Диагностическое и прогностическое значение ФНО-[A] у больных ишемической болезнью сердца Кушхова Дина Хасбиевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Атеросклероз и факторы воспаления ... 11

1.1 Патогенез атеросклероза 11

1.2 Клиническая значимость маркеров воспаления при ишемической болезни сердца 19

1.2.1 Фактор некроза опухоли 19

1.2.2 С-реактивный белок 32

1.2.3 Интерлейкин-6 35

1.2.4 Ассоциированный с беременностью сывороточный протеин А 37

1.2.5 Роль системы CD40/CD40L в патогенезе атеросклероза и атеротромбоза 39

1.2.6 Фибриноген как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний...42

Глава 2. Материалы и методы исследования 48

2.1 Характеристика лиц, включенных в исследование 48

2.2 Методы обследования лиц, включенных в исслед ование 53

2.3 Определение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии 54

2.4 Лабораторные исследования 56

2.5 Изучение отдаленного прогноза у больных ишемической болезнью сердца 58

2.6 Статистический анализ результатов 59

Глава 3. Анализ уровней маркеров воспаления у больных различными клиническими формами ишемической болезнью сердца 60

3.1 Клиническая характеристика лиц, включенных в исследование 60

3.2 Содержание маркеров воспаления у обследуемых лиц 66

3.3 Изучение связи маркеров воспаления с клиническими, лабораторными и функциональными данными у больных ишемической болезнью сердца и лиц сравнения 74

3.4 Анализ корреляционной зависимости уровней ФНО-а с «новыми» факторами риска ИБС 82

Глава 4. Толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии (ТИМ ОСА) 87

4.1 Определение ТИМ ОСА и связь ТИМ ОСА с клиническими данными у обследованных больных 87

4.2 ТИМ ОСА и маркеры воспаления 92

Глава 5. Прогностическое значение фактора некроза опухоли 96

5.1 Связь уровня фактора некроза опухоли-а с прогнозом у больных ишемической болезнью сердца 97

Обсуждение 100

Выводы 110

Практические рекомендации 112

Список литературы 113

• Клиническая значимость маркеров воспаления при ишемической болезни сердца
• Методы обследования лиц, включенных в исслед
• Изучение связи маркеров воспаления с клиническими, лабораторными и функциональными данными у больных ишемической болезнью сердца и лиц сравнения
• Определение ТИМ ОСА и связь ТИМ ОСА с клиническими данными у обследованных больных

Введение к работе

Актуальность.

Несмотря на определенные успехи в лечении заболеваний, в основе которых лежит атеросклероз, в настоящее время они остаются самыми распространенными, а смертность, обусловленная острыми атеротромботическими событиями, самой высокой по сравнению с другими причинами смерти. Воспаление играет ведущую роль на всех этапах атеросклеротического процесса, вызывая появление начальных изменений, сопровождая прогрессирование и способствуя развитию осложнений. При активации воспаления усиливается протеолитическая активность макрофагов, что приводит к коллагенолизу фиброзной покрышки, защищающей кровь от высокотромбогенных субстанций липидного ядра. Нарушение целостности фиброзной покрышки – это самая частая причина развития ОКС [Bruke A. et al. 1997].

Результаты исследований последних лет свидетельствуют о большом значении воспаления в развитии атеросклеротического процесса и о связи воспаления с разрывом атеросклеротической бляшки у больных острым коронарным синдромом. Сосудистое воспаление сопровождается экспрессией генов, вызывающих образование клеточных молекул адгезии, провоспалительных цитокинов, биологически активных соединений, регулирующих хемотаксис, адгезию и скопление нейтрофилов в месте повреждения эндотелия [Hanson G.K. 2005, Ridker P.M. et al. 2006]. Среди различных провоспалительных цитокинов фактор некроза опухолей- (ФНО-) обладает наиболее выраженным атерогенным действием. В экспериментальных исследованиях показано, что ФНО- оказывает действие, взаимодействуя с двумя типами рецепторов клеточной мембраны. Несмотря на то, что патогенетический механизм проатерогенного эффекта ФНО- до конца не изучен, установлено, что этому цитокину принадлежит ведущая роль в увеличении степени активности воспаления при атерогенезе [Ridker P.M. et al. 2000, Ford ES. et al. 2000]. Степень повышения уровня ФНО- в плазме крови у больных ИБС достоверно связана с клиническими проявлениями заболевания: у больных НС и острым ИМ уровень ФНО- оказался выше, чем у пациентов со ССН. Было также обнаружено, что концентрация ФНО- выше в атеросклеротических бляшках, чем в неизменённой сосудистой стенке и существенно повышена в бляшках, имеющих высокую активность воспаления [Frostegard J., et al. 1999].

ФНО- является фактором нестабильности атеросклеротической бляшки и может служить маркером острых коронарных синдромов, а также показателем прогрессирования ишемической болезни сердца при сердечной недостаточности. Предполагается, что определение этого показателя в плазме крови у больных различными формами ишемической болезни сердца может являться дополнительным маркером выявления риска возникновения острых коронарных синдромов и повторных сердечно-сосудистых событий.

Цель исследования: Определить диагностическое значение ФНО- и других маркеров воспаления у больных ИБС и возможность использования уровней ФНО- в прогнозе развития осложнений у больных ИБС.

Задачи исследования.

1. Оценить содержание ФНО- в плазме крови у больных с различными клиническими формами ИБС.

2. Изучить связь уровней ФНО- в крови больных ИБС с клиническими, лабораторными показателями и уровнями других маркеров воспаления (СРБ, ИЛ-6, ассоциированного с беременностью протеина плазмы (РАРР-А), растворимой формы лиганда CD40 (sCD40L), фибриногена).

3. Изучить связь уровня ФНО- у больных ИБС с величиной толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии (ТИМ ОСА).

4. Выявить связь уровней ФНО- с выживаемостью в течение двух лет без нежелательных сердечно-сосудистых событий у больных ИБС.

5. Разработать рекомендации по использованию ФНО- для прогноза сердечно-сосудистых событий у больных ИБС.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено одновременное определение уровней ФНО- и других маркеров воспаления и тромбообразования (СРБ, ИЛ-6, РАРР-А, sCD40L фибриногена), что позволяет определить диагностическую значимость этих маркеров воспаления в развитии острых коронарных событий.

У больных инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией обнаружено повышение уровня ФНО-, величина которого может быть прямым отражением активности процессов воспаления при остром коронарном синдроме.

Уровни ФНО- в плазме крови нарастали с тяжестью и прогрессированием ИБС и одновременно коррелировали с концентрациями СРБ, ИЛ-6, РАРР-А и фибриногена.

Показано, что четкой достоверной связи между содержанием ФНО- в плазме крови и показателями пола, возраста, функционального класса стенокардии, индекса массы тела, артериальной гипертонии и сахарного диабета 2 типа не было.

Повышение уровней ФНО- у больных ИБС коррелировало с показателем конечного диастолического размера и величиной фракции выброса левого желудочка, что косвенно указывает на участие ФНО- в процессах снижения сократимости и ремоделирования миокарда левого желудочка, таким образом, приводя к формированию сердечной недостаточности.

Установлено, что повышение уровней ФНО- статистически достоверно коррелирует с частотой нежелательных событий у больных ИБС.

Практическая значимость исследования.

Повышение уровней маркеров воспаления и тромбообразования (ФНО-, СРБ, ИЛ-6, РАРР-А, sCD40L и фибриногена) в плазме крови может служить объективным признаком активности сосудистого воспаления у больных ишемической болезнью сердца.

Определение уровня ФНО- в плазме крови больных ишемической болезнью сердца позволяет выявить группы с низким и высоким риском осложнений ишемической болезни сердца, прогнозировать и оценивать степень риска развития острого коронарного синдрома.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры кардиологии ФУВ ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава, отделения кардиологии клинической больницы Управления делами Президента РФ.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры кардиологии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава 27 июня 2008 года.

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены: на научно-практической конференции «Новые методы диагностики и лечения» – Москва 2004; научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» – Москва 2006; на Российском Национальном Конгрессе Кардиологов – Москва 9–11 октября 2007г; на XIV Pоссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство» - Москва 16–20 апреля 2007г; на научной конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» – Москва 2007г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них две статьи в центральных рецензируемых журналах.

Объём и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, 6 выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы, включающего 44 отечественных и 200 зарубежных источников. Работа изложена на 136 страницах, иллюстрирована 14 таблицами и 31 рисунком.

Материалы и методы исследования.

Работа основана на анализе данных, полученных при обследовании 111 лиц: 97 больных, госпитализированных в кардиологическое отделение ЦКБ УДП РФ, и 14 здоровых лиц, обследованных амбулаторно.

У всех больных была ИБС, которая была диагностирована на основании клинических и инструментальных методов обследования. У 51 больного (средний возраст составил 61,4 ± 10,7 лет, 21 мужчина и 30 женщин) была ССН I-III ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов. У 30 больных (средний возраст составил 63,9 ± 9,9 лет, 18 мужчин и 12 женщин) была НС. У 16 пациентов (средний возраст составил 63,3 ± 9, 6 лет, 9 мужчин и 7 женщин) был диагностирован острый ИМ (Таблица 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных

^* – р < 0,001 при сравнении с группой здоровых лиц

^**– в таблице приведены средние значения ± стандартное отклонение

n – количество больных, ИМТ – индекс массы тела,

СД II типа – сахарный диабет II типа, ГБ – гипертоническая болезнь,

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

НК – недостаточность кровообращения.

Диагноз ИМ основывался на выявлении характерных клинических признаков (ангинозные боли в грудной клетке продолжительностью 20 мин и более), повышения уровней в крови МВ КФК и тропонина Т, а также характерных для ИМ изменений на ЭКГ.

У больных НС наблюдались снижение толерантности к нагрузке и появление приступов стенокардии в покое, но при этом отсутствовали стойкие изменения сегмента ST или зубца Т, повышение уровней МВ КФК и тропонина Т.

Диагноз ССН основывался на выявлении типичных приступов стенокардии, которые возникали при физической нагрузке и купировались приемом нитроглицерина, и появлении преходящих изменений сегмента ST на ЭКГ во время пробы с физической нагрузкой.

В исследование не включались больные с выраженной сердечной (ФВЛЖ <30%), почечной (содержание креатинина в крови >3 мг/дл) и печеночной недостаточностью, злокачественной артериальной гипертонией, с декомпенсированным сахарным диабетом, а также лица с признаками острых инфекционных, воспалительных или аутоиммунных заболеваний в течение менее 4 недель после наступления полной клинической и лабораторной ремиссии, лица моложе 20 лет, беременные.

Общее клиническое обследование больного включало клиническую оценку состояния (стандартный опрос и осмотр), общий и биохимический анализы крови (креатинин, глюкоза натощак, печеночные ферменты АСТ, АЛТ, ЩФ), анализ крови на липиды (содержание оХс, ХсЛПВП, ХсЛПНП, ТГ), ЭКГ покоя в 12 отведениях, исследование с физической нагрузкой (велоэргометрия), Эхо-КГ.

Велоэргометрию проводили методом ступенчатой непрерывно возрастающей нагрузки, начиная со 150 кгм/мин. Через 3 минуты мощность нагрузки увеличивали на 150 кгм/мин до появления клинических или электрокардиографических признаков ишемии миокарда. До нагрузки, на третьей минуте каждой ступени пробы и в течение 10 минут отдыха, измеряли АД и регистрировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Изменения ЭКГ во время пробы с физической нагрузкой считали ишемического характера при смещении сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа более, чем на один мм на расстоянии 80 мсек от точки J.

Измерение ТИМ ОСА проводилось как у пациентов с ИБС, так и у здоровых лиц при помощи ультразвукового дуплексного сканирования сосудов шеи на аппаратах «Accuson 512» (США) и «Logic-400» (Германия). Использовался линейный датчик с расширенным частотным диапазоном от 5 до 10 мГц.

Для измерения ТИМ использовали изображение ОСА в продольном сечении в дистальной трети. ОСА сканировали в В-режиме с цветовым доплеровским картированием потока. При исследовании учитывали, что ближайшая к датчику и отдаленная стенки артерии при ультразвуковой визуализации имеют две эхогенные линии, разделенные гипоэхогенным пространством. Внутренняя линия соответствует границе просвета артерии и слоя интимы, внешняя линия – границе слоев медии и адвентиции. Пространство между этими двумя линиями соответствует комплексу интима-медиа, а расстояние между этими линиями – ТИМ. Наиболее удобным местом для измерения ТИМ является дальняя стенка дистального сегмента ОСА, так как измерение ТИМ в дистальном сегменте ОСА разрешает получить более точные и воспроизводимые показатели, чем измерение ТИМ в области бифуркации сонных артерий или в проксимальном сегменте внутренней сонной артерии.

ТИМ измеряли по задней стенке сонной артерии на расстоянии 1,5-2 см ниже области бифуркации путем установки ультразвукового курсора на границу раздела адвентиция-медиа и интима-просвет артериальной стенки.

Данные о перенесенном ИМ, нарушении мозгового кровообращения, наличии сахарного диабета, артериальной гипертонии, характеристики клинической картины и данные предшествующей терапии получали при опросе, осмотре, на основании записей в истории болезни и имеющихся медицинских документов.

Оценка прогноза проведена у больных ИБС на основании двухлетнего наблюдения. Информацию о состоянии больных получали по телефону, больные приглашались на повторные консультации, и в случае развития нежелательных событий, госпитализировались. Выживаемость без нежелательных событий оценивалась на основании выявления конечных точек: смерть от ССЗ, развитие нефатального ИМ или НС, развитие ОНМК.

Лабораторные исследования

Все образцы крови для лабораторных анализов забирались у исследуемых утром натощак через 12 часов после приема пищи. Кровь для исследования бралась из кубитальной вены, добавлялся 3% раствор ЭДТА. Плазму получали путем центрифугирования крови, при скорости 1500 об/мин в течение 15 мин. Образцы замораживали при температуре –20С, лабораторный анализ проводился в течение последующих нескольких дней.

Уровень ФНО- в плазме определяли методом иммуноферментного анализа с использованием наборов фирмы «BIOSOURSE International», США. Чувствительность определения с использованием этого набора реагентов составила 0,5 пг/мл. Концентрацию ИЛ-6 в плазме определяли методом иммуноферментного анализа с использованием наборов фирмы «Bender MedSystems», Австрия (чувствительность составила 0,9 пг/мл). Измерение уровня СРБ проводили методом иммунотурбидиметрии в микропланшетном формате с помощью наборов реагентов производства фирмы «Orion», Финляндия и «Aptec Diagnostics nv», Бельгия. Оптическую плотность оценивали при температуре 37С с помощью фотометра для микропланшетов FL 600 «Bioteck», США. Для СРБ чувствительность метода составила 4,7 мг/л. Уровень РАРР-А определяли методом иммуноферментного анализа с использованием моно- и поликлональных антител РАРР-А (ИФА, «Diagnostics Systems Laboratories», США) с нижней границей концентрации 0,1 мМЕ/л чувствительности до 0,01 мМЕ/л. Определение растворимой формы CD40L (sCD40L) производили методом иммуноферментного анализа, основанного на использовании анти- sCD40L моноклональных антител («Bender MedSystems», США), в соответствии с инструкцией, чувствительность метода составила 0,005 нг/мл. Концентрацию фибриногена определяли фотометрическим методом с турбидиметрической регистрацией. Нижний предел соответствовал 0,4 г/л.

Статистическая обработка результатов исследования.

Все значения показателей были внесены в электронную таблицу Microsoft Office Excel. Результаты исследований обрабатывали с использованием пакета прикладных программ для научно-технических расчетов (STATISTICA 6.0).

Достоверность различий для средних значений признаков определялась с использованием t-критерия Стьюдента (для признаков с нормальным распределением) и критерия Манна–Уитни. При сравнении качественных показателей достоверность различий для частот отдельных значений использовались критерий -квадрат и двусторонний точный критерий Фишера. Для оценки корреляционной связи количественных признаков применялись методы линейной регрессии и корреляции (коэффициент корреляции Пирсона). Достоверным считали различие при р<0,05. Для оценки выживаемости без нежелательных событий применялся метод регрессионного анализа выживаемости Каплана–Мейера. Расчет выживаемости произведен с момента госпитализации до наступления событий, принятых в качестве конечных точек; для сравнительного анализа выживаемости использовался критерий Гехана.

Клиническая значимость маркеров воспаления при ишемической болезни сердца

Ключевым элементом иммунной системы в развитии острого и хронического воспаления являются цитокины — низкомолекулярные вещества массой не более 50 килодальтон. В настоящее время описано около 300 молекул, которые классифицируются как цитокины.

Цитокины — это белковые или полипептидные продукты активированных клеток иммунной системы, которые являются медиаторами межклеточных коммуникаций при иммунном ответе, гемопоэзе и развитии воспаления, эффекторами некоторых реакций иммунитета и выполняют роль связующего звена между иммунной и другими системами организма. Активное изучение их началось с 1957 г., когда был открыт интерферон Д.Линденманом и А.Айзексом. На сегодняшний день известно более 100 веществ, относящихся к семейству цитокинов. Все они имеют ряд биохимических и функциональных свойств, среди которых важнейшими считаются следующие: плейотропность, то есть один и тот же цитокин может оказывать воздействие на многие типы клеток; взаимозаменяемость биологического действия; отсутствие антигенной специфичности; проведение сигнала путем взаимодействия со специфическими клеточными рецепторами, представленные трансмембранными белками; они работают по принципу цитокиновой сети: функции, первоначально приписываемые одному цитокину, обусловлены согласованным действием нескольких (синергизм действия) [17].

В зависимости от воздействия на воспалительный процесс цитокины подразделяют на две группы: провоспалительные (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, ИФ-у) и противовоспалительные цитокины (ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР(3). Цитокины могут влиять на пролиферацию, дифференцировку и функциональную активность клеток мишеней. На клетку они могу г воздействовать тремя путями. 1) аутокринно — на клетку, синтезирующий и секретирующий данный цитокин, в результате чего образуются биологически активные молекулы: супероксидные и нитроксидные радикалы, простогландины, лейкотриены и др.; 2) паракринно — на клетки, расположенные вблизи клетки-продуцента. Мишенями паракринной регуляции являются эндотелиальные клетки, на которых индуцируется экспрессия адгезивных молекул, связывающих и доставляющих в очаг инфекции циркулирующие нейтрофилы и моноциты; 3) эндокринно -дистанционно, на клетки различных тканей и органов после проникновения цитокинов в циркулирующее русло. В частности, если стимул для продукции ФНО-а достаточно сильный, образуется значительное количество этого цитокина, повышается концентрация его в крови, где он начинает действовать подобно гормону [17].

Выделяют следующие группы цитокинов: 1) интерлейкины (ИЛ-1 — ИЛ-18) - это регуляторные секреторные белки иммунной системы, обеспечивающие медиаторные взаимодействия в иммунной системе и связывают ее с другими системами организма; 2) интерфероны — противовирусные агенты с выраженным иммунорегулирующим действием (ИФ-а, ИФ-(3, ИФ-у); 3) факторы некроза опухоли - цитокины с цитотоксическим и регуляторным действиями (ФНО-а, ФНО-(3); 4) колониестимулирующие факторы (КСФ) - стимуляторы роста и дифференцировки гемопоэтических клеток (ГМ-КСФ, Г-КСФ, М-КСФ); 5) хемокины - вызывают направленное движение лейкоцитов; 6) факторы роста — регуляторы роста, дифференцировки и функциональной активности клеток различных тканей (фактор роста фибробластов, фактор роста эндотелиальных клеток) и трансформирующий фактор роста (ТФРр) [17,65].

Одним из важных провоспалительных цитокинов является ФНО-а -провоспалительный цитокин, активный эндогенный медиатор, участвующий в развитии как системных, так и местных воспалительных, а также иммунных реакций [64,79,125,230]. К основным функциям ФНО-а относят усиление экспрессии молекул адгезии [147], прокоагулянтную активность, индукцию синтеза цитокинов эндотелием (индуцирует синтез ИЛ-1) [212].

История ФНО начинается с 1891 года, когда Dr. W. Coley в Memorial Sloan Kettering Cancer Center в США впервые предпринял попытки лечения больных раком вытяжками из культур стрептококка. В результате у некоторых больных рост опухолей подавлялся, другие же погибали от кахексии, не связанной с онкологическими заболеваниями [42]. В 1975г. было обнаружено, что в сыворотке крови мышей, сенсибилизированных M.bovis и получивших затем инъекцию липополисахарида, накапливается гуморальный фактор. Этот же фактор вызывал рассасывание перевариваемой опухоли и обуславливал развитие геморрагического некроза на месте введения липополисахарида. Цитокин, ответственный за этот эффект, был назван фактором некроза опухоли (ФНО). Еще ранее был описан продукт Т-лимфоцитов, участвующих в опосредовании иммунного цитолиза опухолевых клеток, названный лимфотоксином. Оказалось, что оба эти фактора действуют на один и тот же рецептор и вызывают похожие биологические эффекты, поэтому эти оба фактора были включены в группу факторов некроза опухолей. Первый из них получил название ФНО-а, а второй - ФНО-3 [17,234].

Методы обследования лиц, включенных в исслед

Обследование всех больных ИБС и практически здоровых лиц включало: клиническую оценку состояния: - жалобы на момент включения в исследование; - анамнез заболевания (в том числе наличие АГ, СД, перенесенных ИМ, ОНМК, операций по реваскуляризации миокарда); - анамнез жизни (наличие сопутствующих заболеваний, вредных привычек - курение) - осмотр (включая измерение роста и веса с вычислением ИМТ). Электрокардиографическое исследование в 12 отведениях. Нагрузочная проба на велоэргометре по стандартной методике для выявления ИБС и оценки толерантности к физической нагрузке. Эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) с цветным доплеровским картированием на аппарате «Accuson 512» по стандартной методике. Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий с измерением толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии (ТИМ ОСА). Анализ крови на резус-антиген, группу крови, вирусы СПИДа, гепатита и реакцию Вассермана. Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, показатели лейкоцитарной формулы, СОЭ), биохимический анализ крови (глюкоза натощак, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (ACT)), коагулограмма (у больных с НС и ИМ). Анализ крови на липиды (общий холестерин (ОХс), холестерин липопротеинов низкой плотности (Хс ЛПНП), холестерин липопротеинов высокой плотности (Хс ЛПВП), триглицериды (ТГ)).

У всех исследуемых лиц измерялись рост и масса тела. На основании этих данных был вычислен ИМТ по формуле: вес (кг)/[рост (м)]". ИМТ, соответствующий показателю 18,5 - 24,9 считался нормой, от 25 до 29,9 соответствовал избыточной массе тела, от 30 и выше оценивался как ожирение.

Велоэргометрию проводили методом ступенчатой непрерывно возрастающей нагрузки, начиная со 150кгм/мин. Через 3 минуты мощность нагрузки увеличивали на 150кгм/мин до появления клинических или электрокардиографических признаков ишемии миокарда. До нагрузки, на каждой 3 минуте каждой ступени пробы и в течение 10 минут отдыха, измеряли АД и регистрировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Изменения ЭКГ во время пробы с физической нагрузкой считали ишемического характера при смещении сегмента ST горизонтального или косо нисходящего типа более, чем на один мм на расстоянии 80 мсек от точки J.

Измерение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии (ТИМ ОСА) проводилось как у пациентов с ИБС, так и у здоровых лиц при помощи ультразвукового дуплексного сканирования сосудов шеи на аппаратах «Accuson 512» (США) и «Logic-400» (Германия). Использовался линейный датчик с расширенным частотным диапазоном от 5 до 10 мГц.

Для измерения ТИМ использовали изображение ОСА в продольном сечении в дистальной трети. ОСА сканировали в В-режиме с цветовым доплеровским картированием потока. При исследовании учитывали, что ближайшая к датчику и отдаленная стенки артерии при ультразвуковой визуализации имеют 2 эхогенные линии, разделенные гипоэхогенным пространством. Внутренняя линия соответствует границе просвета артерии и слоя интимы, внешняя линия - границе слоев медии и адвентиции. Пространство между этими двумя линиями соответствует комплексу интима-медиа, а расстояние между этими линиями - ТИМ (Рисунок 2). Наиболее удобным местом для измерения ТИМ является дальняя стенка дистального сегмента ОСА, так как измерение ТИМ в дистальном сегменте ОСА разрешает получить более точные и воспроизводимые показатели, чем измерение ТИМС в области бифуркации сонных артерий или в проксимальном сегменте внутренней сонной артерии.

ТИМ измеряли по задней стенке сонной артерии на расстоянии 1,5-2 см ниже области бифуркации путем установки ультразвукового курсора на границу раздела адвентиция-медиа и интима-просвет артериальной стенки.

В качестве материала для исследования использовали венозную кровь, которую брали у пациентов из локтевой вены утром натощак после 12-часового голодания (между 8 и 10 часами). Больным НС все лабораторные исследования проводились не позже, чем через 10 дней после последнего ангинозного приступа в покое, а больным ИМ - не позже, чем через 10 дней от даты развития ИМ.

Кровь для исследования бралась из кубитальной вены и собиралась в одноразовые пробирки (Sarstend) с добавлением 1,0 мл цитрата натрия или 3% раствора ЭДТА. Сыворотку получали центрифугированием в течение 15 минут со скоростью 1500 об/мин при температуре 4С. Полученную плазму отделяли от клеточного осадка и замораживали при температуре -20С. Лабораторный анализ проводился в течение последующих нескольких дней. Уровни общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП, триглицеридов были измерены стандартным автоматическим методом и рассчитаны по формуле Фрайдевальда.

Изучение связи маркеров воспаления с клиническими, лабораторными и функциональными данными у больных ишемической болезнью сердца и лиц сравнения

В настоящем разделе представлены результаты изучения зависимости маркеров воспаления с клиническими, лабораторными и функциональными (представлены ЭХО-КГ данными) параметрами у лиц, включенных в исследование, а уровнями ФНО-а, СРБ, ИЛ-6, РАРР-А, sCD40L и фибриногена, а также.

Данные анализа корреляционной зависимости между возрастом и содержанием изучаемых маркеров воспаления — ФНО-а, СРБ, ИЛ-6, РАРР-А, растворимого лиганда CD40L и фибриногена представлены в таблице 7.

Из таблицы 7 видно, что у обследуемых лиц уровни ФНО-а, ИЛ-6 и фибриногена слабо коррелировали с возрастом (г=0,35, г=0,26, г=0,25, соответственно; р 0,001, р=0,006 и р 0,001, соответственно), однако связь данных маркеров воспаления с возрастом нельзя считать независимой и в данном исследовании значимой и, так как у лиц более старшего возраста вероятность наличия болезней, связанных с сердечно-сосудистой патологией наиболее высока, чем у более молодых и отягощенность течения этих заболеваний с каждым годом растет.

Выявлена слабая положительная зависимость между уровнями ФНО-а и ИМТ, которая не достигла уровня статистической значимости и носила характер тенденции (г=0,18, р=0,05). В то же время была выявлена корреляционная связь между уровнем фибриногена в плазме крови обследованных лиц и ИМТ (р=0,001, г=0,3).

Обследован 51 пациент со ССН. ССН и высокая толерантность к физической нагрузке (І ФК) была выявлена у 11 (21,6%) больных, средняя толерантность к физической нагрузке (II ФК) — у 23 (45,1%) пациентов, низкая толерантность к физической нагрузке (III ФК) — у 17 (33,3%) больных. В таблице 9 представлены уровни концентрации ФНО-а, СРБ, ИЛ-6, РАРР-А растворимого лиганда CD40L и фибриногена у больных с разной толерантностью к физической нагрузке.

Статистически достоверные связи с функциональным классом ССН не были выявлены ни для одного из изучаемых маркеров. Таким образом, в нашей группе больных отсутствовала связь между ФК стенокардии напряжения и концентрациями воспалительных маркеров в плазме крови.

Проводился анализ корреляционной зависимости между наличием сахарного диабета (СД) и содержанием изучаемых маркеров воспаления -ФНО-а, СРБ, ИЛ-6, РАРР-А, растворимого лиганда CD40L и фибриногена у больных ИБС (таблица 11).

Было выявлено, что только уровни sCD40L достоверно связаны с наличием у больных сахарного диабета 2 типа. Концентрации sCD40L у лиц без СД были достоверно ниже, чем у больных с СД 2 типа (1,8±1,4 нг/мл по сравнению с 3, 6+2,6 нг/мл; р=0,002). Связь ФНО-а, СРБ, ИЛ-6, РАРР-А и фибриногена у больных ИБС с наличием СД 2 типа в данном исследовании оказалась недостоверной.

Проводился анализ корреляционной зависимости между уровнями липидов - ОХс, Хс ЛПНП, Хс ЛПВП, триглицеридами. Результаты представлены в таблице 12. Из таблицы 12 видно, что уровни фибриногена и sCD40L в плазме крови слабо коррелировали с концентрацией общего холестерина (і—0,3 р=0,001 и г=0,2 р=0,04, соответственно); уровень фибриногена также слабо коррелировал с концентрациями Хс ЛПНП (г=0,3 р 0,001). Таблица 12.

Для выявления возможной связи между уровнями маркеров воспаления в крови и выраженностью нарушения структуры и функции сердца, результаты определения содержания этих маркеров сопоставлялись с данными ЭХО-КГ исследования. Чтобы изучить характер связи между уровнями маркеров воспаления и ЭХО-КГ данными были рассчитаны концентрации ФНО-а, СРБ, ИЛ-6, РАРР-А, sCD40L и фибриногена у обследованных лиц. Проводился корреляционный анализ связи маркеров воспаления с такими показателями, как задняя стенка левого желудочка (ЗСЛЖ, мм), конечный систолический и диастолический размеры (КСР и КДР, мм) и фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ,%). ЭХО-КГ исследование проводилось у 88 больных ИБС и 14 здоровых лиц.

Результаты оказались следующие: была обнаружена слабая корреляция уровня фибриногена в плазме крови с величиной ЗСЛЖ (і—0,2 и рЮ,03); концентрации ФНО-а хотя и слабо, но статистически достоверно коррелировали с показателем КДР левого желудочка (г=0,2, р=0,01), а с величиной ФВЛЖ уровни ФНО-а коррелировали отрицательно, что оказалось также достоверным (г= -0,3 и р 0,01) (рисунок 15).

Термин «новые» факторы риска стал использоваться в последние 10 лет, когда появились новые результаты эпидемиологических и клинических исследований, согласно которым существует целый ряд других факторов, помимо хорошо известных факторов риска ИБС. Они также оказывают немаловажное влияние на развитие и прогрессирование атеросклероза и его осложнений. К числу таких факторов в настоящее время относят уровень СРБ, ФНО-а, ИЛ-6, маркера эндогенной деструкции — РАРР-А, фактора активации тромбоцитов — растворимой формы CD40L и маркера тромбообразования - фибриногена. Мы исследовали дополнительно зависимость уровней ФНО-а с выше перечисленными маркерами воспаления.

Анализ связи ФНО-а в плазме крови у обследованных лиц с другими воспалительными маркерами показал, что концентрации ФНО-а достоверно коррелировали с уровнями СРБ (г=0,4 р 0,001) и ИЛ-6 (г=0,6 р 0,001) (Рисунки 16 и 17).

Определение ТИМ ОСА и связь ТИМ ОСА с клиническими данными у обследованных больных

При помощи ультразвукового исследования были получены значения величин ТИМ ОСА у всех обследованных лиц. Средняя величина ТИМ ОСА составила 0,9 ± 0,4 мм (от 0,1 мм до 2,1 мм). Медиана распределения соответствует 1,0 мм, нижний квартиль — 0,8 мм, верхний квартиль - 1,2 мм.

Возраст человека является одним из важнейших факторов, определяющих его прогноз и особенности течения различных заболеваний. Анализ зависимости ТИМ ОСА от возраста вычислялся по формуле: ТИМ ОСА, мм = 0,06964 + 0,1481 возраст Была выявлена статистически достоверная корреляционная зависимость между ТИМ ОСА и возрастом у исследуемых лиц (г=0,46 и р 0,001) (Рисунок 21).

Повышенное содержание в крови ОХс, Хс ЛПНП и триглицеридов, а также пониженное содержание в крови Хс ЛПВП является важным фактором риска развития и прогрессирования атеросклероза и осложнений сердечнососудистых заболеваний. Мы провели сравнительный анализ связи между ТИМ ОСА и уровнями липидов в крови. Содержание липидов определялось у всех лиц, включенных в исследование. Пациенты не должны были принимать гиполипидемические препараты, по крайней мере, в течение 4 недель до начала исследования. Таблица 13. Анализ корреляционной зависимости между уровнями липидов и содержанием маркеров воспаления в плазме крови обследуемых лиц. Приведены коэффициенты корреляции Пирсона (г) и критерии

Сравнительный анализ показал, что достоверная связь между содержанием липидов в крови и ТИМ ОСА у обследованных лиц отсутствовала. Связь уровней Хс ЛПНП и значений ТИМ ОСА носили характер тенденции и не были статистически достоверными.

Связь величины толщины интима-медиа общей сонной артерии с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа Среди лиц, включенных в исследование, артериальная гипертония была выявлена у 92 (82,8%) больных. Все больные ГБ принимали лекарственные препараты, на фоне которых уровни артериального давления не превышали 140/90 мм рт.ст. Средние уровни ТИМ ОСА у больных ИБС без ГБ составили 1,03±0,4мм, средние уровни ТИМ ОСА у больных ИБС с ГБ составили 1,05±0,3мм. Сравнение величины ТИМ ОСА у больных ИБС с ГБ и без ГБ оказалось недостоверным (р=0,8). Достоверным оказалось сравнение величин ТИМ ОСА здоровых лиц (0,35±0,42мм) с ТИМ ОСА больных ИБС с ГБ (1,02±0,36мм) (р 0,05) (Рисунок 23). Рисунок 23. Средние уровни ТИМ ОСА у здоровых лиц и больных ИБС с ГБ

Среди обследованных лиц 12 человек страдали сахарным диабетом 2 типа в стадии компенсации. Средний возраст больных сахарным диабетом 2 типа составил 67,2 ± 7,4 лет. Среди этой группы у всех больных была ГБ и ИБС: у 6 - ССН, у 2 - НС, у 4 больных - ИМ.

Больные ИБС были разделены на 2 группы: в 1 группу вошли пациенты ИБС, страдающие СД 2 типа, во 2 группу - пациенты ИБС без СД 2 типа. При сравнении величин ТИМ ОСА в 1-й и во 2-й группах статистически достоверных различий не было обнаружено (средние уровни ТИМ ОСА в 1 группе составили 1,00 ± 0,37мм, во 2-й —1,16 ± 0,38мм, р=0,1). Однако при сравнении ТИМ ОСА больных ИБС, страдающих СД 2 типа с величиной ТИМ ОСА здоровых лиц, различие оказалось статистически значимым (Рисунок 24). Рисунок 24. Толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии у здоровых лиц и больных ИБС с СД 2 типа.

Для выявления зависимости уровней маркеров воспаления в плазме крови с величиной ТИМ ОСА, оценивались результаты содержания этих маркеров у всех лиц, включенных в исследование. Результаты корреляционной зависимости концентраций маркеров воспаления в крови с величиной ТИМ ОСА изложены в таблице 14. Таблица 14. Анализ корреляционной зависимости между уровнями маркеров воспаления в плазме крови и показателями ТИМ ОСА.

Тот факт, что была выявлена связь изменений ТИМ ОСА не только с повышенными уровнями острофазных белков (СРБ и фибриногеном), но и с такими маркерами воспаления, как ФНО-а и ИЛ-6 может служить свидетельством о том, что в патогенезе атеросклероза большая роль может принадлежать не только неспецифическому воспалению, а определенным провоспалительным цитокинам.

Изучение прогностического значения ФНО-а проводился у больных ИБС, которые оставались под наблюдением на протяжении, по крайней мере, 2 лет. Период времени от начала наблюдения до достижения исследуемыми лицами конечных точек рассчитывался в месяцах, соответственно для лиц без ухудшения состояния этот период составил 24 месяца (730 дней). Оценивались конечные точки: смерть от сердечнососудистого заболевания, развитие ИМ, НС и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Из 97 больных, включенных в настоящее исследование, отдаленный прогноз оценивался на основании результатов двухлетнего наблюдения 79 больных: 10 пациентов были исключены из анализа из-за потери контакта с исследователями, 8 пациентов были госпитализированы в связи с причинами не связанными с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Выявлено 18 нежелательных событий, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: на протяжении периода наблюдения умер 1 больной, от ИМ спустя 29 дней после начала наблюдения; у 4 больных развился нефатальный ИМ с подъемом сегмента ST, 2 пациентов поступили повторно с ОНМК и 11 больных были госпитализированы в связи с НС (Рисунок 29). В группе пациентов без ИБС нежелательных эпизодов в течение периода наблюдения не отмечалось.

Похожие диссертации на Диагностическое и прогностическое значение ФНО-[A] у больных ишемической болезнью сердца

Вариабельность ритма сердца и неинвазивные сердечно-сосудистые рефлекторные тесты при обострении коронарной болезни сердца: клиническое значение и влияние медикаментозного леченияЯвелов Игорь Семенович

Клинико-инструментальная оценка эффективности длительной терапии симвастатином и ее прогностическое значение у больных ишемической болезнью сердца с эпизодами безболевой ишемии миокардаФедулаев Юрий Николаевич

Метаболический синдром и его клиническое значение у больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возрастаКараева Елена Васильевна

Значение факторов риска ишемической болезни сердца, эндотелиальной дисфункции, ремоделирования сердца и сосудов в развитии и течении повторного инфаркта миокардаКобер Денис Владимирович

Дисфункция миокарда правого желудочка: структурно-функциональные особенности и клиническое значение у больных ишемической болезнью сердца кардиохирургического профиляКокшенева Инна Валериевна

Диагностическое и прогностическое значение неоптерина у больных ишемической болезнью сердцаХарламова Любовь Васильевна

Клинико-диагностическое значение маркеров воспаления при ишемической болезни сердцаСалахова Гузель Махмутовна

Клинико-диагностическое и прогностическое значение ремоделирования сердца у больных ишемической болезнью сердца с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.Власов, Станислав Сергеевич

Клинико-диагностическое и прогностическое значение маркеров воспаления при ишемической болезни сердцаСалахова Гузель Махмутовна

Клинико-патогенетическое и диагностическое значение эндотелиальной дисфункции при ишемической болезни сердца у женщин молодого и среднего возрастаОмельяненко Мин Григорьевич