Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Диспепсия и ГЭР 11
1.2. Синдром раздраженного кишечника 18
1.3. Рецидивирующая абдоминальная боль 24
1.4. Н. pylori и его роль в патологии ЖКТ 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Дизайн исследования 35
2.2. Опросники 37
2.3. Серологические методы исследования 40
2.4. Статистические методы 41
Глава 3. Распространенность и факторы риска диспепсии и ГЭР 43
3.1. Распространенность диспепсии и ГЭР 43
3.2. Факторы риска диспепсии и ГЭР
Резюме 51
Глава 4. Распространенность и факторы риска СРК 53
4.1. Распространенность СРК 53
4.2. Сочетание СРК с другими функциональными нарушениями 56 ЖКТ
4.3. Факторы, ассоциированные с СРК 57
Резюме 59
Глава 5. Распространенность Н. pylori, факторы риска инфицирования 60 и клинические проявления
5.1. Распространенность Н. pylori и факторы риска инфицирования 60
5.2. Гастроинтестинальные симптомы и Н. Pylori 62
5.3. Распространенность GagA- позитивных штаммов и их связь с клинической симптоматикой
5.4. Уровень пепсиногена І в сыворотке 66
Резюме 68
Глава 6. Обсуждение результатов 69
Выводы 84
Практические рекомендации 86
Список литературы 87
Приложения
- Синдром раздраженного кишечника
- Распространенность диспепсии и ГЭР
- Распространенность СРК
- Гастроинтестинальные симптомы и Н. Pylori
Введение к работе
Актуальность проблемы. Болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости населения. В популяционных исследованиях, проведенных в Западных странах, почти половина взрослого населения отмечает гастроэнтерологические симптомы (Agreus L. et al., 2001). В России, по официальным данным, у каждого десятого- взрослого жителя возникают заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Григорьев П.Я. и др., 1997).
Многие нарушения (например, диспепсия или гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР)) одинаково распространены у молодых и пожилых лиц (Talley N.J. et al., 1992; Locke G.R. et al., 1997 Haque M. et al., 2000). Несомненный интерес представляет изучение распространенности и факторов риска заболеваний органов пищеварения у молодых людей и подростков. В это время происходит ускорение психо-физического развития, формирование стереотипов образа жизни и питания, изменение социальных отношений и др. Однако, подростковая гастроэнтерология представлена немногочисленными работами отечественных ученых (Филимонов P.M., 1990; Пархоменко Л.К. и др., 1996; Солодовник А.Г., 1998).
За рубежом исследований, посвященных эпидемиологии заболеваний ЖКТ у детей и подростков, также немного. Существует понятие рецидивирующей абдоминальной боли (РАБ), обычно определяемой по критериям Apley как "3 отдельных эпизода боли в животе в течение периода 3-х месяцев, которая достаточно сильна, чтобы нарушить нормальную ежедневную активность ребенка" (Apley J., 1975). В США это состояние отмечается у 10-15% школьников и приводит к серьезным проблемам в учебе (DiPalma A.M., DiPalma J. А., 1997). У большинства боли носят функциональный характер в результате моторных или сенсорных нарушений, провоцируемых множеством физиологических и психологических стимулов.
6 Определенное значение в формировании РАБ имеют нарушения питания, однако, основную роль играет высокий уровень тревожности и депрессии (Hyams J.S. et al., 1996; Alfven G., 2003; Dorn L.D. et al., 2002).
В 1999 г. коллективом экспертов был принят консенсус, получивший название Римские II критерии. Группой педиатров-гастроэнтерологов, отвечающих за разработку диагностических критериев функциональных гастроинтестинальных нарушений (ФГН) у детей решено, что возможно использование определений диспепсии и синдрома раздраженной кишки (СРК) у детей, поскольку эти состояния имеют одинаковые черты у взрослых и детей (Rasquin-Weber A. et al., 1999).
Инфицирование Helicobacter pylori является этиологическим фактором развития хронического гастрита, язвенной болезни и рака желудка (Marshall B.J., Warren J.R.., 1984; Graham D.Y., 1989; Parsonnet J., 1993). Однако, данные литературы о связи инфекции с диспептической симптоматикой неоднозначны как у взрослых, так и у детей (Macarthur С, 1999; De Giacomo С. et al., 2002). Полагают, что противоречивые данные о роли Н. pylori в патологии ЖКТ у детей связаны с неоднозначной трактовкой РАБ в литературе (Malaty Н.М., 2000).
Цель исследования. Выявить на основе эпидемиологического обследования подростков распространенность симптоматики патологии органов пищеварения и ее факторы риска.
Задачи исследования
Оценить частоту клинических проявлений патологии органов пищеварения (диспепсия, гастроэзофагеальный рефлюкс и синдром раздраженного кишечника) у подростков при помощи анкетирования.
Изучить значимость различных групп факторов (поло-возрастные, социальный статус, поведенческие, соматические, инфекционные и др.) в возникновении симптоматики патологии ЖКТ.
3. Выявить распространенность инфицированности подростков пилорическим хеликобактером и связь инфекции с клиническими проявлениями гастродуоденальных заболеваний.
Научная новизна
Впервые в условиях обследования школьников в возрасте 14-17 лет
оценена распространенность наиболее часто встречающихся
гастроэнтерологических синдромов (диспепсия, гастроэзофагеальный рефлюкс и синдром раздраженного кишечника) с использованием стандартизованного опросника, применяемого у взрослых. Выявлена высокая частота этих состояний, сравнимая с показателями у взрослого населения.
Впервые установлены факторы, ассоциированные с изученными нарушениями: при диспепсии к этим факторам относятся женский пол, нарушения режима питания, наличие диспепсии у родственников и курение. Для ГЭР характерно инфицирование Я. pylori, нарушения режима питания и избыточная масса тела. СРК ассоциирован с такими факторами, как женский пол, боли в животе в детстве, аппендэктомия, нарушения режима питания.
Впервые изучена распространенность хеликобактерной инфекции, факторы риска инфицирования и клинические проявления инфекции у подростков, в том числе CagA-продуцирующих штаммов. Установлена большая частота кислотозависимых симптомов у инфицированных детей по сравнению с неинфицированными. Впервые выявлено повышение уровня пепсиногена І в сыворотке крови у подростков, инфицированных Я. pylori.
Практическая значимость
Выявлены факторы риска ФГН, в большинстве своем модифицируемые: нарушения режима и ритма питания, курение, избыточная масса тела, инфицирование Я. pylori, что позволяет планировать профилактические мероприятия в отношении ФГН у подростков.
Учитывая значительную частоту функциональных расстройств пищеварения у подростков, необходимо более активное участие родителей, школьных врачей и педагогов в формировании здорового образа жизни, разъяснении принципов здорового питания, правил личной гигиены, воспитания привычек нормального функционирования кишечника и т.д.
Положения, выносимые на защиту
Диспепсия, гастроэзофагеальный рефлюкс и синдром раздраженного кишечника у подростков встречаются с той же частотой, что у взрослых. Это свидетельствует о вероятном дебюте этой патологии в подростковом или детском возрасте.
Факторы риска этих состояний в большинстве своем являются модифицируемыми, что позволяет планировать профилактические мероприятия в отношении ФГН у подростков.
Инфицированность хеликобактериями детей Новосибирска существенно выше по сравнению с развитыми странами. Инфицирование сопровождается повышением пептической агрессии и кислотозависимыми симптомами.
Реализация результатов исследования
Настоящая работа являлась фрагментом плановой темы НИИ терапии СО РАМН "Эпидемиология хронических неинфекционных заболеваний в Западной Сибири". Основные результаты представлены на конференциях и конгрессах разного уровня:
13-м Международном симпозиуме "Helicobacter pylori и гастродуоденальная патология" (Рим, 2000),
научно-практической конференции, посвященной созданию детской гастроэнтерологической службы Новосибирска (2001),
12-й и 13-й научно-практических конференциях врачей Новосибирска (2002, 2003),
13-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Мадрид, 2003),
9-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003).
Данные представленной работы используются для разработки международных критериев функциональных гастроинтестинальных нарушений у детей (Римские III критерии).
Публикации. По материалам исследований опубликовано 12 работ, из них 4 статьи в центральной и зарубежной печати.
Синдром раздраженного кишечника
Синдром раздраженного кишечника (СРК) определяется как комплекс функциональных расстройств кишечника продолжительностью свыше 3 месяцев, основными клиническими проявлениями которого является боль в животе, сопровождающаяся метеоризмом, чувством неполного опорожнения кишечника или императивными позывами на дефекацию, а также нарушениями его функции (Григорьев П.Я. и др., 1998; Диагностика и лечение синдрома раздраженной кишки (Материалы "круглого стола", 1999; Златкина А.Р., 1997; Drossman D.A. et al, 1997; Thompson W.G. et al., 1999).
СРК является одним из наиболее распространенных патологических состояний ЖКТ (Златкина А.Р., 1997; Camilleri М., Choi M.G. 1997; Drossman D.A. et al., 1997). Популяционные исследования, проведенные в странах Западной Европы и США свидетельствуют, что распространенность СРК среди взрослого населения составляет 5-19% у мужчин и 14-24% у женщин (Drossman D.A. et al., 1993; Drossman D.A. et al, 1997; Heaton K.W. et al., 1992; Hyams J.S. et al., 1996; Jones R., Lydeard S., 1992; Kay L. et al., 1994; Talley NJ. et al., 1991; Taub E. et al., 1995; Zuckerman M. J. et al., 1995), а наиболее высокие показатели наблюдались в Исландии - 25% у мужчин и 36% у женщин (Olafsdottir L.B. et al., 1998).
Результаты этих исследований указывают, что СРК чаще отмечается у женщин (в среднем в 1,5-2,5 раза чаще, чем у мужчин). Частота СРК примерно одинакова у черного и белого населения США и несколько ниже у испано-американцев (Taub Е. et al., 1995; Zuckerman M.J. et al., 1995).
Данные о распространенности СРК в других регионах мира малочисленны, однако считается, что СРК редок в Уганде, но часто отмечается в Японии, Китае, Южной Америке и Индии (Drossman D.A. et al., 1997). При сопоставлении однотипных выборок населения с использованием унифицированной методики обследования СРК выявлялся значительно чаще в Японии (25%), чем в Дании (9%) (Schlemper R.J. et al., 1993). Изучение частоты СРК в разных возрастных группах показало, что наибольшая заболеваемость относится к 30-50 годам и снижается после 60 лет (Drossman D.A. et al., 1993; Jones R., Lydeard S., 1992; Kay L. et al., 1994; Talley N.J. et al., 1991). В отечественной литературе изучение различных аспектов СРК проводилось преимущественно на контингенте пациентов, обратившихся в медицинские учреждения (Габузян К.С. и др., 1994; Парфенов А.И. и др., 1996). Как указывают Яковенко Э.П. и др. (1998), "сведения о частоте и распространенности СРК не являются достоверными, так как не более 10% больных, страдающих этим заболеванием, обращается за медицинской помощью. К тому же в России, в отличие от некоторых других стран, СРК среди врачей не является "излюбленным" диагнозом и только в последнее время становится более распространенным".
Этиопатогенез этого состояния сложен и до конца не установлен. Основными патофизиологическими механизмами являются нарушения неирогуморальнои регуляции, изменения чувствительности рецепторного аппарата кишечника, снижение болевого порога в прямой кишке, нарушения баланса медиаторов и кишечных гормонов, психосоматические расстройства, особенно тревожность и невротизм (Златкина А.Р., 1997; Яковенко Э.П. и др., 1998; Camilleri М., Choi M.G., 1997; Drossman D.A. et al., 1997; Van Ginkel R. et al., 2001). Возможные причины этих нарушений многообразны: нарушения режима и характера питания, эндокринопатии (климакс, дисменорея, диабет, гипотиреоз), избыточная микробная контаминация тонкой и дисбактериоз толстой кишки, особенности личности. Определенное значение придается перенесенным ранее острым кишечным инфекциям (Златкина А.Р., 1997; Парфенов А.И. и др., 1996; Яковенко Э.П. и др., 1998; Parry S.D. et al., 2003), высказывается также мнение о роли персистирования в организме Н. pylori в патогенезе СРК (Ногаллер A.M., 1998). Имеются данные о наследственной предрасположенности к СРК (Kalantar J.S. et al., 2003).
Как и другие ФГН, СРК существенно снижает качество жизни больных, особенно это касается женщин и пожилых лиц (Михайлова Т.Л. и др., 2002; Е1-Serag Н.В. et al., 2002)
В зависимости от ведущего клинического симптома выделяют СРК с преобладанием диареи, с преобладанием запоров, с преобладанием абдоминальных болей (Григорьев П.Я. и др., 1998 Яковенко Э.П. и др., 1998), хотя не все считают, что такое деление целесообразно (Talley N.J. et al., 1995).
В 1978 г. группой исследователей были предложены клинические диагностические критерии, которые позволили достаточно надежно разделить СРК и органическую патологию кишечника и получили название "критерии Маннинга" по фамилии первого автора (Manning А.Р. et al., 1978). Спустя десятилетие коллективом экспертов было решено уточнить эти критерии для повышения их специфичности. Новые критерии получили название "Римских" (Drossman D.A. et al., 1990). В результате до последнего времени обе группы этих критериев встречаются в научных публикациях примерно с равной частотой, что создает определенные трудности при сопоставлении данных разных исследователей. Опубликованный в конце 1999 г. Международный консенсус (Rome II classification system) существенно изменил трактовку Римских критериев (Thompson W.G. et al., 1999). Теперь определение стало более конкретным. Так, по Римским II критериям для постановки диагноза СРК должны быть "абдоминальная боль или дискомфорт на протяжении 3 месяцев, не обязательно непрерывно, в течение предшествующих 12 месяцев, которые имеют 2 из 3 особенностей: облегчение после дефекации и/или их возникновение связано с изменением частоты стула и/или характера стула (Thompson W.G. et al., 1999). Как видим, из определения удалены ранее принятые симптомы, такие, как метеоризм, слизь в стуле, нарушения акта дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника и др.
Распространенность диспепсии и ГЭР
В сыворотке крови определялись маркеры Opistorchis felineus, Giardia lamblia, вирусов гепатитов В и С при помощи иммуноферментного анализа (тест-системы производства ЗАО "Вектор-Бест", Новосибирская область). В случайной подвыборке 84 школьников (36 мальчиков, 48 девочек) определяли концентрацию пепсиногена І (ПГІ) в сыворотке (Gastroset PGI, "Orion Diagnostica", Финляндия).
Антитела класса IgG против Н. pylori определяли при помощи иммуноферментного анализа с использованием диагностикума Pyloriset - New EIA-G ("Orion Diagnostica", Финляндия) согласно инструкции производителя. Калибровочную линию строили на полулогарифмической бумаге, используя оптическую плотность 4-х стандартов, и значение оптической плотности каждой сыворотки сопоставляли с калибровочной линией. Все исследования проводили в дубликатах. Диагностикум ранее был валидизирован и показал чувствительность 95,8% при специфичности 95,5% [Megraud F., 1997).
Антитела к CagA белку выявляли тест-системами "ХеликоБест-антитела" ("Вектор-Бест", Новосибирск). Тест-система "ХеликоБест-антитела" (ЗАО "Вектор-Бест", Новосибирск) предназначена для выявления общих антител (IgG, IgA, IgM) к Н. pylori. В данном наборе один и тот же рекомбинантный белок CagA иммобилизован на поверхности планшета для ИФА и конъюгирован с пероксидазой хрена. Одним сайтом специфичные к белку CagA Н. pylori иммуноглобулины связываются с белком на планшете, а другим специфичным сайтом с конъюгатом. Используемые в обычном варианте ИФА антивидовые конъюгаты взаимодействуют со всеми сывороточными антителами, связавшимися с антигенами на поверхности лунок планшета, независимо от того, какими антигенами (белками) эта связь была опосредована. В "сэндвич"-варианте ИФА специфический конъюгат взаимодействует только с антителами, связавшимися с CagA Н. pylori. Таким образом, при анализе идёт двойная отбраковка по примесным неспецифическим белкам, за счёт чего уменьшается процент ложнопо-ложительных результатов.
Все серологические методы исследования проводились квалифицированным персоналом. Каждая пробирка с сывороткой была закодирована номером, таким образом, исследователь или лаборант проводил исследование вслепую, без знания пола, возраста и других индивидуальных характеристик подростка, сыворотка которого исследовалась.
Статистическая обработка проведена с применением пакетов программ EPI-INFO 5.0, SPSS 7.5. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента и ANOVA (для нормального распределения признаков), использованы также непараметрический критерий Краскела-Уоллиса. Данные выражались как среднее+стандартное отклонение. Для оценки различий в долях использовали критерий х2 и точный тест Фишера. Отношение шансов (ОШ) с доверительными интервалами (95% ДИ) рассчитывали по таблице сопряженности. В необходимых случаях показатели распространенности стандартизовали по возрасту и полу. Для исключения влияния кофакторов проводили множественный логистический регрессионный анализ. Критерием статистической достоверности был уровень р = 0,05.
Автор участвовал в организации обследования, проведении антропометрии, контроле за заполнением гастроэнтерологического опросника. Также автором была сформирована база данных. Весь статистический материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором.
Автор хотел бы выразить глубокую признательность за помощь в работе профессору САКурилович, ответственным исполнителям программы K.M.H. Д.В.Денисовой, к.м.н. Л.Г.Завьяловой. Много полезного автор почерпнул из обсуждения данных и полученных результатов с д.м.н. НА.Куделькиной, д.м.н. В.В.Гафаровым, к.м.н. И.О.Светловой, к.м.н. Л.Г.Шлыковой.
Распространенность СРК
В представленном исследовании изучена распространенность диспепсии и ГЭР среди подростков по стандартным эпидемиологическим критериям. Диспепсия выявлена у 21% школьников, ГЭР у 22%, а в целом диспепсия и/или ГЭР отмечены у 35% подростков. В недавнем сходном исследовании в Чикаго среди школьников 10-17 лет частота жалоб на изжогу, боли в эпигастрии и кислую отрыжку в течение недели перед опросом составила соответственно 5,2%, 5,0% и 8,2% (Nelson S.P. et al, 2000). В нашем исследовании эти показатели были 6,7%, 6,5% и 2,9%, т.е. существенно не отличались, за исключением отрыжки кислым.
Ранее при обследовании сотрудниками нашей лаборатории взрослого населения Новосибирска в возрасте 25-64 лет стандартизованная по возрасту распространенность диспепсии (включая и рефлюкс-подобный вариант) составила 18% для мужчин, 36% для женщин и 28% для лиц обоего пола (Курилович С.А., Решетников О.В., 2000). При обследовании жителей Хакасии распространенность диспепсии среди взрослого пришлого населения составила 42,6%, а у коренного - 34,2% (Штыгашева О.В., Цуканов В.В., 2004). Таким образом, распространенность этого состояния у подростков сходна с таковой у взрослых.
Сравнение частоты диспепсии и ГЭР в разных странах затруднено из-за отсутствия стандартизованных опросников и неоднозначной трактовки исследователями этих понятий (Heading R.C., 1999). Мы использовали валидизированный опросник (Talley N.J. et al., 1989), ранее применявшийся в нескольких исследованиях. Согласно данным, полученным при помощи этого опросника, распространенность диспепсии (включая рефлюкс-подобную) среди взрослых составила 13% в Швеции (Agreus L. et al., 2000), 22% в США (Talley N.J. et al., 1994) и 24% в Германии (Holtmann G. et al., 1994). В Австралии, определенные раздельно, диспепсия и ГЭР были выявлены в 12% и 18%, соответственно (Talley N.J. etal., 1998).
Таким образом, частота выявления гастроэнтерологических симптомов в Новосибирске несколько выше, чем в развитых странах. Одной из вероятных причин этого может быть высокая инфицированность населения Я. pylori: у 56% подростков выявлены антитела к Я. pylori. Вероятно, эта ситуация типична для всей страны, так, сходные показатели зараженности подростков Я. pylori (48-52%) получены в Санкт-Петербурге (Malaty Н.М et al., 1996).
Роль Я. pylori в патогенезе диспепсии и ГЭР остается неопределенной. Мы не обнаружили связи инфицирования Я. pylori и диспепсии и выявили большую частоту ГЭР у инфицированных подростков. По данным литературы, в настоящее время отсутствуют убедительные доказательства роли Я, pylori в возникновении функциональной диспепсии (Armstrong D., 1996; Talley N.J., Hunt R.N., 1997; Jaakkimainen R.L. et al., 1999; Bazzoli F. et al., 2002; Решетников O.B., 2002). В отношении связи Я. pylori и ГЭР существуют две противоположные тенденции: повышение частоты ГЭР при антральном гастрите и снижение при гастрите тела желудка (Sonnenberg A., El-Serag Н.В., 1999; Sharma P., Vakil N., 2003). По всей видимости, в нашем исследовании у подростков имелся преимущественно антральный хеликобактерный гастрит с повышением секреции гастрина и увеличением продукции кислоты, что способствует рефлюксу.
Известно, что у большинства детей и подростков диспепсия носит функциональный характер (Корниенко Е.А., 1999). Более того, при наблюдении в течение 1-2 лет у 70% школьников симптомы диспепсии исчезали или уменьшались (Hyams J.S. et al., 2000). В нашем исследовании 27% подростков с диспепсией и/или ГЭР ранее подвергались эндоскопическому исследованию, и органическая патология выявлена лишь у 7% из них.
Необходимость выделения рефлюкс-подобного варианта из диспепсии и четкое разграничение диспепсии и ГЭР в последние годы обсуждается (Chiba N. 1998; Colin-Jones D.G. 1995; Haque M. et al., 2000). Мы выявили некоторые различия между подростками с ГЭР и диспепсией. Для диспепсии характерна большая пораженность девочек. ГЭР характеризовался инфицированием Я. pylori, а также избыточной массой тела, известной как фактор риска рефлюкса у взрослых (Locke G.R. et al., 1999).
Однако, многие факторы были общими и для диспепсии, и для ГЭР. К ним относились курение, нарушения режима и ритма питания, случаи заболеваний желудочно-кишечного тракта у родственников. Наконец, у 8% обследованных отмечались симптомы, характерные для обоих состояний. По-видимому, правы исследователи, указывающие на несовершенство такого деления и необходимость поиска более специфических симптомов или их комбинаций (Chiba N., 1998; Talley N.J. et al., 1998). Например, предлагается объединить ГЭР и язвенно-подобный вариант диспепсии в кислото-зависимую диспепсию (Chiba К, 1998).
Некоторые паразиты (G. lamblia, О. felineus) широко распространены среди населения (Пальцев А.И., 1996; Пайков В.Л. и др., 1998) и вызывают патологию, которая сопровождается симптоматикой. Мы не обнаружили связи наличия и частоты изученных гастроэнтерологических симптомов с маркерами этих инвазий, что отчасти может быть связано с недостаточной чувствительностью и специфичностью серологических тестов в диагностике паразитозов. Не очень понятна низкая частота ГЭР у инвазированных лямблиями, что требует дальнейших исследований.
Считается, что диспепсия и ГЭР оказывают существенную нагрузку на здравоохранение. В развитых странах среди взрослых с ГЭР обращаются к врачу 17% в Австралии (Haque М. et al., 2000) и 25% в Великобритании (Kennedy Т., Jones R., 2000), а среди взрослых с диспепсией - 20-33% (Chiba N., 1998). В Новосибирске 17% взрослых лиц с диспепсией консультировались врачами в течение последнего года (Курилович С.А., Решетников О.В., 2000). Среди подростков почти половина с диспепсией и треть с ПЭР обращались за медицинской помощью и значительная часть из них подвергалась эндоскопии. Интересно, что подобные данные получены в США - 8% старших школьников обращались к врачу по поводу абдоминальной боли в течение прошедшего года (Hyams J.S. et al., 1996).
Следует согласиться с мнением других исследователей о том, что подростки чаще обращаются за медицинской помощью при впервые возникшем заболевании из-за опасений за свое здоровье, кроме того в России юноши заинтересованы в выявлении заболеваний вследствие нежелания служить в армии (Порошенко Г.Г., Тучина Л.М., 2000).
Гастроинтестинальные симптомы и Н. Pylori
В нашем исследовании инфицированность Н. pylori была связана с проживанием в неблагоустроенной квартире, а также низким образовательным уровнем и физическим трудом у родителей. Обратная зависимость между частотой инфицирования и образовательным уровнем матери была показана и в исследованиях, проведенных в Чехии (Sediackova М. et al., 2003), Германии (Rothenbacher D. et al., 1998) и России (Malaty EM. et al., 1996).
Интересно, что подростки были чаще инфицированы, если их отцы курили. Сходные данные были получены в Германии в отношении ассоциации инфекции у детей с курением в помещении отцов, но не матерей (Brenner Н. et al., 1998). Пассивное курение может предрасполагать детей к некоторым инфекциям, хотя курение родителей может быть лишь индикатором социальной депривации.
Данные о связи Н. pylori с диспептической симптоматикой у детей в литературе противоречивы (O Donohoe J.M. et al., 1996; Bode G. et al., 1998; Macarthur C, 1999; De Giacomo C. et al., 2002). Ранее мы уже останавливались на термине "РАБ" и его неспецифичности. В трех этих исследованиях использовалось определение РАБ и не обнаружено ее ассоциации с Н. pylori. В последнем же исследовании, в котором авторы использовали широкий спектр симптомов в опроснике, выявлена связь инфекции с эпигастральной болью, болью ночью и натощак, а также с изжогой и кислой отрыжкой (De Giacomo С. et al., 2002). Сходные данные получены и отечественными авторами - важным клиническим признаком инфицирования Н. pylori являются ночные и голодные абдоминальные боли с периумбиликальной или диффузной локализацией (Нижевич А. А. и др., 2002).
В настоящем исследовании не выявлено связи инфекции с большинством диспептических жалоб, однако изжога, дисфагия и ночные боли значительно чаще отмечались И. /7у/ог/-позитивными подростками. Эти симптомы характерны для т.н. кислотозависимых заболеваний. Известно, что инфицирование Н. pylori может приводить к антральному гастриту с повышением желудочной секреции с последующим развитием у части инфицированных пангастрита, сопровождающегося ее снижением (Sonnenberg A., El-Serag Н.В., 1999). У детей отмечается преимущественно антральный гастрит (Rutigliano V. et al., 1999; Elitsur Y. et al., 2002), сопровождающийся гипергастринемией {Queiroz D.M. et al, 1994), что, вероятно, и вызывает подобную симптоматику.
Другим объяснением этому может быть следующее. Клиническую симптоматику может обусловливать не сам факт инфицирования, а вызванное им заболевание (например, язвенная болезнь или ГЭРБ), которое зависит от возраста, в котором ребенок был инфицирован, штамма микроорганизма, генетической предрасположенности, особенностей питания и др. Однако, если редкая изжога (раз в месяц) отмечалась значительно чаще у инфицированных (20,2% против 11,9% у неинфицированных), то существенной разницы при учете частой изжоги (раз в неделю) не отмечено (7,1% и 5,4%). Логично предположить, что частая изжога с большей вероятностью связана с органической патологией, а редкая, эпизодическая изжога носит функциональный характер. В таком случае, инфицирование Н. pylori, вероятно, связано с функциональными нарушениями моторики пищевода, а органические изменения - с другими причинами (например, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера).
Еще одной из причин может быть гетерогенность штаммов Н. pylori. Впервые в настоящей работе показано, что основное влияние на возникновение симптомов у подростков оказывает инфицирование более вирулентными CagA-продуцирующнми штаммами Н. pylori, а CagA-негативные штаммы существенной роли не играют. Подобные данные при обследовании взрослых были получены недавно в США (Nelson D.B. et al., 2000). Полученный нами средний показатель концентрации сывороточного ПГІ среди подростков составил 84 мкг/л, что несколько выше, чем у взрослых (Webb P.M. et al., 1999; Lo C.C. et al., 2001). Это связано, вероятно, с меньшей частотой атрофического гастрита тела желудка у подростков. Так, ни у одного из них не выявлено уровня ПГІ 25 мкг/л, который является пороговым индикатором выраженной атрофии слизистой оболочки тела желудка.
В ряде исследований установлено, что среди взрослых уровень пепсиногена I выше у инфицированных Я, pylori, чем у неинфицированных (Webb P.M. et al., 1999; Lo C.C. et al., 2001). Так, среди 180 пациентов с неязвенной диспепсией концентрация ПГІ составила 78,9 нг/мл у Я. pylori-позитивных лиц против 61,5 нг/мл у Я. /7у/о/7-негативных (р 0,01) (Lo C.C. et al, 2001). В исследовании Eurogast (Webb P.M. et al., 1999), включавшем 2839 взрослых лиц в возрасте 25-64 лет, случайно выбранных среди населения 13 стран, средний уровень сывороточного ПГІ был выше у Я. /ту/оп-позитивных лиц (65,4-70,3 нг/мл), чем у Я. /ту/оп -негативных (52,6 нг/мл, р 0,001). В нашем исследование мы получили сходные данные у подростков.
Ранее, до открытия Я. pylori, считалось, что гиперпепсиногенемия имеет генетическую природу и наследуется аутосомно-доминантным путем (Rotter J.I. et al., 1979). Однако, результаты эрадикационной терапии Я. pylori свидетельствуют о том, что в течение года после успешной эрадикации уровень ПГІ постепенно снижается, в то время как у лиц без элиминации микроба остается на высоком уровне. Кроме того, у пациентов, у которых произошла реинфекция, уровень ПГІ увеличивается вновь до показателей, которые были отмечены до лечения (Chen T.S. et al., 1994).
Причина стимуляции секреции пепсиногена хеликобактериями остается неясной. Установлено, что у лиц, инфицированных Я. pylori, отмечается повышение в сыворотке уровня гастрина и ряда медиаторов воспаления, в их числе - фактора некроза опухоли-а и интерлейкина-8 (Same М et al, 2002). Возможно, более выраженное воспаление слизистой желудка приводит к стимуляции секреции и/или высвобождения ПП главными клетками тела желудка.
Недавно было показано, что добавление к изолированным главным клеткам желудка человека живой культуры Я. pylori, и в меньшей степени гомогената микробных тел, повышает секрецию пепсиногена in vitro через опосредованный кальцием и оксидом азота внутриклеточный метаболизм (Lorente S. et al., 2002). В другом исследовании липополисахариды Я. pylori дозо-зависимо стимулировали высвобождение пепсиногена изолированной слизистой желудка (Young G.O. et al., 2002). Вероятно, Я. pylori содержит в своем составе биологически активные вещества, способные вызывать повышение секреции пепсиногена.
