Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1 Хронические рубцовые стенозы гортани 14
1.2 Хронические паралитические стенозы гортани . 41
1.3 Хронические стенозы гортани, обусловленные доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями 50
1.4 Хронические стенозы, обусловленные врожденными пороками развития гортани 57
ГЛАВА 2. Методы исследования и используемые средства 64
2.1 Объективные методы диагностики хронических стенозов гортани у детей 64
2.2 Фото- и видеодокументирование результатов объективного исследования гортани 66
2.3 Лучевая диагностика стенозов и динамика наблюдения больных 66
2.4 Методы исследования функции внешнего дыхания 69
2.5 Методы исследования голосовой функции 71
ГЛАВА 3. Экспериментальное обоснование метода ауто-трансплантации реберного хряща для ларинго- трахеопластики 75
3.1 Разработка инструмента для выкраивания хрящевого трансплантат для ларинготрахео- пластики 76
3.2 Техника экспериментальной ларинготрахео-пластики с аутотрансплантацией реберного хряща в область передней стенки гортани и трахеи 88
3.3 Техника экспериментальной ларинго-трахеопластики с аутотрансплантацией реберного хряща в область задней стенки гортани и трахеи 89
ГЛАВА 4. Клиническая характеристика собственных наблюдений 96
4.1 Хронические рубцовые стенозы гортани 99
4.2 Хронические паралитические стенозы гортани 106
4.3 Опухоли и гранулемы 108
4.4 Врожденные пороки развития гортани 112
ГЛАВА 5. Хирургическое лечение рубцовых стенозов гортани . 118
5.1 Эндоскопическое хирургическое лечение 118
5.2 Хирургическое лечение передних рубцовых стенозов голосового отдела гортани с использованием якореобразного эндопротеза и ларингопластики комбинированным доступом . 135
5.3 Одноэтапная ларинготрахеопластика 149
5.4 Многоэтапная ларинготрахеопластика 159
5.5 Хирургическое лечение пациентов с локализацией рубцового процесса непосредственно в трахеостоме 173
5.6 Результаты хирургического лечения пациентов с хроническими Рубцовыми стенозами гортани 175
ГЛАВА 6. Хирургическое лечение приобретенных парали тических стенозов гортани 178
6.1 Эндоскопическая лазерная хордаритеноидо-томия 178
6.2 Многоэтапная ларинготрахеопластика в лечении хронических паралитических стенозов гортани . 186
ГЛАВА 7. Хирургическая тактика при опухолях и гранулемах гортани у детей 188
ГЛАВА 8. Хирургическая тактика при врожденных пороках развития гортани 198
8.1 Эндоскопическое хирургическое лечение 198
8.2 Одноэтапная ларинготрахеопластика 204
8.3 Ларингопластика комбинированным доступом с использованием якореобразного эндопротеза 204
8.4 Трахеостомия 205
8.5 Результаты хирургического лечения пациентов с врожденными пороками развития гортани 205
Заключение 207
Выводы 226
Практические рекомендации 228
Список литературы
- Хронические стенозы гортани, обусловленные доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями
- Лучевая диагностика стенозов и динамика наблюдения больных
- Техника экспериментальной ларинго-трахеопластики с аутотрансплантацией реберного хряща в область задней стенки гортани и трахеи
- Хирургическое лечение передних рубцовых стенозов голосового отдела гортани с использованием якореобразного эндопротеза и ларингопластики комбинированным доступом
Введение к работе
Актуальность исследования
В понятие хронический стеноз гортани объединяются заболевания различной этиологии, при которых имеется стойкое сужение просвета гортани, ведущее к нарушению дыхательной, голосообразующей и реже разделительной функций гортани. В настоящее время у детей выделяют 4 группы хронических стенозов гортани: это рубцовые стенозы, паралитические стенозы, опухоли и инфекционные гранулемы, врожденные пороки развития. В последние десятилетия данная проблема предстала в новом ракурсе в связи с возрастанием удельного веса ятрогенных стенозов гортани (Юнина А.И., 1972; Тарасов Д.И. и др., 1982; Цветков Э.А., 1990; Солдатский Ю.Л., 2002; Рябова М.А., 2003).
Этиология рубцовых стенозов гортани многообразна. Однако, основной причиной, дающей 60-80% рубцовых стенозов у детей, является эндотрахеальная интубация (Асланян Г.Г., 1986; Козлов М.Я., Цветков Э.А., 1992; Bogdasarian et Olson, 1980; Cohen, 1981; Berkowitz , 1994; Benjamin, 1998; Rieger et al., 1996; Gardner, 2000; Yu et al., 2000).
В настоящее время существуют 2 направления в хирургии рубцовых стенозов гортани и врожденных пороков развития – эндоскопический и наружным доступом (ларинготрахеопластика), однако до сих пор не существует четких показаний для использования этих методик в каждом конкретном случае, что нередко приводит к рецидивированию рубцов (Rudert, 1976; Berkowitz, 1994, 1995; Couraud et al., 1996; Rimell et Dohar, 1998).
В хирургии паралитических стенозов гортани у детей младшего возраста до сих пор преобладают методики с наружным доступом (аритеноидопексия, аритеноидэктомия), в то время, когда эндоскопическая лазерная хирургия (хордэктомия, аритеноидэктомия, хордаритеноидотомия), которая весьма широко используется у старших пациентов, дает вполне удовлетворительные результаты и является методом выбора (Карпищенко С.А., 2000; Sichel et al., 2000; Brigger et Hartnick , 2002).
Несмотря на значительное число исследований и разработанных методик лечения имеется тенденция к росту количества больных с папилломатозом гортани. При этом более 70% пациентов имеют тяжелые распространенные рецидивирующие формы. Главным методом хирургического пособия больным с тяжелыми распространенными рецидивирующими формами папилломатоза гортани остается эндоскопическое удаление папиллом, как правило, многократное, что приводит к образованию рубцов в передних отделах голосовой щели. Данное оперативное вмешательство является самой распространенной эндоскопической операцией у детей (Савенко И.В., 1994; Чмырева Н.Н., 2001; Ossoff, 1991; Harries et al., 1995).
Необходимость оптимизации диагностических, лечебных мероприятий, и в первую очередь – хирургической тактики, наряду с актуальностью проблемы хронических стенозов гортани для оториноларингологии послужила основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения детей с хроническими стенозами гортани путем оптимизации хирургической тактики, применением алгоритмов диагностики и реабилитационных мероприятий.
Задачи исследования:
-
Изучить структуру хронических стенозов гортани у детей, проанализировать этиопатогенетические факторы, влияющие на их развитие.
-
На основе экспериментального исследования оценить изменения тканей гортани после трансплантации реберного аутохряща.
-
Разработать алгоритмы оказания хирургической помощи детям с хроническими стенозами гортани путем обоснования показаний, выделения этапов предоперационного ведения пациента, оценки эффективности хирургических методов лечения хронических стенозов гортани.
-
Разработать новый хирургический инструментарий для ларинготрахеопластики с трансплантацией реберного аутохряща.
-
Разработать методику хирургического лечения пациентов младшего возраста с рубцовыми стенозами и пороками развития гортани, которая позволит сократить сроки реабилитации.
-
Разработать методики лазерной эндоскопической хирургии паралитических стенозов гортани у детей.
-
Оценить эффективность оптимизации хирургической тактики при хронических стенозах гортани у детей путем анализа диагностических и лечебных алгоритмов.
Научная новизна исследования
На основании экспериментального исследования установлено, что после ларинготрахеопластики с трансплантацией реберного аутохряща, в зоне последнего определяются неспецифические изменения мягких тканей в виде сформировавшейся типичной фиброзной ткани со слабой воспалительной реакцией, процессы полноценной эпителизации слизистой оболочки через формирование зрелой грануляционной ткани, а также явления слабой краевой резорбции имплантированной хрящевой ткани.
Проведен комплексный анализ показателей здоровья детей с хроническими стенозами гортани, путем оценки степени нарушения дыхательной, голосообразующей и разделительной функций гортани, в зависимости от этиологии, давности заболевания, возраста пациента, осложнений, сопутствующей патологии и предыдущего лечения.
Впервые разработаны методики эндоскопической лазерной хирургии паралитических стенозов гортани у детей.
Впервые разработан стандарт оказания хирургической помощи детям с хроническими стенозами гортани, путем оптимизации показаний к хирургическому лечению, выделения этапов предоперационной подготовки, анализа эффективности хирургических методов лечения, применения адекватной консервативной терапии.
Оценена эффективность оптимизации хирургической тактики при хронических стенозах гортани у детей как результат применения диагностических и лечебных стандартов.
Практическая значимость исследования
Разработаны алгоритмы хирургической тактики при рубцовых стенозах подголосового и голосового отдела гортани у детей, а также при паралитических стенозах, которые учитывают возраст и состояние пациента, а также локализацию, протяженность стеноза и подвижность гортани, что позволяет выбрать оптимальную тактику лечения у каждого пациента.
Использование хрящевых реберных аутотрансплантатов в многоэтапной ларинготрахеопластике, помимо обязательной редрессации печатки перстневидного хряща и эндопротезирования, позволяет улучшить ее результаты.
Разработанная нами методика одноэтапной ларинготрахеопластики с использованием реберного аутохряща является наиболее эффективным методом хирургического лечения рубцовых стенозов и врожденных пороков развития гортани у пациентов младшего возраста.
Разработан новый хирургический инструментарий для ларинготрахеопластики с трансплантацией реберного аутохряща.
Установлено, что методом выбора в лечении доброкачественных опухолей и гранулем гортани у детей является эндоскопическая хирургия.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Использование хрящевых реберных аутотрансплантатов в ларинготрахеопластике достоверно улучшает результаты хирургического лечения.
-
Алгоритмы хирургического лечения хронических стенозов гортани у детей, которые учитывают возраст и состояние пациента, а также локализацию, протяженность стеноза и подвижность гортани, позволяют выбрать оптимальную тактику лечения и добиться удовлетворительных результатов у абсолютного большинства пациентов.
Реализация работы и ее апробация
Результаты работы внедрены в практику ЛОР-клиники Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и ЛОР отделения Мариинской больницы. Материалы используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии СПбГПМА.
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Санкт-Петербургского научного медицинского оториноларингологического общества (2004, 2005, 2008, 2009); детской секции хирургического научного общества им. Н.И.Пирогова (2008, 2009); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы фониатрии и реконструктивной хирургии гортани» (Звенигород, 2002); Всероссийской научно-практической конференции "Физиотерапевтические методы лечения в оториноларингологии" (Элиста, 2003); Всероссийской конференции с международным участием «Проблема реабилитации в оториноларингологии (Самара, 2003); 2-nd International Young Medics Conference (Yerevan, 2003); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П.Симановского (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития принципов доказательной медицины в оториноларингологии» (Кисловодск, 2004); Российской научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в оториноларингологии» (Москва, 2004); Х Съезде оториноларингологов Украины (Судак, 2005); IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005); ХVII Съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006); Всеармейской научно - практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В. И. Воячека «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» (Санкт- Петербург, 2006); Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008); 8-th Internatonal Conference of the European Society of Paediatric Otorhinolaryngology (Budapest, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009); III Научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2009); 1-st Meeting of the European Academy of ORL-HNS in collaboration with EUFOS (Mannheim, 2009).
По теме диссертации опубликована 41 научная работа, получен 1 патент на полезную модель.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 272 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 431 источник, из них 115 - отечественных и 316 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 118 рисунками и 23 таблицами.
Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Хронические стенозы гортани, обусловленные доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями
Термин хронические стенозы гортани объединяет заболевания различной этиологии, при которых имеется органическое сужение просвета гортани, ведущее к нарушению дыхательной функции [70]. Данная патология чаще встречается у детей [28], и поэтому наибольшую значимость хроническая обструкция гортани и трахеи представляет в ларингологии детского возраста [106].
Значительное количество пациентов с хроническими стенозами гортани нуждаются в наложении трахеостомы и являются хроническими канюленосителями. Так, Lesperance, Zalzal [277] считают, что половина детей с врожденными пороками гортани требует наложения трахеостомы. По данным Ю.Л. Солдатского [76] 52,42% пациентов с хронической обструкцией гортани являются хроническими трахеоканюлярами. Morimoto et al. [174] сообщают, что из 97 пациентов с хроническими стенозами гортани 33 потребовалось наложение трахеостомы.
Таким образом, хронический стеноз гортани препятствует нормальному физическому развитию, вызывает ряд тяжелых осложнений со стороны других органов [11, 70,76, 87,90, 95, 169, 398,410].
Vollrath, Freihorst, von der Hardt [416] считают, что у 90% детей, хронических канюленосителей, серьезно замедляется физическое, психосоциальное и речевое развитие. А.И. Щепина и др. [50] провели психологическое обследование 45 детей в возрасте от 10 до 14 лет с хронической обструкцией гортани. 29 больных были с рецидивирующим респираторным папилломатозом и 16 — с Рубцовым стенозом. У большинства больных (65%) выявлены симптомы посттравматического стрессового расстройства. В течение 1—2 лет после начала заболевания дети с подобной патологией переживают посттравматический стресс, в дальнейшем возникают стойкие специфические дезадаптивные изменения личности ребенка. Учитывая выявленные изменения в психологическом статусе, авторы считают, что детям с рецидивирующим папилломатозом гортани и особенно с Рубцовым стенозом гортани показана психологическая помощь.
Причины и формы хронического стеноза разнообразны. Так, Bent [137] выявил у 141 пациента с хронической обструкцией гортани 40 различных диагнозов. Б.В. Шеврыгин [109] выделяет пять форм хронических стенозов гортани и трахеи у детей: воспалительно-инфильтративную, грануляционную, рубцовую, нейропаралитическую, Д.Г. Чирешкин [106] считает, что в детском возрасте чаще встречаются папилломатоз и рубцовые стенозы различной этиологии, реже - сосудистые опухоли, большие кисты наружного кольца и полости гортани.
По данным М.А. Рябовой [70] в структуре хронических стенозов гортани превалируют стенозы паралитического генеза — 36,0% больных, 24,5% составляют больные Рубцовыми стенозами гортани, 23,8% больные с доброкачественными объемными процессами в гортани, подавляющее большинство которых составляют больные папилломатозом гортани. По данным Ю.Л. Солдатского [76] структуре хронических стенозов ведущее место занимают приобретенные стенозы - 70,28%, врожденные заболевания составляют 19,17%, а на сосудистые опухоли приходится 10,55% больных.
Morimoto et al. [174] наблюдали за 10 лет с 1991 по 2001 г.г. 97 пациентов с хронической обструкцией гортани. Ларингомаляция составила 32% патологии, по 22% у паралича гортани и подголосового стеноза, гемангиома и папиллома по 11%, кисты - 7%.
Также в контексте проблематики хронических стенозов гортани авторы упоминают о ятрогении. Так, по данным Stell et al. [158] около 40% причин хронических стенозов гортани имеют ятрогенную причину. Аналогичные данные приводит М.А. Рябова [70] — 49,6% ятрогенных причин хронических стенозов гортани.
Хронические рубцовые стенозы гортани. Этиология рубцовых стенозов гортани многообразна. Характер и частота причин, которые обуславливают рубцовые изменения структуры этого органа, с течением времени претерпевают существенные изменения. Основной причиной рубцовых стенозов является наружная или внутренняя травма гортани, однако, механизм ее широко варьируется [22, 23, 72, 83, 85, 103,113, 120,135, 185,257, 298].
В последние годы значительное внимание уделяется иммунным реакциям в возникновении рубцовых стенозов гортани. Так, Ю.Л. Солдатский и др. [61, 62] изучили макрофагально-фагоцитирующего звена иммунитета у 59 детей с приобретенным рубцовым стенозом гортани и шейного отдела трахеи в возрасте от 1 года 9 мес до 14 лет 8 мес. Ими было обнаружено, что для детей с приобретенным рубцовым стенозом характерно резко выраженное снижение всех функций клеток макрофагально 15 фагоцитирующего звена (хемотаксис, поглотительная, переваривающая, окислительно-восстановительная), а также их количества, что, с одной стороны, следует рассматривать как защитный механизм организма на постоянную антигенную стимуляцию, а с другой — как маркер возможного развития иммунокомгшексного и/или аутоиммунного процессов. Наиболее выраженные изменения обнаружены у больных с сопутствующим поражением ЦНС. Также было изучено состояние Т-клеточного звена иммунитета. Обнаружено нарушение функционального состояния Т-клеточного звена иммунитета, наиболее выраженное у больных, у которых реанимационным мероприятиям, повлекшим развитие стеноза, предшествовали острые инфекционно-воспалительные заболевания или повреждение ЦНС. Выявленные изменения Т-клеточного звена иммунитета авторы рассматривают как "фактор риска" по развитию иммунокомплексных и аутоиммунных заболеваний. Так же было выявлено нарушение функционального состояния гуморального звена иммунитета, наиболее выраженное в группе больных, у которых развитию рубцового стеноза предшествовали реанимационные мероприятия по поводу острого стенозирующего ларинготрахеобронхита [63]. Наиболее частая причина рубцовых стенозов гортани -эндотрахеальная интубация [4, 38, 75, 77, 135, 142, 148, 168, 194, 218, 222, 249, 258, 347].
Лучевая диагностика стенозов и динамика наблюдения больных
Паралич голосовых складок может быть врождённым или приобретённым. Врожденные параличи будут рассмотрены в разделе, посвященным врожденным порокам развития.
Приобретенные двусторонние абдукторные параличи гортани у детей, приводящие к хронической обструкции, встречаются довольно редко [106, 208]. Блуждающий и возвратный гортанный нервы, осуществляющие двигательную иннервацию, могут быть повреждены при травмах шеи [335] или при хирургических операциях на шее [126, 255, 288] или средостении [251, 310, 414]. Наиболее часто они повреждаются при операциях на щитовидной железе [118, 171] или при инфильтративном росте злокачественного новообразования шеи, или средостения.
Большинство паралитических стенозов — 69-77,3% возникает после оперативных вмешательств на щитовидной железе [36, 70].
По данным Е.Д.Можайского [44], стойкий парез возвратного нерва возник у 4,8% больных, прошедших хирургическое лечение по поводу токсического зоба.
Блуждающий или гортанный нерв могут быть сдавлены или растянуты злокачественной опухолью в области: основания черепа [276], щитовидной железы [123, 228, 309,344, 413], паращитовидной железы [377], или лимфоузлом в средостении [229, 275,400].
Ясно, что те же механизмы могут иметь место и при саркоидозе [349], верхушечном или средостенном туберкулёзе [356], аневризме сонной артерии [126]. Подозревается, что вирусы [219, 235,266, 284] и Borrelia Burgdorferi [352] являются этиологическими агентами в развитии параличей голосовых складок, так как предваряют респираторные заболевания и позитивируют серологические тесты.
Lucarotti et al. [282] и Collazo-Clavell [170] докладывали о случаях тироидита, приведшего к параличу голосовых складок.
Согласно некоторым исследованиям, идиопатический паралич голосовых складок предположительно может быть связан с нарушениями в центральной нервной системе и, по всей вероятности, схож по механизму развития с идиопатическими параличами черепных нервов такими, как паралич лицевого нерва, потеря обоняния и внезапная глухота [147, 342,420]. Считается, что при постинтубационном параличе голосовых складок механизм повреждения возвратного гортанного нерва заключается в его сдавливании между щитовидной пластинкой и перстневидным хрящом надувной манжеткой зонда [207]. Другой возможный механизм — это переразгибание шеи в процессе интубации или оперативного вмешательства, которое может вызвать растяжение и паралич блуждающего нерва, который фиксирован возвратным нервом в средостении [304]. Hirose et al. [235] предположили, что постинтубационный паралич с большей степенью вероятности обусловлен нейрапраксией ишемического происхождения, вероятно вследствие механического сдавливания кровеносных сосудов, питающих возвратный нерв на уровне надувной манжетки зонда.
Восстановление функций гортани у больных с двухсторонним параличом гортани является сложной и актуальной проблемой. Рестенозирование после перенесенных хирургических вмешательств наступает от 6% до 78% [8, 9, 30, 35, 40, 41, 59, 280,404, 406].
При неудаче первой операции стеноз становится рубцово-паралитическим, и его лечение еще более усложняется [82].
Большинство авторов указывают, что более 50% случаев паралитических стенозов гортани у детей требуют трахеотомии [192, 223]. Трахеотомия до сих пор является наименее агрессивным хирургическим вмешательством, золотым стандартом для лечения двусторонних параличей гортани у детей. Это потенциально обратимая процедура, дающая время для спонтанного выздоровления. Она также поддерживает стабильное дыхание, что предоставляет беспрепятственный обзор гортани для последующей оценки функций голосовых складок. Когда выполнена трахеотомия, то необходима повторная оценка возможности спонтанного выздоровления или планирования последующего вмешательства. Серия эндоскопических исследований таких пациентов должна выполняться с интервалом 1-2 месяца, чтобы определить возвращение функции гортани, т.к. из-за большого количества вовлеченных факторов, включающих вариабельный временной интервал для спонтанного выздоровления, продолжительность наблюдения перед дальнейшим хирургическим вмешательством у детей сложно определить. Примерно 50% детей, которым была наложена трахеостома по поводу паралича голосовых складок, остаются канюленосителями около 3-х лет [265, 415].
Расширение просвета гортани осуществляется с помощью хирургических вмешательств на черпаловидных хрящах (аритеноидотомия, аритеноидэктомия), голосовых складках (одно- и двусторонняя хордотомия или хордэктомия), сочетанием этих двух методик (хордаритенодотомия, хордаритеноидэктомия) [186, 422].
Кроме этого применяется перемещение голосовых складок с черпаловидными хрящами с их фиксацией в максимальном латеральном положении (латерофиксация, ротация черпаловидных хрящей). Возможно сочетание методик латерофиксации с вмешательством на голосовые складки и черпаловидные хрящи.
При удалении черпаловидных хрящей, голосовых складок применяются как традиционные хирургические вмешательства, так и лазерная фотокоагуляция и ультразвуковая дезинтеграция.
Последние десятилетия активно разрабатываются методики функциональной нейропластики, направленные на восстановление иннервации гортани.
Впервые эндоскопическое хирургическое лечение паралитических стенозов выполнил Thornell в 1949 году, применивший с этой целью после предварительной трахеотомии одностороннюю аритеноидэктомию с электрокоагуляцией слизистой оболочки. В последующем, при совершенствовании метода, разрез слизистой оболочки, через который удалялся черпаловидный хрящ, ушивался, что позволило уменьшить
Техника экспериментальной ларинго-трахеопластики с аутотрансплантацией реберного хряща в область задней стенки гортани и трахеи
Накладывалась асептическая повязка. В операционной пациент переводился на самостоятельное дыхание. Затем для дальнейшей реабилитации пациент переводился в отделении реанимации. Назначались антибиотики широкого спектра для профилактики воспалительных осложнений. Проводилась санация интубационной трубки при помощи электроотсоса по мере необходимости. Осуществлялся мониторинг витальных функций. Питание первые сутки производилось через назогастральный зонд, в последующем, через естественные пути.
В среднем на 12 сутки производилась попытка экстубации. Данная процедура выполнялась утром, в отделении реанимации, строго натощак. В реанимационном зале, на операционном столе пациенту производили санацию интубационной трубки, после чего она удалялась. Эффективность оценивалась клинически, по признакам стеноза гортани, по данным мониторинга, а также по газовому составу и кислотно-основному состоянию крови.
В случае неэффективной процедуры после вводного наркоза вновь выполняли назотрахеальную интубацию. Удалась экстубация у всех четырех оперированных по данной методике пациентов (100%). Пример.
Больная Т., десяти месяцев был переведен с выполненной интубацией трахеи в отделение реанимации Педиатрической академии из детской городской больницы с жалобами на невозможность экстубации пациентки.
Из анамнеза известно, что пациент был госпитализирован в детскую городскую больницу с жалобами на затрудненное дыхание с подозрением на патологию бронхолегочной системы. В стационаре состояние больного ухудшилось, была произведена интубация трахеи трубкой «Portex» с внутренним диаметром 3 мм. Была произведена диагностическая трахеобронхоскопия, патология бронхолегочной системы была исключена, однако по рентгенограмме гортани и трахеи было заподозрено сужение в подголосовом отделе гортани. Несмотря на проведенную антибактериальную и противовоспалительную терапию попытки экстубации оказались безуспешными.
Нами было принято решение о проведении диагностической прямой микроларингоскопии для установления диагноза и решении вопроса о дальнейшей тактике лечения.
Больной взят в операционную, газонаркотическая смесь подавалась через уже установленную интубационную трубку.
Осмотрен вход в гортань, голосовой отдел, патологических изменений не выявлено. После экстубации осмотрен подголосовой отдел гортани, выявлено его сужение, выраженные реактивные явления. В связи с признаками стеноза гортани вновь произведена оротрахеальная интубация.
Таким образом, был установлено формирование постинтубационного рубцового стеноза гортани. Учитывая неоднократные безуспешные попытки экстубации и младший возраст пациента, было принято решение о выполнении одноэтапной ларинготрахеопластики, как альтернативы наложению трахеостомы.
Больному выполнена одноэтапная ларинготрахеопластика по вышеописанной методике с интубацией трахеи трубкой «Portex» с внутренним диаметром 4,5 мм. Больной переведена в отделение реанимации. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7 сутки. На 12 сутки произведена экстубация. В течение первых суток отмечался легкий инспираторный стридор, однако признаков дыхательной недостаточности ни клинических, ни лабораторных выявлено не было. 158 Явления резидуального стридора купировались к третьим суткам после экстубации и больной был переведен в ЛОР отделение. Выписан домой через на 21 сутки от госпитализации со свободным дыханием через естественные пути и звонким голосом.
При контрольном осмотре через 1 год жалоб не предъявляет, дыхание через естественное пути свободное, голос звонкий.
При фиброларингоскопии определяется розовая влажная слизистая оболочка, неизмененное преддверие, полностью сохраненная подвижность и отсутствие патологии на уровне подголосового отдела гортани.
На рентгенограмме гортани и трахеи в боковой проекции воздушный столб гортани и трахеи не изменен на всем протяжении.
Таким образом, использование одноэтапной ларинготрахеопластики с трансплантацией реберного аутохряща позволило получить положительный результат у всех четырех пациентов, прооперированных по данной методике.
Многоэтапная ларинготрахеопластика Многоэтапная ларинготрахеопластика была выполнена 36 пациентам с Рубцовыми стенозами подголосового отдела гортани в возрасте на момент операции от 2 до 18 лет. По локализации стеноза пациенты распределились следующим образом:
Оперативное вмешательство проводилось под общим обезболиванием с интубацией больного через трахеостому.
На первом этапе операции выполнялась прямая ларинготрахеоскопия, во время которой окончательно определялась локализация, распространение, форма и возможная глубина рубцового процесса. С помощью металлического наконечника, соединенного с электроотсосом определялась пассивная подвижность черпаловидных хрящей.
Разрез кожи производился горизонтально, на уровне дуги перстневидного хряща. Гортань обнажалась тупым путем, после чего по средней линии рассекались щитоперстневидная связка, дуга перстневидного хряща. В просвет гортани вводился металлический зонд, значительно облегчавший ориентацию в
Рубцовых деформированных тканях. Рубцовые образования при этом не иссекались, после редрессации печатки они уплощались на боковых стенках гортани, не выступая в ее просвет, что позволяло максимально щадить слизистую оболочку. Печатка перстневидного хряща рассекалась сверху вниз, обе ее половины раздвигались в стороны. Полное вертикальное рассечение печатки тщательно контролировалось визуально и при помощи пальцевого исследования. При этом следует подчеркнуть, что даже незначительное по протяжению недорассечение печатки не позволяло мобилизовать обе половины перстневидного хряща, и, как следствие этого, восстановить просвет гортани, адекватный для дыхания. После этого пересекались поперечная и задние косые мышцы гортани, рубцово измененное межчерпаловидное пространство. Слизистая оболочка гортаноглотки сохранялась.
После дистракции обеих половин печатки перстневидного хряща в полученный просвет пролабируют передняя стенка пищевод, а в верхней трети просвета становится обозримой стенка глотки.
Расширение просвета гортани контролировалось путем прямой ларингоскопии, пальцевым исследованием и ретроградным проведением интубационных трубок соответствующего размера. На заключительном этапе операции в гортань вводился и фиксировался эндопротез. Для этого применялся разборный стент по Э.А.Цветкову (1990) с запаянным наглухо верхним концом. Диаметр эндопротеза соответствовал нормальному возрастному просвету. Применялись эндопротезы двух типов. Первый изготавливался из отрезка интубационной трубки Portex, один конец которого разогревался и запаивался в специальной насадке. Второй изготавливался из силиконового жгута, имеющего круглое сечение, один из концов которого закруглялся с помощью режущего инструмента и оплавлялся на пламени спиртовки.
Хирургическое лечение передних рубцовых стенозов голосового отдела гортани с использованием якореобразного эндопротеза и ларингопластики комбинированным доступом
Если пациент с рубцовым сужением подголосового отдела гортани находился в компенсированной стадии стеноза, а рубцовые изменения были не протяженными и не распространенными, мы использовали эндоскопическую хирургию. При отсутствии эффекта от данного метода лечения, мы выполняли многоэтапную ларинготрахеопластику (предварительно накладывая трахеостому, если ее не было).
В случае выраженной дыхательной недостаточности (стеноз гортани ІІ-ІІІ ст.) пациентам младшего возраста мы производили одноэтапную ларинготрахеопластику. При отсутствии эффекта от данного метода лечения, пациенту накладывалась трахеостома, а затем выполнялась многоэтапная ларинготрахеопластика.
У пациентов старшего возраста в случае выраженной дыхательной недостаточности (стеноз гортани ІІ-ІП ст.) выполнялась трахеостомия, а затем многоэтапная ларинготрахеопластика.
У пациентов с передним стенозом голосового отдела гортани мы считали операцией выбора ларингопластику комбинированным доступом с использованием якореобразного эндопротеза. В случае выраженной дыхательной недостаточности (стеноз гортани П-Ш ст.) предварительно накладывалась трахеостома.
Нами было прооперировано с использованием различных методик всего 82 пациента с хроническими Рубцовыми стенозами гортани, из них было 52 хронических канюленосителя, что составило 63,4%. В 7 наблюдениях у хронических канюленосителей мы воздержались от проведения реконструктивных вмешательств в силу тяжелой сопутствующей соматической и неврологической патологии.
Используя разработанные алгоритмы лечения нами было деканюлировано 90,4% пациентов с хроническими Рубцовыми стенозами гортани. Хронические паралитические стенозы гортани. Всего под нашим наблюдением находилось 10 пациентов с хроническими паралитическими стенозами гортани.
У 4 пациентов двусторонний паралич гортани возник после операции на пищеводе, выполненный им в период новорожденности через шейный доступ по поводу врожденной атрезии пищевода. В 2 наблюдениях дети перенесли операцию на щитовидной железе по поводу врожденной опухоли, а также по поводу злокачественной опухоли. У 2 детей паралитический стеноз сформировался после операции, направленной на коррекцию врожденного порока сердца. В одном случае больной перенес энцефалит, который осложнился двусторонним параличом гортани, и в одном наблюдении выяснить этиологию не удалось.
У всех 10 пациентов наблюдался двусторонний паралич гортани. Голосовые складки находились в срединном положении. У одного пациента помимо этих изменений был также выявлен двусторонний анкилоз перстнечерпаловидных суставов. Все 10 пациентов поступили в клинику с наложенной ранее трахеостомой. Хирургическое лечение пациентов с хроническими паралитическими стенозами гортани проводили по разработанному нами алгоритму.
Предварительно всем пациентам с паралитическим стенозам гортани мы накладывали трахеостому. Если мы не выявляли анкилоза перстнечерпаловидных суставов и/или сопутствующих рубцовых процессов, то выполнялась эндоскопическая лазерная односторонняя хордаритеноидотомия. При отсутствии эффекта впоследствии выполнялась контрлатеральная хордаритеноидотомия. При отсутствии эффекта производилась многоэтапная ларинготрахеопластика.
Если мы диагностировали при паралитическом стенозе гортани анкилоз перстнечерпаловидных суставов и/или сопутствующие рубцовые изменения, то этим пациентам выполнялась многоэтапная ларинготрахеопластика.
Восьми пациентам было произведено эндоскопическое лечение с использованием диодного лазера. Мы выполняли лазерную частичную хордаритеноидотомию.
Принцип данной методики заключался в расширении дыхательной щели путем экономной резекции задних отделов голосовой складки с голосовым отростком черпаловидного хряща, лазерной резекции тела черпаловидного хряща, с оставлением его мышечного отростка.
Лазерные вмешательства проводились при помощи диодного лазера Аткус-15, выпускаемого фирмой «Полупроводниковые приборы» длина волны 810 нм, в контактном режиме, мощностью 6-8 Вт. Семи пациентам была выполнена односторонняя хордаритеноидотомия. Вмешательство производилось на стороне, имеющей наименьшую подвижность. Впоследствии 3 из них была произведена контрлатеральная хордаритеноидотомия, т.е. во время первого вмешательства с одной стороны и через 6 месяцев - с противоположной.
Удалось деканюлировать 7 из 8 оперированных пациентов, что составило 87,5%. Неэффективным лечение оказалось у одного пациента с конрлатеральной хордаритеноидотомией, которому впоследствии была выполнена многоэтапная ларинготрахеопластика.
Многоэтапная ларинготрахеопластика была выполнена 3 пациентам с двусторонними параличами, хроническим канюленосителям. Из них 2 пациентам, имевшим двусторонний анкилоз перстнечерпаловидных суставов и одному после неэффективной контрлатеральной хордаритеноидотомии. Длительность эндопротезирования во всех 3 наблюдениях составила 3 месяца, после чего все пациенты были деканюлированы (100%).
Похожие диссертации на Оптимизация хирургической тактики при хронических стенозах гортани у детей
