Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на активные меры по профилактике и лечению ИБС, ее осложнения сохраняют лидирующие позиции в структуре смертности населения развитых стран (Моргунова И.Е., 2007; Симонова Г.И., 2006). В России на долю ИБС приходится около 30% смертей (Чазов Е.И., 2007). При этом существенная часть их обусловлена развитием ВСС, причиной которой служат тяжелые желудочковые аритмии (ACC/AHA/ESC, 2006).
В случае сочетания хронической ИБС с СД, последний значительно утяжеляет течение ИБС и способствует быстрому развитию сердечно-сосудистых осложнений (Макарова В.Л., 2007). Хроническая гипергликемия и гиперинсулинемия инициирует процессы свободнорадикального окисления, что сопровождается развитием оксидативного стресса и глубоким нарушением тканевого метаболизма, аритмической активностью и прогрессивным нарушением функции сосудистого эндотелия (Ceriello А., 1997; Baynes J.W., 1991). В отличие от больных с изолированной ИБС, в случае коморбидной патологии (ИБС в сочетании с СД) у таких пациентов имеется крайне высокий риск развития фатальных аритмических осложнений, поскольку ишемические нарушения в кардиомиоцитах сочетаются с диабетической кардиальной вегетативной нейропатией, провоцирующей возникновение жизнеугрожающих нарушений ритма (Лукьянчиков В.С., 2009). Поэтому поиск новых эффективных средств для профилактики аритмических осложнений у больных ИБС в сочетании с СД является крайне актуальным. В этой связи представляет большой интерес появление нового антиаритмогенного препарата «Омакор» («Abbott Productions»), в состав которого входят высокоочищенные -3 ПНЖК (46% ЭПК и 38% ДГК в форме этиловых эфиров) (Мартынов А.И., 2006). Первоначально препараты -3 ПНЖК применяли в качестве гиполипидемического и антиатеросклеротического средства, однако исследования последних лет показали, что эти вещества обладают выраженным антиаритмогенным, эндотелиопротективным, антиоксидантным, противовоспалительным и антитромбогенным эффектом (Шлях-
то Е.В., 2006). Антиаритмический эффект препарата доказан в ряде работ, в том числе в нескольких многоцентровых рандомизированных исследованиях (Говорин А.В., 2012; Мартынов А.И., 2007). Однако эти работы были посвящены изучению применения омакора исключительно у пациентов с ИБС без сопутствующего нарушения углеводного обмена, при этом открытым и малоизученным остается вопрос эффективности омакора в качестве препарата, оказывающего влияние на аритмическую активность, дисфункцию ВНС, сосудистое ремоделирование и динамику ишемических изменений в миокарде у больных ИБС с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, в частности в случаях сочетания ИБС с СД 2 типа, когда ухудшения внутриклеточного метаболизма глюкозы усугубляют ишемические нарушения в миокарде и сосудистом эндотелии (Brownlee M., 1988). Таким образом, представляется перспективным изучение эффективности и характера влияния омакора на нарушения сердечного ритма, параметры, характеризующие процесс сосудистого ремоделирования, а также показатели функции ВНС и ишемические изменения в миокарде у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа.
Цель настоящего исследования - определить антиаритмическую и эндотелио-кардиоцитопротективную эффективность омакора у больных хронической ИБС с нарушением ритма в сочетании с СД 2 типа на фоне комплексной терапии.
Задачи исследования
-
Установить характер влияния омакора в составе комплексной терапии на частоту желудочковых и суправентрикулярных нарушений ритма у больных хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа.
-
Оценить изменения показателей ЖСС у больных хроническими формами ИБС в сочетании с СД 2 типа на фоне комплексной терапии, включающей омакор.
-
Определить состояние временных и частотных параметров ВСР у пациентов с хронической ИБС и СД 2 типа на фоне терапии омакором.
-
Выявить влияние омакора в составе комплексной терапии на частоту возникновения ИЭ у больных хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа.
-
Разработать и обосновать способ применения омакора у больных хронической ИБС с нарушением ритма в сочетании с СД 2 типа с целью повышения эффективности вторичной профилактики хронической коронарной патологии, в том числе и аритмических осложнений.
Научная новизна. В работе впервые доказан устойчивый антиаритмогенный эффект омакора (1 г/сут) в отношении суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма при его применении у больных хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа, который регистрируется уже через 1,5 месяца от начала терапии, при этом омакор проявляет синергизм с входящим в состав комплексной терапии бисопрололом, что заключается в повышении антиаритмической эффективности последнего в отношении суточной частоты возникновения и числа ЖЭ и НЭ. Установлено снижение доли пациентов с высокой градацией ЖЭ по классификации Lown среди больных хронической ИБС и СД 2 типа, принимавших омакор (1 г/сут) в течение 3 мес. Впервые выявлено снижение показателей ЖСС и улучшение объемных параметров кровотока магистральных артерий (индекса аугментации, сердечно-лодыжечного сосудистого индекса, времени нарастания пульсовой волны), а также улучшение объемно-временных показателей, характеризующих сократительную функцию левого желудочка (время изгнания и величина периода напряжения, их соотнощение) у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа к 3-му месяцу приема омакора (1 г/сут). Полученные данные свидетельствуют о способности омакора инициировать процесс сосудистого деремоделирования и улучшать эластические свойства сосудистой стенки. Доказано положительное влияние терапии омакором
(1 г/сут) на функциональное состояние ВНС, что подтверждается повышением уровня основных временных параметров ВСР и увеличением относительной доли парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. Установлено наличие снижения общей продолжительности ИЭ и сокращение суточной потребности в сублингвальных нитратах у исследуемой категории пациентов на фоне 3-месячной терапии омакором. В итоге доказано, что у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа омакор сохраняет описанные у больных ИБС без нарушений углеводного обмена антиаритмогенные свойства, и способность улучшать вегетативный симпатико-парасимпатический статус, параметры эластичности сосудистой стенки, что представляется немаловажными факторами вторичной профилактики болезни и ее осложнений.
Практическая значимость. Разработан новый подход к лечению больных хронической ИБС с нарушением ритма в сочетании с СД 2 типа, заключающийся в применении омакора (1 г/сут) в составе традиционной терапии, включающей дезагреганты, бета-адреноблокаторы, статины, иАПФ, нитраты и пероральные сахароснижающие препараты. Применение омакора у этой категории пациентов позволит снизить аритмическую активность миокарда, улучшить показатели ЖСС и симпатико-парасимпатический баланс ВНС, а также уменьшить продолжительность ИЭ и потребность в применении нитратов для купирования приступов стенокардии. Указанные свойства омакора способствуют профилактике развития эпизодов жизнеугрожающих нарушений ритма и ВСС, угнетают процесс развития сосудистого ремоделирования, а также положительно влияют на течение ИБС, уменьшая продолжительность ишемии и недельную потребность в сублингвальных нитратах. Внедрение указанного способа применения омакора у больных хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа позволит улучшить клиническое состояние больных, снизить вероятность развития аритмий и повысит эффективность мероприятий, направленных на вторичную профилактику ИБС и ее осложнений.
На основании результатов исследования разработаны и предложены практические рекомендации по применению омакора 1 г/сут в течение 3 мес. у больных хронической ИБС с нарушением ритма в сочетании с СД 2 типа с целью повышения эффективности вторичной профилактики коронарной патологии, в частности, аритмической активности, ремоделирования и эластичности сосудистой стенки.
Положения, выносимые на защиту
-
Прием омакора (1 г/сут) в течение 3 мес. у пациентов с хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа приводит к снижению частоты возникновения желудочковой и суправентрикулярной экстрасистолии, а также проявляет синергизм с бисопрололом при их сочетанном применении, что выражается в ускорении и более существенном снижении суточного количества одиночных ЖЭ, числа одиночных НЭ, парных НЭ и ЖЭ, групповых НЭ.
-
Применение омакора (1 г/сут) в течение 3 мес. у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа приводит к снижению показателей ЖСС и улучшению отдельных параметров пульсового кровотока магистральных артерий, характеризующих сократительную функцию миокарда левого желудочка.
-
Использование омакора (1 г/сут) в составе комплексной терапии у пациентов с хронической ИБС и СД 2 типа в течение 3 мес. приводит к улучшению временных и частотных параметров ВСР. При этом наибольший эффект омакора проявляется у пациентов без ПИКС, в меньшей степени омакор эффективен в отношении параметров ВСР у больных с ПИКС.
-
Включение омакора 1 г/сут в комплексное лечение больных хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа в течение 3 мес. сопровождается снижением общей продолжительности ИЭ за сутки и потребности в применении нитроглицерина для купирования приступов стенокардии.
Внедрение результатов исследования. Практические рекомендации по результатам исследования внедрены в клиническую практику и используются в лечении пациентов с хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа на базе ОБУЗ КГКБ СМП, ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», поликлиники ОБУЗ «Курская городская больница им Н.С. Короткова», МУЗ «Городская поликлиника № 5», ОБУЗ «Курская городская поликлиника № 7». Кроме того, данные, полученные в ходе настоящей работы, внедрены в учебный процесс на кафедрах внутренних болезней № 1 и № 2 ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России и кафедре внутренних болезней № 2 медицинского факультета НИУ БелГУ.
Личный вклад автора. Автором работы было самостоятельно определено основное направление исследования, разработан его дизайн, произведен поиск и изучение мировой литературы по теме исследования, проведен набор пациентов для исследования, выработаны схемы лечения перед рандомизацией, осуществлялся контроль общего состояния пациентов и приверженность их к лечению в период проведения исследования, выполнялись основные методики исследования, включавшие суточное мониторирование ЭКГ (под контролем специалистов по функциональной диагностике), объемную сфигмографию. Автором проведен анализ полученных данных и их статистическая обработка, сделаны соответствующие выводы. В материалах статей и тезисов, опубликованных по теме диссертации в соавторстве с другими лицами, в том числе в изданиях, определенных ВАК, личный вклад автора в исследование составлял 85-90% и включал анализ мировых источников литературы по теме исследования, разработку дизайна исследования, набор больных, подбор схемы лечения, оценку его эффективности, основную долю работы в проведении суточного мониторирования ЭКГ и обработке его данных, проведение объемной сфигмографии, итоговый анализ полученных данных и их статистическую обработку, трактовку результатов, формулировку выводов.
Апробация диссертации и публикации. По результатам настоящего исследования опубликовано 18 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, определенных ВАК. Результаты исследования были продемонстрированы в докладах конференции молодых ученых ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России в 2009-2012 гг. Аппробация диссертации состоялась 24 декабря 2012 г. на базе Курского государственного медицинского университета. По итогам апробации диссертация рекомендована к защите.
Структура и объем работы. Диссертация включает 122 страницы печатного текста, содержит 18 таблиц и 30 рисунков. Основные разделы диссертации включают введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты собственного исследования и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 60 российских и 147 зарубежных источников (всего - 207 источников).
![Эффективность практического применения школы для больных с сочетанием артериальной гипертонии и сахарного диабета [Электронный ресурс]](/i/i/4417/186807.png "Эффективность практического применения школы для больных с сочетанием артериальной гипертонии и сахарного диабета [Электронный ресурс] Волкова Наталья Сергеевна")
