Введение к работе
Актуальность проблемы. В течение последнего
десятилетия в нашей стране летальность от заболеваний,
сопровождающихся дисциркуляторными расстройствами
неуклонно растет. Одной из причин расстройств
гемодинамики является нарушение нейроэндокринной
регуляции. На рубеже двадцать первого века сформировалось
интегральное направление медико-биологических наук -
нейроиммуноэндокринология, в рамках которого исследуется
взаимодействие основных регулирующих систем - нервной,
эндокринной и иммунной (Д.С.Саркисов, Акмаев И.Г., 1997).
Морфологической основой нейроэндокринной регуляции
функций являются клетки нейроэндокринной системы,
называемой также APUD-системой (Pearse A.G.E., 1968).
Нейроэндокринная система (НЭС) - это рассеянный по всему
организму комплекс, состоящий из клеток разного типа:
эндокринных, паракринных, нервных, нейроэндокринных,
которые продуцируют регуляторные факторы - гормоны,
пептиды и нейромедиаторы. Нейроэндокринологические
взаимоотношения гипоталамуса, гипофиза и других отделов
ЦНС с диффузной эндокринной системой интенсивно
изучаются и далеки от полной ясности. Представления о
нейросекреторной системе гиполамуса и гипофиза появилось
после открытия Э. Шаррера (1938, 1963), обнаружившего
гипоталамические нейросекреторные клетки. Эти клеточные
элементы способны к генерации, передаче и проведению
потенциалов действия, подобно всем нейронам. Кроме того
они синтезируют и выделяют пептидные нейрогормоны и
нейрогормоны - производные аминокислот. Нейрогормоны
выделяются и действуют в синапсах, образованных на других
клетках (как петдиэргические и аминоэргические
нейротрансмиттеры), а также секретируются в кровь через
аксовазальные синапсы (истинная нейросекреция,
гормональные эффекты) и в ближайшее окружение клетки
(паракринное действие). Сложность устройства
пеиросекреторного аппарата состоит в том, что одна и та же
клетка может выделять одновременно несколько
нейропептидов (или даже нейропептидов и
нейротрансмиттеров), которые действуют и паракринным, и неиромедиаторньм, и гормональным путем на различные клетки ЦНС, гипофиза и других органов. Из-за взаимного гормонального обусловливания или пермиссивного действия, конечные эффекты одного и того же регуляторного фактора на разные мишени могут различаться.
Семейство синаптических медиаторов, относящихся к
пептид-аминокислотной группе гормонов составляют
моноамины - адреналин, норадреналин, гистамин, серотонин и
дофамин. Одним из метаболитов серотонина является
мелатонин - регулятор циркадных ритмов. Моноамины
являются водорастворимыми гормонами и циркулируют в
плазме в растворенном виде. Концентрация их в крови
определяется главным образом скоростью секреции. Ситуация
избытка моноаминов складывается при наличии гормонально-
активных новообразований из клеток нейроэндокринной
системы. Нейроэндокринные опухоли (НЭО) —
встречаются редко (0,05 - 0,2% всех опухолей), но их изучение представляет несомненный клинический интерес и раскрывает уникальные возможности для понимания нейроэндокринной регуляции и процессов онкогенеза (Анисимов В.Н., Кветной И.М., Комаров Ф.И., Малиновская Н.К., Рапопорт СИ., 2000).
Вопросы диагностики и лечения НЭО вызывают
значительные трудности. Нередко диагноз вызывает
затруднения даже после тщательного клинического,
инструментального и лабораторного обследования больных с
использованием самых современных медицинских технологий.
Круг болезней, под маской которых могут скрываться
нейроэндокринные опухоли достаточно широк, но чаще эта
проблема находится в сфере профессиональных интересов
терапевта, невролога, эндокринолога или хирурга. В поле
зрения терапевта обычно попадает обширная группа больных
с артериальной гипертензией, среди которых не менее 1,2%
составляют клинические синдромы, обусловленные
гормонально-активными опухолями. Современные
классификации НЭО несовершенны и противоречивы. Дифференциальная диагностика НЭО трудна, а дифференцированное лечение проблематично.
Верификация некоторых клинико-морфологических
вариантов НЭО осуществляется с помощью исследования
гормонов и возможна только на основании результатов
иммуногистохимического и электронно-микроскопического
исследований. Опухоли НЭС могут сильно отличаться по
структуре и функциональной активности. Даже в пределах
одной опухоли наблюдается неоднородное распределение
типов клеток, отмечается разная секреторная активность,
имеются участки некроза и фиброза. Следовательно,
клиническая диагностика НЭО остается необходимым и продуктивным подходом к решению рассматриваемой проблемы.
Цель исследования. Анализ вариантов клинического течения нейроэндокршшых опухолей и определение их диагностического значения.
Задачи исследования.
1. Изучить особенности начальных проявлений и развернутой
клинической картины нейроэндокринных опухолей.
2.Дать функционально-морфологическое обоснование
синдрома гиперпродукции регуляторных пептидов.
3. Сопоставить особенности клинических проявлений и
морфологического строения НЭО.
4.0ценить диагностическую ценность методов исследований в
диагностике нейроэндокринных опухолей
5.Выработать алгоритм диагностики НЭО.
6. Оценить эффективность синтетических аналогов
соматостатина в диагностике и лечении НЭО.
Научная новизна исследования.
Впервые систематизированы сложные и многообразные клинические проявления НЭО, что существенно облегчает их раннюю диагностику.
Впервые на основании комплексного клинического и функционально-морфологического обследования вьщелен синдром гиперпродукции регуляторных пептидов и обоснована его связь с клиническими проявлениями заболевания.
Предложена рабочая классификация вариантов синдрома
гиперпродукции регуляторных пептидов при
нейроэндокринных опухолях.
Разработаны оптимальные схемы обследования больных при подозрении на заболевание.
Установлены характерные нарушения гемодинамики у больных с карциноидами и феохромоцитомой. Показано, что устранение гиперсеротонин- и гиперкатехоламинемии ведет не только к ликвидации карциноидного синдрома и кризового течения артериальной гипертензии, но и к улучшению показателей гемодинамики.
Создано функционально-морфологическое обоснование концепции гетерогенности нейроэндокринных опухолей и на ее основе сформулированы принципы ранней диагностики клинических вариантов НЭО, прогноза течения и совершенствования терапии.
Практическая значимость.
В результате сопоставления особенностей
клинических проявлений и морфологического строения
опухолей нейроэндокринной системы выделены клинические
варианты течения заболевания, разработана собственная
классификация вариантов клинического течения синдрома
гиперпродукции регуляторных пептидов при
нейроэндокринных опухолях.
Показана относительная информативность
клинических, лабораторных, рентгенологических,
ультразвуковых, томографических и радиоизотопных методов
исследования в диагностике нейроэндокринных
новообразований. Разработаны методики последовательного
использования диагностических тестов в диагностическом и
лечебном процессах. Показана диагностическая ценность
изучения центральной гемодинамики у больных с нейроэндокринными опухолями до операции и в различные сроки после устранения гиперкатехоламин- и гиперсеротонинемии. Обоснованы оптимальные варианты лечения новообразований нейроэндокринной системы в зависимости от клшшко-морфологического варианта заболевания. Апробация работы и реализация результатов исследования.
Материалы диссертации доложены на Московском городском научном обществе терапевтов («Карцикоиды в клинике внутренних болезней» 25.05.99), на 4 Российской Гастроэнтерологической неделе («Карциноидные опухоли желудочно-кишечного тракта», Москва, 17.11.98), на научной конференции «Гастроэнтерология-99» («Клинические варианты карциноидной болезни», Санкт-Петербург, 20.10.99), на 22 научной конференции «Новые методы диагностики и лечения в военной и клинической медицине» ( Москва, 1998), на 23 научной конференции «Вопросы диспансеризации: состояние, проблемы, перспективы», Москва, 25.11.99), на 2-ой Всероссийской и Всеармейской научной конференции «Санкт-Петербург - Гастро-2000» 21.10.2000, на 3-ей Объеденениой Всероссийской и Всеармейской научной конференции «Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики» (13.09.2001 доклад «Карциноиды в клинике внутренних болезней» и стендовый доклад «Серотониновый синдром при карвдшоидах»).
По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе 5 в центральных медицинских журналах и 4 главы в монографии.
Внедрение в практику.
Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе Центрального военного клинического госпиталя им. П.В.Мандрыка, Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко, используются в материалах лекций и при проведении
практических занятий в Российской Военно-медицинской академии и Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ. Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 375 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 13 таблицами. Библиография включает 495 источников, из них 333 - иностранных авторов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Клинический вариант течения НЭО определяется типом секретируемых ею регуляторных пептидов, функциональной активностью клеток опухоли и ритмом секреции (постоянным или пароксизмальным).
-
Особенностями клинического течения наиболее часто встречающихся опухолей нейроэндокринной системы являются наличие пароксизмальных гемодинамических и дисциркуляторных нарушений в виде карциноидных «приливов», карциноидных кризов или кризового течения артериальной гипертонии.
3. Своевременная диагностика опухолей нейроэндокринной
системы во всех случаях требует применения клинических,
лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых,
томографических и радиоизотопных и морфологических
методов исследования с целью верификации диагноза.
4. Сопоставление особенностей клинического течения,
результатов лабораторных исследований и морфологического
строения нейроэндокринных опухолей позволяет выделить
особенности клинического течения в зависимости от
проявлений синдрома гиперпродукции регуляторных
пептидов.
5. У больных с нейроэндокринными опухолями имеют место
нарушения гемодинамики, которые уменьшаются в различные
сроки после устранения гиперкатехоламин- и
гиперсеротонинемии. Хирургическое удаление опухолей
ведет к устранению гиперкатехоламин- и
гиперсеротонинемии, но не излечивает от артериальной
гипертензии и дисциркуляторных нарушений.
6. Эффективность использования в диагностике и лечении
синтетических аналогов соматостатина (октреотида и
ланреотида) определяется клинико-морфологическим
вариантом заболевания.
![Особенности клиники, диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс]](/i/i/4453/175092.png "Особенности клиники, диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс] Алексеева Елена Петровна")
