Введение к работе
Актуальность проблемы
Язвенной болезнью (ЯБ) страдают около 2-5% взрослого населения земного шара (Лазебник Л.Б. и др., 2003). По данным МЗ РФ, на диспансерном учете с ЯБ ежегодно состоит около 3,5 млн. человек, из них каждый десятый подвергается оперативному вмешательству. У 1/3 больных ЯБ в течение 1-2 лет возникают рецидивы кровотечений (Шепту-лин А.А., 2004). От осложнений ЯБ в России ежегодно умирают около 6000 человек в трудоспособном возрасте (Григорьев П.Я., 2003). Все эти данные свидетельствуют о недостаточной эффективности консервативных методов лечения, реабилитационных и профилактических мероприятий, что требует их совершенствования.
После открытия в 1983 году бактерии Helicobacter pylori (HP) австралийскими учеными В.J. Marshall и J.R.Warren, и последующим изучением этой бактерии, патогенез ЯБ связывают с персистированием в слизистой оболочке желудка (СОЖ) этого возбудителя, который вызывает воспаление в СОЖ, повышает при этом кислотно-пептический фактор и способствует снижению её резистентности (Аруин Л.И. с соавт, 1998; Григорьев П.Я. с соавт, 1998; Ивашкин В.Т, 1999).
Терапия ЯБ, ассоциированной с HP-инфекцией, на современном этапе - это эради-кация HP Однако, оценка современных методов лечения ЯБ противоречива. Одни исследователи отмечают, что антигеликобактерная терапия вызывает полное излечение заболевания, стойкое рубцевание язв, прекращение воспаления в СОЖ и нормализацию базаль-ной секреции желудка (Аруин Л.И. с соавт.,1998; Григорьев П.Я. с соавт, 2003; Peterson W.L., 1996). Другие исследователи, результаты антигеликобактерной терапии оценивают значительно скромнее. По их данным реинфипирование через 5 лет колеблется от 32 до 85%, а рецидивы язв через 5 лет возникают у 37% больных (Rollan А. с соавт, 2000; Бураков И.И., 2002г). Поэтому ряд исследователей продолжают считать, что антибактериальная терапия должна проводиться лишь у отдельных больных и при тех гастродуоденаль-ных заболеваниях, при которых патогенная роль HP твердо и научно установлена (Циммерман Я.С., 2006; Bytzer Р., 2001; Rollan А., 2000).
Подходы к антигеликобактерной терапии постоянно совершенствуются. Предлагались различные схемы лечения Нр-инфекпии: от моно- и би-терапии, до тройной и квад-ротерапии. Положительные результаты, полученные исследователями при использовании моно- и би- терапии в дальнейшем оказались малоэффективными. Результаты лечения тремя и четырьмя препаратами у разных исследователей также различны. Недостатком предполагаемых схем лечения является отсутствие методик дифференцированного подхода к выбору антигеликобактерной терапии с учетом состояния макроорганизма. Кроме того, большинство отечественных работ базируется на результатах лечения больных ЯБ в условиях стационара, тогда как основная масса этих больных должна лечиться амбулаторно (Бараков А.Г. с соавт., 2002; Востриков Г.П. с соавт., 2003; Маев И.В. с соавт. 2006).
После достижения эрадикапии HP наблюдается снижение кислотно-пептического фактора и нормализация морфологического состояния СОЖ (Аруин Л.И. с соавт.,1998; Алексеенко СА. с соавт., 2001; Маев И.В. с соавт., 2000; Graham D.Y, 1998). Но как быстро происходят эти процессы и достигают ли они показателей здоровых людей - еще не совсем ясно. Нуждаются в уточнении значение показателей морфофункционального состояния СОЖ и степень её обсеменения HP в клинической оценке ЯБ, а так же возможность использования их в качестве дополнительных критериев диагностики, выбора средств и сроков лечения, оценки эффективности проводимой терапии.
Для ранней диагностики заболеваний и их рецидивов в настоящее время предпочтение отдается не инвазивным методам исследования. Поэтому была прослежена возмож-
ность использования изменений состояния водных фракций биомакромолекул (БММ) крови у больных ЯБ на различных стадиях течения заболевания как показатель дезадаптации компенсаторных механизмов организма. Подобные адаптационные реакции на молекулярном уровне у больных ЯБ ещё никем не изучались. Не изучены при ЯБ процессы гидратации белковых молекул, их связь с основными клиническими проявлениями заболевания, а так же возможность использования этих показателей в клинической практике.
На основании полученных результатов предложен новый подход к определению стадий заболевания, индивидуализации реабилитационных и профилактических мероприятий у больных ЯБ.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения язвенной болезни, ассоциированной с HP, путем использования новых критериев диагностики, оптимизации выбора средств и сроков лечения, реабилитации и профилактики при диспансерном ведении больных на терапевтическом участке.
Задачи исследования:
Изучить влияние степени обсеменения слизистой оболочки желудка HP у больных язвенной болезнью на клинические проявления заболевания и результаты эрадикапионной терапии.
Оценить эффективность схем эрадикапионной терапии у больных язвенной болезнью с различным течением заболевания и проследить отдаленные результаты лечения.
Исследовать влияние эрадикапионной терапии на течение язвенной болезни, состояние секреторной функции желудка и морфологическое состояние его слизистой оболочки.
Изучить состояние водных фракций биомакромолекул крови у больных язвенной болезнью на разных стадиях её течения.
На основании полученных данных разработать дополнительные критерии диагностики стадий язвенной болезни, дать клиническую оценку различных подходов к лечению больных язвенной болезнью, ассоциированной с HP, и выработать рекомендации по оптимизации выбора тактики ведения больных в поликлинических условиях.
Научная новизна исследования В работе впервые:
доказано, что у больных язвенной болезнью с увеличение степени обсеменения слизистой оболочки желудка HP наблюдается более тяжелое течение заболевания и усиливается степень выраженности клинических симптомов;
установлено, что оценка клинической картины заболевания и степени обсеменения слизистой оболочки желудка HP является дополнительным критерием для выбора схем эрадикапионной терапии;
изучена динамика функционально-морфологических изменений слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью на разных стадиях течения заболевания и через 3 года после достижения эрадикации HP Установлено, что через 3 года после достижения эрадикации HP нормализуется кислотообразующая функция желудка и частично восстанавливается морфологическая структура слизистой оболочки желудка, что позволяет значительно сократить продолжительность реабилитационных и профилактических мероприятий, и снизить финансовые расходы на лечение данной категории больных;
доказано, что содержание водных фракций в биомакромолекулах форменных элементов крови у больных язвенной болезнью меняется в зависимости от стадии, тяжести течения и степени выраженности клинических проявлений, и может быть использовано как дополнительный критерий в оценке клинического состояния пациентов. Установлено, что через 2 года после достижения эрадикации HP у больных язвенной болезнью полной нормализации водных фракций не наступает и свидетельствует о сохраняющихся наруше-
ниях регуляторных механизмов, которые необходимо учитывать при проведении реабилитационных мероприятий у данной категории больных.
- полученные результаты исследований углубляют преставления о патогенезе язвенной болезни на современном этапе.
Практическая ценность работы:
Предложенные способы диагностики язвенной болезни, оценки эффективности лечения, выбора средств и сроков проводимой терапии помогают в выборе тактики ведения больных на терапевтическом участке.
Исследование взаимосвязи клинических проявлений заболевания и степени обсеменения слизистой оболочки желудка HP позволяют индивидуализировать подходы в выборе схем эрадикапионной терапии и повысить эффективность проводимого лечения.
Использование трехкомпонентных схем эрадикапионной терапии при легком течении заболевания и не высокой степени обсеменения слизистой оболочки желудка HP, а четы-рехкомпонентных - при тяжелом течении и средней тяжести, с высокой степенью обсеменения, позволяют повысить эффективность эрадикапионной терапии.
Наблюдение в течение 10 лет за больными язвенной болезнью, ассоциированной с HP, показало, что антигеликобактерная терапия положительно влияет на течение заболевания и значительно сокращает количество осложнений, потребовавших оперативного вмешательства.
Достижение эрадикапии HP у больных язвенной болезнью через 3 года приводит к достоверному снижению секреторной функции желудка, исчезновению воспалительных явлений в слизистой оболочке желудка и частичному восстановлению её морфологической структуры, что позволяет оптимизировать выбор средств и сроков лечения, значительно сократить продолжительность профилактических и реабилитационных мероприятий у данной категории больных.
Исследование изменения водных фракций в биомакромолекулах крови и её компонентах на различных стадиях течения язвенной болезни может служить дополнительным критерием диагностики стадий заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. При тяжелом течении язвенной болезни, ассоциированной с HP, отмечается большая
степень обсеменения слизистой оболочки желудка HP, с трудом достигается эрадикапия,
часто регистрируются реинфекпия и рецидивы заболевания.
2. При отсутствии эрадикапии после проведенной антигеликобактерной терапии умень
шается степень обсеменения слизистой оболочки желудка HP, что обеспечивает отсутствие
рецидивов заболевания в течение года.
Достижение эрадикапии HP у больных язвенной болезнью в течение 3 лет приводит к исчезновению воспалительных явлений в слизистой оболочке желудка, восстановлению её морфологической структуры и достоверному снижению секреторной функции.
Содержание водных фракций в биомакромолекулах крови у больных язвенной болезнью меняется в зависимости от стадии заболевания, тяжести течения болезни и степени выраженности её клинических проявлений, что может быть использовано как дополнительный критерий в оценке клинического состояния больных.
Внедрение результатов исследования в практику На основании полученных результатов были разработаны практические рекомендации по ведению больных язвенной болезнью в поликлинических условиях и внедрены в поликлиниках № 3 и 4 г. Смоленска, где выполнялись настоящие исследования. Материалы исследований включены в цикл лекций и практических занятий по поликлинической терапии для студентов 5-6 курсов СГМА. Они вошли в учебную программу для ЭВМ: «Тестовые задания по внутренним болезням» для студентов 5-6 курсов. Смоленск, 2002г.
Издано 1 информационно-методическое письмо для врачей Смоленской области по диагностике и лечению язвенной болезни.
Апробация работы
Основные результаты исследований и положений диссертации доложены на 21-й, 22-й, 30-й и 31-й конференциях Межрегиональной Ассоциации гастроэнтерологов (Смоленск, 1993,1994,2002,2003гг.), на заседаниях Смоленского отделения общества гастроэнтерологов, Смоленского областного общества терапевтов (1998 и 2005гг.), на заседании проблемной комиссии «Терапия» Смоленской государственной медицинской академии.
Публикации
По результатам выполненных исследований опубликовано 16 работ, 2 из них в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК. Издано 1 информационно-методическое письмо для врачей Смоленской области по диагностике и лечению язвенной болезни.
Структура и объем диссертации.
