Радиоволновая тимпаностомия и эндоскопическая аденотомия при экссудативном среднем отите у детей Кузнецова, Надежда Ефимовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1 Обзор литературы

1.1. Современное состояние проблемы экссудативного среднего отита и методы ее разрешения

1.2. Лечение экссудативного среднего отита в детском возрасте

1.3. Применение радиоволновой хирургии в оториноларингологии 23

Резюме к главе 1 25-26

Глава 2 Материалы и методы исследований 27-33

2.1. Общая характеристика больных 27-29

2.2. Методы оценки функционального состояния барабанной перепонки и височных костей 29

2.3. Методы статистического анализа 31-33

Резюме к главе 2 33

Глава 3 Результаты собственных исследований 34-57

3.1. Распространенность экссудативного среднего отита (по данным детского ЛОР-отделения ОКБ №2 г. Тюмени) 34

3.2. Клиническая характеристика больных экссудативным средним отитом 36

3.3. Параклинические методы исследования 44—57

3.3.1. Исследование периферической крови 44—46

3.3.2. Бактериологическое исследование носоглотки 47-50

3.3.3. Исследование слухового анализатора 50-54

3.3.4. Лучевые методы исследования 54-57

Резюме к главе 3 57-58

Глава 4 Методы лечения детей с экссудативным средним отитом 59

Резюме к главе 4 69

Глава 5 Результаты лечения детей с экссудативным средним отитом 70

Резюме к главе 5 86

Глава 6 Отдаленные результаты лечения 87-107

Резюме к главе 6 107

Заключение 107-118

Выводы 119-120

Практические рекомендации 120-121

Библиографический указатель 122-147

• Применение радиоволновой хирургии в оториноларингологии
• Методы оценки функционального состояния барабанной перепонки и височных костей
• Распространенность экссудативного среднего отита (по данным детского ЛОР-отделения ОКБ №2 г. Тюмени)
• Результаты лечения детей с экссудативным средним отитом

Введение к работе

Актуальность проблемы. Экссудативный средний отит (ЭСО) - заболевание среднего уха, характеризующееся наличием экссудата в полостях среднего уха и развитием тугоухости кондуктивного или смешанного типа. Развитие ЭСО обусловлено частым поражением уха при ОРВИ у детей, а также рецидивами острых катаральных средних отитов, которые приводят к облитерирующему процессу в среднем ухе (Гаращенко Т.И., 1995; Богомильский, М.Р., Минасян В.С., 2012 ) .

Данное заболевание наблюдается преимущественно у детей в возрасте от 2 до 6 лет, чаще встречается у мальчиков и в последние три десятилетия имеет тенденцию к значительному увеличению (Преображенский Н.А., 1987; Стратиева О.В., 1998; Савенко, И.В., и соавт., 2010). Снижение слуха у ребенка приводит к задержке речевого и психического развития, отклонениям в формировании интеллекта и личности в целом, что значительно затрудняет адаптацию детей к условиям жизни (Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., Дайняк Л.Б., 2003). Более того, ЭСО нередко остается незамеченным и приводит не только к нарушению функции слухового анализатора, но и является причиной плохой успеваемости детей в школе (Luotonen M., Uhari M., Aitola L., 1996), что подчеркивает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы (Полунин М.М., 2005).

При лечении больных с ЭСО применяются как консервативные, так и хирургические методы лечения (Арефьева Н.А., 1998; Давыдов А.В., 2007; Гаращенко Т.И., 2009). Однако консервативное лечение эффективно лишь у 41% больных и может быть применено только при начальных стадиях заболевания (Карпов В.П., 2011). Поэтому большинству больных с ЭСО необходимы хирургические методы лечения, своевременное выполнение которых может привести к полному излечению среднего отита и восстановлению слуховой функции (Дмитриев Н.С., Милешина Н.А., 1996; Лебедев Ю.А., 2000; Милешина Н.А., 2008).

Одними из распространенных способов хирургического лечения ЭСО являются классическое «шунтирование» барабанной полости (Мащенко А.И., 2002; Плигина Е.Н., 2010; Le Ct, Freeman D., Fizeman B., 1991) и лазерная тимпаностомия, производимая с помощью высокоэнергетического лазера (Мишенькин Н.В., 1990; Семенов Ф.В., 2002; Мошняга В.Б., 2005; Goode R.L., 1982).

Вместе с тем, неудовлетворенность существующими методами хирургического лечения данного заболевания, склонность его к рецидивам (Косяков С.Я., 2002; Зельдмайер Б., 2009) наличие интра- и послеоперационных осложнений вынуждают исследователей и клиницистов продолжать поиск более эффективных современных способов, а также методов лечения и профилактики данного заболевания (Протасевич Г.С., 2006; Полякова С Д., 2011; Kinsella J., Fenton J., Donnely N., 1994).

В последние годы все большее признание клиницистов находят методы хирургического лечения различных заболеваний ЛОР-органов, в том числе и по отохирургии, с использованием радиоволновой технологии, которая позволяет по сравнению с лазером оперировать в любой плоскости вне зависимости от источника энергии (Лейзерман М.Г., 1999; Пальчун В.Т., 2000; Фогт К., 2008).

В этой связи было предпринято углубленное исследование применения радиоволновой методики хирургической реабилитации больных детей, страдающих экссудативным средним отитом.

Цель исследования - повысить эффективность лечения детей с экссудативным средним отитом путем одномоментного выполнения радиоволновой тимпаностомии и радиоволновой эндоскопической аденотомии.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность ЭСО в общей структуре патологии ЛОР-органов и заболеваний уха по данным детского оториноларингологического отделения ОКБ №2 г. Тюмени за последние 5 лет.

2. Исследовать микрофлору носоглотки до и после хирургического вмешательства и ее роль в патогенезе ЭСО и сочетанной патологии.

3. Разработать оптимальные доступы к барабанной перепонке и проанализировать эффективность различных вариантов выполнения радиоволновой тимпаностомиии при ЭСО у детей с оценкой динамики слуховой функции.

4. Разработать показания и критерии отбора детей с ЭСО для радиоволновой тимпаностомии и эндоскопической аденотомии.

5. Оценить эффективность метода одномоментного выполнения радиоволновой тимпаностомии и эндоскопической аденотомии при ЭСО у детей в сравнении с другими хирургическими методами.

Научная новизна исследования

1. Впервые обоснована возможность и целесообразность метода одномоментного выполнения тимпаностомии и эндоскопической аденотомии у детей с ЭСО с помощью радиоволнового аппарата «Сургитрон ЕМС», позволяющего отказаться от традиционного применения шунтов.

5. 1. Впервые разработаны способы и показания к радиоволновой тимпаностомии в зависимости от анатомо-физиологических особенностей структур среднего уха, возраста детей и клинической формы ЭСО.

   2. Впервые оценена эффективность радиоволновой тимпаностомии, выполненной в передневерхних отделах барабанной перепонки у детей раннего возраста с одновременным выполнением эндоскопической аденотомии.

   3. Установлено, что при одномоментном выполнении радиоволновой тимпаностомии и эндоскопической радиоволновой аденотомии происходит более значимая нормализация слуховой функции и структур среднего уха у детей с ЭСО.

   Практическая значимость работы

   Разработаны виды выполнения радиоволновой тимпаностомии в зависимости от возраста пациента, длительности заболевания и стадии ЭСО. Выполненные тимпаностомы с помощью радиоволны могут быть использованы для эндоскопии барабанной полости и долгосрочного введения лекарственных препаратов в среднее ухо.

   Предложенная методика выполнения одномоментной радиоволновой тимпаностомии и радиоволновой эндоскопической аденотомии позволяет более эффективно добиться санации структур среднего уха, носоглотки и слуховой трубы, а также повышает эффективность лечения и сокращает сроки пребывания в стационаре.

   Внедрение в практику

   Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику детского оториноларингологического отделения ОКБ №2 г. Тюмени, клиники оториноларингологии Тюменской государственной медицинской академии, а также в ЛПУ г. Тюмени и г. Новокузнецка.

   Полученные данные включены и используются в учебном процессе на лекциях для студентов ТюмГМА, в семинарских занятиях с клиническими ординаторами и курсантами факультета усовершенствования врачей.

   Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции врачей-оториноларингологов Тюменской области (Тюмень, 2007; 2009; 2010; 2011); II конференции УрФО «Современные технологии в оториноларингологии» (Тюмень, 2007); областном научно-практическом обществе оториноларингологов (Тюмень, 2008, 2009; 2010; 2011); заседаниях кафедры оториноларингологии ТюмГМА (2008, 2009; 2010; 2011); научно- практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука «Российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2010);

   ІХ Российском конгрессе оториноларингологов (Москва, 2010); ХУШ съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011); Х Российском конгресс оториноларингологов (Москва, 2011); конференциях региональной общественной организации «Ассоциация ЛОР-педиатров» (2010, 2011); заседании проблемной комиссии хирургических дисциплин ТюмГМА (2011); I Петербургском форуме оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2012).

   Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии «Хирургия» ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России от 2 июля 2012 г. (протокол №7).

   Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, 5 из них - в изданиях, рекомендованных ВАК, одни методические рекомендации.

   Личный вклад автора

   Автором лично сформирована программа исследования, разработаны первичные учетные документы и проведены специальные инструментальные и эндоскопические обследования, а также хирургическое лечение детей с экссудативным средним отитом. Всем пациентам оказана необходимая медицинская помощь. Автором осуществлялся забор материала для лабораторных исследований и статистическая обработка результатов исследования с оценкой показателей, разработана концепция и алгоритм диагностики и лечения детей с экссудативным средним отитом. Анализ и обобщение материалов по всем направлениям исследования проведены лично автором.

   Объем и структура диссертации. Работа изложена на 145 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований с описанием результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 38 таблиц и 40 рисунков. Библиографический указатель включает 229 источников, из которых - 128 отечественных и 98 зарубежных авторов.

   Основные положения, выносимые на защиту:

   5. 3. 1. Радиоволновая тимпаностомия и эндоскопическая аденотомия - современные и эффективные методы санации очагов инфекции в барабанной полости и носоглотке по сравнению с другими хирургическими вмешательствами, позволяют снизить частоту рецидивов ЭСО, развитие рубцовых изменений в структурах среднего уха и предотвратить хронизацию процесса.

         2. Выбор варианта радиоволновой тимпаностомии следует проводить с учетом возраста детей, стадии экссудативного среднего отита и анатомических особенностей наружного слухового прохода.

         Применение радиоволновой хирургии в оториноларингологии

         Радиочастотная хирургия представляет собой методику электрохирургического вмешательства, по многим параметрам отличающуюся от классической электрохирургии: в классической электрохирургии человеческое тело используется в качестве гальванического проводника, по которому энергия передается к оперируемому участку, тогда как в основе радиочастотной хирургии лежит принцип передачи - приема.

         Основоположником радиочастотной (радиоволновой) хирургии является Ирвин Эллман (IrvingEllman, 1976) запатентовавший радиочастотный генератор с рабочей частотой 3,8 МГц, способный генерировать энергию в четырех отдельных формах волны [59].

         Механизм взаимодействия радиоволны с биологической тканью состоит в том, что радиоволна, исходящая из активного электрода по направлению к электроду-антенне, проходит через ткани и мгновенно разогревает до относительно невысокой температуры клетки и внутриклеточную жидкость. Жидкость, вскипая, разрывает клеточную мембрану, и ткань как бы расступается перед высочастотной волной. При вскипании происходит образование микроскопических пузырьков пара, под действием которого и раздвигаются слои клеток. Более того, характерной особенностью радиоволны является узконаправленность и отсутствие разогревания параллельных слоев клеток, поскольку сам электрод остается холодным, что чрезвычайно важно, так как не происходит ожога окружающих тканей и отмечается хорошее заживление раны [59; 87; 120; 122]. Учитывая особенности радиоволновых разрезов, их используют в различных клинических дисциплинах: дерматологии [124; 129]; онкологии [102]; офтальмологии [64] и других.

         В доступной нам литературе мы встретили работы, посвященные применению радиоволны в оториноларингологии [57; 120; 211; 212], касающиеся чаще реконструктивной и восстановительной хирургии ЛОР-органов [44; 57; 58; 59; 64; 78; 80; 87; 98; 118; 120; 122; 125; 153; 156], и очень мало работ (в основном зарубежных авторов) по микрохирургии экссудативного среднего отита [177; 178; 197; 200; 208; 209; 211; 212; 228.]

         A. Sultan [173] производил радикальные и тимпанопластические операции с помощью радионожа, другие [168, 197] применили радиоволну для остановки кровотечений при дакриоцисториностомии. В.А. Красножен и соавт. [45] произвели радиоволновую миринготомию для введения шунта при секреторном среднем отите и отметили, что радиоволновые вмешательства малотравматичны, позволяют избежать нежелательного во время операции кровотечения, а также способствуют хорошему заживлению раны и не вызывают послеоперационных нагноений. Более того, М.П. Николаев [78] приводит данные о лечении храпа с помощью радиоволновой хирургии (15 больных) и лазера (27 больных) и отмечает, что лазерные разрезы вызывают большую деструкцию окружающих тканей и более длительный дискомфорт в глотке, тогда как при радиоволновой увулопалатопластике выраженность и длительность послеоперационной симптоматики вдвое меньше, а скорость самой операции и ее простота выполнения несравнимы с лазерным вмешательством.

         Такой же точки зрения придерживаются М.Г. Лейзерман и соавт. [57], которые показали, что разрезы, выполненные радиоволновым инструментом, вызывают на порядок меньшие травматические повреждения окружающих клеточных структур, чем лазерные и ультразвуковые. При этом степень и легкость рассечения тканей радиоволной наивысшие. СВ. Рябова, Б.В. Старосветский, Г.З. Пискунов [99]; Л.А.Титова, М.П.Николаев [118] коагулировали с помощью радиоволны пещеристую ткань носовых раковин, получали ограниченный мягкий некроз и уменьшение их размеров, что приводило к стойкому улучшению носового дыхания.

         Следует отметить, что в абсолютном большинстве случаев в этиологии ЭСО играет роль не один фактор, а их сочетание, что может обусловливать как проявление, так и тяжесть течения заболевания, склонность к хронизации процесса. Наличие экссудата в барабанной полости при ЭСО следует рассматривать как синдром, являющийся результатом нарушения аэро- и гидродинамики в полостях среднего уха.

         Однако не всегда нарушение функции слуховой трубы играет основную роль в развитии заболевания. Известно, что экссудат может скапливаться в барабанной полости и при анатомически проходимой трубе. И, наоборот, далеко не все случаи нарушения проходимости слуховой трубы с втянутостыо барабанной перепонки сопровождаются скоплением в барабанной полости экссудата. Это говорит о том, что, по-видимому, существуют различные механизмы образования жидкости в барабанной полости.

         Анализ современной научной литературы показывает, что за последние три десятилетия проведена значительная работа по изысканию средств и методов лечения экссудативного среднего отита у детей. Однако, несмотря на это, в силу негативных и позитивных факторов, проблема терапии, лечения и профилактики данного заболевания остается актуальной и в наши дни. Исходя из этого, одной из основных целей нашей работы явилось изыскание новых, перспективных и щадящих методов лечения данного заболевания. На основании исследований многих авторов можно сделать вывод, что радиоволновой метод является наиболее щадящим, мало травматичной стационарзамещающей методикой, которая позволяет сократить как время операций, длительность наркоза, так и уменьшить период послеперационной реабилитации и предотвратить многие послеоперационные осложнения. Отсутствие каких-либо исследований по использованию радиоволновой методики в отохирургии, и, в частности, в хирургии экссудативного среднего отита у детей, подвинуло нас на мысль о возможности применения радиоволновой методики оперативного лечения экссудативного среднего отита и гипертрофии глоточной миндалины у детей, чему и посвящены последующие главы нашего исследования.

         Методы оценки функционального состояния барабанной перепонки и височных костей

         Из данных таблицы 3.3 видно, что наиболее высокий удельный вес среди госпитализированных детей приходится на возраст 3-4 лет (53,3%), несколько меньше - на детей 5-7 лет (29,3%), намного меньше - на возраст от 8 до 11 лет (12,7%), тогда как на возраст старше 12 лет - лишь 4,7%. Среди наблюдаемых детей мальчики составляют 61,3% (92 чел.), девочки -38,7% (58 чел.). Средний возраст детей в I группе составил 4,2±0,38, во II группе - 5,4±0,44, в III гукппе - 4,2±0,34; при сравнительном анализе достоверно значимых различий по полу и возрасту не получено (Р 0,05). Однако в структуре наблюдаемых детей наиболее высокая заболеваемость ЭСО приходится на младший дошкольный возраст (3-6 лет) и чаще у мальчиков, что согласуется с результатами других авторов [9; 15; 89; 112]. Стадия ЭСО обосновывалась не только при тщательном изучении жалоб детей и их родителей, анамнеза заболевания, но и оценивалась отоскопической и эндоскопической картиной заболевания. Распределение детей по группам и клинической стадии ЭСО характеризует таблица 3.4 Данные, представленные в таблице ЗА демонстируют, что во всех трех группах детей наиболее часто (у 103 чел. -68,7%) констатирована секреторная стадия ЭСО, намного меньше (у 46 детей - 30,7%) - мукозная форма заболевания, а у 1 (0,6%) из наблюдаемых групп детей установлена фиброзная форма экссудативного среднего отита. При проведении математического анализа в III группе достоверно чаще (Р 0,01) установлена мукозная форма экссудативного среднего отита.

         Одной из основных задач, решаемых при разработке новых методов лечения, является четкое определение показаний и выработка критериев отбора пациентов. Поскольку экссудативный средний отит является полиэтиологическим заболеванием, которое обусловлено не только нарушением дренажно-вентиляционной функции слуховой трубы, но и наличием сопутствующих заболеваний верхних дыхательных путей, все дети подвергались тщательному обследованию с целью выявления указанной патологии. Результаты этих исследований представлены в таблице 3.5.

         Согласно данным таблицы 3.5, наибольший процент сопутствующей патологии (58%) приходится на I группу и достоверно (Р 0,01) превышает процент этого заболевания во II и III группах (8% и 16% соответственно). Хронический полипозный гайморит и антроцеллюлит верифицирован в единичных случаях у детей I и III групп. Значимых различий по этим сопутствующим патологиям между группами также не было. Острый гнойный гайморит диагностирован только в I группе, который выявлен у 25 (50%) детей данной группы. Вазомоторный ринит установлен во всех трех группах наблюдаемых детей, и значимых различий по этой ассоциированной патологии нет. Высокий процент сопутствующей патологии в I группе, очевидно, обусловлен недостаточной ее диагностикой в амбулаторных условиях и отсутствием в поликлиниках эндоскопической аппаратуры.

         Изучение характера жалоб наблюдаемых детей в младшей группе проводился на основании жалоб их родителей, в старшем же возрасте основывался предъявляемыми жалобами самих детей Структура жалоб у наблюдаемых больных в сравниваемыхклинических группах представлена в таблице 3.6.

         Результаты таблицы 3.6 свидетельствуют о том, что в 100% случаях дети всех групп предъявляли жалобы на снижение слуха и концентрации внимания, тогда как затруднение носового дыхания в 100% отмечена у детей III группы, что достоверно выше (Р 0,01), чем у детей I и II групп. В то же время заложенность уха в более высоком проценте случаев (64%) выявлена во II группе детей. Однако анализ жалоб показал значимые различия в наличие храпа во сне между I и III группами (40% и 70%, Р 0,01). Отставание в развитии речи также имело более высокий процент в 111 группе, что достоверно выше, чем в I и II группах (р 0,01). Таким образом, анализ частоты жалоб с помощью хи-квадрат не выявил значимых различий в структуре их, предъявляемых пациентами всех трех групп (х - 4,76; Р 0,01). В то же время наличие ЭСО в каждом отдельном случае характеризуют отоскопические признаки заболевания, выявленные при проведении отоскопии, пневматической отоэндоскопии и отомикроскопии. Наличие клинических признаков ЭСО в наблюдаемых группах демонсірируют таблицы 3.7-3.8 и рисунки 3-4.

         Распространенность экссудативного среднего отита (по данным детского ЛОР-отделения ОКБ №2 г. Тюмени)

         Размер аденотома выбирался в зависимости от возраста детей (О— 3 размера). Радиоволновая энергия подавалась в режиме разрез+ коагуляция мощностью в 6 единиц. Радиоволновой аденотом в отличии от традиционно применяемых позволяет выполнить тонкий, без особых усилий и кровотечения срез мягких тканей, т.к. лезвие аденотома несет функцию не только резания, но и коагуляции. Кроме того, наличие аспирационного канала в трубке электрода дает возможность одномоментно эвакуировать продукт коагуляции (дым), в связи с чем аденотомия проходит практически бескровно и под визуальным контролем. Нахождение радиоволнового электрода между браншами аденотома не позволяет контактировать во время оперативного вмешательства с предлежащими окружающими тканями (слизистой оболочки тубарных валиков и устьев слуховой трубы), тем самым не вызывая побочного воздействия на эти ткани. Продолжительность поднаркозной РА с гемостазом составляла около 10 мин. При недостаточной коагуляции гемостаз осуществлялся прижатием тампонов с 3% раствором перекиси водорода, либо тушированием операционного поля шариковым радиоволновым электродом RATTEE 261. Дети этой группы выписывались после эндоскопического осмотра на 2-е сутки из стационара для амбулаторного лечения с контрольным осмотром через 10 дней. При эндоскопическом исследовании носоглотки на 2-е сутки визуализировались налет фибрина, реактивный отек слизистой оболочки носоглотки, устья слуховой трубы и хоаны выглядели свободными и состоятельными. В послеоперационном периоде назначался курс местной противовоспалительной терапии в течение 10 дней: 0,05% р-р назола в нос, фузафунжин по І дозе 4 раза в день в нос и 20% р-р сульфацила натрия 2 кап. 3 раза в день в уши в течение 10 дней, эндоуральный электрофорез с лидазой №10, продувание ушей по Политцеру и ежедневный пневмомассаж барабанных перепонок через 1-2 дня после закрытия парацентеза отверстия.

         При наличии сопутствующей патологии полости носа и уха одномоментно применяли различные корригирующие операции. Лечение детей III (основной) группы Все дети основной группы в зависимости от вида выполнения тимпаностомии были подразделены на 3 подгруппы: IIIA, IIIB и НІС (табл. 4.2).

         Первый этап заключался в проведении предоперационной подготовки, которую осуществляли в течение 1 суток путем введения гемостатиков (12,5% р-р этамзилата натрия из расчета ОД мл/год жизни); антибактериальные препараты (р-р ампициллина или цефатаксима 100 мг/кг 3 раза в день в/м).

         Второй этап. Под эндотрахеальным наркозом в положении супинации через левую и правую половину носа проводился тонкий катетер из эластичного материала в ротоглотку, захватывался пинцетом и завязывался снаружи. Затем с помощью роторасширителя Davis-Meyer (Германия) фиксировалась интубационная трубка, что обеспечивало хорошую визуализацию операционного поля. Под контролем 70 эндоскопа, введенного через ротоглотку, производился тщательный осмотр носоглотки. Затем аспирационным электродом для удаления аденоидных вегетации радиоволнового аппарата «Сургитрон ЕМС» (США) производилась эндоскопическая радиоволновая аденотомия под контролем эндоскопа. Размер аденотома выбирался в зависимости от возраста детей (0-3 размера).

         Третям этапом выполняли радиоволновую тимпаностомию, которая также проводилась радиоволновым аппаратом «Сургитрон ЕМС» компании Ellmanlntl (США) под контролем операционного микроскопа «Movena» «Karl Zeiss» (Германия) и видеомонитора «Karl Storz» (рис.23-24). Для этого на аппарате задавался режим «Разрез-коагуляция» при мощности 2,5 единицы. Детям подгруппы А выполнялась передневерхняя тимпаностомия, подгруппы В -передненижняя, подгруппы С - задненижняя тимпаностомия. Тимпаностома производилась с помощью волоскового электрода ТЕЕ-230, изменение угла которого позволяло выполнять различные варианты, несмотря на индивидуальные анатомические особенности наружного слухового прохода у детей. Диаметр тимпаностомы составлял 2 мм. Выполнение тимпаностомии с помощью радиоволны нами обосновывалось принципом ее действия: частотой 3,8 МГц, при которой происходит передача/прием радиоволны и человеческое тело пропускает энергию, не являясь ее проводником; узконаправленностыо радиоволн и отсутствием разогревания параллельных слоев клеток, поскольку сам электрод остается холодным [59; 87; 120; 122]. Последнее обстоятельство является чрезвычайно важным, так как не вызывает ожога окружающих тканей и способствует хорошему их заживлению. Четвертым этапом производили эвакуацию экссудата металлической канюлей d=2 мм со скошенным концом под 30. Барабанные полости промывали физиологическим раствором с последующим транстимпанальным введением 0,5 мл р-ра дексаметазона и 1 мл р-ра флуимуцила. При наличии в барабанной полости густого мукозного экссудата применялась тактика отсроченной эвакуции последнего после наступления муколитического действия флуимуцила.

         Результаты лечения детей с экссудативным средним отитом

         Результаты, представленные в таблице 6.1 показывают, что через 6 мес. после лечения во всех трех группах отмечается значительное снижение частоты регистрации жалоб на снижение слуха. Так, в I контрольной группе данная жалоба выявлена в 27 (59%) случаях по сравнению с 50 (100%) в периоде до лечения (Z=4,12; Р 0.00). Во II контрольной группе снижение слуха сохранялось в 30 (63%) случаев (Z=4.23; Р 0.001). В то время как в III группе частота жалоб на снижение слуха регистрировалась только в 6 (12%) случаев, что достоверно в меньшем числе, чем у контрольных групп (Z=6.55; РО.001).

         Заложенность уха у детей I группы оставалась в 14 (30%) случаях (Z=5,09; РО.001), у детей II группы - в 10(21%) случаях, (Z=6,I6; Р 0.001), тогда как в III группе детей данная жалоба выявлена только у 6 (12%) пациентов (Z=6,55), т.е. также имеется снижение частоты данной жалобы после лечения. Однако при проведении математического анализа статистически достоверных различий не получено (р=0,017).

         Затрудненное носовое дыхание сохранялось в 22 (48%) случаях в I контрольной группе (Z=3,87; Р 0.001), в 10(21%) случаях - во II контрольной группе (Z=5,74; РО.001) и в 5(10%) случаях - в основной группе детей (Z=P 0.001).

         Храп во сне констатирован в I контрольной группе в 10 (20%) случаяъ (Z=3,16; РО.001); во II контрольной группе - в 5 (10%) случаях (Z=5;P 0.001) и в III группе - в 3 (6%) случаях (Z=5,65; Р 0.001). Таким образом, у пациентов III (основной) группы, где проводились одномоментная радиоволновая тимпаностомия и эндоскопическая аденотомия частота регистрации жалоб через 6 месяцев после лечения была достоверно меньше (РО.001).

         Такой клинический симптом как снижение концентрации внимания, выявленный в 100% случав во всех клинических группах до лечения, через 6 мес. после проведенного комбинированного лечения оставался в III группе в 6 (12%) случаях (Z= 6,55;РО.001), в I группе - в 27(59%) случаях (Z=4,12; РО.001) и в 30(63%) случаях во II группе (Z=3,85; РО.001).

         Отставание в развитии речи у детей I и II группах хотя и имело тенденцию к уменьшению, однако оставалось достаточно высоким: в 20 (40% ) (Z=3,74; РО,001) и в 10 (20%) случаях соответственно (Z=3,87; РО.001), тогда как в III группе данный клинический симптом зарегистирован всего в 2 (4%) случаях, что достоверно реже (Z=6,16; РО.001) по сравнению с контрольными группами детей. Таким образом, в III группе детей после лечения имеется существенное снижение частоты регистрации всех жалоб, а сравнительный их анализ с помощью хи-квадрат выявил значимые различия в их структуре детей всех трех групп (х =2,6, Р 0,01), что свидетельствует о более эффективной хирургической тактике лечения детей III группы.

         Результаты таблицы 6.2 показывают, что через 6 мес. после лечения во всех трех группах наличие экссудата установлено в значительно меньших процентах случаях. Так, в I контрольной группе данный клинический симптом отмечен в 65% случаях (Z=5,745; Р 0.001, что значительно реже, чем до лечения. Во II контрольной группе наличие экссудата выявлено в 38% случаев (Z=7,68; Р 0.001), т.е. также имеет место снижение частоты данного симптома. Тогда как в III основной группе произошло значительное сокращение частоты выявления этого симптома (Z=9,539; Р 0.001).

         В обеих контрольных группах детей в ближайшем периоде наблюдения произошло уменьшение числа случаев констатации сглаженности опознавательных знаков (Z=7,681; Р 0,001 и Z=8,718; Р 0,001 соответственно), хотя достоверных различий в частоты их выявления не обнаруживали (U=256,5; Р 0,001), тогда как у детей III группы этот клинический симптом верифицирован лишь в 7% случаев, что существенно реже по сравнению с контрольными группами детей (Z=9,539; Р 0,001). В контрольных группах детей по сравнению с периодом до лечения не произошло изменений частоты выявления таких клинических симптомов как наличие ретракционных карманов в эпитимпануме и фиброзных изменений барабанной перепонки, что может свидетельствовать о недостаточной санационной терапии данных групп детей. В то же время у детей основной группы эти клиническике симптомы выявлены в 6 (6%) случаях, что достоверно реже (Р 0.001). Равномерная инфильтрация барабанной перепонки сохранялась в 22 (23%) случаях в I контрольной группе и в 13 (14%) случаях - во II контрольной группе, а в основной группе данный симптом констатирован всего лишь в 2 (2%)случаях, что существенно реже по сравнению с детьми контрольных групп и значительно в меньшем числе случаев по сравнению с периодом до лечения (Р 0,001). В основной группе детей отставание в развитии речи сохранялось в 1 (2%) случае (Z=5.9; Р 0.001), тогда как в I и II группах этот клинический симптом сохранялся в 20 (40%) случаях (Z=3.74; Р 0,001) и в 10(20%) (Z=3.74; Р 0.001) соответственно. Таким образом, одномоментная радиоволновая тимпаностомия в сочетании с эндоскопической аденотомиеи привела к более значимым уменьшениям частоты регистрации основных симптомов ЭСО, тогда как в контрольных группах детей нивелирование основных местных симптомов заболевания происходила более сдержанно.

         Похожие диссертации на Радиоволновая тимпаностомия и эндоскопическая аденотомия при экссудативном среднем отите у детей

         Диагностическая и лечебная тактика при экссудативном среднем отите у детейЯновский, Валерий Валерьевич

         Этиологическая роль латентных инфекций верхних дыхательных путей в патогенезе экссудативного среднего отита у детейПреображенская Юлия Сергеевна

         Особенности диагностики, клиники и лечения вирус-индуцированного экссудативного среднего отита у детейХулугурова, Лариса Николаевна

         Тимпаностомия при лечении острого среднего отита у детейПожарская, Анна Михайловна