Введение к работе
Актуальность проблемы. Мочекаменная болезнь продолжает оставаться одной из распространенных нозологии [Грушко B.C. и др., 1974; Воронецкий Б.К., 1991; Яненко Э.К., 1991]. Остаются не решенными вопросы этиопатоге-неза мочекаменной болезни, что отражается на эффективности различных методов лечения и предупреждении рецидивов болезни [Дзеранов Н.К., 1994; Лопаткин Н.А., 1994; Smith Н., 1989]. Внедрение в практику перкутан-ной нефролитолапаксии и дистанционной литотрипсии (ДЛТ) заставило пересмотреть многие вопросы, касающиеся оперативного лечения этой категории больных. С 1980 г., когда впервые была применена экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, этот метод занял одно из ведущих мест в лечении больных мочекаменной болезнью.
Первые работы по результатам литотрипсии не отражали полностью все ее аспекты и, более того, отмечали высокую атравматичность метода. Однако проведеные экспериментальные исследования показали, что при воздействии сконцентрированной энергии ударной волны происходит повреждение клеточных структур почки [Martin X. et al., 1985; Jaeger P. et al., 1989; Karalezli I. et al., 1993].
Повреждение почечной паренхимы является одним из неблагоприятных факторов дистанционной литотрипсии. Травма почки может стать инициирующим моментом для возникновения острого пиелонефрита после ДЛТ в связи с нарушением почечного кровообращения [Рапопорт Л.М., 1996]. В результате воздействия ударной волны на паренхиму почки развиваются нарушения микроциркуляции, возникает ишемия коркового и мозгового слоев, что сопровождается выбросом продуктов перекисного окисления липидов, блокирующих проницаемость клеточных мембран [Дзеранов Н.К., 1994; Лопаткин Н.А. и др., 1996].
Клинико-экспериментальные данные свидетельствуют о том, что основным патофизиологическим феноменом нарушения микроциркуляции и транскапиллярного обмена является кислородная недостаточность органов и тканей [Казначеев В.П., 1960; Дзизинский А.А., 1970]. Известно [Хоменко В.Ф. и др., 1982; Титяев И.И., 1983], что при хроническом пиелонефрите, сопровождающем мочекаменную болезнь, имеются нарушения микроциркуляции не только в общем, но и в регионарном кровотоке (пораженная и контралатеральная почка), что является неблагоприятным патофизиологическим фоном, на котором осуществляется негативное воздействие энергии ударной волны на паренхиму почки.
Вышеизложенное свидетельствует о необходимости применения профилактических мер для уменьшения травматического воздействия ударной волны на почку.
В комплексе диагностических методов до настоящего времени широко используется ультразвуковое сканирование почек. В практике применения дистанционной литотрипсии ультразвуковое исследование позволяет выяснить состояние мочевой системы и уродинамики, определить величину камня и его локализацию, степень дезинтеграции камня, осуществить наведение фокуса ударной волны на камень. Об использовании УЗИ во время проведения дистанционной литотрипсии в выборе мощности энергии и количества импульсов ударной волны в зависимости от возникающих изменений в почечной паренхиме, позволяющих уменьшить степень повреждения почки ударной волной и предупредить, в связи с этим, возможные осложнения в послеоперационном периоде, сведений в литературе не имеется.
Внедрение неинвазивного и высокоэффективного метода дистанционной литотрипсии в комплексную терапию уролитиаза коренным образом изменило тактику ведения этих больных [Авдейчук Ю.И., 1988; Лопаткин Н.А. и др.,
1988; Оболонков В.Ю. и др., 1990; Vandeuersen Н. et al., 1990; Yamaguchi А., 1994].
Однако дистанционная ударно-волновая литотрипсия не стала методом, решающим все вопросы лечения больных мочекаменной болезнью. Последнее связано не только с тем, что не все камни, локализующиеся в различных отделах мочевой системы, можно подвергнуть дроблению, но и с возникновением после литотрипсии опасных для здоровья больного осложнений, требующих применения инструментальных и открытых оперативных пособий [Лопаткин Н.А. и др., 1991; Виноградов В.Р. и др., 1992; Чепуров А.К. и др., 1992; Delius М. etal., 1987; Karawi М. et al., 1987]. Выработанных показаний к проведению открытых операций после ДЛТ, которыми можно было бы руководствоваться в практической деятельности, еще недостаточно.
В патогенезе различных форм пиелонефрита в последние годы внимание многих исследователей обращено на состояние иммунного статуса, иммунного ответа на инфекцию. Исследования иммунного статуса у больных мочекаменной болезнью, калькулезным хроническим пиелонефритом до и после открытых оперативных вмешательств и дистанционной ударно-волновой литотрипсии с разработкой методик иммунокоррекции для профилактики и лечения пиелонефрита проведены М.В.Лозинским [1995] и В.В.Кузьменко [1998]. После дистанционной литотрипсии наблюдалось иммунодепрессивное состояние с сохранением иммунодефицита II степени в клеточном и фагоцитарном звеньях на всем протяжении послеоперационного периода.
Однако в этих работах не проводился раздельный анализ состояния иммунного статуса у больных с камнями почек и мочеточников. Авторами не проведена и оценка диагностической значимости состояния иммунного статуса в тестировании активности пиелонефрита, обостре-
ниє которого нередко возикает после дистанционной литотрипсии.
При определении предрасположенности к различным заболеваниям в настоящее время большое внимание обращается на генотип человека, на связь восприимчивости и резистентности к заболеваниям с генами комплекса HLA системы. Данных об использовании в практике дистанционной литотрипсии при мочекаменной болезни им-муногенетических особенностей больных в совокупности с состоянием иммунной системы нами в литературе не найдено.
Наибольшую сложность представляет проведение дистанционной литотрипсии камней мочеточников. Эффективность дробления связывают с длительностью стояния камней на одном и том же уровне, с отсутствием жидкостной среды вокруг него. Камень в просвете мочеточника лучше реагирует на ударные волны лишь тогда, когда окружен жидкостью [Патрашков Е. и др., 1988; Кадыров З.А., 1994; Степанов В.Н. и др., 1996; Recker F. et al., 1989], а интимное окутывание камня слизистой является одной из причин плохой его дезинтеграции. Использование различных способов, улучшающих процесс дробления, не привело к решению проблемы литотрипсии камней мочеточников.
Цель исследования. Изучить патогенетические механизмы развития осложнений у больных мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом после проведения дистанционной литотрипсии с целью повышения эффективности комплексного лечения больных уролитиазом.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
-
Изучить у больных хроническим пиелонефритом кислородный режим, тканевый метаболизм и кислотно-щелочное состояние в общем и регионарном кровотоках.
-
Оценить значимость ультразвукового исследования в диагностике осложнений дистанционной литотрипсии и
возможность использования его в выборе наиболее оптимальных параметров энергии ударной волны, количества ее импульсов в процессе литотрипсии.
3. Изучить состояние и характер нарушений в иммунной системе у больных до и после дистанционной литотрипсии. Оценить диагностическую значимость состояния иммунитета в тестировании активности хронического каль-кулезного пиелонефрита после ДЛТ. Провести иммуноге-нетическое обследование больных перед ДЛТ с выяснением возможности использования полученных данных в реабилитационном периоде.
-
На основании анализа открытых оперативных вмешательств после дистанционной литотрипсии уточнить показания к их выполнению.
-
Разработать методику дробления камней мочеточников, позволяющую создать наиболее оптимальные условия для воздействия ударной волны на камень.
Научная новизна. Изучение микроциркуляции в регионарном и общем кровотоке позволило дополнить патогенетические механизмы развития одного из осложнений ДЛТ - обострения хронического калькулезного пиелонефрита.
На основании ультразвукового исследования почек во время сеанса дистанционной литотрипсии показана возможность выбора уровня энергии ударной волны и управления процессом дробления с наименьшим травматическим воздействием на паренхиму почки.
В работе показано, что ультразвуковое сканирование, проводимое во время воздействия ударной волны, позволяет диагностировать отек паренхимы почки, проводить профилактику активизации воспалительного процесса
Впервые показано, что при изменениях в показателях ультразвукового сканирования почек во время дистанционной литотрипсии возможно прогнозирование обостре-
ния хронического пиелонефрита в послеоперационном периоде.
Проведенные исследования клинико-иммунного статуса у больных с камнями почек и мочеточников показали наиболее выраженное иммунодепрессивное состояние у больных после литотрипсии с обострением пиелонефрита. Состояние иммунного статуса у больных после дистанционной литотрипсии является одним из критериев тестирования активности пиелонефрита.
Анализ открытых оперативных вмешательств после дистанционной литотрипсии позволяет рекомендовать выполнение их в более ранние сроки при безуспешности ДЛТ, обострении хронического пиелонефрита, нарушении уро-динамики.
Практическая значимость. Результаты исследований микроциркуляции в общем и регионарном кровотоке позволяют более полно оценить патогенетические механизмы развития воспалительного процесса после ДЛТ. Выявленные нарушения микроциркуляции при пиелонефрите в обеих почках необходимо учитывать в случаях обострения воспалительного процесса в почке после дистанционной литотрипсии в целях принятия неотложных мер по коррекции воспаления, вплоть до проведения открытых оперативных вмешательств.
Разработана методика проведения дистанционной литотрипсии под ультразвуковым контролем состояния паренхимы почки, что позволяет осуществлять выбор наиболее щадящего уровня энергии ударной волны.
Показатели иммунной системы у больных с камнями почек и мочеточников, наряду с данными клинико-лабо-раторных исследований, могут быть использованы при тестировании активности воспалительного процесса в почке после дистанционной литотрипсии и решении вопроса о проведении повторных ее сеансов.
Полученные результаты исследований позволяют при-
нять своевременные меры для профилактики и лечения осложнений после литотрипсии. Показано, что при обострении хронического пиелонефрита открытые оперативные вмешательства после дистанционной литотрипсии целесообразно применять в более ранние сроки.
Предложена методика дробления камней мочеточников с созданием "жидкостной среды" вокруг камня, что позволяет улучшить условия для дезинтеграции конкремента.
Внедрение в практику. Результаты работы (методика повторных сеансов дробления камней мочеточников и комплексного лечения больных уролитиазом) внедрены в практику лечения больных мочекаменной болезнью в Новосибирской государственной областной клинической больнице.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
При мочекаменной болезни, осложненной хроническим пиелонефритом, возникают нарушения микроциркуляции в общем и регионарном кровотоках, которые имеют место не только в пораженной, но и в контралатераль-ной почке. Нарушения кислородного и углеводного обменов, кислотно-основного состояния на уровне регионарного кровотока являются наряду с повреждающим воздействием ударной волны на паренхиму почки негативным фоном для развития после ДЛТ осложнений ин-фекционно-воспалительного характера.
-
Ультразвуковое сканирование, проводимое во время сеанса дистанционной литотрипсии, позволяет судить о степени повреждающего воздействия энергии ударной волны на паренхиму почки. При увеличении толщины паренхимы почки во время ДЛТ можно ожидать активизацию в ней воспалительного процесса. Ультразвуковое сканирование позволяет управлять ходом ДЛТ, уменьшить травматическое воздействие ударной волны на паренхиму почки и предупредить возможные осложнения.
3. Изменения показателей иммунного статуса после
дистанционной литотрипсии наряду с другими клинико-
лабораторными данными, являются дополнительными
критериями в оценке активности хронического кальку-
лезного пиелонефрита.
4. При безуспешности дистанционной литотрипсии кам
ней почек, мочеточников и обострении хронического каль-
кулезного пиелонефрита целесообразно расширение пока
заний для открытых оперативных вмешательств в более
ранние сроки.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Новосибирского общества урологов (1980 - 1998), VI Всесоюзной конференции по физиологии почек и водно-солевого обмена (Новосибирск, 1981), Первом Российском симпозиуме по дистанционной литотрипсии в урологии (Москва, 1992), Пленуме Правления Всероссийского общества урологов (Пермь, 1994), областных научно-практических конференциях "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине" (Новосибирск, 1996 - 1998), Пленуме Правления Всероссийского общества урологов (Москва, 1996), Пленуме Правления Российского общества урологов (Москва, 1998), конференции по проблеме "Современные аспекты лечения мочекаменной болезни" (Новосибирск, 1998), межкафедральной конференции Новосибирского медицинского института МЗ РФ (Новосибирск, 1999).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 32 работы.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы. Изложена на 207 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 16 рисунков. Список литературы включает 416 источников, из них 257 отечественных и 159 иностранных.
