Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Острый коронарный синдром (обзор литературы) .
1.1. Распространенность острого коронарного синдрома 11
1.2. Определение острого коронарного синдрома 14
1.3. Этиология и патогенез острого коронарного синдрома 18
1.4. Диагностика и прогнозирование исхода острого коронарного синдрома 24
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Характеристика клинического материала 41
2.2. Методика проведения электрокардиографического исследования 45
2.3. Методика проведения холтеровского ЭКГ-мониторирования...47
2.4. Методика проведения интегральной реографии 50
2.5. Методика проведения эходопплеркардиографии 53
2.6. Методика проведения спирографии 55
2.7. Методы статистического анализа полученных результатов 59
Глава 3. Кардиореспираторные и гемодинамические нарушения при остром коронарном синдроме .
3.1. Электрокардиографические изменения при остром коронарном синдроме 61
3.2. Гемодинамические нарушения при остром коронарном синдроме 72
3.3. Изменение показателей холтеровского мониторирования у больных с острым коронарным синдромом в динамике 79
3.4. Эхокардиографические показатели у больных с острым коронарным синдромом в динамике 84
3.5. Функциональные показатели дыхательной системы при остром коронарном синдроме и их изменение в динамике 90
Глава 4. Обсуждение и заключение 101
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Указатель литературы :.122
- Распространенность острого коронарного синдрома
- Характеристика клинического материала
- Методика проведения интегральной реографии
- Электрокардиографические изменения при остром коронарном синдроме
Введение к работе
Актуальность исследования.
По данным ВОЗ, в мире от сердечно-сосудистых заболеваний умирает более 16,5 млн человек в год, из них от ишемической болезни сердца - более 7 млн, что составляет 29,3 и 12,6% соответственно от общей летальности [46]. Безусловно, наиболее пристального внимания в этой связи заслуживает острое нарушение коронарного кровообращения [125].
Острый коронарный синдром является клиническим проявлением развития острой коронарной недостаточности, приводящей к ишемии и некрозу миокарда [42, 81, 120, 128]. Летальность больных с острым коронарным синдромом остается по-прежнему очень высокой [61, 62, 98, 135, 136]. Прогноз и особенности реабилитации больных при инфаркте миокарда, как наиболее опасной форме острого коронарного синдрома -остается одной из наиболее актуальных проблем медицины [25]. Отдаленный прогноз больного с острым коронарным синдромом во многом определяют первые часы и дни болезни, поэтому очень важно прогнозировать течение и вероятность развития осложнений в остром периоде инфаркта миокарда. Самым распространенным методом диагностики при остром коронарном синдроме служит электрокардиография [49], но этот синдром может развиваться как с характерными изменениями по ЭКГ, так и без них [167, 183].
Как показывают результаты проспективных наблюдений [85], больные острым коронарным синдромом представляют гетерогенную по прогнозу группу: у одних пациентов он может быть благоприятным, но у ряда категорий больных показатели смертности в течение первого года достигают 39% [72].
Прогнозирование исхода острого коронарного синдрома является ключевым направлением по снижению смертности от ишемической болезни сердца [79]. Исследование в этой связи функциональных нарушений,
6 сопровождающих течение этого синдрома, способно не только повысить качество прогноза, но и определить иные, не сердечные механизмы прогрессирования острой ишемии миокарда.
Таким образом, возникает необходимость изучить и определить диагностическую и прогностическую ценность других методов функциональной оценки с целью раннего неинвазивного выявления проявлений острого коронарного синдрома. При этом важно соблюдение доступности в условиях практического здравоохранения, малозатратности по времени выполнения исследования и корреляции электрофизиологических, гемодинамических и спирографических показателей.
Цель исследования. Провести комплексную функциональную оценку основных параметров развития острого коронарного синдрома с целью оптимизации ранней неинвазивной инструментальной диагностики кардиореспираторных и гемодинамических нарушений у больных, находящихся на стационарном лечении.
Задачи исследования.
Оценить в динамике объективность и целесообразность использования различных методов функционального исследования в диагностике и прогнозировании кардиореспираторных нарушений при остром коронарном синдроме.
Изучить в динамике информативность, диагностическую и прогностическую ценность основных гемодинамических параметров при остром коронарном синдроме.
Разработать алгоритм инструментальной неинвазивной диагностики кардиореспираторных и гемодинамических нарушений при остром коронарном синдроме.
4. Разработать способ функциональной оценки интегративного влияния
вегетативной нервной системы на динамику параметров
кардиореспираторнои системы у пациентов с острым коронарным
синдромом.
7 Научная новизна.
Разработан способ комплексной оценки функционального состояния вегетативной нервной системы у больных кардиологического профиля, позволяющий в динамике оценивать ее влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную систему и прогнозировать развитие острого коронарного синдрома.
Проведена оценка функционального состояния дыхательной системы у больных острым коронарным синдромом. Выявлены наиболее информативные параметры спирограммы (резервный объем вдоха, жизненная емкость легких, функциональная жизненная емкость легких и мгновенные объемные скорости), использование которых в клинической практике позволяет адекватно оценивать функцию внешнего дыхания, влияния на нее нервной и сердечно-сосудистой систем, а также способствует более достоверному прогнозу развития болезни у пациентов данного профиля в различные временные промежутки. Показано, что острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST сопровождается симптомами дыхательной недостаточности смешанного типа, а острый коронарный синдром без подъема сегмента ST характеризуется признаками развития обструктивного типа дыхательной недостаточности.
Установлено, что острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, в отличие от аналогичной патологии без подъема сегмента ST, сопровождается недостаточностью кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации сердечно-сосудистой недостаточности, что, в свою очередь, является отрицательным прогностическим признаком общего состояния пациента.
4. Разработан алгоритм использования неинвазивных функциональных тестов для оценки состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем при остром коронарном синдроме, отличающийся высокой информативностью как в кратковременной оценке, так и в долгосрочном прогнозировании общего состояния пациента.
8 Теоретическая и практическая значимость.
Полученные данные углубляют представление о методических подходах в неинвазивной диагностике гемодинамических и кардиореспираторных нарушений при остром коронарном синдроме. Выявленные изменения в функциональном состоянии сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также изменения во влиянии на них вегетативной нервной системы могут использоваться в прогнозировании исхода острого коронарного синдрома.
Разработан и клинически апробирован способ оценки функционального состояния кардиореспираторной и вегетативной нервной систем при острой коронарной недостаточности, включающий электрокардиографию, интегральную реографию, эхокардиоскопию, холтеровское мониторирование ЭКГ и спирометрию. Доказано, что наиболее информативными в диагностике и прогнозировании острого коронарного синдрома являются следующие показатели: длительность интервалов QRS и QT, количество отведений с отрицательным зубцом Т, амплитуда отрицательного зубца Т по данным ЭКГ; SDNN index, RMSSD, NN50, pNN50, циркадный и триангулярный индексы по данным холтеровского мониторирования; показатели интегральной реографии - МОК, сердечный и ударный индексы; эхокардиоскопии - толщина межжелудочковой перегородки, ударный объем, систолические и диастолические размеры и объемы полостей сердца; резервный объем вдоха, ЖЕЛ, ФЖЕЛ и мгновенные объемные скорости по данным спирографии.
Разработанные принципы инструментальной неинвазивной диагностики при остром коронарном синдроме в динамике позволяют осуществлять достоверную оценку функционального состояния сердечнососудистой и респираторной систем, степени адекватности механизмов компенсации сердечно-сосудистой недостаточности и интегрального состояния отделов вегетативной нервной системы.
Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение методические рекомендации по функциональной диагностике кардиореспираторных и гемодинамических нарушений при остром коронарном синдроме.
Полученные результаты могут служить базисом для проведения дальнейших исследований по изучению патогенетических и диагностических аспектов развития острого коронарного синдрома.
Положения, выносимые на защиту:
1. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
сопровождается более выраженным, чем при остром коронарном синдроме
без подъема сегмента ST, повреждением миокарда, что сказывается на
адекватности кардиальных механизмов компенсации сердечно-сосудистой
недостаточности.
2. Выраженность экстракардиальных механизмов компенсации при
остром коронарном синдроме имеет разнонаправленный характер и зависит
от степени повреждения миокарда и функционального состояния различных
отделов вегетативной нервной системы.
3. Острый коронарный синдром сопровождается развитием
дыхательной недостаточности, выраженность и тип которой зависит от
преобладающего влияния различных отделов вегетативной нервной системы.
4. При остром коронарном синдроме необходимо оценивать
интегральное состояние вегетативной нервной системы и выявлять ее
преобладающие эффекты на дыхательную и сердечно-сосудистую систему,
что способствует прогнозированию функционального состояния миокарда.
Апробация работы.
Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2007), научно-практической конференции «Патофизиология - современной медицине» (Ижевск, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы патофизиологии»
(Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» (Москва, 2007), на научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2008), на 10-м «Юбилейном научно-образовательном форуме «Кардиология»» (Москва, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано И научных работ (из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы, содержащей результаты собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 23 рисунками. Список использованной литературы включает 222 источника, из них 78 - зарубежных.
Распространенность острого коронарного синдрома
Заболевания сердечно-сосудистой системы доминируют среди причин смерти и инвалидизации населения всех странах [203], в том числе и России [8, 55, 63, 108, 118]. По данным K.Okrainec et al., ежегодно в мире от ишемической болезни сердца (ИБС) умирает более 4,5 млн. человек [32]. Так в 1996 г., по данным ВОЗ, от ИБС умерло 7,2 млн человек, а в 2002 г. - более 18 млн. человек [14]. В 2005 г. на долю инфаркта миокарда (ИМ) в структуре смертности во всех странах мира, включая развивающиеся, приходилось 13% - это больше, чем на любое другое заболевание [62].
В структуре общей смертности на долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится 53-55% [48, 99]. Среди сердечно-сосудистых заболеваний ИБС явилась причиной смерти у 46,8% больных, умерших от сердечно-сосудистой патологии [34], занимая первое место по частоте осложнений и количеству смертей во всех развитых странах. Так, по данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения РФ в 2002 г., доля болезней системы кровообращения в общей структуре смертности составила 55,8%, основной же причиной смерти явилась ИБС (47%) [134]; схожие значения были представлены авторами и в период с 2005 по 2007 гг. [28, 74].
С острого инфаркта миокарда ИБС дебютирует у 52,2% мужчин и у 36,1% женщин. По данным на 2002 год сердечно-сосудистые заболевания занимали первое место среди причин смерти населения трудоспособного возраста (25-65 лет), являясь причиной летального исхода у 36% мужчин и 41% женщин [112].
Коронарная болезнь сердца и ее осложнения являются одной из основных причин смертности мужчин в возрасте после 40 лет и женщин в возрасте после 64 лет [47]. Она является причиной 70% смертей людей в возрасте старше 75 лет. ИБС нередко приводит к инвалидизации лиц трудоспособного возраста.
Затраты на профилактику, диагностику и лечение кардиоваскулярных заболеваний составляют значительную часть средств, выделяемых на здравоохранение, и даже временная нетрудоспособность, обусловленная ИБС, ведет к весьма ощутимым экономическим издержкам [11, 47, 57]. Так в США Управление (комитет) по сердечной недостаточности ежегодно выделяет почти 20 млрд. долларов только на лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на такое финансирование, ежегодно отмечается около 1,5 млн случаев развития инфаркта миокарда или клиники нестабильной стенокардии [214]. Ранняя сердечная недостаточность, являющаяся зачастую следствием коронарной патологии, стала самым дорогим синдромом в кардиологии [7].
Больные острым коронарным синдромом (ОКС) представляют собой группу высокого риска развития сосудистых осложнений. Известно, что, несмотря на проводимую антитромботическую терапию, 10-19,5% больных ОКС умирают или переносят крупноочаговый ИМ [140]. При осложнении инфаркта миокарда острой сердечной недостаточностью, которая развивается у 40-50% больных на госпитальном этапе, летальность достигает 50% за 12 месяцев без учета случаев кардиогенного шока [140]. Примерно 20% больным, перенесшим ОКС, в течение года требуется повторная госпитализация [74].
В Западной Европе и США от острого коронарного синдрома ежегодно умирает более 900 тыс. человек [19, 212], в то время как от всех разновидностей ИБС в тех же регионах умирает 914 тыс. человек [28]. При этом 60-70% всех ОКС приходится на нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на электрокардиограмме. Как показывают результаты проспективных наблюдений, больные с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST представляют гетерогенную по прогнозу заболевания группу: у одних он может быть благоприятным, а у других летальность в течение одного года может достигать 39% [19].
Как минимум 4 млн. лиц в России поставлен диагноз ишемической болезни сердца, столько же имеют электрокардиографические изменения, позволяющие заподозрить это заболевание, а 1,5 млн. людей уже перенесли острый инфаркт миокарда. Смертность среди мужчин работоспособного возраста (25-64 лет) достигает 64%, а среди женщин той же возрастной группы - 42% от общей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. При этом более чем в половине случаев причиной гибели является инфаркт миокарда [30].
Ишемическая болезнь сердца в 2004 г. явилась причиной смерти 614 тыс. россиян, из них 110 тыс. умерли в трудоспособном возрасте. Средний возраст летальных исходов инфаркта миокарда работоспособного мужчины стал менее 50 лет.
Согласно приводимым в последнее время данным, примерно в 60% случаев ИБС клинически проявляется острым коронарным синдромом, еще в 24% - стабильной стенокардией, в остальных 16% случаев - внезапной сердечной смертью [30].
В России ежегодно более 700 тыс. человек переносят инфаркт миокарда, летальность от этого заболевания составляет 6-10% [141]. При этом в первые 30 дней степень риска развития неблагоприятных коронарных событий при острых коронарных синдромах колеблется от 8 до 16% [67].
Большинство больных острым инфарктом миокарда умирает до оказания им медицинской помощи. У выживших сохраняется высокий риск повторной сосудистой катастрофы: 18% мужчин и 35% женщин в течение последующих 6 лет переносят второй инфаркт миокарда [42].
Показательны данные эпидемиологического исследования (на основе программ Всемирной организации здравоохранения) смертности от острого инфаркта миокарда. Из всех жителей Новосибирска в возрасте от 25 до 64 лет, умирающих от ИМ, 80% мужчин и 69,5% женщин погибают вне стационара, причем 72,3% из них - без какой-либо медицинской помощи, а у половины из числа умерших мужчин и 1/3 женщин проявление болезни было первым и последним в их жизни. Необходимо подчеркнуть, что это данные по работоспособному населению крупного промышленного города, а если взять все возрастные группы, сельские и отдаленные регионы России, то результат может оказаться не лучше, чем в столице Азербайджана: в Баку 97% больных ИМ погибает вне стационара [102].
Характеристика клинического материала
В ходе выполнения работы было обследовано 52 человека, разделенных на три группы: две основные (I и П) и контрольную (Ш) (рис. 3).
В основную часть исследования было включено 30 больных (28 мужчин и 2 женщины), поступивших по скорой помощи в отделение кардиореанимации Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Омска в возрасте от 32 до 64 лет (средний возраст 50Д±6,03 лет) с диагнозом «острый коронарный синдром», поставленном на основании типичной клинической картины, динамики электрокардиограмм и (или) повышения в сыворотке крови уровня тропонина Т. Распределение по возрастным группам было следующим: в возрасте 30-39 лет - 2 (6,6%) больных, 40-49 лет- 13 больных (43,4%), 50-59 лет- 14 (46,7%) больных, 60-69 лет - 1 (3,3%) больной.
Больные основной группы были разделены на две: первая (I) - включала 19 человек с подъемом сегмента ST по данным электрокардиографии, из них 18 мужчин и 1 женщина; вторая (П) - состояла из 11 больных без подъема сегмента ST (2 пациента с исходной депрессией сегмента ST), из них 10 мужчин и 1 женщина. Критерии включения в исследование: 1. Госпитализация в отделение кардиореанимации в течение ближайших 12 ч после развития у них затяжного (20 мин и более) ангинозного приступа; 2. Наличие сохраненной систолической функции левого желудочка, основным показателем которой являлась нормальная фраіщия выброса левого желудочка; 3. Информированное, письменное, добровольное согласие пациента на участие в исследовании; 4. Наиболее трудоспособный, социально активный возраст - для исключения возрастных особенностей функционирования сердечно сосудистой и дыхательной систем организма. Критерии исключения из исследования: 1. Наличие у больного при поступлении признаков сердечной недостаточности, требовавших неотложного внутривенного введения мочегонных препаратов; 2. Наличие в анамнезе перенесенного в ближайший месяц инфаркта миокарда, проведение по медицинским показаниям тромболизиса; 3. Наличие любого сопутствующего заболевания с известным неблагоприятным исходом в ближайшее время; 4. Явная некоронарогенная причина ухудшения течения острого коронарного синдрома: температура тела выше 38С, анемия с уровнем гемоглобина менее 90 г/л; 5. Наличие выраженной артериальной гипертензии, дыхательной, почечной (уровень креатинина крови более 0,15 ммоль/л), печеночной (повышение уровня гепатоспецифических ферментов более чем в 2 раза) недостаточности; 6. Наличие сопутствующих онкологических заболеваний; 7. Наличие врожденных и приобретенных пороков сердца; 8. Анамнестические данные об остром нарушении мозгового кровообращения или оперативное вмешательство в течение 3 месяцев, предшествовавших обследованию; 9. Выраженные нарушения ритма и проводимости: мерцательная аритмия, трепетание предсердий; нарушение внутрижелудочковой проводимости (комплекс QRS более 120 мс) и блокады ножек пучка Гиса; наличие искусственного водителя ритма; 10. Невозможность однозначно идентифицировать окончание зубца Т на электрокардиограмме; 11. Прием больным препаратов, удлиняющих интервал Q; 12. Отсутствие возможности длительного наблюдения за пациентом; 13. Отказ пациента от добровольного участия в исследовании. Приступ, ставший поводом для включения в основную группу, мог быть как единственным, так и очередным в серии ангинозных приступов, служащих проявлением острого коронарного синдрома, т.е. в исследование включались и те больные, у которых симптомы появились более чем за 12 ч до включения, но лишь при наличии затяжного ангинозного приступа в ближайшие 12 ч. При этом у 4 больных на догоспитальном этапе приступ болей в грудной клетке был полностью купирован врачами скорой помощи, 14 больных были доставлены в стационар с остаточными или рецидивирующими болями. У 12 больных при поступлении в отделение кардиореанимации сохранялись жалобы на загрудинную боль, при этом с целью обезболивания был применен наркотический анальгетик. Тактика ведения больных, включенных в исследование, соответствовала стандартам, принятым в лечебном учреждении, на основании рекомендаций по лечению острого коронарного синдрома, принятым Всероссийским научным обществом кардиологов [124-127]. Большинство из них получали аспирин (125-250 мг/сут), антикоагулянтную терапию (внутривенное введение нефракционированного гепарина или подкожное введение низкомолекулярного гепарина в рекомендованных дозах [124-127]), р-блокаторы (метопролол, 25-100 мг/сут) - первая доза обычно вводилась внутривенно. При необходимости назначались нитраты (изокет или перлинганит - внутривенно, капельно с последующим переводом на таблетированные формы: нитросорбит или кардикет), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл 2,5-20,0 мг/сут или фозиноприл 2,5-10,0 мг/сут), блокаторы кальциевых каналов (амлодипин 5-10 мг/сут), гиполипидемические препараты (статины).
Методика проведения интегральной реографии
Основные показатели электрокардиограммы контрольной группы соответствовали литературным данным [43, 80, 129]. Согласно распределению пациентов внутри основной группы в группе І в 100% случаев наблюдалась элевация сегмента ST (табл. 3), которая в среднем встречалась в трех отведениях. В ходе динамического наблюдения вследствие проведения лечебных мероприятий отмечалось снижение как количества отведений с подъемом сегмента ST, так и процента пациентов к общему количеству в группе, имевших данное электрокардиографическое отклонение (рис. 12а, 126).
Подобная динамика наблюдалась и по числу пациентов, на электрокардиограмме которых наблюдалась депрессия сегмента ST (снижение происходило с 53% на 1-е сутки до 0% на 15-20-е стуки). Также изменялось и число отведений с депрессией сегмента ST: если на первые сутки оно составляло в среднем 2,6±0,53 отведений, то на момент окончания терапии снижалось до нуля.
У пациентов группы П, наоборот, в момент поступления не наблюдалось подъема сегмента ST по данным электрокардиографии. На 5-6-Q и 15-20-е сутки элевация сегмента происходила только в одном из отведений у 36% и 18% к общему количеству пациентов в группе соответственно, что не выходит за рамки показателей нормальной электрокардиограммы здорового человека [43, 80]. В момент поступления у 18% пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST отмечалась депрессия данного сегмента в среднем в 2,5±0,52 отведениях. Однако к 6-м суткам наблюдения процент исследуемых с данной электрокардиографической характеристикой уменьшался вдвое, а к 20-м суткам снижался до нуля.
В среднем максимальный подъем сегмента ST над изолинией в группе I составлял 2Д1±0,27 мм (табл. 4). Ежедневное уменьшение выраженности элевации данного сегмента составляла 5-7% от первоначального уровня. Уровень депрессии сегмента ST в этой же группе изначально был ниже, и нормализация его происходила практически в два раза быстрее, чем подъема сегмента ST.
Динамика изменений количества отведений с девиацией сегмента ST в группе больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST имела сильную прямую корреляцшо с выраженностью подъема/депрессии данного сегмента (г=0,87; р 0,001). В группе II зависимости между данными показателями выявлено не было.
У пациентов основной группы отмечались значительные изменения характеристик зубца Т на протяжении длительного временного интервала, что свидетельствовало о развитии коронарогеннои и некоронарогеннои (воспалительной) ишемии миокарда (табл. 5). Так в момент госпитализации у пациентов группы I в среднем в 3 отведениях отмечались отрицательные зубцы Т с максимальной амплитудой 2,1±0,35 мм, что указывало на развитие субэпикардиальной ишемии. В динамике отмечалось увеличение данных показателей к 15-20-м суткам, когда количество отведений с отрицательным Т увеличилось до 4,4±0,51, а амплитуда зубца возросла до 6,2±0,91 мм. Такая динамика может свидетельствовать о развитии аутоиммунных повреждений миокарда на 15-20-е сутки после перенесенного острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST [43, 80, 129]. Однако, необходимо, отметить, что такая электрокардиографическая картина является признаком неосложненного течения данного заболевания.
Несмотря на то, что первоначально во второй группе количество отведений с отрицательным зубцом Т и его максимальная амплитуда на 56% и 133% соответственно были больше, чем в первой группе, в динамике отмечалось резкое их снижение практически в 2 раза по сравнению с первоначальным уровнем. Этот факт свидетельствует об отсутствии «второй волны» кардиодеструкции у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.
Необходимо отметить, что в группе I наблюдалась средней силы прямая корреляционная зависимость (г=0,71; р 0,01) между количеством отведений с отрицательным зубцом Т и его максимальной амплитудой в начале и на 5-6-е сутки заболевания, а на 15-20-е сутки данная связь уже характеризовалась как сильная (г=0,97; р 0,001) (рис. 13). Такая же картина наблюдалась и в группе П, где связь между данными показателями увеличивалась и к 15-20-м суткам также носила характер сильной корреляционной зависимости (г=0,87; р 0,001). Однако у этих больных значения данных показателей снижались. Столь разнонаправленная динамика изменений характеристик зубца Т в обеих группах свидетельствует о менее значительном первичном и вторичном (аутоиммунном) повреждении миокарда при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST [43, 80, 129].
Нестабильная стенокардия наблюдалась у всех пациентов второй группы, что подтверждалось отсутствием зубца Q на их электрокардиограммах (табл. 6). Совсем иная картина наблюдалось в первой группе, где у 68% пациентов в момент поступления наличие аномального зубца Q отмечалось в среднем в 2-3 отведениях. В ходе стационарного лечения процент исследуемых с зубцом Q возрастал, однако отмечалась тенденция к снижению количества отведений с Q, а также уменьшение его амплитуды менее 25% от следующего за ним зубца R, что отражало начало фазы рубцевания миокарда, а, следовательно, и положительную динамику состояния пациентов [43, 80].
Электрокардиографические изменения при остром коронарном синдроме
В основной группе наблюдалось достоверное снижение пиковой объемной скорости (р 0,05) по отношению к нормальному уровню. При этом в группе I это снижение составило 33%, а в группе П- 22%. На 5-6-е сутки у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST данный показатель был в 1,2 раза больше (р 0,05), чем в первой группе, а к 15-20-м суткам практически не отличался от контроля (р 0,05). В группе I, несмотря на положительную динамику, к моменту выписки пиковая объемная скорость оказалась на 13% меньше значений группы П и на 18%, чем в группе Ш.
Мгновенная объемная скорость в момент выдоха 25% и 50% ФЖЕЛ в основной группе на 5-6-е сутки была в среднем меньше на 25% по сравнению с контролем. При этом разность между показателями обеих основных групп колебалась от 6% до 16% (р 0,05). Однако изначально сравнимые значения между двумя группами к 15-20-м суткам менялись в сторону преобладания значений второй группы. И только мгновенная объемная скорость в момент выдоха 75% ФЖЕЛ у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST была достоверно ниже показателей остальных групп (р 0,05). Необходимо отметить, что динамика только этого показателя в обеих группах не имела положительного характера.
Снижение мгновенных скоростей у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на протяжении всего исследования было менее выражено, чем в первой группе. В конченом итоге, такая закономерность реализовалась в достоверно большем значении средней объемной скорости выдоха, которая лишь на 4% была меньше, чем в контроле (р 0,05) и на 30% больше, чем в первой группе (р 0,05).
Значительно сниженный объем форсированного выдоха даже на фоне низких скоростных показателей выдоха у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST способствовал более короткому выдоху, что также подтверждает ухудшение бронхиальной проходимости и неадекватную вентиляцию легких у данной группы больных (табл. 22). Во второй группе при нормальном объеме выдоха и сниженных скоростных показателях наблюдалась закономерная тенденция (р 0,05) к увеличению времени форсированного выдоха, характеризуя пропорциональное потребностям изменение функций различных отделов дыхательной системы. Объем форсированного выдоха по достижению пиковой объемной скорости у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST был в 1,4 раза меньше (р 0,05) значений остальных групп. В то время-как, в группе II не наблюдалось достоверной разницы с контролем. В процессе динамического наблюдения отмечалось постепенная нормализация данного показателя в первой группе и к 15-20-м суткам сниженное его значение носило лишь характер тенденции.
Доказанное нами ухудшение бронхиальной проходимости при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST отрицательно сказывалось и на времени достижения пиковой объемной скорости, что, вероятно, связано с более быстрым уменьшением диаметра мелких и средних бронхов у этих пациентов. Данный показатель в первой группе снижался на 7% по отношению к остальным группам, нормализуясь к 15-20-м суткам. Отсутствие статистически достоверного снижения, по-видимому, связано с нормальной скоростью выдоха в первые 0,5 сек. В группе П, напротив, наблюдалась незначительная тенденция к увеличению времени достижения пиковой объемной скорости.
Отсутствие статистически достоверных различий по числовым значениям отношения объема форсированного выдоха по достижению пиковой объемной скорости к форсированной жизненной емкости легких между первой группой и остальными опять же свидетельствует о пропорциональном снижении в данной группе обоих показателей, что подтверждается средней корреляцией, имеющей место между этими двумя параметрами. При изучении графиков «поток-объем», «поток-время» и «объем-время» выявлены закономерные отличия между основной и контрольной группами (рис. 20, 21), которые заключались в уменьшении как продолжительности кривой, так и ее высоты в среднем на 23-27%. При этом более выраженные отличия были у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. Полученные данные (рис. 22) позволяют утверждать о развитии у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST смешанного типа дыхательной недостаточности, что подтверждается снижением, как емкостных показателей, так и показателей бронхиальной проходимости. При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST наблюдается склонность к развитию только обструктивной дыхательной недостаточности вследствие уменьшения ряда скоростных показателей. Развитие более выраженной дыхательной недостаточности у пациентов первой группы связаны, в том числе, и с неадекватной вентиляцией легких, причиной чего может быть нарушение влияния на акт дыхания вегетативной нервной системы. В группе П в отличие от первой не наблюдалось значительных признаков нарушения нервной регуляции функции дыхательной системы, что подтверждалось нормальными спирографическими показателями.
![Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и нарушениях моторной функции пищевода [Электронный ресурс]](/i/i/4442/185364.png "Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и нарушениях моторной функции пищевода [Электронный ресурс] Позднякова Оксана Юрьевна")
