Содержание к диссертации
стр.
Список используемых сокращений 5
ВВЕДЕНИЕ 7
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 15
1.1. Клиническое значение гипертрофии миокарда левого
желудочка : 15
1.2. Патогенетические аспекты гипертрофии миокарда левого
желудочка 17
1.3. Лечение гипертрофии миокарда левого желудочка 26
ГЛАВА П. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 33
2.1. Протокол клинического исследования 33
2.1.1 .Включение пациента в клинические испытания 33
2.1.2.Критерии включения в исследование 34
2.1.3.Критерии исключения из исследования 34
2.1 АВозможность прекращения участия в исследовании 35
2.1.5.Исключение из исследования на его этапах 35
2.1.6.Контроль исходного состояния 35
2.1 Л.Дизайн исследования 35
2.2. Методы диагностики гипертрофии миокарда, выявления связанных
с ремоделированием сердца нарушений деятельности сердечно-сосудистой
системы и оценки эффективности разработанной методики
фармакотерапии 37
2.2.1.Суточное мониторирование артериального давления 37
2.2.2.Суточное мониторирование электрокардиограммы с оценкой
вариабельности сердечного ритма 39
2.2.3 .Допплерэхокардиография 40
2.2.4.Способ диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка...41
2.2.5.Способ индивидуального подбора антигипертензивных
препаратов с использованием частотного анализа вариабельности сердечного
ритма 44
2.3. Статистическая обработка результатов 45
ГЛАВА III. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА
ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С
ГЛЖ, СВЯЗЬ ГЛЖ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 46
Распространенность различных видов ремоделирования миокарда среди геронтологических больных 46
Связь между гипертрофией миокарда левого желудочка и его функциональным состоянием у геронтологических больных 49
3.3. Оценка взаимосвязи показателей суточного мониторирования
артериального давления и гипертрофии миокарда у больных пожилого и
старческого возраста 53
Средние показатели АД 53
Показатели вариабельности артериального давления 57
Резюме 64
ГЛАВА IV. СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У
ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ
РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА 66
Связь гипертрофии миокарда левого желудочка и показателей вариабельности ритма сердца у геронтологических больных 66
Способ индивидуального подбора антигипертензивных препаратов с использованием временного анализа вариабельности сердечного ритма 71
Обоснование способа 71
Описание способа индивидуального подбора антигипертензивных препаратов с использованием временного анализа вариабельности ритма сердца 78
4.2.3. Результаты использования способа индивидуального подбора
антигипертензивных препаратов у геронтологических больных с
артериальной гипертензией в клинической практике 79
4.3. Способ индивидуального подбора антигипертензивных препаратов
с использованием частотного анализа вариабельности сердечного ритма 82
Обоснование способа 82
Описание способа индивидуального подбора антигипертензивных препаратов с использованием частотного анализа вариабельности ритма сердца 85
4.3.3. Результаты использования способа индивидуального подбора
антигипертензивных препаратов у геронтологических больных с
артериальной гипертензией в клинической практике 87
4.3.4. Рекомендации по практическому применению методики подбора
антигипертензивных препаратов с использованием частотного анализа ВСР в
клинических условиях 89
Резюме 92
ГЛАВА V. ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ
ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА У ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 94
5.1. Способ диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка 95
5.1.1. Обоснование способа 95
Описание способа диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка 100
Результаты использования способа диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка в клинической практике 104
5.2. Отдаленные результаты антигипертензивной терапии, основанной
на предложенном способе индивидуального подбора препаратов у
геронтологических больных с гипертрофией миокарда 109
Резюме 119
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 120
ВЫВОДЫ 133
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 134
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 136
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
АГ — артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АК - антагонисты кальция
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
БАБ — р-адреноблокаторы
БКК — блокаторы кальциевых каналов
ВНС - вегетативная нервная система
ВСР - вариабельность сердечного ритма
ГБ — гипертоническая болезнь
ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка
ДАД — диастолическое артериальное давление
ЖЭ — желудочковые экстрасистолы
ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС — ишемическая болезнь сердца
КА — катехоламины
КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка
КР - концентрическое ремоделирование левого желудочка
ИММ - индекс массы миокарда левого желудочка
ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка
мм рт. ст. - миллиметры ртутного столба
НА — норадреналин
НГ — нормальная геометрия левого желудочка
НС - степень ночного снижения АД
ПСНС - парасимпатическая нервная система
РАС — ренин-ангиотензиновая система
РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система
САД — систолическое артериальное давление
САС —- симпатико-адреналовая система
СИ - суточный индекс артериального давления
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
СМЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ
СНС - симпатическая нервная система
УП - утренний подъем артериального давления
ФК — функциональный класс
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЦНС - центральная нервная система
ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка
ЭхоКГ — эхокардиография
HF - высокочастотные колебания
LF - низкочастотные колебания
rMSSD - корень квадратный из средней суммы квадратов разниц между
очередными интервалами RR (square root of the mean of the sum of the squares
of differences between adjacent normal R-R intervals)SDANN - стандартное
отклонение от среднего значения интервалов RR в очередных 5-минутных
фрагментах (standard deviation of all mean 5-minute normal sinus intervals over
24 hours)
SDNN - стандартное отклонение величин интервала RR от среднего
арифметического (standard deviation, мс) за весь рассматриваемый период
SDNNi - среднюю для стандартных отклонений от средних значений
продолжительности синусовых интервалов RR на всех 5 минутных участках
записи ЭКГ (mean of the standard deviations of all filtered RR intervals for all 5
minute segments of the analyze)
SD - стандартное отклонение от средних величин систолического и
диастолического АД
pNN50 - процент разниц между очередными интервалами RR, превышающих
50 мс (percentage of successive intervals differing by more than 50 ms)
Введение к работе
ГЛЖ давно признана независимым фактором риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности [81]. С одной стороны, ГЛЖ возникает в процессе развития большинства сердечно-сосудистых заболеваний, с другой стороны, она сама способствует прогрессированию СН, ИБС, тяжелых нарушений ритма и ухудшает их течение и прогноз. В то же время, масса миокарда неуклонно увеличивается с возрастом, достигая максимума в старости [80, 179]. При этом факторы, обусловливающие формирование гипертрофии миокарда в пожилом и старческом возрасте, до конца не изучены. Лишь единичные исследования посвящены изучению проблемы гипертрофии миокарда в обсуждаемой возрастной популяции. В виду значительных возрастных особенностей формирования и течения кардиальной патологии у геронтологических больных [1], данные, полученные на более молодом контингенте пациентов не могут быть экстраполированы на больных старшей возрастной группы.
Это обуславливает необходимость дальнейшего исследования особенностей патогенеза ГЛЖ у пожилых и старых больных. Учитывая, что одним из основных этиологических факторов развития гипертрофии миокарда у более молодых лиц является изменение активности нейрогуморальных систем [17], представляется важным изучение взаимосвязи ГЛЖ с вегетативными влияниями на миокард.
Недостаточно изученным остается и вопрос, касающийся эпидемиологии данного состояния у лиц пожилого и старческого возраста. В доступной нам литературе отсутствуют указания на распространенность различных типов ремоделирования сердца у лиц старшей возрастной категории. Не выясненными остаются и причины формирования того или
иного вида ремоделирования у геронтологических больных, связь их с суточным профилем АД и вегетативными влияниями на миокард.
Весьма актуальным представляется поиск чётких критериев, позволяющих достоверно и своевременно диагностировать ГЛЖ [130]. Немаловажным является и возможность проводить динамическое наблюдение за процессом ремоделирования сердца, как у конкретного больного, так и в рамках эпидемиологических исследований.
Имеющиеся на сегодняшний день методики, к сожалению, не отвечают данным требованиям и не могут быть применены в равной степени ко всем пациентам. Общеизвестные методики диагностики гипертрофии миокарда отличаются либо низкой чувствительностью [85] и невозможностью их использования для ранней верификации, либо не обладают достаточной степенью достоверности, особенно при применении у пожилых и старых лиц.
Наиболее широко используемый в настоящее время индекс массы миокарда [80], основанный на расчете площади поверхности тела не позволяет получить достоверные результаты при отеках, ожирении, обезвоживании, назначении диуретиков, уменьшении роста вследствие дегенеративных процессов в позвоночнике, утрате конечности и т.д. В связи с вышеизложенным, рассчитанный на основе площади поверхности тела индекс массы миокарда является весьма нестабильным показателем, применение которого для диагностики гипертрофии миокарда в целом ряде случаев дает ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Это ограничивает и использование индекса массы миокарда для динамического наблюдения за больными, когда необходимо оценить, например, эффективность проводимой терапии или степень прогностического риска у данного больного с гипертрофией миокарда.
Особое значение это приобретает у пожилых и старых больных, у которых вероятность наличия полиорганной сочетанной патологии (искажающей достоверную диагностику) значительно выше, нежели у более молодого контингента [1].
В связи с этим несомненный практический и научный интерес представляет возможность разработки новых подходов к диагностике гипертрофии миокарда. Подходов, применимых, в том числе, и у лиц старшей возрастной категории. Таким образом, поиск объективного критерия, позволяющего своевременно диагностировать гипертрофию миокарда левого желудочка, который бы мог с равным успехом применяться как при разовом использовании, так и при динамическом наблюдении за конкретным больным, а также при проведении эпидемиологических исследований у пациентов любого возраста - несомненно, актуальная задача.
Исследования прогностического значения различных геометрических типов ЛЖ, проводившиеся на пациентах более молодых возрастных групп, не позволяют однозначно говорить о наиболее неблагоприятном типе ремоделирования миокарда [81]. Указаний же на проведение аналогичных исследований у пожилых и старых больных в доступной нам литературе вообще не имеется. В связи с этим нам показалось важным изучить у геронтологических больных связь различных геометрических типов левого желудочка с таким прогностически неблагоприятным факторами, как снижение вариабельности сердечного ритма, отсутствие адекватного снижения АД в ночные часы, скорость и величина утреннего повышения АД.
Лечение артериальной гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста представляет особый интерес. Течение заболеваний, приводящих к формированию гипертрофии миокарда, у лиц пожилого и старческого возраста имеет свои особенности. Это не позволяет механически перенести результаты клинических исследований влияния антигипертензивных препаратов на ремоделирование миокарда, выполненных с участием более молодых пациентов, на геронтологических больных. К тому же, результаты проведенных исследований весьма неоднозначны [120]. Чем обусловлены столь значимые различия в параллельно проведенных исследованиях при использовании одних и тех же групп препаратов? Этот вопрос остается открытым. Так же как и вопрос о том, от чего зависит способность
антигипертензивных средств уменьшать массу миокарда у геронтологических больных. Поэтому, нам представляется весьма интересным оценить возможность и выраженность обратного развития ремоделирования сердца под воздействием различных групп антигипертензивных препаратов у больных преклонного возраста на протяжении длительного периода наблюдения. Подобного рода исследования ранее практически не проводились.
При наличии ряда согласованных принципиальных позиций лечения АГ, разработанных авторитетными международными организациями [41], остро стоит вопрос индивидуализации терапии у больных с АГ. Несомненно актуальным является поиск новых подходов к подбору антигипертензивной терапии. При этом очень важным является, чтобы схема лечения не только обеспечивала снижение АД, но и устраняла бы факторы риска, влияя на патогенетические механизмы формирования осложнений, в том числе, гипертрофии миокарда.
В этой связи поиск новых способов индивидуального подбора антигипертензивных препаратов является актуальной задачей, как терапии, так и клинической фармакологии.
Несмотря на активное изучение фармакологических эффектов антигипертензивных препаратов, большой объём клинических и экспериментальных данных по их использованию в клинической практике, далеко не все вопросы, касающиеся применения этих лекарственных средств, нашли своё решение [120, 154, 204]. Актуальной остаётся проблема влияния антигипертензивной терапии на патогенетические механизмы формирования ГЛЖ у лиц пожилого и старческого возраста. Единого представления о возможности фармакологической коррекции ряда патогенетических механизмов, участвующих в формировании гипертрофии миокарда, в частности, вегетативной дисфункции, до сих пор нет. Как не существует и однозначного мнения о сравнительном влиянии основных групп препаратов на такой важнейший фактор риска поражения органов-мишеней как
вариабельность сердечного ритма [228].
Цель и задачи работы. Целью настоящего исследования явилось
изучение особенностей формирования различных типов ремоделирования
сердца, их связи с прогностически значимыми параметрами деятельности
сердечно-сосудистой системы, влияния длительного приема
антигипертензивных препаратов из различных фармакологических групп на ремоделирование миокарда у геронтологических больных.
Поставленная цель определила следующие задачи исследования.
Изучить распространенность различных типов ремоделирования миокарда у больных пожилого и старческого возраста.
Предложить новый метод диагностики гипертрофии миокарда.
Изучить взаимосвязи между типами ремоделирования миокарда у лиц пожилого и старческого возраста и прогностически значимыми показателями вариабельности сердечного ритма и АД, отражающими вегетативные влияния на сердечно-сосудистую систему.
Изучить возможности фармакологической коррекции гипертрофии миокарда левого желудочка у больных пожилого и старческого возраста при длительном приеме антигипертензивных препаратов.
Предложить новые способы индивидуального подбора гипотензивных препаратов у больных с артериальной гипертензией.
Разработать практические рекомендации по наиболее рациональному использованию медикаментозных средств у пожилых и старых больных артериальной гипертензией с гипертрофией миокарда.
Научная новизна работы.
Впервые исследована распространенность различных видов ремоделирования миокарда у больных старших возрастных групп с артериальной гипертензией.
Изучены особенности течения артериальной гипертензии и функциональное состояние сердца у пожилых и старых больных с различными типами ремоделирования миокарда.
Впервые выявлены особенности влияния вегетативной нервной системы на деятельность сердца у геронтологических больных с гипертрофией миокарда. Показана роль изменения профиля АД в развитии ГЛЖ у больных пожилого и старческого возраста.
Разработан и применен в клинической практике новый способ диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка, основанный на использовании индекса массы миокарда, определяемого с учетом стабильных антропометрических показателей (патент на изобретение РФ № 2275168).
Разработаны новые способы индивидуального подбора антигипертензивных препаратов у больных с артериальной гипертензией, основанные на использовании показателей временного и частотного анализа вариабельности сердечного ритма (патент на изобретение РФ № 2275165 и патент на изобретение РФ № 2275166).
Впервые исследована взаимосвязь различных типов ремоделирования сердца с прогностически неблагоприятными факторами (снижение ВРС, повышение вариабельности АД, отсутствие адекватного снижения АД в ночное время и т.д.) у больных старших возрастных групп с артериальной гипертензией.
В данной работе впервые дана оценка возможности основных групп антигипертензивных средств вызывать обратное развитие ремоделирования миокарда у больных пожилого и старческого возраста в результате длительной терапии, основанной на индивидуальном подборе лекарственных средств с учетом их влияния на вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой деятельности.
Разработаны практические рекомендации по рациональному использованию антигипертензивных средств у лиц пожилого и старческого возраста с гипертрофией миокарда левого желудочка.
Положения, выносимые на защиту: 1. Ремоделирование миокарда в пожилом и старческом возрасте тесно сопряжено с нарушениями профиля АД.
Ремоделирования миокарда у лиц старших возрастных групп связано с усилением симпатических влияний на миокард.
Назначение антигипертензивных препаратов у геронтологических больных с гипертрофией миокарда с учетом их влияния на вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой деятельности увеличивает вероятность обратного развития ГЛЖ по сравнению с общепринятой схемой лечения артериальной гипертензии.
Научная и практическая значимость работы.
Проведённые клинико-инструментальные исследования имеют существенное значение для более глубокого понимания взаимосвязи патогенетических механизмов, участвующих в ремоделировании сердца у геронтологических больных.
Сведения о распространенности различных видов ремоделирования сердца, их взаимосвязи с факторами риска, позволяют расширить наши представления о патогенезе и течении кардиологической патологии у лиц старших возрастных групп.
Выявление у геронтологических больных патогенетически значимых для ремоделирования миокарда механизмов дает возможность лучше понять закономерности формирования гипертрофии миокарда и использовать патогенетически обоснованную терапию.
Применение предлагаемого нового способа диагностики гипертрофии миокарда позволяет существенно расширить круг лиц, у которых возможно определение индекса массы миокарда, более точно отслеживать динамику ремоделирования миокарда при проведении длительных наблюдений, а также более корректно проводить эпидемиологические исследования гипертрофии миокарда, в том числе с использованием ретроспективного анализа.
Использование предлагаемых способов индивидуального подбора антигипертензивных препаратов позволяет персонифицировать лечение артериальной гипертензии, осуществив патогенетически обоснованный выбор препарата, оптимального для пациента с ремоделированным миокардом.
Внедрение результатов исследований. Материалы диссертации используются в работе Ростовского областного медицинского лечебно-диагностического центра, кардиологическом отделении №2 БСМП №2 г. Ростова-на-Дону, Центра медицинской и социальной реабилитации ГУФСИН России по Ростовской области, медицинского центра «Гиппократ», терапевтическом отделении БСМП №1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации обсуждены на итоговых научных конференциях студентов, молодых учёных и специалистов РГМУ (Ростов-на-Дону 2000, 2001), межкафедральной научной конференции кафедры внутренних болезней №3 и кафедры фармакологии и клинической фармакологии РГМУ (протокол №3 от 25.09.07), заседании проблемной комиссии «Теоретическая и клиническая фармакология. Интенсивная терапия» ВолГМУ (протокол №9 от 27.06.07).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 работ. Получены патенты РФ на изобретение "Способ индивидуального подбора антигипертензивных препаратов" № 2275165, "Способ индивидуального подбора антигипертензивных препаратов" № 2275166, "Способ диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка" № 2275168.
Работа выполнена на базе кафедры фармакологии и клинической фармакологии РГМУ (зав. - д.м.н., проф. Ю.С. Макляков), лечебно-реабилитационного отделения Ростовского областного медицинского лечебно-диагностического центра (глав, врач - В.Ф. Ануфриенко).
Объём работы. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами (31) и рисунками (20). Состоит из введения, обзора литературы, методической части, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 258 источников (отечественных- 128, иностранных- 130).
![Клинико-функциональные особенности нейроциркуляторной дистонии у лиц молодого возраста и некоторые методы ее коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4474/198793.png "Клинико-функциональные особенности нейроциркуляторной дистонии у лиц молодого возраста и некоторые методы ее коррекции [Электронный ресурс] Зязин Сергей Васильевич")
