Дифференцированное применение [B]-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности Акинина Анна Валерьевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Эпидемиология ХСН 12

1.2 Нейрогуморальная система при ХСН 14

1.2.1 Активация ренин-ангиотензиновой системы 15

1.2.2 Активация альдостерона 16

1.2.3 Инактивация брадикининовой системы 17

1.2.4 Активация эндотелина 17

1.2.5 Активация симпато-адреналовой системы 18

1.2.6 Активация мозгового натриуретического пептида 19

1.3 Адренореактивность как способ оценки активности симпатоадреналовой системы 21

1.4 Механизм изменений сердечно-сосудистой системы при ХСН 24

1.5 Р-блокаторы в лечение ХСН 26

1.5.1 Бисопролол 29

1.5.2 Карведилол 32

1.5.3 Небиволол 36

1.6 Эффекты р-блокаторов при ХСН в сочетании с сопутствующей патологией 40

1.6.1 р-блокаторы и ХОБЛ 40

1.6.2 р-блокаторы при ХПН 41

1.6.3 Р-блокаторы и СД 42

1.6.4 Р-блокаторы и тендерные различия 43

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Характеристика выборки и дизайн исследования 46

2.1.1 Клиническая характеритстика изучаемой выборки 46

2.1.2 Дизайн исследования 50

2.1.3 Ход исследования 51

2.2 Методы исследования 53

2.2.1 Общеклинические исследования 53

2.2.2 Исследование общего анализа крови 54

2.2.3 Биохимические и иммуноферментные исследования 54

2.2.4 Определение уровней нейрогормонов 55

2.2.5 Определение адренореактивности 56

2.3 Инструментальные методы исследования 58

2.3.1 Электрокардиография 58

2.3.2 Эхокардиография 59

2.3.3 Тест с 6-минутной ходьбой 60

2.4 Статистическая обработка материала 61

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Клиническая эффективность применения изучаемых Р-блокаторов у больных с ХСН 62

3.1.1 Переносимость и безопасность 64

3.1.2 Клиническое течение ХСН 65

3.1.3 Динамика САД, ДАД и ЧСС 67

3.1.4 Динамика ФК ХСН 68

3.1.5 Динамика эхокардиографических показателей 69

3.1.6 Динамика теста 6-минутной ходьбы 71

3.2 Динамика лабораторных показателей 72

3.2.1 Динамика уровня гемоглобина и эритроцитов 72

3.2.2 Динамика уровня мочевины, креатинина и скорости клубочковои фильтрации 72

3.2.3 Динамика показателей адренорецепции 73

3.2.4 Динамика уровня NT-pro-BNP 74

3.2.5 Динамика уровня альдостерона 74

3.2.6 Динамика уровня норадреналина 75

Выводы 110

Практические рекомендации 111

Список литературы 112

• Нейрогуморальная система при ХСН
• Биохимические и иммуноферментные исследования
• Динамика уровня мочевины, креатинина и скорости клубочковои фильтрации
• Динамика уровня норадреналина

Введение к работе

Актуальность проблемы

Количество пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в мире, несмотря на интенсивное внедрение новых методов лечения, неуклонно растет. Это связано как с увеличением продолжительности жизни пациентов, так и со снижением смертности среди больных с осложненным течением острого инфаркта миокарда, пороками сердца и т.д. (Чазов Е.И., 2003, Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г, 2005). При этом прогноз при ХСН остается неблагоприятным и при отсутствии адекватной терапии основного заболевания, имеет неблагоприятный прогноз - через 5 лет после установления диагноза в живых остается только 50% пациентов. Выживаемость больных с тяжелой СН (ПІ-IV функциональные классы по NYHA) не превышает 40%, что является актуальной проблемой современной кардиологии (Но КК, Pinsky JL,Kannel WB et al, 1993, Benjamin E, Levy D, Vasiri S., 1994). По нашему мнению, одним из методов улучшения прогноза является дифференцированное применение лекарственных средств в зависимости от сопутствующей патологии и поражения органов-мишеней.

Повышению выживаемости больных ХСН способствует стабильная медикаментозная терапия несколькими группами лекарственных препаратов, одна из которых - Р-адреноблокаторы (Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр), 2007). р-адреноблокаторы представляют собой неоднородную по своим фармакологическим эффектам группу, единственным общим свойством которых является конкурентный антагонизм в отношении pi-адренергических рецепторов. Все р-адреноблокаторы делятся на неселективные - наряду с блокадой pi-, блокируют р2-адренорецепторы, и селективные - избирательно блокируют pi- адренорецепторы (Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., 2004, Wellstein A, Palm D, Belz GG, et al., 1986).

После завершения крупных многоцентровых исследований с бисопрололом (CIBIS 11) (CIBIS-II Investigators and Committies, 1999),

'\\

метопрололом (MERIT - HF) (A.Hjalmarson, S.Goldstein, B.Fagerberg et al., 2000) целесообразность применения Р-адреноблокаторов в лечении больных ХСН, стала очевидной. На основании всех проведенных исследований появилась обширная доказательная база различной клинической эффективности практически всех представителей данной группы. В результате, в рекомендациях Европейского общества кардиологов и Американской ассоциации кардиологов, р-адреноблокаторы стали обязательным компонентом в комплексной терапии ХСН и на сегодняшний день для лечения ХСН рекомендованы бисопролол, небиволол, карведилол и метопролола сукцинат (Терещенко С.Н., 2006, Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2006).

Важная роль в прогнозе сердечно-сосудистых событий на фоне хронической сердечной недостаточности отводится изучению ВЛИЯНИЯ Р" адреноблокаторов на динамику нейрогормонов, в частности, мозгового натриуретического пептида, альдостерона и норадреналина (Lopez-Sendon J, Swedberg К, McMurray J et al., 2004). Определение бета-адренореактивности эритроцитов в оценке прогноза также недостаточно широко внедрено в повседневную клиническую практику (Стрюк Р.И., Длусская И.Г., 2003).

Однако, в литературе отсутствуют данные о сравнительной эффективности селективных и неселективных р-блокаторов (бисопролола, карведилола и небиволола) при ХСН с сопутствующей патологией, с определением уровней и прогностического значения нейрогормонов, мозгового натрийуретического пептида и адренорецепции. Результатом данной работы может быть разработка рекомендаций по ведению больных вышеуказанной категории, так как постоянно увеличивается количество пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет (СД), постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП), почечная дисфункция, хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) и другие, что существенно влияет на прогноз и течение ХСН. Дифференцированный выбор р-адреноблокатора влияет на течение основного заболевания, а также

на симптоматику сопутствующих заболеваний. Для этого необходимо учитывать дополнительные свойства представителей данной фармакологической группы и знать их влияние на клиническое течение сопутствующей патологии.

Цель исследования:

Разработка и оценка дифференцированного подхода к назначению карведилола, бисопролола и небиволола при хронической сердечной недостаточности различной этиологии в сочетании с сопутствующей патологией.

Задачи исследования:

1. Оценить и сравнить гемодинамическую и клиническую эффективность карведилола, бисопролола и небиволола у пациентов с ХСН различной этиологии на фоне 6-месячного лечения.

2. Изучить динамику мозгового натрийуретического пептида, альдостерона и норадреналина на фоне терапии карведилолом, бисопрололом и небивололом и их прогностическое значение.

3. Определить динамику и прогностическое значение показателей адренорецепции у больных ХСН к концу 6-месячного периода лечения Р-адреноблокаторами.

4. Оценить эффективность каждого из изучаемых р-блокаторов при ХСН в зависимости от наличия ХОБЛ, СД, ФП и ХПН.

Научная новизна работы:

Впервые оценена сравнительная эффективность терапии различными Р-адреноблокаторами при ХСН различной этиологии (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и дилатационная кардиомиопатия) в сочетании с сопутствующей патологией: постоянной формой фибрилляцией предсердий, хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом и нарушенной функцией почек. Изучена роль уровней нейрогормонов - альдостерона и норадреналина, мозгового натриуретического пептида, как предикторов эффективности терапии

изучаемыми Р-адреноблокаторами. Определено значение динамики адренореактивности, как предиктора эффективности терапии изучаемыми препаратами.

Практическая ценность работы:

Доказана эффективность дифференцированного назначения р-адреноблокатора при ХСН в сочетании с ХОБЛ, СД, постоянной формой ФП и ХПН.

Разработан дифференцированный подход к выбору р-блокатора при ХСН в зависимости от исходной клинической характеристики пациентов.

Впервые изучены динамика адренореактивности мембран эритроцитов, уровня альдостерона, норадреналина и NT-pro-BNP в зависимости от выбора Р-адреноблокатора. Показано, что уровень адренорецепции может использоваться для оценки эффективности терапии конкретным р-адреноблокатором.

Основные положения, выносимые на защиту:

5. Существуют клинические группы больных, к выбору р-блокатора у которых следует подходить дифференцированно: пациенты, имеющие наряду с ХСН ХОБЛ, нарушенную функцию почек, СД, постоянную форму мерцания предсердий. Так, карведилол может применяться при СД, ХОБЛ, ХПН и постоянной формой ФП, но оказывается неэффективен при постоянной тахисистолической форме мерцания предсердий в плане урежения ЧСС, бисопролол лучше других > Р-блокаторов переносится больными с ХОБЛ, а небиволол демонстрирует самую высокую клинико-лабораторную эффективность при наличии ХПН, достоверно уменьшая концентрацию креатинина даже при приеме минимальных дозировок, но при этом чаще других изучаемых р-адреноблокаторов вызывает побочные эффекты: брадикардию, гипотонию и a-v блокады.

6. Исходный уровень и динамика нейрогормонов (альдостерон, норадреналин) не определяет эффективность терапии Р-

адреноблокатором, то есть не является предиктором эффективности

изучаемой фармакологической группы. Прогностическая значимость в

отношении терапии р-адреноблокаторами определена только для NT-

pro-BNP: во всех 3-х группах получено достоверное снижение этого

показателя. 3. Динамика адренорецепции может служить предиктором

эффективности терапии Р-адреноблокатором при ХСН: достоверные

различия показателей адренорецепции через 6 месяцев терапии

получены в группах карведилола и небиволола.

Личный вклад

Соискателем самостоятельно проведен набор материала (скрининг 270-ти пациентов, из них 90 включенных больных с ФКIII-IV ХСН), заполнение специально разработанных для данного исследования учётных форм и клинических карт, внесение данных клинического, лабораторного и инструментального (ЭКГ, ЭхоКГ) исследований. Статистическая обработка полученного материала, его анализ и обобщение были проведены лично соискателем.

Внедрение в практику

Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в педагогическом процессе и практической деятельности кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ, а также в практической деятельности ГКБ № 68 г. Москвы.

Апробация диссертации

Апробация диссертации проведена 3 декабря 2008 года на совместном заседании кафедры скорой медицинской помощи ФПДО МГМСУ, кафедры внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета МГМСУ и сотрудников городской клинической больницы № 68 г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы, из которых 2 -в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Нейрогуморальная система при ХСН

Современное лечение ХСН направлено непосредственно на звенья патогенеза данного состояния.

Нейрогуморальная система вовлекается в патологический процесс уже на ранних этапах ХСН. Ее активация, с одной стороны, способствует компенсации сердечной деятельности в ответ на снижение сердечного выброса, с другой — стимулирует прогрессирование декомпенсации и развитие необратимых изменений в организме [152]. Активация нейрогуморальной системы является мишенью для терапевтических воздействий. Медиаторы нейрогуморальной системы можно разделить на три группы: вазоконстрикторы, вазодилататоры и факторы роста (таблица) [58]. При развитии ХСН происходят существенные сдвиги баланса воздействия этих медиаторов с преобладанием вазоконстрикции.

Факторы роста играют определенную роль в патогенезе ХСН, контролируя механизмы запуска процессов апоптоза (программируемой биологической гибели) кардиомиоцитов и ремоделирования миокарда и сосудов, однако их роль в патогенезе ХСН и диагностическое значение недостаточно изучены [100].

Определение концентрации ряда нейрогормонов, участвующих в патогенезе заболевания, позволяет не только определять степень тяжести ХСН и прогноз больных, но и устанавливать возможные мишени, на какие целесообразно воздействовать при лечении ХСН. Остановимся подробнее на состоянии отдельных звеньев нейрогуморальной системы при ХСН [107].

У больных с ХСН снижение сердечного выброса и системного артериального давления (АД) приводит к уменьшению почечного и мозгового кровотока. Следствием ухудшения кровоснабжения мозга является активация вазомоторного центра, с которого начинается нейрогуморальная реакция. Ишемия почек стимулирует высвобождение юкстагломерулярными клетками, а также клетками других органов-мишеней (сердце, мозг, слюнные железы, матка) ферментативного вещества ренина, который участвует в превращении ангиотензиногена, вырабатываемого в печени, в ангиотензин I [26]. В частности, паратиреоидный гормон и глюкагон стимулируют, тогда как ангиотензин, натрийуретический фактор и соматостатин блокируют выработку ренина [26, 43,48].

Следует отметить, что ангиотензин II функционирует и в норме, но при ХСН в условиях снижения активности его антагонистов преобладает отрицательное влияние ангиотензина II на органы и системы.

Ангиотензин II вырабатывается не только в крови (циркуляторная, нейроэндокринная ренин-ангиотензиновая система (РАС), но и в органах-мишенях (тканевая РАС) как внутри, так и вне клетки. Внутриклеточное образование ангиотензина II влияет на функцию внутриклеточных органелл (интракринная стимуляция). Внеклеточный синтез ангиотензина II может происходить на мембране клетки, стимулировать функцию соседних клеток (паракринная стимуляция) или влияя на функцию тех клеток, на мембранах которых он образовался (аутокринная стимуляция) [40,41,114]. Чрезмерная активность циркуляторной РАС, наблюдаемая у больных ХСН при декомпенсации, как правило, возвращается к исходному уровню после достижения пациентами состояния клинико-гемодинамической компенсации в условиях коррекции почечного перфузионного давления [96]. В то же время при ХСН происходит активация тканевой РАС, с которой связаны долговременные процессы развития гипертрофии миокарда и гладкой мускулатуры сосудов, пролиферации соединительной ткани и внутриклубочковой гипертензии [75].

Таким образом активация РАС играет ключевую роль в прогрессировании ХСН. Прежде всего это связано с активацией ангиотензина II, которая отрицательно сказывается на течении заболевания и, в свою очередь, способствует синтезу различных вазоактивных - веществ (альдостерон, норадреналин, эндотелии и вазопрессин), в свою очередь неблагоприятно влияющих на прогноз больных. Активность ренина и уровень ангиотензина II в плазме могут служить диагностическими критериями тяжести ХСН.

Увеличение концентрации альдостерона в крови при ХСН вызывает задержку натрия и воды почками при одновременном повышении экскреции калия, активно влияет на образование коллагена и состояние барорефлекторного аппарата. Альдостероновые рецепторы имеются не только в почках, но и в сердце и периферических сосудах. Циркулирующий и тканевой альдостерон, действуя на рецепторы кардиомицитов, активирует фибробласты, что приводит к увеличению синтеза коллагена, росту коллагенового матрикса и к развитию интерстициального миокардиального фиброза, а это в свою очередь повышает жёсткость ЛЖ, стимулирует диастолическую дисфункцию и прогрессирование ХСН.

Таким образом, ангиотензин II является одним из целого ряда факторов, влияющих на активацию синтеза альдостерона и его концентрацию в крови. В то же время при ХСН вазоконстрикция, выброс катехоламинов, секреция вазопрессина - не менее важные эффекты активации РАС, чем гиперальдостеронизм [30,32].

Помимо стимуляции образования ангиотензина II, другим важным эффектом ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) (кининазы II, располагающейся в основном на мембранах эндотелиальных клеток) является растепление до неактивных пептидов мощного эндогенного сосудорасширяющего вещества брадикинина. Последний играет важную роль в процессах контроля АД и регуляции функции эндотелия, который в значительной степени определяет сосудистый тонус путём локального синтеза и высвобождения вазодилататорных и вазоконстрикторных веществ.

Брадикинин является мощным стимулятором высвобождения трёх эндотелийзависимых раслабляющих факторов: оксида азота (NO), эндотелийзависимого фактора гиперполяризации (ЭФГ) и простациклина, выполняя таким образом важную роль в регуляции тонуса сосудистой стенки [10,15,16,83,91,148]. Стимуляция эндотелиальных клеток брадикинином регулируется связанным с их мембранами АПФ.

Хотя точная роль брадикининовой системы при ХСН неизвестна, есть доказательства, что по крайней мере некоторые из положительных воздействий ингибиторов АПФ на ремоделирование желудочков могут быть опосредованы увеличением концентрации брадикинина в крови.

Биохимические и иммуноферментные исследования

Обязательным; для всех пациентов: был динамический; контроль за общим-- анализом? крови и; мочи;_ биохимическими показателями плазмы ( креатинин; мочевина,. ACT, АЛТ, ЛДЕ, КФК, глюкоза, общиш билирубин, динамика содержаниям ;кровшотдельных,фракцишлипидов). Биохимический: анализ крови; исследовался нш анализаторе: «K0NE-ОВТТМА». Проводилось исследование следующих параметров: креатинин; мочевина; ACT, АЛТ, ЛДІТ,. КФК, глюкоза;, общий билирубин, липидный профиль (JilibflTj ЛГГВШ; триглицериды, общий; холестерин); Для определения этих параметров; в образцах сыворотки, забор; крови осуществляли;у пациентов из кубитальной вены на первом визите; до?начала активной? медикаментозной терапии. Отобранные пробы крови центрифугировали 15 минут на центрифуге 0ПН-3 при- частоте оборотов ротораЗООО-в минуту. Определение;содержания ХС, ЛПВИ и ТІГ в сыворотке крови; проводили с использованием: стандартных наборов; реактивові фирмы "Human" (Германия); на анализаторе "Humalyser-2000" (Германия); Результат выражали в; ммоль/л. Содержание ХС ЛГШП рассчитывали по формуле Friedwald: XC-(XC ЛПВП + ТГ : 2,2). Нормы: ЛПНП - 2,6-3,3 ммоль/л, ЛПВП - 0,9- Г,8 ммоль/л, холестерин - 0,0-5,2 ммоль/л, триглицеридьт - 0,0-1,70 ммоль/л. Определение содержания креатинина проводилось методом Яффе по методике, предложенной фирмой-производителем. I Сбор крови из периферической (кубитальной) вены, осуществлялся в стандартных условиях в утренние часы, при условии нахождения, пациента в состоянии покоя в горизонтальном положении не менее 30 минут. Кровь собирали в охлажденные силиконированные пробирки с NA2 EDTA (7% раствор, 20 мкл/мл крови) или гепарином (10 мкл/мл крови), или в чистые пробирки без антикоагулянтов. Плазму и сыворотку крови выделяли центрифугированием в холодовой центрифуге Hettich Rotixal (США) при 4С (3000 об/мин). Полученные образцы плазмы и сыворотки хранили при — 200С (альдостерон) до проведения соответствующего анализа. Уровни альдостерона в сыворотке крови определяли радиоиммунологическим методом RIA ALDOSTERON (Immunotech, А Beckman Coulter Company) с использованием моноклональных антител и раствором 1251 в качестве метки. Концентрацию норадреналина (НА) в плазме крови измеряли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с использованием электрохимического детектора Bio-System (США). Плазменный уровень Nt-proBNP определяли иммуноферментным методом с использованием наборов фирмы «BIOMEDICA» (Австрия) исходно и через 6 месяцев. Взятие крови проводилось в вакутайнеры с антикоагулянтом ЭДТА. Для предотвращения протеолиза, центрифугирование крови с целью получения плазмы проводилось сразу или после транспортировки на льду при 3000 оборотах в течение 15 минут при +5С, к полученной плазме добавлялся препарат «Гордокс», из расчета мкл на 1 мл плазмы. Полученный биоматериал до проведения исследования хранился в контейнерах с жидким азотом. Исследование проводилось в дублях (дубликатах) — два анализа на одну пробу. Референсные значения для МНП не определены. Панель из ПО практически здоровых пациентов в исследовании фирмы «BIOMEDTCA» дала среднюю цифру в 250 фептомоль/мл (фмоль/мл). Для исследования активности САС используют как прямые, так и косвенные методы. К прямым методам относятся способы количественного определения самих медиаторов и гормонов этой системы, их предшественников и метаболитов (флюорометрические, гистохимические, радиохимические, хромато-масс-спектрометрические, радиоферментные). Косвенными методами определения активности САС являются: Исследование активности ферментов синтеза и дезактивации катехоламинов (тирозингидроксилазы, дофамин-р-гидроксилазы, моноаминоксидазы); Регистрация АД и ЧСС, изменений ЭКГ, уровня гликемии, отражающих активацию физиологических и обменных процессов в условиях стимуляции САС: Оценка деструктурирующего влияния катехоламинов на мембранные структуры клеток. Отдельным направлением исследований активности САС является определение количества адренорецепторов и анализ передачи гормонального сигнала через рецепторы, т.е. активности классической сигналинг-системы, включающей комплекс G-белок - аденилатциклазна. Сущность экспресс-метода определения адренореактивности организма по величине р-АРМ [Длусская И.Г., Стрюк Р.И., 1995] заключается в количественной оценке степени ингибирования гипоосмотического гемолиза эритроцитов в присутствии Р-адреноблокатора. В контрольной пробе, эритроциты в гипоосмотическои среде частично гемолизируются, степень гемолиза измеряют колориметрическим способом. В опытной пробе, содержащей в гипоосмотическои среде р-адреноблокатор, эритроциты гемолизируются в меньшей степени вследствие связывания адреноблокатора клеточными рецепторами. Поэтому после осаждершя центрифугированием негемолизированных клеток надосадочный слой в опытной пробе окрашен слабее, чем в контрольной. Этапы выполнения анализа проб крови для определения адренореактивности организма по показателю Р-АРМ представлены в табл. 4. После добавления образца крови во все пробирки их содержимое перемешивают без пенообразования, инкубируют при комнатной температуре в течение 30 минут для завершения гемолиза, осаждают негемолизированные эритроциты центрифугированием. Надосадочный слой колориметрируют при 540 нм.

Динамика уровня мочевины, креатинина и скорости клубочковои фильтрации

Существенных изменений в динамике уровня гемоглобина на фоне терапии изучаемыми {3-адреноблокаторами не получено: в 1-й группе исходно 129,4±26,4 г/л, через 6 мес. 127,1±23,0 г/л, во 2-й группе на начало исследования 123,4±20,3 г/л и в конце 123,4±22,0 г/л и в 3-й группе изначально 129,4±26,4 г/л и по окончанию периода наблюдения 127,13±24,03 г/л, и тем более не получено достоверных различий, р 0,05 во всех группах. Соответственно, подобные же недостоверные изменения в динамике уровня эритроцитов: в 1-й группе 4,38±0,57 - 4,17±0,47х1012, во второй группе -3,92±0,4 - 4,15±0,4хЮ!2 и в 3-й группе - 4,02±0,47 - 4,23±0,51х1012, в 3-х группах р 0,05.

Был проведен сравнительный анализ уровней этих показателей в крови на начальном и конечном этапах исследования. На фоне приема карведилола, бисопролола и небиволола отмечена тенденция к снижению концентрации мочевины, а также к увеличению СКФ. Изменения этих показателей являются недостоверными в сравнении с исходными данными. Концентрация креатинина уменьшалась достоверно только в 3-й группе (р=0,046).

Нами изучалась прогностическая значимость определения бета-адренорецепции в оценке индивидуальной чувствительности к бета-адреноблокаторам у пациентов с ХСН различной этиологии. Через 6 месяцев терапии в 1-й и 3-й группах наблюдали достоверное снижение бета-адренореактивности от 33,6±5,0 усл.ед. до 21,2±3,1 усл.ед. в 1-й группе, (р=0,038) и от 34,0±3,7 усл.ед. до 22,0±4,4 усл.ед. в 3-й группе, (р=0,041) тогда как в группе бисопролола изменения по сравнению с исходными были недостоверными - от 33,4±4,7 до 25,1±4,8 усл.ед., (р=0,220).

При анализе полученных результатов уровень NT-pro-BNP достоверно уменьшался к 6-му месяцу наблюдения во всех 3-х группах. На начало исследования уровень NT-pro-BNP в 1-й группе составил 389,7±62,5 фмоль/мл, во 2-й группе 376,2±54,3 и в 3-й группе 397,4±66,9 фмоль/мл. В конце периода наблюдения уровень NT-pro-BNP составил в 1-й группе 258,3±47,8 фмоль/мл, (р=0,048), во 2-й группе 248,4±39,3, (р=0,040) и в 3-й 252,8±49,37 фмоль/мл, (р=0,049).

Исходно группы были сопоставимы по уровню альдостерона. Через 6 месяцев терапии карведилолом было выявлено незначительное увеличение уровня альдостерона в сыворотке крови. Исходно его показатель составлял 253,7±112,8, через 6 месяцев терапии 273,2±233,0 пг/мл.

У пациентов, получавших бисопролол, отмечалась тенденция к снижению этого показателя с 282,8± 113,74 до 260,2± 146,9 пг/мл к концу периода наблюдения. Достоверной разницы показателей в 1-й и 2-й группах не получено.

Изменения уровня альдостерона в группе небиволола в сторону увеличения также были не достоверными - 339,0±129,9 изначально и 356,7±140,4 пг/мл на заключительном этапе.

Динамика уровня норадреналина

По данному показателю группы исходно были сопоставимы, но достоверных различий получено не было. Уровень норадреналина в 1-й группе снижался с 528,1 ±129,1 исходно до 464,6± 136,4 пг/мл. Во 2-й группе показатель увеличился с 500,5±121,0 до 535,6±90,0 пг/мг. В 3-й группе уровень норадреналин недостоверно уменьшался от исходного 573,4±167,9 до 503,02±107,9 пг/мл через 6 месяцев терапии. Пациентка О., 56 лет, находится под наблюдением на кафедре скорой медицинской помощи МГМСУ с 2004 года после перенесенного инфаркта миокарда с диагнозом: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (2004). Стенокардия ФК II. Мерцание предсердий, постоянная форма, тахисистолия. Гипертоническая болезнь 3 ст. ФК ХСН III (NYHA). Хронический калькулезный холецистит. Хронический пиелонефрит. Анамнез заболевания: в 2004 году перенесла ИМ, в постинфарктном периоде клиника стенокардии напряжения и хронической сердечной недостаточности III ФК (NYHA), постоянная форма мерцания предсердий. В течение нескольких лет эпизоды повышения АД, с колебаниями от 120/80 до 160/100 мм рт. ст. 2 раза в год стационарное лечение по поводу декомпенсации ХСН. После ИМ регулярно принимает: метопролола тартрат 50 мг/сут, ацетилсалициловая кислота 50 мг/сут, периндоприл 2 мг/сут, изосорбида динитрат 40 мг/сут, спиронолактон 25 мг/сут, фуросемид 40 мг 2 раза в неделю, триметазидин 70 мг/сут. По поводу сопутствующих заболеваний терапию не получает. Не курит и никогда не курила. ИМТ = 30,2. При опросе предъявляла жалобы на одышку при незначительных физических нагрузках, периодические давящие боли за грудиной, провоцирующиеся физической нагрузкой и проходящие при приеме нитратов. При осмотре: кожные покровы обычной окраски, сухие. В легких дыхание везикулярное, несколько ослабленное в нижних отделах, хрипы не выслушивались. ЧДД - 19 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, аритмичны с ЧСС - 104-106 уд. в 1 мин., ДП - 4 уд. в 1 мин. АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. По данным исследований: В общем анализе крови и мочи патологических изменений нет. По данным ЭКГ: мерцание предсердий. ЧСС - 102-106 в мин., отклонение электрической оси сердца влево. Блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия ЛЖ. Биохимический анализ крови: мочевина - 9,6 ммоль/л; креатинин — 132 мкмоль/л; холестерин - 7,2 ммоль/л; ЛПНП - 3,1 ммоль/л; ЛПВП -0,9 ммоль/л; триглицериды - 3,5 ммоль/л; ACT - 41 ME; АЛТ - 28 ME; глюкоза — 5,8 ммоль/л, общий билирубин - 18,8 мкмоль/л. По данным эхокардиографического исследования уплотнение створок АК, МК, стенок аорты. Дилатация левых камер сердца, глобальная сократимость снижена. MP 3 степени, АР 1 степени, ТР 1 степени. Аневризма передне-перегородочной области. Гипертрофия ЛЖ. ФВ-29,6%. Шестиминутный тест ходьбы: за 6 минут больная проходила расстояние равное 285 метрам, что соответствовало III ФК СН. Уровень адренорецепции - 32,7 усл.ед. Уровень NT-pro-BNP - 333,9 фмоль/мл Уровень альдостерона — 274,5 пг/мл Уровень норадреналина - 507,3 пг/мл; Пациентке методом случайной выборки был назначен карведилол в начальной дозе 12,5 мг/сут, метопролол был отменен, остальная терапия осталась прежней. В результате титрования максимальная дозировка достигла 50 мг/сут, которую пациентка принимала в течение 6-ти месяцев. После чего проводились контрольные исследования. При опросе предъявляет те же жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, периодически боли за грудиной, проходящие при приеме нитратов.

Похожие диссертации на Дифференцированное применение [B]-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности

Активность системы эндотелина, изменения кардиогемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности [B]-адреноблокатора небиволола в их коррекцииНайманн Юлия Игоревна

Прогнозирование гемодинамической эффективности хирургической коррекции хронической коронарной недостаточности с применением стресс-эхокардиографии с нитроглицериномБезляк Владимир Валерьевич

Оценка клинической эффективности лечения больных хронической сердечной недостаточностью с применением методов туссографии и спектральной туссофонобарографииКокорева Лариса Владимировна

Клинический, гемодинамический и нейро-гуморальный эффекты перевода больных хронической сердечной недостаточностью с терапии нерекомендованными к применению бета-адреноблокаторами на небиволол и бисопрЖубрина, Евгения Сергеевна

Клинический, гемодинамический и нейро-гуморальный эффекты перевода больных хронической сердечной недостаточностью с терапии нерекомендованными к применению -адреноблокаторами на небиволол и бисопролол в условиях амбулаторной практикиЖурбина, Евгения Сергеевна

Краткосрочное применение симвастатина при хронической систолической сердечной недостаточности ишемической этиологииСметанина Ирина Николаевна

Мета-анализ результатов применения сердечной ресинхронизирующей терапии при лечении сердечной недостаточности у детей и лиц молодого возрастаКулага, Олеся Игоревна

Патогенетическое и клиническое обоснование применения спиронолактона и аторвастатина при хронической сердечной недостаточности на поликлиническом этапе леченияКамышникова Людмила Александровна

Оценка эффективности и безопасности применения карведилола и метопролола тартрата при хронической сердечной недостаточностиМелешенко Вадим Викторович

Сердечная недостаточность у пациентов, имеющих хроническую обструктивную болезнь легких. Возможности применения бета-адреноблокаторовФедотов Петр Алексеевич