Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 12
Глава 2. Методы исследования и используемые средства . 39
2.1. Объективные методы диагностики хронических стенозов гортани у детей .
2.2. Методы исследования функции внешнего дыхания . 44
2.3. Методы исследования кислотно-основного состояния и парциального давления газов крови.
2.4. Методы исследования голосовой функции. 46
2.5. Технические характеристики диодного лазера «Аткус 15». 47
Глава 3. Клиническая характеристика собственных наблюдений . 50
3.1. Характеристика пациентов с хроническими Рубцовыми стенозами гортани .
3.2. Характеристика пациентов с паралитическими стенозами гортани. 57
3.3. Характеристика пациентов с доброкачественными образованиями (папилломатозом) гортани.
3.4. Характеристика пациентов с врождёнными пороками развития гортани.
Глава 4. Эндоскопическая лазерная хирургия гортани у детей при хронических стенозах .
4.1. Применение диодного лазера при лечении рубцовых стенозов гортани у детей .
4.1.1. Лечение рубцовых стенозов вестибулярного отдела гортани. 67
4.1.2. Лечение рубцовых стенозов голосового отдела гортани. 74
4.1.3. Лечение рубцовых стенозов подголосового отдела гортани. 84
4.2. Применение диодного лазера при лечении паралитических стенозов гортани у детей.
4.3. Применение диодного лазера при лечении доброкачественных опухолей (папилломатоза) гортани у детей.
4.4. Применение диодного лазера при лечении врождённых пороков развития гортани.
4.4.1. Лечение органных пороков развития гортани у детей 111
4.4.2. Лечение тканевых пороков развития гортани у детей. 114
4.4.3. Лечение врождённых опухолей гортани у детей. 130
4.4.4. Лечение нейрогенных пороков развития гортани у детей. 134
Заключение 136
Выводы 149
Практические рекомендации 150
Список литературы 151
- Объективные методы диагностики хронических стенозов гортани у детей
- Методы исследования функции внешнего дыхания
- Характеристика пациентов с хроническими Рубцовыми стенозами гортани
- Применение диодного лазера при лечении рубцовых стенозов гортани у детей
Введение к работе
Хронические стенозы гортани остаются одной из сложнейших проблем
детской оториноларингологии. Это связано не только с трудностью и
многоэтапностью восстановления просвета дыхательных путей, но и с
сочетанным с дыхательным стенозом и длительным канюленосительством,
развитием патологичесісих изменений в других органах и системах
организма. Такие изменения приводят к инвалидности ребёнка, его
социальной неполноценности. Лечение такого пациента требует тесного
взаимодействия специалистов нескольких дисщшлин (оториноларингология,
анестезиология, реаниматология, хирургия, пульмонология,
гастроэнтерология, генетика) [37,44,52,62,110].
По этиологии можно выделить следующие виды хронических стенозов гортани у детей [62,68]:
Рубцовые стенозы.
Приобретённые парезы и параличи.
Опухоли (преимущественно папилломы).
Врождённые пороки развития гортани.
Консервативное лечение хронических стенозов гортани возможно только на этапе их формирования. При сформировавшихся стенозах -необходимо хирургическое лечение.
Хирургическое устранение стеноза возможно тремя принципиально разными доступами: эндоскопическим (через естественные пути), эндоларингеальным (с рассечением гортани и трахеи) и комбинированным.
Проводя любые хирургические вмешательства на гортани ребёнка хирургу необходимо помнить о том, что детская гортань выполняет такие важные функции как дыхательная и голосообразовательная.
7 В связи с этим, ряд авторов считает более предпочтительными
эндоскопические хирургические вмешательства, чем операции с наружным
доступом [54,108].
Рассечение мягких тканей при хирургическом вмешательстве на гортани, независимо от доступа, таюке возможно с помощью различных инструментов.
Тысячелетиями основным инструментом хирурга был и остаётся до настоящего времени специальный металлический нож (скальпель, ланцет), с помощью которого рассекают ткани тела человека. Однако возможности его применения в хирургии не всегда отвечают целям операции. С появлением специальной увеличительной оптики и созданием микроинструментов, включая микроскальпель, стало возможным проводить микрохирургические операции, в том числе и на ЛОР органах. [168,206,215]. XX век ознаменовался появлением новых способов деструкции биотканей с помощью гальвано- и криовоздействия, ультразвукового и радиоволнового скальпеля, а также с помощью лазерного луча.
Прямая микроларингоскопия и эндоскопическая микрохирургия, особенно с использованием лазерной техники, позволяет у значительной части больных устранить хронический стеноз гортани с достаточно хорошим функциональным эффектом. Лазерные операции практически бескровны, отличаются малой травматичностью и вследствие этого не сопровождаются выраженными реактивными явлениями, что способствует более быстрому заживлению и восстановлению просвета гортани, позволяя максимально сохранить голосовую функцию [62]. Это также позволяет предупредить рецидив стеноза. Особенности процессов репарации после лазерных операций дают возможность у большинства больных, в том числе у детей младшего (до трех лет) возраста, восстанавливать просвет дыхательных путей без дополнительного применения стентов [44,46,68], хотя в ряде случаев их приходится использовать для поддержания воссозданного
8 просвета [38, 240]. Катамнестические наблюдения свидетельствуют о том,
что воссозданный с помощью лазерной операции просвет дыхательных путей
сохраняется с ростом гортани и обеспечивает нормальную дыхательную
функцию [37].
В оториноларингологии применяются лазеры, работающие на рубине, неодимовом стекле, YAG-Nd-лазеры, С02 лазеры, имеющие только дистантный режим работы. По сравнению с ними диодные лазеры, работающие контактно, обладают большей безопасностью и точностью воздействия, большей фиксацией и контактом с операционной зоной, возможностью манипулирования в труднодоступных отделах гортани [24,30].
В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют чётко сформулированные показания, определённые режимы применения контактного диодного лазера при эндоскопическом лечении детей с хроническими стенозами гортани, в зависимости от локализации и распространённости процесса, вида хронического стеноза.
Цель исследования - повышение эффективности имеющихся методов контактной лазерной эндоскопической хирургии у детей с хроническими стенозами гортани.
Задачи исследования
Дать подробную характеристику больных с хроническими стенозами гортани на основании клинического, рентгенологического, эндоскопического и функционального обследований.
Определить показания к эндоскопическому хирургическому лечению с использованием контактного диодного лазера у детей с хроническими стенозами гортани.
Оценить эффективность лазерных эндоскопических способов лечения больных с хроническими стенозами гортани в зависимости от локализации, распространенности процесса и вида хронического стеноза.
4. Разработать различные режимы применения контактного диодного
лазера с длиной волны 810 нм для эндоскопического хирургического лечения хронических стенозов гортани.
5. Оценить эффективность применения контактного диодного лазера
по отдалённым результатам.
Научная новизна работы
Впервые для лечения хронических стенозов гортани при врождённых пороках развития, доброкачественных опухолях и приобретённых стенозах вестибулярного и голосового отдела у детей (в том числе у грудных детей и детей раннего возраста) применён контактный диодный лазер.
Впервые разработаны и определены показания к применению контактного диодного лазера в непрерывном и импульсном режиме для эндоскопической хирургии хронических стенозов гортани при врождённых пороках развития, доброкачественных опухолях и приобретённых стенозах вестибулярного и голосового отдела у детей.
Разработаны режимы применения контактного диодного лазера с длиной волны 810 нм для эндоскопического лечения хронических стенозов гортани различной этиологии у детей.
Практическая значимость и реализация работы Дана подробная характеристика больных с хроническими стенозами гортани по этиологическому фактору. Предложен диагностический комплекс обследования детей с данной патологией гортани, что обеспечивает правильное определение показаний и противопоказаний к оперативному лечению эндоскопическим доступом с применением контактного диодного лазера. Разработанные режимы применения контактного диодного лазера позволили повысить эффективность эндоскопической лазерной хирургии хронических стенозов гортани у детей, тем самым гарантировали пациенту восстановление не только дыхательной, но и голосовой функции.
Результаты работы внедрены в практику ЛОР-клиники Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии.
10 Материалы используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии
СП6ТПМА.
Материалы диссертации доложены и обсуждены:
на пленарных заседаниях Санкт-Петербургского научного медицинского оториноларингологического общества (2007, 2008,2009 гг.);
на всеармейской научно - практической конференции, посвященной 130 - летию со дня рождения В. И. Воячека "Актуальные проблемы современной оториноларингологии", 19 декабря 2006 года, Санкт-Петербург.
на всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии», Санкт-Петербург, 22-23 апреля 2009 г.
на 3-ей научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального Округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии», Москва, 15-16 октября 2009 года.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практичесішх рекомендаций и списка литературы, включающего 70 источников отечественных и 177 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 58 рисунками и 20 таблицами.
Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Больные с хроническими стенозами гортани различной этиологии, с различной локализацией стеноза требуют перед хирургическим лечением тщательного обследования, включая, помимо типичных оториноларингологических исследований, рентгенографию и компьютерную томографию гортани, исследование функции внешнего дыхания и голосовой
функции, фиброларингоскопию и прямую эндовидеоларингоскопию, исследование кислотно-основного состояния и парциального давления газов крови.
Для применения эндоскопического метода с использованием контактного диодного лазера при хирургическом лечении хронических стенозов имеются четкие показания, что позволяет значительно повысить эффективность данного метода.
Исследование функции внешнего дыхания и голосовой функции исследование кислотно-основного состояния и парциального давления газов крови позволяет оценить эффективность лазерной эндоскопической хирургии.
Объективные методы диагностики хронических стенозов гортани у детей
С целью диагностики хронических стенозов гортани до операции, во время хирургического вмешательства, в послеоперационном периоде использовались непрямая ларингоскопия; прямая ларингоскопия с использованием микроскопа, фиброларингоскопия и телеларингоскопия с фотодокументированием и видеозаписью, с целью дальнейшей оценки состояния основных функций гортани пациента. Также проводилась рентгенография гортани и шейного отдела трахеи; линейная и компьютерная томография гортани.
Непрямая ларингоскопия и телеларингоскопия производилась всем пациентам с данной патологией, за исключением детей до 5 лет, когда исследование чаще всего было невыполнимым.
Исследование выполнялось по общепринятой методике. При плохой обозримости задних отделов гортани проводилась ларингоскопия по Killian. При повышенном глоточном рефлексе производилась местная аппликационная анестезия 10% раствором Лидокаина. Оценивалось состояние всех отделов гортани, наличие рубцовьгх изменений, образований и их локализация; подвижность голосовых складок и черпаловидных хрящей, вестибулярных складок при дыхании и фонации.
Фиброларингоскопшо выполняли всем детям под местной аппликационной анестезией 10% раствором Лидокаина. Использовался риноларингофиброскоп OLIMPUS модели ENF-P3, с наружным диаметром дистального конца 3,4 мм и источник света OLIMPUS модели CLE-10. Видеодокументирование осуществлялось при помощи медицинской видеокамеры «Эндокам-450» фирмы «Азимут», соединённой с DVD/HDD рекордером ВВК модель DW 99952К. Сохранение данных фиброларингоскопии осуществлялось на жёсткий диск, встроенный в рекордер, объёмом 160 Гб, с последующей записью через оптический привод на DVD диск.
Прямая опорная ларингоскопия выполнялась всем пациентам. Исследование проводилось под наркозом, после обычной премедикации, в стандартном положении больного на операционном столе, с использованием назофарингеальной интубации при самостоятельном дыхании или оротрахеальной интубации, а при наличии трахеостомы с интубацией через последнюю. Осмотр гортани при оротрахеальной интубации осуществлялся на фоне кратковременной экстубации после предварительной гипероксигенации. Данные методики интубации позволяют более детально осмотреть все отделы гортани. Применялись опорная система по RIECKER-KLEINSASSER производства KARL STORZ в сочетании с раздвижным ларингоскопом и фарингоскопом конструкции Э.А. Цветкова (1989) [54]. Применение раздвижного ларингоскопа и универсального фарингоскопа имеет ряд перимуществ: 1. индивидуальная регулировка ширины просвета ларингоскопа, что обеспечивает доступ как к гортани, так и к глотке. 2. интубационная трубка, применяемая для наркоза, не перекрывает операционное поле, что очень важно у самых маленьких детей. 3. применение микроинтрументов в ходе операции также не перекрывает операционное поле. 4. ларингоскоп также удобен для применения лазерной установки. Освещение операционного поля осуществлялось с помощью фиксирующегося на клинке ларингоскопа осветителя с крепежной скобкой по BENJAMM-HAVAS фирмы KARL STORZ и гибкого волоконного световода, подключенного к осветителю производства KARL STORZ. Для осмотра подголосового отдела и трахеобронхоскопии использовался детский ригидный бронхоскоп KARL STORZ с оптикой HOPKINS. Бронхоскоп оснащен фотоприставкой и оптическими тубусами, с помощью которых осуществлялось фотодокументирование практически у всех больных.
Микроларингоскопия проводилась при помощи операционного оториноларингологического микроскопа «Opton» с фокусным расстоянием 400 мм, при четырех - восьмикратном увеличении. С микроскопом соединена медицинская видеокамера «Эндокам-450» производства «Азимут», при помощи которой осуществлялось документирование результатов осмотра и оперативного лечения путем видеосъемки. Фотодокументирование осуществлялось при помощи ларингоскопического клинка 17см KARL STORZ, оснащенным оптикой HOPKINS с окуляром под 45 градусов, диаметром 4мм, объединенного с цифровым накопителем SONY.
Использовалось следующее оборудование. Стандартная эндоскопическая стойка, включающая в себя видеомонитор SONY 14", видеокамеру TELECAM DX PAL и осветитель XENON NOVA фирмы KARL STORZ. Для захвата и сохранения фотоснимка применялся цифровой накопитель SONY. Данное устройство выполняет остановку видеоизображения в режиме стоп-кадра и сохраняет его. Аппарат имеет следующие характеристики: соединение с видеокамерой через разъем S-Video, в качестве носителя используется MD-Datadisc объемом 140 Мб, файлы сохраняются в формате TIFF либо JPG. Работа с накопителем производится либо с помощью кнопок на передней панели аппарата, либо с помощью ножной педали.
Полученные фотографии загружались в компьютер через карту видеозахвата, сохранялись на жестком и CD-R диске, при необходимости распечатывались на фотопринтере для истории болезни и для выдачи пациентам, использовались в создании мультимедийных демонстраций для студенческих лекций и научных конференций (рис. 1,2).
С целью диагностики хронических стенозов гортани до операции, во время хирургического вмешательства, в послеоперационном периоде использовались непрямая ларингоскопия; прямая ларингоскопия с использованием микроскопа, фиброларингоскопия и телеларингоскопия с фотодокументированием и видеозаписью, с целью дальнейшей оценки состояния основных функций гортани пациента. Также проводилась рентгенография гортани и шейного отдела трахеи; линейная и компьютерная томография гортани.
Непрямая ларингоскопия и телеларингоскопия производилась всем пациентам с данной патологией, за исключением детей до 5 лет, когда исследование чаще всего было невыполнимым.
Исследование выполнялось по общепринятой методике. При плохой обозримости задних отделов гортани проводилась ларингоскопия по Killian. При повышенном глоточном рефлексе производилась местная аппликационная анестезия 10% раствором Лидокаина. Оценивалось состояние всех отделов гортани, наличие рубцовьгх изменений, образований и их локализация; подвижность голосовых складок и черпаловидных хрящей, вестибулярных складок при дыхании и фонации.
Фиброларингоскопшо выполняли всем детям под местной аппликационной анестезией 10% раствором Лидокаина. Использовался риноларингофиброскоп OLIMPUS модели ENF-P3, с наружным диаметром дистального конца 3,4 мм и источник света OLIMPUS модели CLE-10. Видеодокументирование осуществлялось при помощи медицинской видеокамеры «Эндокам-450» фирмы «Азимут», соединённой с DVD/HDD рекордером ВВК модель DW 99952К. Сохранение данных фиброларингоскопии осуществлялось на жёсткий диск, встроенный в рекордер, объёмом 160 Гб, с последующей записью через оптический привод на DVD диск.
Прямая опорная ларингоскопия выполнялась всем пациентам. Исследование проводилось под наркозом, после обычной премедикации, в стандартном положении больного на операционном столе, с использованием назофарингеальной интубации при самостоятельном дыхании или оротрахеальной интубации, а при наличии трахеостомы с интубацией через последнюю. Осмотр гортани при оротрахеальной интубации осуществлялся на фоне кратковременной экстубации после предварительной гипероксигенации. Данные методики интубации позволяют более детально осмотреть все отделы гортани. Применялись опорная система по RIECKER-KLEINSASSER производства KARL STORZ в сочетании с раздвижным ларингоскопом и фарингоскопом конструкции Э.А. Цветкова (1989) [54]. Применение раздвижного ларингоскопа и универсального фарингоскопа имеет ряд перимуществ: 1. индивидуальная регулировка ширины просвета ларингоскопа, что обеспечивает доступ как к гортани, так и к глотке. 2. интубационная трубка, применяемая для наркоза, не перекрывает операционное поле, что очень важно у самых маленьких детей. 3. применение микроинтрументов в ходе операции также не перекрывает операционное поле. 4. ларингоскоп также удобен для применения лазерной установки. Освещение операционного поля осуществлялось с помощью фиксирующегося на клинке ларингоскопа осветителя с крепежной скобкой по BENJAMM-HAVAS фирмы KARL STORZ и гибкого волоконного световода, подключенного к осветителю производства KARL STORZ. Для осмотра подголосового отдела и трахеобронхоскопии использовался детский ригидный бронхоскоп KARL STORZ с оптикой HOPKINS. Бронхоскоп оснащен фотоприставкой и оптическими тубусами, с помощью которых осуществлялось фотодокументирование практически у всех больных.
Микроларингоскопия проводилась при помощи операционного оториноларингологического микроскопа «Opton» с фокусным расстоянием 400 мм, при четырех - восьмикратном увеличении. С микроскопом соединена медицинская видеокамера «Эндокам-450» производства «Азимут», при помощи которой осуществлялось документирование результатов осмотра и оперативного лечения путем видеосъемки. Фотодокументирование осуществлялось при помощи ларингоскопического клинка 17см KARL STORZ, оснащенным оптикой HOPKINS с окуляром под 45 градусов, диаметром 4мм, объединенного с цифровым накопителем SONY.
Использовалось следующее оборудование. Стандартная эндоскопическая стойка, включающая в себя видеомонитор SONY 14", видеокамеру TELECAM DX PAL и осветитель XENON NOVA фирмы KARL STORZ. Для захвата и сохранения фотоснимка применялся цифровой накопитель SONY. Данное устройство выполняет остановку видеоизображения в режиме стоп-кадра и сохраняет его. Аппарат имеет следующие характеристики: соединение с видеокамерой через разъем S-Video, в качестве носителя используется MD-Datadisc объемом 140 Мб, файлы сохраняются в формате TIFF либо JPG. Работа с накопителем производится либо с помощью кнопок на передней панели аппарата, либо с помощью ножной педали.
Полученные фотографии загружались в компьютер через карту видеозахвата, сохранялись на жестком и CD-R диске, при необходимости распечатывались на фотопринтере для истории болезни и для выдачи пациентам, использовались в создании мультимедийных демонстраций для студенческих лекций и научных конференций (рис. 1,2).
Методы исследования функции внешнего дыхания
Оценка функционального состояния системы внешнего дыхания у больных хроническими стенозами гортани проводилась с помощью методик автоматической спирометрии [16]. Применение этих методов было возможным у детей старше 5-6 лет, не имеющих трахеостомы.
Для проведения автоматической спирографии использовался аппарат «Microspiro Ш-601» производства CHEST. M.I. Inc.
Пациенты проходили обследование с помощью форсированных дыхательных проб. Бронхиальная проходимость изучалась с помощью анализа отношений «поток-объем» в процессе выполнения маневра форсированной жизненной емкости легких выдоха (ФЖЕЛ). Выполнение пробы контролировалось с помощью построения соответствующего графика на дисплее. По результатам трех проб выстраивался итоговый обводящий график, за величину ФЖЕЛ принималась максимальная из трех проб. При анализе отношений «поток-объем» учитывались объемные и скоростные показатели, форма графика. Объемные показатели: ФЖЕЛ, ЖЕЛ, объем форсированного выдоха, изгнанного в течение первой секунды форсированного выдоха (ОФВ1). Скоростные показатели: пиковая скорость потока воздуха на выдохе (ПОС); максимальные объемные скорости потока в точках графика, соответствующих объему легких 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75).
Временные показатели - общее время выдоха (Твыд), время достижения ПОС (Тпос) использовались, в основном, для контроля правильности проведения дыхательного маневра.
На сужение внелегочных дыхательных путей - гортани и шейного отдела трахеи указывает снижение ОФВ1, ПОС и МОС25 [21,26,55].
График отношений «поток-объем» на фоне стеноза внегрудных дыхательных путей не имеет четко выраженного пика потока, уплощается и приобретает трапецевидную форму [21].
Оценка значений отдельных показателей проводилась в процентах в сопоставлении с должными величинами, разработанными для взрослых и детей [14], расчет показателей производился автоматически.
Градации проходимости дыхательных путей по результатам форсированных дыхательных проб оценивались у детей как нормальные, умеренные нарушения и значительные нарушения [66].
Таким образом, изучение качественных и количественных показателей отношений «поток-объем» позволили оценить состояние проходимости дыхательных путей, определить выраженность стеноза и его уровень у больных старше 5 лет с хроническими стенозами гортани при поступлении, в процессе и по окончании лечения, оценить его эффективность.
Исследование газового состава и кислотно-основного состояния (КОС) капиллярной крови проводили на анализаторе «STAT PROFILE рНОх» фирмы «Novabiomedical» (США) потенциометрическим методом Аструпа с использованием электродов (рС02, р02, рН, SpGz). В качестве нормы использовали показатели, рекомендованные производителем данного оборудования. Сравнительной характеристике подверглись следующие параметры газового состава капиллярной крови: парциальное давление кислорода (рОг) и парциальное давление углекислого газа (рСОг), активность ионов водорода (рН), насыщение кислородом капиллярной крови (SpCh), забранной в стандартных условиях (в утренние часы, в одном и том же помещении, одним лаборантом, после локального прогревания пальца до температуры 37). Данные параметры были выбраны для сравнительного анализа как наиболее репрезентативные в отношении респираторной части КОС. Забор крови производился двукратно: до операции и в позднем послеоперационном периоде (от 10-ти до 14-ти дней после операции или деканюляции после трахеотомии по неотложным показаниям). Для пациентов с хроническими стенозами гортани при исследовании газового состава крови и КОС характерен респираторный ацидоз: увеличение рСОг, снижение рН, рСЬ, SpOi [150].
Исследование голосовой функции производилось всем пациентам старше 5-ти лет в различные сроки после оперативного лечения. Применялся перцепционный анализ. Сутью данного метода является оценка восприятия исследователями качества голоса пациента на слух с помощью специальной шкалы.
Для исследования нами применялась шкала перцепционной оценки GRB (Grade - степень, Roughness - огрубление, Breathiness — придыхание) [120]. Аналогичная система применяется и в немецкоговорящих странах под названием RBH шкалы [203]. Нами оценивались два определяющих охриплость понятия — огрубление и придыхание при произнесении пациентом протяжного /а/ на различной громкости и высоте, а также связной речи. Огрубление - слуховое впечатление от нерегулярного ритма смыкания голосовых складок, анормальных колебаний частоты основного тона в отдельных акустических импульсах. Придыхание — слуховое впечатление от турбулентной утечки воздуха через недостаточно закрытую голосовую щель, включая короткие моменты афонии. Нарушения голоса, имеющиеся у пациента в этих двух группах, объединялись в параметр степень дисфонии, с использованием четырехзначной шкалы: 0 ст. - нормальный голос или отсутствие изменений; 1 ст. - легкие изменения; II ст. - умеренные изменения; III ст. - выраженные изменения. Лазерные вмешательства проводились при помощи контактного диодного лазера Аткус-15, выпускаемого фирмой «Полупроводниковые приборы» длина волны 810 нм, мощностью 3-8 Вт. Этот аппарат хорошо зарекомендовал себя при проведении эндоскопических операций на ЛОР-органах [36]. Излучение лазера проводится по гибкому кварцевому волокну и позволяет работать в контактном режиме. Тонкое световолокно (400 или 200 мкм), заключенное в эластическую пластмассовую оболочку, может быть легко введено во все труднодоступные зоны ЛОР-органов. Это достигается не только за счет малого диаметра волокна, но и за счет определенного запаса гибкости, позволяющего повторять многие особенности рельефа ЛОР-органов. Световод может быть введен в рабочий канал фиброскопа, применяться в сочетании с ригидной оптикой или микроскопом. Кроме того, световод может быть введен в просвет специальных наконечников для работы в конкретной зоне для придания необходимой жесткости или, при использовании расфокусированного луча, может быть применено устройство фиксации световода для исключения отклонения оси луча от перпендикуляра и изменения расстояния от конца световода до объекта.
Характеристика пациентов с хроническими Рубцовыми стенозами гортани
В период с 2006 по 2009 гг. на лечении в ЛОР клинике СП6ТПМА находилось 286 пациентов с хроническими стенозами гортани различной этиологии. Для эндоскопического хирургического лечения с применением контактного диодного лазера было отобрано 38 пациентов. Ретроспективно произведён анализ 31 истории болезни пациентов с хроническими стенозами гортани различной этиологии, которые находились в ЛОР клинике СП6ТПМА в период с 2000 по 2005 гг. и для хирургического лечения которых использовался контактный диодный лазер.
Возраст пациентов составил от 28 дней до 18 лет. 22 пациента поступили с наложенной ранее трахеостомои, одному пациенту трахеотомия была выполнена в раннем послеоперационном периоде после лазерного хирургического лечения. Все пациенты были разделены на группы по виду стеноза, возрасту и полу. Были выделены следующие возрастные периоды: дети до года, от 1 года до 2 лет, от 3 до 6 лет, от 7 до 11 лет, 12-18 лет. Подобное деление базируется на характерных для каждой возрастной группы анатомо-физиологических особенностях как детского организма в целом, так и ЛОР органов в частности. Также каждой возрастной группе соответствуют определенные характерные черты и стадии развития иммунной системы и иммунного статуса (табл. 1). Пациенты с хроническими Рубцовыми стенозами гортани составили наибольшее число наблюдений - 35 человек. Наибольшее число наблюдений (15 и 14 соответственно) составили пациенты с Рубцовыми изменениями голосового и подголосового отделов гортани (табл.4). По этиологической причине развития хронического рубцового стеноза вестибулярного отдела гортани пациенты были разделены на 2 группы: 1. В первой группе (4 наблюдения) причиной рубцевания явился ожог кристаллами КМп04. У 3-х детей стеноз вестибулярного отдела гортани сочетался с Рубцовыми изменениями нижнего отдела глотки и устья пищевода (у одного пациента, помимо перечисленных изменений, имелись рубцовые изменения мягкого нёба). В одном наблюдении рубцовые изменения нижнего отдела глотки и вестибулярного отдела гортани сочетались с изменениями в полости рта (рубцовое сращение нижней поверхности языка с дном полости рта). Двум пациентам в качестве первого этапа хирургического лечения была произведена пластика пищевода свободным кишечным лоскутом. 2. Во второй группе (2 наблюдения) причиной развития стеноза вестибулярного отдела гортани явились оперативные вмешательства в гортани:
У пациента 7-ми лет стеноз вестибулярного отдела гортани был комбинирован с циркулярным рубцовым стенозом подголосового отдела. В данном наблюдении перечисленные изменения возникли после перенесённой ранее крикотрахеольнои резекции по поводу хронического тотального рубцового стеноза подголосового отдела и проявлялись пролабированием избыточной слизистой черпаловидных хрящей, больше слева, во вход в гортань, и нависанием рубцово-измененной правой черпалонадгортанной складки при вдохе. Данному пациенту предварительно была выполнена коррекция просвета подголосового отдела гортани (многоэтапная ларинготрахеопластика).
У пациентки 13-ти лет имелся рубцовый тяж от правой вестибулярной складки к правой голосовой после оперативного вмешательства по поводу опухоли Абрикосова с локализацией в вестибулярном отделе гортани.
3 пациента с Рубцовыми изменениями вестибулярного отдела гортани являлись хроническими канюленосителями, у двух пациентов также имелась гастростома.
У 15-ти детей мы наблюдали межголосовой рубцовый стеноз. У 14-ти пациентов причиной образования рубцов в голосовом отделе явились операции по удалению папиллом гортани, у одного — продлённая интубация в связи с асфиксией в родах. У 14-ти пациентов рубцовый стеноз локализовался в передних 2/3 голосовой щели (причем у 1 ребёнка рубец полностью не доходил до передней комиссуры), у 1 — в передней 1/3. 4 ребёнка этой группы поступили в клинику с наложенной ранее трахеостомой.
В 14-ти наблюдениях рубцовые изменения локализовались в подголосовом отделе гортани. По занимаемой части у 11-ти пациентов рубец был циркулярный, у 2-х - из передней стенки, у одного - из боковой. При этом в 2-х наблюдениях циркулярный рубец в подголосовом отделе был комбинирован с Рубцовыми изменениями в заднем отделе межголосовой (межчерпаловидной) области. В одном наблюдении, помимо перечисленных изменений, имелся рубцовый валик в области гортанотрахеального сочленения.
Единственной причиной рубцового стеноза подголосового отдела гортани явилась эндотрахеальная интубация (табл.5). Как видно из таблицы -наиболее частая причина, потребовавшая продлённой интубации - черепно-мозговая травма (4 наблюдения).
Применение диодного лазера при лечении рубцовых стенозов гортани у детей
Под нашим наблюдением находилось 6 пациентов с рубцовым стенозом вестибулярного отдела гортани.
4 пациента ранее перенесли оперативные вмешательства без применения лазера: 1 пациент перенёс бужирование гортани, 1 - многоэтапную ларинготрахеопластику по поводу рубцового стеноза подголосового отдела гортани. Двум пациентам в качестве первого этапа оперативного лечения была выполнена эзофагопластика васкуляризированным кишечным трансплантатом, у данных пациентов имелась гастростома. Три пациента являлись хроническими трахеоканюлярами. Исследование функции внешнего дыхания до оперативного лечения проводилось двум пациентам: имелись умеренные нарушения. У всех пациентов отмечалась дисфония II степени. В качестве оперативного лечения пациентам первой группы, где этиологическим фактором явился ожог кристаллическим КМпС)4 и по занимаемой части рубцовый процесс был циркулярный, выполнялась эндоскопическая лазерная фотокоагуляция рубцов вестибулярного отдела. Техника операций: Хирургическое лечение в 2-х наблюдениях осуществлялось под эндотрахеальным наркозом через имеющуюся трахеостому, в 2-х - под назофарингеальным при самостоятельном дыхании. Выполнялась прямая опорная микроларингоскопия. Проверялась пассивная подвижность черпаловидных хрящей путем смещения их наконечником электроотсоса. Контактным диодным лазером в непрерывном режиме мощностью 4-5 Вт производились продольные разрезы рубцовой ткани, начиная от свободного края рубца по направлению к стенки гортани, но, не доходя до последней. Хрящевой остов гортани во всех случаях оставался интактным. Пациентам второй группы, где этиологическим фактором явились оперативные вмешательства в гортани и по занимаемой части рубцовый процесс был боковой, выполнялась частичная эндоскопическая лазерная фотокоагуляция рубцов гортаноглотки.
Техника операций: Хирургическое лечение в одном наблюдении осуществлялось под эндотрахеальным наркозом через имеющуюся трахеостому, в другом - под назофарингеальным при самостоятельном дыхании. Выполнялась прямая опорная микроларингоскопия. Проверялась пассивная подвижность черпаловидных хрящей путем смещения их наконечником электроотсоса.
Имевшаяся избыточная слизистая черпаловидных хрящей захватывалась микрощипцами и отсекалась контактным лазером в непрерывном режиме мощностью 4,5-5 Вт у основания. Боковые рубцовые тяжи иссекались единичными насечками лазером в том же режиме, той же мощностью.
В послеоперационном периоде всем пациентам назначались антибиотики широкого спектра действия, противовоспалительные препараты, ингаляции. Осложнений в этом периоде не наблюдалось ни в одном случае.
3-м пациентам лазерная хирургическая коррекция вестибулярного отдела гортани была выполнена однократно, 3 пациентам двукратно: одному слева и через 2 месяца справа, двум дважды слева.
Эндоскопическое лазерное рассечение рубца позволило получить удовлетворительные результаты во всех наблюдениях. Данная локализация рубцов оказалась наиболее благоприятной для лазерного лечения.
Деканюлированы все пациенты (3 человека). У других пациентов получено полное выздоровления с удовлетворительными показателями функции внешнего дыхания. Исследование функции внешнего дыхания после оперативного лечения проводилось 2 пациентам: по данным исследования функция внешнего дыхания не нарушена. Пример 1. Пациент А., 7 лет поступил в клинику СПбГПМА в плановом порядке в 2008 году с жалобами на невозможность дыхания через естественные пути, трахеостому, шумное дыхание по типу грубого инспираторного стридора.
Из анамнеза известно - в возрасте 5,5 мес. через 2 дня после вакцинации АКДС развились клинические явления острой двухсторонней бронхопневмонии, стеноз. Интубация 5 дней. После экстубации — клинические явления стеноза гортани 2-3 степени, при фиброларингоскопии выявлен циркулярный рубцовый стеноз подголосового отдела гортани. Самостоятельное дыхание неэффективно, выполнена трахеотомия. Дальнейшее лечение получал в Германии - первым этапом выполнена лазерная резекция рубца, после которой сформировался тотальный рубцовый стеноз подголосового отдела. Пациенту была произведена резекция дуги перстневидного хряща и части трахеи, анастомоз. Последовал длительный реабилитационный период, в результате — дыхание через естественные пути невозможно, декашолировать пациента не удалось.
Для дальнейшего лечения был направлен в ЛОР клинику СПбГПМА. В сентябре 2008 года при прямой ларингоскопии выявлены грубые рубцовые изменения вестибулярного отдела гортани в виде подвывиха правого черпаловидного хряща, избытка слизистой обоих черпаловидных хрящей, нависание правой черпалонадгортанной складки над входом в гортань. В подголосовом отделе выявлен циркулярный рубцовый стеноз. Также отмечается высокое и эксцентричное расположение трахеостомы, наличие рубцового козырька и грануляции в просвете трахеи над трахеотомической трубкой.
В качестве первого этапа в ЛОР клинике СПбГПМА пациенту выполнена пластика гортани с редрессацией остатка печатки перстневидного хряща, использованием хрящевого аутотрансплантата, эндопротезированием и наложением нижней трахеостомы. В интервалом в 1 месяц трёхкратно производились смены силиконового эндопротеза. В декабре 2008 года при прямой ларингоскопии удалён гортанный эндопротез, просвет гортани прослеживается на всём протяжении. Пациент деканюлирован. Через 5 дней появилось затруднение дыхания, грубый инспираторный стридор. В связи с нарастанием клинических признаков стеноза гортани произведено бужирование трахеостомы. При контрольной фиброларингоскопии выявлено пролабирование избыточной слизистой обоих черпаловидных хрящей, больше слева, нависание правой черпалонадгортанной складки над входом в гортань (рис. 6).
