Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1.Хроническая обструктивная болезнь легких: эпидемиологические и клинические аспекты 11
1.2. Гастропатии при хронической обструктивной болезни легких 17
1.3 .Иммунологический статус и состояние системы цитокинов при хронической обструктивной болезни легких и патологии гастродуоденальной зоны 28
1.4.Применение озонотерапии в лечении хронической обструктивной болезни легких и язвенной болезни 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1.Клиническая характеристика обследованных больных 38
2.2.Исследование функции внешнего дыхания 43
2.3. Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки 43
2.4.Методы морфологического исследования 44
2.5.Иммунологические методы исследования 45
2.6.Методика озонотерапии 46
2.7.Статистическая обработка полученных результатов исследования 47
2.8. Характеристика группы сравнения: клинико-эндоскопические, морфологические и иммунологические аспекты 49
2.8.1.Клинико-эндоскопические особенности поражения желудка при язвенной болезни 49
2.8.2.Морфологические особенности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных язвенной болезнью 52
2.8.3.Иммунологический и цитокиновый статус при язвенной болезни 54
Глава 3. Гастропатии при хронической обструктивной болезни легких: клинико- эндоскопические, морфологические и иммунологические критерии диагностики 61
3.1.Клинико-функциональные особенности больных хронической обструктивной болезнью легких 61
3.2. Морфологические особенности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных хронической обструктивной болезнью легких 83
3.3.Иммунологический и цитокиновый статус при хронической обструктивной болезни легких 91
3.4.Применение метода регрессионного анализа в разработке новых диагностических критериев эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при хронической обструктивной болезни легких 99
Глава 4. Эффективность озонотерапии в лечении патологии гастродуоденальной зоны при хронической обструктивной болезни легких 103
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Литература 121
- Гастропатии при хронической обструктивной болезни легких
- Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки
- Морфологические особенности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных хронической обструктивной болезнью легких
- Эффективность озонотерапии в лечении патологии гастродуоденальной зоны при хронической обструктивной болезни легких
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости во всем мире [Овчаренко С.И. и соавт., 2006]. Наиболее значимым фактором риска развития болезни является курение табака. В странах, где характерной чертой населения является табакокурение, распространенность ХОБЛ максимальна и приближается к 80–100/1000 [Шмелев Е.И., 2003; Чучалин А.Г., 2005]. Заболевание чаще возникает после 40 лет, в большинстве случаев болеют мужчины, однако в тех регионах, где растет число курящих женщин, эти различия стираются [Айсанов З.Р., Кокосов А.П., 2001; Шмелев Е.И., 2003]. ХОБЛ занимает 4-е место в мире как причина смертности и является единственной болезнью, при которой показатель смертности продолжает неуклонно увеличиваться [Шмелев Е.И., 2003]. Прямые и непрямые медицинские расходы, связанные с заболеваемостью и преждевременной смертностью от ХОБЛ, представляют серьезную экономическую и социальную проблему для общества и органов здравоохранения [Шмелев Е.И., 2003; Чернеховская Н.Е. и соавт., 2005; Чучалин А.Г., 2005]. Данные по распространенности и заболеваемости являются недостаточно точными, поскольку болезнь обычно диагностируется при развернутой либо терминальной клинической картине [Шмелев Е.И., 2003; Чучалин А.Г., 2005]. Все изложенное делает дальнейшее изучение ХОБЛ актуальной проблемой современной медицины.
В последние годы все шире обсуждаются экстрапульмональные проявления ХОБЛ, включающие поражение костно-мышечной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, пищеварительной систем [Крылов А.А., 2000; Маев И.В. и соавт., 2002; Чернеховская Н.Е. и соавт., 2005]. Их развитие ухудшает качество жизни пациентов и имеет важное прогностическое значение [Andreassen H., Vestbo J., 2003; Sutherland E.R., Cherniak R.M., 2004; Чучалин А.Г., 2005]. Гастродуоденопатии – одно из внелегочных проявлений болезни [Липатова Т.Е., 1996; Крылов А.А., 2000; Корабельникова Д.И., Чучалин А.Г., 2002; Федорова Т.А. и соавт., 2003].
В качестве механизмов повреждения ГДЗ на фоне ХОБЛ разные авторы называют тканевую гипоксию, гиперкапнию, нарушения микроциркуляции, эндокринной регуляции [Бирг Н.А., 1991; Липатова Т.Е., 1996; Крылов А.А., 2000; Чернеховская Н.Е. и соавт., 2005]. ХОБЛ сопровождается каскадом воспалительных, иммунных реакций, изменением продукции медиаторов воспаления, но их влияние на формирование поражений ГДЗ мало изучено, а имеющиеся сведения противоречивы [Pilette C., 2001; Prieto A., 2001; Barnes P.J. et al., 2003;].
Требует дальнейшего уточнения вопрос о роли Helicobacter pylori в развитии изменений в ГДЗ при ХОБЛ [Карелина Е.А. и соавт., 1990; Кочетков С.Г. и соавт., 1996; Чернеховская Н.Е. и соавт., 2005].
Значительное число случаев бессимптомного течения эрозивно-язвенных поражений ГДЗ при ХОБЛ, а также трудности эндоскопического исследования у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью определяют необходимость разработки неинвазивных методов диагностики, позволяющих выявить группу пациентов с ХОБЛ, имеющих высокий риск развития острых эрозий и пептических язв. Не изучена эффективность озонотерапии в комплексном лечении гастродуоденопатий на фоне ХОБЛ.
Все изложенное диктует необходимость дальнейшего изучения особенностей клиники и механизмов развития гастродуоденопатий при ХОБЛ с определением надежных малоинвазивных диагностических критериев.
Цель исследования
Анализ клинических особенностей и разработка новых диагностических критериев гастродуоденопатий при ХОБЛ с оценкой эффективности озонотерапии как дополнительного метода лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны.
Задачи исследования
У больных с ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения:
-
изучить частоту встречаемости и клинические особенности различных морфологических вариантов гастродуоденопатий;
-
изучить частоту встречаемости H. pylori;
-
изучить показатели клеточного иммунитета, уровень цитокинов, титры противоорганных антител в сопоставлении с клинико-морфологическим вариантом гастродуоденопатий;
-
на основании полученных данных разработать новые клинические и диагностические критерии гастродуоденопатий;
-
оценить возможность применения озонотерапии в лечении гастродуоденопатий на фоне ХОБЛ.
Научная новизна исследования
Результаты исследования позволили уточнить частоту встречаемости гастродуоденопатий при ХОБЛ, их клинические особенности, роль Нр-статуса, курения, применения топических и системных глюкокортикостероидов в развитии различных клинико-морфологических вариантов гастродуоденопатий.
Впервые в клинике внутренних болезней у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения определено значение показателей клеточного иммунитета, цитокинового баланса, противоорганных антител в развитии гастродуоденопатий.
Впервые изучено влияние степени дыхательной недостаточности, показателей иммунного и цитокинового баланса на состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при ХОБЛ.
С учетом новых диагностических критериев впервые разработана математическая модель, позволяющая определить риск развития эрозивно-язвенных изменений в гастродуоденальной зоне у пациентов с ХОБЛ.
Впервые дана оценка эффективности озонотерапии в комплексном лечении острых эрозий и пептических язв при ХОБЛ.
Практическая значимость работы
Определена частота встречаемости различных клинико-морфологических вариантов гастродуоденопатий при ХОБЛ. Для пациентов, имеющих индекс курящего10, сатурацию кислорода95%, принимающих системные глюкокортикостероиды, предложено включение в план обследования фиброгастродуоденоскопии.
При невозможности проведения эндоскопического исследования предложено использование дополнительных диагностических критериев, представленных в виде математической модели возникновения эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны при ХОБЛ.
Предложено использование метода озонотерапии в комплексном лечении острых эрозий и пептических язв гастродуоденальной зоны на фоне ХОБЛ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Частота встречаемости эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у пациентов с ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения составляет 29,0%, различные клинико-морфологические варианты хронического гастрита регистрируются в 100% случаев. Течение гастродуоденопатий на фоне ХОБЛ имеет характерные клинические особенности: меньшая частота болевого синдрома, более частая желудочная локализация язвенных дефектов и достоверно большие их размеры по сравнению с больными язвенной болезнью. Инфицированность слизистой оболочки желудка H. pylori при наличии эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны у пациентов с ХОБЛ составляет 48,3%, что существенно меньше, чем при язвенной болезни (80,0%).
-
Выраженность воспалительно-деструктивных и атрофических процессов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны зависит от индекса курящего, степени дыхательной недостаточности, применения топических и системных глюкокортикостероидов.
-
В развитии патологии гастродуоденальной зоны при ХОБЛ существенное значение имеют степень иммунной недостаточности, цитокиновый дисбаланс, гиперпродукция противоорганных антител.
-
Озонотерапия может быть использована в комплексном лечении гастродуоденопатий при ХОБЛ.
Внедрение результатов исследования в практику
Некоторые аспекты работы внедрены в лечебно-диагностическую практику гастроэнтерологического отделения Городской больницы №5; гастроэнтерологического и терапевтического отделений Клинической больницы №3 Саратовского медицинского университета; гастроэнтерологического отделения клиники Военно-медицинского института; гастроэнтерологического отделения Дорожной клинической больницы; пульмонологического отделения Городской клинической больницы №8. Отдельные фрагменты исследования используются в учебном процессе на кафедре терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета в ходе преподавания гастроэнтерологии студентам и слушателям факультета постдипломной подготовки специалистов; на кафедре факультетской терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета, на кафедре госпитальной терапии Саратовского государственного медицинского университета, на кафедре военно-полевой терапии Саратовского Военно-медицинского института.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Двенадцатой Всероссийской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2006); научно-практической конференции СГМУ «Молодые ученые – здравоохранению региона» (Саратов, 2006); 8-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006); I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); 9-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007).
По теме диссертации опубликовано 11 работ.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (2 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 147 страницах машинописи, иллюстрирована 38 таблицами, 18 рисунками. В библиографическом указателе 297 источников, в том числе, 144 – отечественных, 153 – зарубежных авторов.
Гастропатии при хронической обструктивной болезни легких
Еще в начале 20 века Д.Д. Плетнев утверждал, что всякая длительно протекающая болезнь закономерно сопровождается развитием патологических процессов в различных органах [106]. В последние годы все шире обсуждаются экстрапульмональные проявления ХОБЛ, включающие поражение костно-мышечной, сердечно-сосудистой, мочевыделительнои, пищеварительной систем [60, 71, 106]. Развитие внелегочных проявлений ХОБЛ вносит негативный вклад в ограничение переносимости пациентами физической нагрузки, имеет важное клиническое и прогностическое значение [134, 150, 273]. Наличие и степень выраженности экстрапульмональных проявлений коррелирует с тяжестью течения ХОБЛ [2, 274]. Вероятность возникновения внелегочных эффектов ХОБЛ значительно увеличивается в условиях недостаточного поступления к органам кислорода, развития энергетического голодания. При этом среди патогенетических механизмов обсуждается роль эндотоксинов в повреждении сосудистой стенки, эффекты медиаторов воспаления, нарушение метаболической функции легких с повышением продукции биологически активных веществ, увеличение тканевых компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, изменения иммунитета [105, 106, 108].
Важными проявлениями тяжелой ХОБЛ являются дисфункция скелетных мышц и снижение массы тела [274, 277]. Снижение веса при ХОБЛ становятся следствием потери жировой и мышечной массы. Уменьшение жировой массы, в свою очередь, вызвано метаболическим дисбалансом, связанным как с нарушением питания, так и с повышенным расходом энергии [54]. Причины снижения поступления энергии при ХОБЛ не всегда ясны. Возможно, прием пищи у таких пациентов изменяет характер дыхания, вызывая одышку, в связи с чем больные интуитивно ограничивают объем питания. Кроме того, наполнение желудка усиливает одышку, снижая функциональную остаточную емкость легких [246]. Расход энергии при ХОБЛ возрастает.
Повышение основного обмена связано со многими факторами: работой системы дыхания, уровнем гормонов, лекарственной терапией. Главной же причиной усиления метаболизма у больных ХОБЛ является повышение энергетической цены мышечной работы, поскольку потребность в нарастании вентиляции у пациентов с тяжелой ХОБЛ выше, чем у здоровых лиц того же возраста и пола [54]. При ХОБЛ нарушаются процессы окислительного фосфорилирования, что приводит к нарастанию анаэробного метаболизма, который неэффективен по сравнению с аэробным [249].
Важным фактором гиперметаболизма при ХОБЛ является системное воспаление. С ним связано высвобождение цитокинов, что способствует нарастанию расходования энергии, мобилизации аминокислот и катаболизма мышечных белков [174]. Дисфункция поперечнополосатой мускулатуры имеет в основном метаболический генез и связана с низким анаэробным порогом и ранним его появлением [54]. Поражение костно-мышечной системы при ХОБЛ проявляется также развитием остеопороза, связанным как с метаболическими нарушениями, так и с длительным приемом глюкокортикоидов. Остеопороз оказывает негативное влияние на течение ХОБЛ и на качество жизни пациентов в целом [31, 58, 177,194,209,219].
Среди системных проявлений ХОБЛ рассматриваются кардиоваскулярные эффекты: повреждение эндотелия с развитием эндотелиальной дисфункции, хроническое легочное сердце, атеросклероз с формированием ИБС, артериальная гипертензия [49, 171, 274]. Легочная гипертензия и недостаточность кровообращения при хроническом легочном сердце служат основными причинами ранней инвалидизации и смертности больных с ХОБЛ [106, 242, 252].
Под легочным сердцем, по определению ВОЗ, понимают изменения правого желудочка - только его гипертрофию или сочетание с дилатацией или недостаточностью, возникающие в результате функциональных и/или структурных изменений в легких и не связанных с первичной недостаточностью левых отделов сердца или врожденными пороками сердца. Легочному сердцу предшествует легочная гипертензия [49, 121, 292]. Повышение сосудистого сопротивления является следствием анатомических и функциональных факторов, чаще всего имеет место их сочетание. Анатомические изменения (бронхообструкция, эмфизема легких) приводят к редукции сосудистого ложа, сужению прекапилляров, что вызывает повышение сосудистого легочного сопротивления и легочную гипертензию [129, 153, 211, 296]. Функциональными факторами являются уменьшение содержания в альвеолярном воздухе кислорода и увеличение содержания в нем углекислого газа, что приводит к повышению тонуса мелких артерий и артериол легких (рефлекс Эйлера-Лильестранда). В начале болезни легочная вазоконстрикция носит обратимый характер и может регрессировать при коррекции газовых расстройств на фоне лечения. Если альвеолярная гиповентиляция длительно развивается в обширных отделах легких или в целом легком, то наступает генерализованное повышение тонуса мелких легочных артериальных сосудов и развивается легочная артериальная гипертензия [106, 169, 219].
Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки
Для исследования функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ использовали аппарат «ITON-01», с помощью которого определяли объемные и скоростные показатели, их процентные соотношения.
Исследовались перечисленные ниже диагностические показатели. ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ОФВі - объем форсированного выдоха за 1 секунду Индекс Тиффно - отношение ОФВІ к ФЖЕЛ, выраженное в процентах МОС25% - максимальная объемная скорость, в момент, когда в легких остается 25% ЖЕ Л МОС5о% - максимальная объемная скорость, в момент, когда в легких остается 50% ЖЕЛ МОС75% - максимальная объемная скорость, в момент, когда в легких остается 75% ЖЕЛ.
Для оценки обратимости обструкции и дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой проводилась проба с бронхолитиком. Определяли разницу ОФВі до и спустя 20 минут после ингаляции сальбутамола или беротека. Пробу считали положительной при приросте постбронхолитического показателя ОФВ] более 15% [52]. Для ХОБЛ характерны незначительные изменения степени бронхиальной обструкции.
Все больные ХОБЛ обследовались в период затухающего обострения или ремиссии. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) проводилась натощак с использованием гибких эндоскопов («Olympus», Япония) с прицельной биопсией слизистой оболочки из антрального отдела желудка с последующим
гистологическим исследованием биоптатов. При эндоскопии оценивали наличие, выраженность, распространенность и локализацию воспалительной реакции слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (гиперемия, рыхлость слизистой оболочки), наличие эрозивно-язвенных изменений, экссудата, отложений фибрина.
Биоптаты слизистой оболочки антрального отдела желудка фиксировались в 10% нейтральном формалине в течение 24 часов с последующей промывкой в проточной воде в течение суток. Заливка проводилась в парафин. Парафиновые блоки микротомировали при толщине среза 5-7 мкм. После депарафинизации срезы окрашивали гематоксилином-эозином по общепринятой методике - для обзорного гистологического изучения.
При оценке состояния слизистой оболочки желудка придерживались современной классификации, представляющей модификацию Сиднейской системы, 1996 г. [11]: а) хронический поверхностный гастрит; б) хронический гастрит с поражением желез без атрофии (диффузный); в) хронический атрофический гастрит (умеренный, выраженный, с явлениями метаплазии эпителия по кишечному типу); г) атрофически-гиперпластический гастрит.
Наличие Helicobacter pylori (Н. pylori) определяли бактериоскопически в мазках-отпечатках с биоптатов антрального отдела желудка, окрашенных по Романовскому-Гимза [11], и быстрым уреазным тестом [48]. Для оценки степени обсеменения слизистой Н. pylori подсчитывали их количество в 10 последовательных полях зрения. Выделяли 3 степени обсемененности Н. pylori: I (легкая степень) - до 20 микробных тел в поле зрения, II (средняя степень) - от 20 до 50 микробных тел, III (тяжелая степень) - более 50 микробных тел [11].
Для проведения быстрого уреазного теста использовали тест-систему «ХЕЛПИЛ» («Ассоциация Медицины и Аналитики», г. Санкт-Петербург). В основе действия тест-системы лежит биохимический метод определения Н. pylori по активности фермента уреазы. Биоптат помещался на индикаторный диск, изменение цвета в течение трех минут свидетельствовало о высокой уреазной активности биоптата [48].
В работе использованы методики оценки основных показателей гомеостаза по иммунному и аутоиммунному профилю.
Исследование концентрации цитокинов в сыворотке крови проводилось на базе лабораторного отделения клиники Саратовского военно-медицинского института, при консультировании заведующей лабораторией к.м.н. О.А. Лищенюк. Показатели клеточного иммунитета исследовались в Центре ДНК-исследований «Кредо» под руководством заведующего лабораторией к.м.н. Э.А. Федотова. Определение органоспецифических антител осуществлялось в частной клинике №1 г. Саратова (главный врач - профессор В.Ю. Шанин).
Иммунологические методы исследования включали: - получение лимфоцитов из периферической гепаринизированной крови, которые проводили методом седиментации клеток по A. Bojum (1968) на градиенте фиколл-верографина (плотность 1,077 н/ма) [159, 244]; - фенотипирование лимфоцитов осуществляли непрямым иммунофлуоресцентным методом (Хавинсон В.Х., 1989) [89] с помощью моноклональных антител по CD-рецепторам, производства «Sorbent Ltd» института Иммунологии МЗ России и «Медбиосервис» на люминесцентном микроскопе «Люминал Р-8». Определяли Т-лимфоциты (общая популяция - CD3); Т-хелперы (субпопуляция Тх - CD4); Т-супрессоры (субпопуляция Тс - CD8); естественные киллеры (субпопуляция CD!б) и иммунорегуляторный индекс CD CDg. Определение проводили в спектре возбуждения с длиной волны 500-700 нм, учитывая клетки с кольцевым и точечным свечением;
Морфологические особенности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных хронической обструктивной болезнью легких
Проводилась сравнительная оценка морфологических изменений слизистой оболочки желудка у пациентов с ХОБЛ различной степени тяжести. Результаты представлены в табл. 22.
Из табл. 22 видно, что при тяжелом течении ХОБЛ атрофический гастрит диагностировался достоверно чаще, чем при среднетяжелом. При этом при ХОБЛ III степени тяжести преобладали умеренные и выраженные атрофические изменения, в то время как при II степени тяжести регистрировалась слабо выраженная атрофия. Также имеются достоверные различия активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка в зависимости от тяжести ХОБЛ: при тяжелом течении заболевания чаще выявлялся гастрит Ш степени активности и реже -1 степени. Инфицированность слизистой оболочки желудка Н. pylori была одинаковой при разной степени тяжести ХОБЛ.
Морфологическое исследование биоптатов подтвердило достоверно более высокую частоту выявления атрофического гастрита у больных ХОБЛ, чем в группе сравнения, и у пациентов с сочетанием ХОБЛ и эрозивно-язвенных поражений ГДЗ, чем у больных с ХОБЛ и хроническим гастритом (р 0,05). При этом в группе больных ХОБЛ без эрозивно-язвенных поражений ГДЗ гастрит с поражением желез с атрофией составил 43,7%, в группе с сочетанием ХОБЛ и эрозивно-язвенных поражений - 65,5%.
Морфологическая картина изменений слизистой оболочки желудка у пациентов обследуемых групп представлена в табл. 23 и на рис. 15. Оценивалась также активность гастрита, выраженность атрофии и наличие дисплазии эпителия. Результаты морфологического исследования отражены в табл. 23. Из табл. 23 видно, что преобладающей во всех группах была II степень активности гастрита, хронический гастрит III степени активности достоверно чаще встречался при сочетании ХОБЛ и эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ГДЗ. В первой основной группе преобладала слабо выраженная атрофия слизистой оболочки, в то время как во второй основной группе достоверно чаще обнаруживались умеренные атрофические изменения. Выраженная атрофия при сочетании ХОБЛ и эрозивно-язвенных поражений ГДЗ также встречалась чаще, чем у больных первой основной группы, но разница показателей недостоверна.
При проведении корреляционного анализа у пациентов ХОБЛ выявлена прямая корреляция между выраженностью атрофии слизистой оболочки ГДЗ и индексом курящего человека (г=0,534). Дисплазия желудочного эпителия была выявлена только в группе больных с сочетанием ХОБЛ и эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки ГДЗ и составила 10,3%.
Из табл. 24 видно, что у пациентов с ХОБЛ Н. pylori выявляется реже, чем у пациентов, страдающих язвенной болезнью. В то же время, при сравнении двух основных групп, инфицированность Н. pylori достоверно выше в группе больных с эрозивно-язвенными поражениями ГДЗ. Эти данные свидетельствуют о том, что на фоне ХОБЛ инфекционный фактор не является преимущественным в повреждении слизистой оболочки желудка, но при его наличии частота возникновения эрозий и пептических язв ГДЗ выше.
Различия морфологической картины слизистой оболочки ГДЗ у пациентов с ХОБЛ в зависимости от проводимой базисной терапии представлены в табл. 25.
Из табл. 25 видно, что прием ингаляционных и системных ГКС сопровождался достоверным нарастанием выраженности атрофических процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Назначение системных ГКС сопровождалось увеличением активности хронического гастрита.
Таким образом, полученные при клиническом, эндоскопическом и морфологическом исследованиях данные позволяют сделать следующие заключения. Достоверное повышение индекса курящего с увеличением степени тяжести ХОБЛ и с усугублением характера поражения слизистой оболочки ГДЗ подтверждает важную роль курения как фактора риска развития обеих патологий.
С утяжелением ХОБЛ нарастают легочная гипертензия и расстройства газообмена, прогрессируют дыхательная недостаточность, гипоксия тканей и их энергетическое голодание. Хроническая гипоксия способствует тромбообразованию в микроциркуляторном русле, изменению сосудистой функции эндотелия с развитием нарушения структуры микроциркуляции в виде увеличения капиллярной проницаемости и диапедеза лейкоцитов, усилению образования свободных радикалов кислорода и перекисного окисления липидов [71, 94, 96, 148, 228, 230]. Все это приводит к развитию патологии слизистой оболочки ГДЗ. Это подтверждается выявленной взаимосвязью между тяжестью течения ХОБЛ, дыхательной недостаточностью и выраженностью воспалительно-деструктивных и атрофических процессов в слизистой оболочке желудка, достоверным увеличением частоты выявления эрозивно-язвенных изменений ГДЗ при снижении сатурации кислорода.
Клиническими особенностями эрозий и пептических язв при ХОБЛ являются меньшая частота встречаемости клинически выраженного болевого синдрома в эпигастральной области, более частая желудочная локализация пептических дефектов и большие их размеры по сравнению с группой больных, страдающих язвенной болезнью.
Эффективность озонотерапии в лечении патологии гастродуоденальной зоны при хронической обструктивной болезни легких
Больные ХОБЛ с эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки ГДЗ (29 человек) были разделены на две группы. Первую группу составили 14 пациентов, которым назначались ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе (омепразол 20 мг 2 раза в сутки). Вторая группа представлена 15 пациентами, которым наряду с медикаментозным лечением проводилась озонотерапия с применением методов местного и общего воздействия озона. Назначалось внутривенное введение озонированного физиологического раствора 1 раз в неделю (4-6 процедур) и пероральный прием озонированной воды натощак дважды в сутки в течение 10-14 дней [74]. Н. pylori выявлена в 50,0% случаев в первой группе и в 46,7% случаев - во второй группе. При обнаружении Н. pylori в ГДЗ лечение проводилось в соответствии с рекомендациями Маастрихт-3 [172].
По данным литературы сроки заживления язвенных дефектов в общей популяции достигают 2-А недель при язве двенадцатиперстной кишки и 3-6 недель при язве желудка [33]. Единичные наблюдения указывают на возможное удлинение периода рубцевания пептических дефектов при некоторых легочных и сердечнососудистых заболеваниях, что связано с гипоксией тканей и нарушением микроциркуляции. Скорость рубцевания также зависит от особенностей лечения основного заболевания [26, 90].
В нашем исследовании острые эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки при контрольной ФГДС через 10 дней от начала терапии не обнаруживались в обеих группах.
Сроки рубцевания язвенных дефектов в первой и второй группах составили соответственно 21,0±3,7 и 16,3±3,1 дня при язве двенадцатиперстной кишки, 42,0±3,4 и 30,6±2,3 дня при язве желудка (табл. 34). То есть, наблюдалось достоверное укорочение сроков рубцевания как желудочных, так и дуоденальных язв при сочетании медикаментозного лечения и озонотерапии.
Через 4 недели после начала терапии дополнительно проводилась ФГДС с биопсией из антрального отдела желудка и последующим морфологическим исследованием биоптатов с целью оценки активности гастрита, наличия дисплазии эпителия и эффективности проведенной эрадикации (табл. 35).
Из табл. 35 видно, что на фоне проводимого лечения снизилась активность хронического гастрита в обеих группах, при этом достоверное снижение этого показателя отмечалось в группе пациентов, проходящих курс озонотерапии (р 0,05). При контрольном морфологическом исследовании дисплазия не обнаружена.
Стандартные схемы эрадикации по данным литературы эффективны в 79-95% случаев [48]. В нашем исследовании эрадикация Н. pylori была достигнута в 85,7% и 100% случаев в первой и второй группах соответственно. Однако в обследуемых группах хеликобактериоз диагностирован лишь у 14 пациентов (48,3%).
Также проводилось динамическое исследование уровня цитокинов, показателей клеточного иммунитета и аутоиммунитета (табл. 36, 37 и 38). Из табл. 36 видно, что на фоне проводимого лечения в обеих группах достоверно уменьшился лейкоцитоз (р 0,05), отмечалось незначительное повышение числа натуральных киллеров. Оба варианта терапии сопровождались увеличением абсолютного и относительного количества лимфоцитов, повышением уровня СБ4-лимфоцитов, снижением количества супрессоров, нарастанием иммунорегуляторного индекса, при этом в группе пациентов, проходивших курс лечения озоном, эти изменения были достоверны (р 0,05).
Из табл. 37 видно, что проводимое лечение сопровождалось достоверным снижением уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-а) в обеих группах, при этом на фоне озонотерапии отмечено более значимое снижение ИЛ-1 и ФНО-а, чем в группе пациентов, получающих только медикаментозное лечение (р 0,05). Концентрация ИЛ-10 оставалась высокой у всех обследуемых, что, возможно, объясняется активностью процессов репарации.
При оценке динамики аутоиммунных показателей обнаружено достоверное снижение титров аутоантител к желудку, двенадцатиперстной кишке и толстому кишечнику (табл. 38) в обеих группах. Разницы показателей в зависимости от варианта терапии не выявлено.
Возможность применения озонотерапии при эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки ГДЗ на фоне ХОБЛ обусловлена многообразием биологических эффектов озона, позволяющих воздействовать на различные звенья патогенеза гастропатий. При выборе этого метода учитывались бактерицидное, иммуномодулирующее, противогипоксическое действия озона, улучшение микроциркуляции под его воздействием. У пациентов, проходивших наряду с медикаментозным лечением курс озонотерапии, отмечались укорочение сроков рубцевания язвенных дефектов, выраженное снижение активности хронического гастрита, высокая степень эрадикации Н. pylori, улучшение показателей клеточного иммунитета и уменьшение признаков иммуносупрессии, снижение уровней провоспалительных цитокинов. Таким образом, результаты нашего исследования показали эффективность озонотерапии как дополнительного метода лечения эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки ГДЗ у больных ХОБЛ.
