Аритмия, являясь результатом аномального возникновения возбуждения и (или) проведения, в той, или иной степени нарушает этот процесс. Подобные аномалии могут быть следствием незначительных изменений в функционировании механизмов, обусловливающих генерирование трансмембранного потенциала действия. С другой стороны, они могут быть вызваны и более существенными изменениями, приводящими к появлению электрической активности с характеристиками, совершенно отличными от нормальных.
Несмотря на кажущуюся очевидность отсутствия нарушений ритма в норме, многие авторы все же указывают на возможность развития тех или иных аритмий у здоровых лиц при выраженном варьировании данных по частоте и
характеру выявления их за сутки. Именно эти разногласия и побудили нас провести самостоятельное исследование по данному вопросу.
Цель исследования. На большой и тщательно отобранной (по критериям практического здоровья) выборке людей молодого возраста (от 20 до 35 лет), находящихся в сходных условиях повседневной деятельности, изучить частоту выявления и характер нарушений ритма и проводимости за сутки, проанализировать закономерности суточной динамики показателей вариабельности сердечного ритма.
Задачи исследования.
Изучить характер и частоту выявления нарушений ритма у практически здоровых лиц в возрастной категории 20 - 35 лет.
Изучить характер и частоту выявления нарушений проводимости в обследованной группе.
3.Проанализировать особенности вариабельности сердечного ритма на протяжении суток и ее взаимосвязи с выявленными аритмиями.
Установить тендерные различия в функциональном состоянии сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы в течение суток у обследованных лиц.
Разработать нормативные показатели суточной частоты и характера нарушений ритма у молодых здоровых лиц возрастной категории 20 - 35 лет, а также динамики ЧСС, вариабельности сердечного ритма.
Научная новизна.
Впервые в рамках одного исследования на достаточном числе обследуемых для решения поставленных задач (238 человек) всесторонне оценена вариабельность сердечного ритма в течение суток у здоровых молодых людей, находившихся на протяжении дня в условиях легкого физического и умственного труда. Изучены характер и частота, суточный ритм суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма, нарушений проводимости, определены и предложены для практического использования нормативные границы суточного варьирования ЧСС и аритмий. Подробно изучены и описаны частота и характер выявления у здоровых лиц эпизодов выраженной нециклической синусовой аритмии. Проведен анализ почасовой суточной динамики вариабельности сердечного ритма, изучены ее взаимосвязи с выявленными нарушениями ритма. Проанализированы тендерные различия в характере выявленных аритмий и закономерностях суточной вариабельности ритма сердца.
Личное участие автора в получении результатов. Автором лично проведено обследование всех больных, освоена методика проведения холтеровско-го мониторирования сердечного ритма с использованием монитора ЭКГ, произведены формирование базы данных и статистическая обработка полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. У практически здоровых лиц возрастной категории 20 - 35 лет на протяжении суток в пределах нормативных значений могут выявляться редкие одиночные суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, а также эпизоды
нециклической синусовой аритмии. Нарушения проводимости в норме у данной категории встречаться не должны.
В ночное время у практически здоровых лиц отмечено повышение показателей колебательного спектра, отражающих уровень активности как парасимпатического, так и симпатического отделов вегетативной нервной системы. Суточная динамика вариабельности сердечного ритма характеризуется резким повышением значений в утренние часы за счет прироста как высокочастотных, так и низкочастотных компонентов.
У практически здоровых лиц молодого возраста не отмечено выраженного влияния вегетативной нервной системы на наджелудочковую и желудочковую эктопическую активность в отличие от эпизодов нециклической синусовой аритмии, частота и выраженность которых существенно возрастают в период ночной гиперпарасимпатикотонии.
Существуют определенные тендерные различия в показателях вариабельности сердечного ритма. Они выражаются в более высоких значениях ЧСС и меньшем размахе суточных колебаний R - R интервалов у женщин по сравнению с мужчинами.
Реализация и внедрение полученных результант работы.
Полученные результаты и практические рекомендации внедрены и используются в учебной, научной и лечебно-диагностической работе 1 - й кафедры терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, 442 ОВКГ, 1 Военно-морского госпиталя.
Полученные данные могут быть использованы в работе отделений функциональной диагностики стационаров, поликлиник, при проведении экспертизы состояния здоровья гражданских лиц, военнослужащих, призывников, а также лиц, поступающих в высшие военные учебные заведения.
Апробация и публикация материалов исследования.
Материалы исследования доложены и обсуждены на научно - практической конференции слушателей и клинических ординаторов Воєнно - медицинской академии им. С. М. Кирова (апрель 2009, 2010 гг., Санкт-Петербург); Российской научно - практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии» (21 - 22 мая 2009 г., Санкт-Петербург).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов), а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.
Материалы диссертации изложены на 171 страницах машинописи, иллюстрированы 35 таблицами и 24 рисунками. Библиографический указатель содержит 142 отечественных и 99 зарубежных источников.
