Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика больных 34
2.2. Методы исследования 36
2.3. Электронная микроскопия 43
2.4. Методы статистической обработки полученных данных 45
Глава 3. Результаты обследования больных экссудативным средним отитом 46
3.1. Клиническая характеристика больных экссудативным средним отитом 46
3.1.1. Анализ анамнестических данных 46
3.1.2. Результаты диагностической отоэндоскопии 48
3.1.3. Результаты диагностической эндоскопии полости носа и носоглотки 50
3.2. Аудиологическая характеристика больных с экссудативным средним отитом 53
3.2.1. Результаты исследования слуха методом тимпанометрии 53
3.2.2 Результаты исследования слуха методом тональной пороговой аудиометрии 53
3.2.3. Результаты исследования слуха методом ЗВОАЭ 53
3.3. Результаты аллергологического обследования больных экссудативным средним отитом 55
3.4. Результаты иммунологического обследования больных 58
3.5. Результаты серологического обследования больных 61
Глава 4. Хирургическое и консервативное лечение детей экссудативным средним отитом 63
4.1 Лечение больных 1 группы и его результаты 64
4.2 Лечение больных 2 группы и его результаты 67
4.3 Лечение больных 3 группы и его результаты 78
Глава 5. Результаты исследования методом электронной микроскопии 80
Заключение 96
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список литературы 112
- Методы исследования
- Результаты иммунологического обследования больных
- Лечение больных 2 группы и его результаты
- Результаты исследования методом электронной микроскопии
Методы исследования
Для решения поставленных задач, помимо стандартных обследований, проводимых на догоспитальном этапе (клинический анализ крови с гемосиндромом, общий анализ мочи, ЭКГ, анализ крови на группу и резус-фактор, биохимический анализ крови, рентгенография грудной клетки), всем детям мы провели обследование, которое включало в себя:
сбор жалоб, анамнеза жизни, развития и заболевания ребёнка, акушерский анамнез,
оториноларингологоический осмотр,
аудиологическое исследование,
рино-, отоэндоскопия
рентгенологическое обследование (КТ височных костей, при наличии показаний - рентгенография ОНП).
аллергологическое обследование
иммунологическое исследование
лабораторные методы исследования
катамнез
Отоэндоскопия выполнялась жёстким отоэндоскопом 2,7 мм 0 и при необходимости 30 с видеофиксацей исследования для документирования, детального анализа отоскопической картины и удобства катамнестического наблюдения. В качестве эндоскопической видеокамеры, позволяющей отображать ход исследования на видеомониторе использовали эндокамеру Эндокам-450 (производство «Азимут», Россия).
Для оценки проводящей системы среднего уха, функции слуховой трубы и мышц барабанной полости выполняли всем детям тимпанометрию с помощью импедансометра диагностического фирмы MAICO - MAICO Ml 34Н (производитель «MAICO DIAGNOSTIC GMBH», Германия). Тимпанометрическое обследование заключалось в регистрации значений акустической податливости барабанной перепонки при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (от + 300 до - 600 мм водного столба). Метод применялся при первом обращении до начала лечения, после пройденного курса консервативного лечения, через 2 недели, затем через 1,5 месяца после проведения миринготомии, через 1-1,5 месяца после хирургической санации носоглотки, после отторжения/удаления вентиляционной трубки, а также при каждом катамнестическом осмотре при отсутствии шунта в барабанной перепонке.
Интерпретировали результат по типу кривой в соответствии с классификацией Jerger (1970).
Если позволяли возраст ребёнка (как правило, это дети старше 4-5 лет) и особенности его психоэмоционального состояния, то слуховую функцию исследовали с помощью метода тональной пороговой аудиометрии, которую выполняли в частотном диапазоне 125-8000 Гц по воздушному типу звукопроведению и 250 - 6000 Гц по костному. Интенсивность тона в децибелах лежала в диапазоне от 10 до 100 (с интервалом 10 децибел). Исследование проводилось с помощью клинического аудиометра фирмы MAICO МА-51 (производитель «MAICO DIAGNOSTIC GMBH», Германия)
Интерпретацию полученных данных проводили согласно международной классификации степеней тугоухости (1997 год) (среднее значение порогов слышимости (дБ) на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц):
I степень - порог слышимости 26 10 дБ,
II степень - 41-55 дБ,
III степень - 56-70 дБ,
IV степень - 71-90 дБ
выше 91 дБ - глухота
Однако, учитывая, что для ребёнка клиническое значение может иметь даже малое снижение слуха, не нашедшее отражение в данной классификации, при наличии порогов воздушного звукопроведения в пределах 11-25 дБ, мы интерпретировали результат как минимальное снижение слуха (Лопотко А.И. и соавт., 2008)
Исследование методом задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) проводили детям, которым не была произведена ТПА в силу возраста или психо-эмоциональных особенностей ребёнка.
При отсутствии регистрации ЗВОАЭ делали вывод о наличии снижения слуха со стороны обследуемого уха более 30 дБ [2]. В исследовании использовался аппарат OtoRead Interacoustics (Дания) версия программного обеспечения V 7.65.
Исследование слуха проводили при первом обращении до начала терапии, после пройденного курса лечения или выписки из стационара, а также при каждом катамнестическом осмотре. Исследование методом ЗВОАЭ проводили в случае отсутствия шунта и миринготомического отверстия в барабанной перепонке.
Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки проводили всем детям с ЭСО, после анемизации слизистой оболочки полости носа назальным деконгестантом (ксилометазолин 0,05% у детей до 6 лет и 0,1% у детей старше 6 лет), аппликационной анестезии раствором лидокаина 10%. Использовали жёсткие эндоскопы диаметром 2,7 мм 0 и 30 для трансназального применения, а также диаметром 4 мм 70 для трансорального осмотра. В качестве эндоскопической видеокамеры, позволяющей отображать ход исследования на видеомониторе использовали эндокамеру Эндокам-450 (производство «Азимут», Россия) (при проведении диагностической эндоскопии), а также эндокамеру фирмы «Элепс» (Россия) - интраоперационно. Ход исследования фиксировали на цифровые носители с целью архивации данных, а также для покадрового детального просмотра видеопротокола в режиме замедленного воспроизведения.
Интраоперационно эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки проводилось с целью визуального контроля при выполнении оперативного вмешательства, для удобства трансорального осмотра мы применяли проводники для фиксации мягкого нёба в приемлемом для исследования положении. В качестве указанных проводников использовали стерильные одноразовые наконечники для электроаспиратора.
Рентгенологическое исследование включало рентгенографию ОНИ (при наличии показаний), КТ височных костей при секреторной стадии ЭСО для исключения наличия аномалии развития цепи слуховых косточек, определения распространённости процесса, выявления анатомических отклонений в строении слуховой трубы, а так же с целью дифференцировать наличие патологического субстрата, выполняющего барабанную полость и Рубцовых изменений в барабанной полости.
КТ височных костей проводили в отделении рентген-диагностики ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского» ДЗМ (зав. отделением к.м.н. Струнин Е.Г.) на компьютерном томографе «Bright Speed Excel» фирмы «General Electric» (США) высокого разрешения в аксиальной и фронтальной проекциях. Шаг томографа 0,6 мм при толщине среза 0,6 мм, а так же на компьютерном томографе «СТ-МАХ 640» фирмы «General Electric» (США) в отделении компьютерной томографии ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН (заведующая отделением - д.м.н. Е.И. Зеликович).
Аллергологическое обследование включало в себя: сбор аллергоанамнеза, определение уровня специфических IgE, эозинофилов крови, проведение скарификационных тестов, риноцитограммы. Обследование проводили в КДЦ отделения иммунопатологии ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского (д.м.н., проф. Продеус А.П.).
При сборе аллергоанамнеза выясняли следующие факторы: наследственная предрасположенность; влияние окружающей среды; бытовых факторов; перенесённые аллергические заболевания, особенно на первом году жизни; связь с приёмом пищи, лекарств, общение с животными; влияние десенсибилизирующей терапии, смены места нахождения на течение заболевания.
Результаты иммунологического обследования больных
Анализ крови для исследования интерферонового статуса проводился всем пациентам данной группы. При исследовании показателей интерферонового статуса получены следующие результаты. Отмечено понижение уровня спонтанного и сывороточного интерферонов у 15 из 75 детей (20%), у-интерферона - у 19 из 75 детей (25%) (недостаточность системы интерферона по продукции у-интерферона 1 степени - 11 детей, 2 степени - 8 детей) и а-интерферона у 20 из 75 детей (27%)(недостаточность системы интерферона по продукции а-интерферона 1 степени - 12 детей, 2 степени - 8 детей). Результаты исследования интерферонового статуса у детей с катаральной стадией ЭСО представлены в таблице 3.4.1.1.
При интерпретации результатов данного анализа использовали показатели, представленные в таблицах 3.4.1.2 и 3.4.1.3.
Таким образом, можно говорить о том, что у детей с катаральной стадией ЭСО (26,7% случаев) имеет место сниженная готовность иммунной системы к развитию адекватных иммунологических реакций в связи с выявлением сниженной иммунореактивности организма.
Анализ крови для исследования интерферонового статуса проводился всем пациентам данной группы. При исследовании показателей интерферонового статуса получены следующие результаты. Отмечено понижение уровня спонтанного и сывороточного интерферонов у 83 из 98 детей (85%), у-интерферона - у 81 из 98 детей (83%) (недостаточность системы интерферона по продукции у-интерферона 1 степени - 75 детей, 2 степени - 6 детей) и а-интерферона у 79 из 98 детей (81%)(недостаточность системы интерферона по продукции а-интерферона 1 степени - 71 ребёнок, 2 степени - 8 детей). Результаты исследования интерферонового статуса у детей с секреторной стадией ЭСО представлены в таблице 3.4.2.1.
При интерпретации результатов данного анализа мы также использовали показатели, представленные в таблицах 3.4.1.2 и 3.4.1.3.
Таким образом, можно говорить о том, что у детей с секреторной стадией ЭСО (85 % случаев) имеет место сниженная готовность иммунной системы к развитию адекватных иммунологических реакций в связи с выявлением сниженной иммунореактивности организма.
Лечение больных 2 группы и его результаты
Лечение больных 2 группы осуществляли по разработанному нами алгоритму (рис 4.1.2.).
54 из 73 детей данной группы с III и IV степенью аденоидных вегетации, а также 9 детям с аденоидами II степени, блокирующими устья слуховых труб, произведена аденотомия с одномоментной миринготомиеи. В случае получения при миринготомии густого вязкого экссудата в миринготомическое отверстие мы устанавливали вентиляционную трубку.
Содержимое барабанной полости эвакуировалось нами при помощи электроаспиратора. Барабанную полость мы промывали раствором комбинации ацетилцистеина с тиамфениколом, затем в барабанную полость вводили дексаметазон. В качестве вентиляционной трубки нами использовались титановые шунты фирмы Medtronic производства США (внутренний диаметр 1,27 мм), титановые и серебряные с золотым напылением шунты фирмы Kurz производства Германии (внутренний диаметр 1,25 мм). Шунт устанавливался в передненижнем отделе БП на середине условной линии, соответствующей перпендикуляру, опущенному из центра барабанной перепонки к линии горизонта. Оперативные вмешательства на барабанной перепонке мы проводили под контролем операционного микроскопа фирмы Karl Zeiss Opmi Sensera (Германия). При получении экссудата жидкой консистенции мы ограничивались только миринготомиеи с эвакуацией экссудата и промыванием барабанной полости по сходной схеме. Аденотомия с миринготомиеи выполнена нами у 21 ребёнка с аденоидами III и IV степени и у 7 детей с аденоидами II степени с блоком устьев СТ; аденотомия с шунтированием - у 33 детей с аденоидами III и IV степени и у 2 детей аденоидами II степени с блоком устьев СТ. Эндофотография барабанной перепонки на второй день после миринготомии представлена на рис. 4.2.
Из 21 ребёнка с аденоидами III и IV степени, которым была произведена аденотомия с миринготомиеи при осмотре через 1-1,5 месяца у 16 детей мы констатировали выздоровление, перфорация закрылась (таб. 4.1). У этих детей отсутствовали жалобы, носовое дыхание было свободным, при проведении тональной пороговой аудиометрии слух был в пределах возрастной нормы, у детей которым в силу возрастных или психоэмоциональных особенностей производилась ЗВОАЭ, тест был пройден. При проведении тимпанометрии у этих детей отмечалась тимпанограмма типа «А». У 2 из 21 ребёнка отмечена положительная динамика. У этих детей отмечалось свободное носовое дыхание, слух был в пределах возрастной нормы, на тимпанограмме регистрировался тип «С» кривой. Этим детям был проведён курс консервативного лечения ЭСО, после окончания которого у всех детей (2 человека) отмечен тип «А» тимпанограммы, слух также в пределах возрастной нормы, ЗВОАЭ регистрировалась. У 3 из 21 ребёнка родители отмечали снижение слуха после временного улучшения, выявлена кондуктивная тугоухость 1 степени, тип «В» тимпанограммы. После проведения этим детям курса консервативного лечения без значимой динамики, всем 3 детям выполнено шунтирование барабанных полостей.
Из 7 детей с аденоидами II степени, которым была выполнена аденотомия с миринготомиеи, при осмотре через 1,5 месяца после выписки из стационара, у 6 отмечено полное восстановление аудиологических показателей - тип «А» на тимпанограмме, слух в пределах возрастной нормы. У 1 ребёнка отмечался тип «В» на тимпанограмме и кондуктивная тугоухость 1 степени, в связи с чем этому ребёнку после курса консервативного лечения без положительной динамики выполнено шунтирование барабанных полостей.
Из 33 детей с аденоидами Ш и IV степени, которым была выполнена аденотомия с шунтированием барабанных полостей, самостоятельное отторжение шунтов в сроки от 8 до 13 месяцев произошло у 24 детей (рис. 4.3). При обследовании этих детей у 15 человек мы зафиксировали выздоровление отсутствие жалоб и полное восстановление аудиологических показателей. У 4 детей отмечена положительная динамика - отсутствие жалоб, тип «С» на тимпанограмме, слух в пределах возрастной нормы. После курса консервативного лечения у всех детей отмечено выздоровление. У 5 детей присутствовали жалобы на снижение слуха, при обследовании отмечался тип «В» на тимпанограмме, кондуктивная тугоухость 1 степени. После курса консервативного лечения, прошедшего без эффекта, этим детям выполнено шунтирование барабанных полостей.
У 9 детей в связи с длительным нахождением шунтов в барабанных перепонках (более 13 месяцев), произведено их удаление в условиях общего обезболивания и под местной инфильтрационной анестезией раствором лидокаина 1% в 1 случае у тринадцатилетнего ребёнка. Дефект барабанной перепонки в месте нахождения шунта после удаления последнего мы закрывали пластиной EpiDisk, сверху зафиксировав её слоем мерогеля (Medtronic, США), который смачивали 0,01% раствором мирамистина с целью активировать адгезивные свойства данного материала, которые появляются после увлажнения, а также в качестве профилактики инфицирования зоны оперативного вмешательства. Через 1 - 1,5 месяца дети были осмотрены, у каждого их них отмечено восстановление целостности барабанной перепонки, удалены фрагменты пластины EpiDisk и мерогеля. При обследовании у 8 детей зафиксировано выздоровление. У 1 ребёнка присутствовали жалобы на снижение слуха, при обследовании отмечался тип «В» на тимпанограмме, кондуктивная тугоухость 1 степени. После курса консервативного лечения, не принесшего должного эффекта, этому ребёнку выполнено шунтирование барабанных полостей.
У 2 из 9 детей с аденоидами II степени через 1 год после аденотомии с одномоментным шунтированием барабанных полостей отмечено самостоятельное отторжение шунтов. При обследовании зафиксировано выздоровление.
3 детям с гипертрофией ТМ под эндоскопическим контролем выполнена их коррекция с использованием электрохирургического аппарата Фотек Е-80М (производства России) насадкой «игла» или лазерного хирургического скальпеля «Лазон 10П» (производство России) и одномоментно установлены титановые шунты в связи с наличием в барабанной полости густого вязкого экссудата. В срок около 12 месяцев у 1 из 3 пациентов шунты самостоятельно отторглись, при обследовании отмечалось выздоровление. 2 пациентам в связи с нахождением шунтов более 1 года произведено их удаление с последующей мирингопластикои пластиной EpiDisk с мерогелем. При осмотре через 1,5 месяца отмечено выздоровление (отсутствие жалоб, слух в пределах возрастной нормы, тип «А» на тимпанограмме).
В послеоперационном периоде всем детям с шунтами в барабанных перепонках, а также детям с отверстием в барабанной перепонке после миринготомии (до закрытия перфорации) проводилось промывание барабанных полостей раствором комбинации ацетилцистеина с тиамфениколом (Флуимуцил антибиотик ИТ), затем в барабанную полость вводили дексаметазон. Курс транстимпанального введения лекарств составлял 5-7 дней, у детей после миринготомии обычно 2 дня - до смыкания краёв миринготомического отверстия. Кроме медикаментозного лечения использовалась физиотерапия в виде эндаурального электрофореза с йодистым калием №7.
3 детям с острым синуситом был проведён курс лечения, включающий в себя пункции гайморовых пазух, системную и местную антибактериальную терапию, десенисибилизацию, анемизации слизистой оболочки полости носа, применение топических деконгестантов и кортикостероидов, мукорегулирующую терапию. При выписке у всех детей восстановилось свободное носовое дыхание, родители отмечали субъективное улучшение слуха. У 1 ребёнка на тимпанограмме регистрировался тип «С», слух при обследовании был в пределах нормы, у 2 по-прежнему тип «В», кондуктивная тугоухость 1 степени. Дети выписаны из стационара, даны рекомендации. При осмотре через 1 месяц у всех 3 детей отмечено выздоровление - отсутствие жалоб, слух в пределах нормы, тип «А» на тимпанограмме.
4 детям с сезонным обострением аллергического ринита проведён курс противоаллергической терапии, включающий в себя применение топических кортикостероидов (мометазона фуорат, флутиказона пропионат, флутиказона фуорат), в ряде случаев блокаторов гистаминовых HI-рецепторов топического применения (азеластин), десенсибилизации (дезлоратадин, фексофенадин, левоцетиризин), по возможности исключался контакт с аллергеном. Через 1-1,5 месяца эти дети повторно осмотрены. На осмотре жалоб не было, слух в пределах нормы, на тимпанограмме - тип «А».
Результаты исследования методом электронной микроскопии
При анализе образца стерильного силиконового шунта с помощью метода сканирующей электронной микроскопии выявлено, что все поверхности тела, конуса и внутренней части вентиляционной трубки шунта имели одинаковую мелкопористую и шероховатую структуру поверхностей (рис. 5.1). Более того, выявлена чувствительность материала силиконового шунта к механическому повреждению от микроинструмента во время проведения подготовительных для исследования манипуляций (рис. 5.2). Обнаруженная «хрупкость» материала силиконового шунта может являться причиной его дополнительной деструкции при проведении медицинских манипуляций во время установки пациенту.
Образец стерильного шунта с золотым напылением имел такую же форму, как и титановый, но с дополнительным элементом для извлечения в виде тонкой металлической нити (рис. 5.7). Структура наружной поверхности шунта с золотым напылением, отличалась от других шунтов и была относительно гладкой с небольшими углублениями (рис. 5.8, 5.9). Однако внутренняя поверхность шунта была шероховатой и имела вид «булыжной мостовой» (рис. 5.10). Так же, как и в случае титанового шунта, был обнаружен производственный дефект в виде скола.
Вокруг тела каждого из представленных образцов титановых шунтов, извлеченных/отторгнувшихся из барабанной перепонки, визуализировалась мощная оболочка, видимая невооруженным глазом. При электронно-микроскопическом анализе титановых шунтов выявлено, что эта оболочка была представлена соединительной тканью (рис. 5.11). В составе этой ткани (на ее поверхности) были обнаружены гладкие пластинчатые включения, нехарактерные для данного вида ткани (рис. 5.12).
При анализе поверхности оснований титановых шунтов при обзорном увеличении обнаружено, что все они были с наложениями на поверхности с фрагментами единичных волосков (рис. 5.13). Степень выраженности наложений варьировала в разных случаях.
При детальном анализе обнаруженных наложений, используя большее электронно-микроскопическое увеличение, выявлено, наложения были представлены бактериальной биопленкой с мощно развитым экзополисахаридным матриксом и отдельно лежащими бактериями (рис. 5.14). Однако в нескольких случаях титановых шунтов, помимо биопленки, обнаружен пласт роговых чешуек (рис. 5.15), которые входят в состав многослойного плоского ороговевающего эпителия. Очевидно, что этот пласт роговых чешуек является результатом эпителизации шунтов с прилежащих участков эпидермиса.
Также на поверхности титановых шунтов обнаружены грибы, хламидоспоры и псевдомицелий (рис. 5.16, 5.17, 5.18, 5.19) . Необходимо отметить, что псевдомицелий распространялся на окружающую соединительно-тканную оболочку (рис. 5.20).
При анализе образца шунта с золотым напылением, извлеченного из барабанной перепонки пациента с помощью сканирующей электронной микроскопии выявлено наличие соединительно-тканной оболочки вокруг тела шунта (рис. 5.21). Так же, как и в случаях титановых шунтов, в составе этой оболочки обнаружены нехарактерные для данного вида ткани включения в виде гладких пластинок (рис. 5.22).
Поверхность основания шунта, извлеченного из барабанной перепонки отличалась от поверхности стерильного шунта. При обзорном увеличении поверхность выглядела рельефной и с наложениями (рис. 5.23). При большем электронно-микроскопическом увеличении обнаружено, что набольшей частью наложения были представлены клеточными структурами с хорошо контурируемыми элеватами ядер и волокнистыми структурами в составе межклеточного матрикса (рис. 5.24).
Вместе с этим, на поверхности шунта обнаружен единичный участок со сформированной бактериальной биопленкой (рис. 5.25).
С помощью трансмиссионной электронной микроскопии в исследуемых образцах ткани с поверхности шунтов обнаружена кокковая и грибковая флора (рис. 5.27, 5.28).
Таким образом, по данным электронной микроскопии, мы определили:
1. Структура поверхности стерильных шунтов (силиковый, титановый, с золотым напылением) различается между собой. Наиболее неровная и шероховатая поверхность была у силиконового (в большей степени) и титанового (в меньшей степени) шунтов, что облегчает адгезию к ней микроорганизмов. Кроме того, нами обнаружена подверженность материала силиконового шунта к деструкции при проведении манипуляций, что еще более разрушает структуру. В титановом шунте наибольшая шероховатость выявлена на внутренней поверхности, в отличие от других его поверхностей. Наличие такого рода шероховатости поверхности может служить причиной адгезии к ней биологических субстратов (белковые комплексы, клеточные элементы, бактерии), содержащиеся в экссудате при ЭСО, что в свою очередь может привести к закупорке его внутреннего просвета и нарушению вентиляции среднего уха.
2. На поверхности шунтов, извлеченных из барабанной перепонки пациентов с экссудативным отитом, присутствовали биопленки, бактерии (палочки и кокки) и грибы с псевдомицелием. Грибково-бактериальные ассоциации в виде биоплёнки обнаружены на 14 шунтах (58,3%). Грибковая биоплёнка обнаружена на 8 шунтах (33,3%). В 2 случаях (8,3%) в состав биоплёнки вошла только бактериальная флора, представленная палочками и кокками. То есть грибковая флора отсутствовала только на 2 шунтах. Наименьшая площадь поверхности, занимаемая биопленками, наблюдалась в случае шунта с золотым напылением. Однако на шунте с золотым напылением отмечено присутствие фибробластов, что говорит о наличии грануляционной ткани. На шунтах из других материалов грануляционная ткань не определялась. Указанный факт может говорить о провокации роста грануляционной ткани материалом из золота.
3. Обнаруженные в соединительно-тканной оболочке вокруг тел шунтов, удалённых из барабанной перепонки и находившихся в ней более 12 месяцев, нехарактерные включения в виде пластинок являются производными материала шунтов. Это позволило заключить о начале процесса биодеструкции шунта после нахождения последнего в барабанной перепонке более 12 месяцев.
