Содержание к диссертации
Стр.
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
Значение исследования периферического кровообращения и тканевого обмена кислорода для определения характера течения и прогноза артериальной гипертонии 12
Методы исследования периферического кровообращения и тканевого обмена кислорода у больных артериальной гипертонией .... 19
Влияние антигипертензивных средств на показатели периферического кровообращения и тканевого обмена кислорода 28
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 35
Характеристика клинического материала и методов исследования 35
Инструментальные методы исследования 38
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ... 46
Состояние периферического кровообращения и тканевого обмена кислорода у больных гипертонической болезнью в зависимости от показателей гемодинамики и содержания в плазме крови малонового диальдегида 46
Состояние периферического кровообращения и тканевого обмена кислорода у больных гипертонической болезнью в зависимости от показателей артериального давления 57
Состояние периферического кровообращения и тканевого обмена кислорода у больных гипертонической болезнью в зависимости от морфофункциональных показателей сердца 60
Состояние периферического кровообращения и тканевого обмена кислорода у больных гипертонической болезнью в зависимо-
сти от тонуса вегетативной нервной системы 70
3.5. Состояние периферического кровообращения и тканевого
обмена кислорода у больных гипертонической болезнью в зависимо
сти от изменений сосудов глазного дна 75
ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРОМ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА КАПТОПРИЛОМ НА ЦЕНТРАЛЬНОЕ, ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ И ТКАНЕВЫЙ ОБМЕН КИСЛОРОДА У
БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ 79
ГЛАВА 5. ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ АНТАГОНИСТОМ КАЛЬЦИЯ ИСРАДИПИНОМ НА ЦЕНТРАЛЬНОЕ, ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ И ТКАНЕВЫЙ ОБМЕН КИСЛОРОДА У
БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ .. 93
ГЛАВА 6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 104
ВЫВОДЫ 119
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 120
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ... 122
ПРИЛОЖЕНИЕ 150
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ
АГ первичная артериальная гипертония
АТС антигипертензивные средства
АД артериальное давление
БМКК блокаторы медленных кальциевых каналов
АЧП аплитудно-частотный показатель
БАБ бета-адреноблокаторы
ВИР время изоволюмического расслабления левого желудочка
ГЛЖ гипертрофия левого желудочка
ДАД диастолическое артериальное давление
ДИ диастолический индекс реограммы
ДДЛЖ диастолическая дисфункция левого желудочка
ДФЛЖ диастолическая функция левого желудочка
ИК индекс Кердо
ИАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка
КСПК константа скорости потребления 02 в ткани
КСВК константа постишемического восстановления 02 в ткани
А-КСВК инверсная реакция постишемического восстановления рОгТк.
КГЛЖ концентрическая гипертрофия левого желудочка
КДР конечно-диастолический размер левого желудочка
КРЛЖ концентрическое ремоделирование левого желудочка
ЛЖ левый желудочек
МДА малоновый диальдегид
МОК минутный объем крови
МЦ микроциркуляция
МЦР микроциркуляторное русло
НА норадреналин
НГЛЖ нормальная геометрия левого желудочка
H2 интенсивность тканевого потребления кислорода
НЗ постишемический резерв микрососудистого русла
ОАП общая податливость артериальных сосудов
ОПСС общее периферическое сопротивление сосудов
ОСВ объемная скорость сердечного выброса
ПАД пульсовое артериальное давление
ПОЛ перекисное окисление липидов
РАС ренин-ангиотензиновая система
РИ реографический систолический индекс
САД систолическое артериальное давление
САС симпато-адреналовая система
СНС симпатическая нервная система
СрГД. среднее гемодинамическое артериальное давление
СИ сердечный индекс
рОгТК напряжение 02 в ткани
рОгОкк веноокклюзионное рОгтк
ТЗСЛЖ толщина задней стенки левого желудочка
ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки
УИ ударный индекс сердца
УОК ударный объем крови сердца
УПСС удельное периферическое сопротивление сосудов
УПСф удельное фактическое сопротивление периферических сосудов
УПСр удельное рабочее сопротивление периферических сосудов
ФВ фракция выброса
ФР фактор риска
ЭГ эксцентрическая гипертрофия миокарда
ЭЗВД эндотелийзависимая вазодилатация
ЭхоКГ эхокардиография
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы в России отмечается рост заболеваемости артериальной гипертонией (АГ) и ее осложнений у лиц трудоспособного возраста (Ивашкин В.Т., Кузнецов В.Н.,2001; Константинов В.В. и соавт.,2001; Алексеева Л.А. и соавт.,2002; Савинова В.Д. и соавт.,2003). Важнейшим условием снижения заболеваемости и смертности от АГ является повышение эффективности ее лечения (Оганов Р.Г. и соавт.,2003). После публикации ДАТ I (2000) в России созданы предпосылки снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и соответствия практики лечения АГ рекомендациям национальных экспертов (Петров В.И. и соавт.,2002).
В последние годы все большее внимание исследователей привлекает изучение функционально-метаболических и гипоксических изменений в тканях, способствующих хронической нейрогормональной гиперактивации, ре-моделированию сердца и сосудов (Агеев Ф.Т. и соавт.,2003).
Макрососудистые поражения определены в качестве самостоятельного фактора риска сердечно-сосудистых осложнений (Недогода СВ. и соавт.,2002; Шутов A.M. и соавт., 2002; Мартынов А.И. и соавт., 2002; Blacher J. et al.,1999; Franklin S.S. et al.,1999). У больных гипертонической болезнью (ГБ) установлено снижение макрососудистых поражений при применении ингибиторов АПФ (Соболева Г.Н. и соавт., 1998; Лебедев П.А. и соавт.,2003) и антагонистов Са+2 (De Cesaris R. et al.,1992; Kheder Y.et al.,1998; Skards J.et al.,1999).
Диагностике и лечению микрососудистых поражений у больных АГ, манифестирующих снижением кровенаполнения капилляров дермы (Anto-nios T.F. et al.,2003), увеличением периферического сосудистого сопротивления (Racusan К. et al.,2000; Levy B.I. et al.,2001), способствующих стабилизации и прогрессированию АГ (Волков B.C. и соавт.,2000; Antonios T.F. et al.,1999), уделяется недостаточно внимания.
Сведения о кислородзависимом механизме ангионеогенеза (Бузиашви-ли Ю.И. и соавт.,2000), образования нитрида оксида (Зинчук В.В.,2003), ва-зодилатации периферических сосудов (Марцинкевич Г.И.,2002; Joannides R. et al.,1995), обосновывают необходимость учета показателей тканевого обмена Ог при оценке эффективности гипотензивной терапии и прогнозе артериальной гипертонии.
Поэтому, комплексное изучение результатов антигипертензивного лечения, с учетом состояния периферического кровообращения, поступления и потребления кислорода в ткани имеет важное теоретическое значение и представляет большой практический интерес для разработки критериев дифференцированного назначения, оценки эффективности и адекватности гипотензивной терапии.
Цель исследования: повышение качества лечения больных гипертонической болезнью на основе комплексного подхода к оценке влияния кап-топрила и исрадипина на состояние периферического кровообращения и тканевого обмена кислорода. Задачи исследования:
Разработать способ полярографической диагностики прекапилляр-ных спастических и трофических нарушений тканевого обмена Ог и кровенаполнения микрососудов дермы.
Разработать способ оценки реограммы, повышающий точность определения скорости кровенаполнения периферических сосудов.
Исследовать в контрольной группе и у больных ГБ характер нарушений тканевого обмена Ог и кровенаполнения микрососудов с учетом типа кровообращения, содержания в плазме крови одного из продуктов перекис-ного окисления липидов -малонового диальдеґида и одного из компонентов антиоксидантной защиты плазмы крови -церулоплазмина.
Изучить у больных ГБ характер нарушений тканевого обмена Ог в зависимости от показателей АД, кровенаполнения сосудов предплечья, веге-
тативного тонуса сердечно-сосудистой системы в условиях ортостатическои пробы, характера ремоделирования сердца, диастолической функции левого желудочка, потребления и постишемического восстановления Ог в ткани, гипертонической ангио- и ретинопатии.
Провести оценку состояния тканевого обмена Ог, центральной, периферической гемодинамики, общей артериальной податливости в зависимости от гипотензивной эффективности 12 недельной терапии каптоприлом больных ГБ. :
Исследовать изменения тканевого обмена Ог, периферической гемодинамики, общей артериальной податливости в зависимости от гипотензивной эффективности 12 недельной терапии исрадипином больных ГБ
Определить прогностические критерии гипотензивной эффективности 12 недельной терапии исрадипином и каптоприлом у больных ГБ.
Научная новизна работы.
Впервые на основе рОгтк показателей дермы и сосудоокклюзионных проб плеча разработан оригинальный способ диагностики прекапиллярных спастических и трофических нарушений тканевого обмена Ог и кровенаполнения микрососудов дермы.
Впервые у больных ГБ с помощью разработанного способа оценки реографических кривых изучены особенности кровенаполнения крупных и средне-мелких сосудов предплечья.
Впервые у больных ГБ с прекапиллярными трофическими нарушениями тканевого обмена Ог установлена достоверно более высокая частота эксцентрической гипертрофии сердца, ангиоретинопатии, нарушений диастолической функции левого желудочка, в сравнении с контролем достоверно повышенное содержание малонового диальдегида и сниженное содержание це-рулоплазмина в плазме крови.
Впервые у больных ГБ с прекапиллярными спастическими нарушениями тканевого обмена Ог выявлены достоверно более высокая частота концентрической гипертрофии сердца, гипертонической ангиопатии, в сравнении с контролем достоверно более высокое содержание малонового диальдегида.
Впервые прекапиллярные спастические нарушения тканевого обмена Ог и изменение соотношения быстрой и медленной фаз кровенаполнения сосудов предплечья выделены в качестве предикторов эффективности 12 недельной гипотензивной терапии каптоприлом и исрадипином у больных АГ 1-2 степени.
Впервые показано, что достижение целевого уровня АД у больных АГ при применении каптоприла и исрадипина достоверно улучшает общую артериальную податливость, снижает спастические и, в случаях удовлетворительного гипотензивного эффекта применения каптоприла, уменьшает прекапиллярные трофические нарушения тканевого обмена (.
Практическая значимость работы и внедрение результатов в практику
Решение поставленных задач позволило уточнить гемодинамически значимые аспекты клинической эффективности и прогностической значимости терапии изученными антигипертензивными препаратами в зависимости от их действия на тканевый обмен 02 и кровенаполнение сосудов предплечья.
Проведенные клинико-инструментальные исследования позволяют осуществить сравнение гипотензивной эффективности исрадипина и каптоприла и практически использовать для рационального лечения больных АГ новые данные о клинических и гемодинамически значимых изменениях тканевого обмена кислорода и кровенаполнения сосудов предплечья.
Практический интерес представляет использование новых оригинальных способов диагностики микрососудистых нарушений тканевого обмена
( и реографической оценки кровенаполнения сосудов предплечья для оценки гипотензивной эффективности и рационального выбора антигипертензив-ных препаратов у больных ГБ.
Данные проведенного исследования имеют значение для более лучшего понимания и прогнозирования органо- и тканевопротективных эффектов ингибиторов АПФ и антагонистов кальция при лечении пациентов ГБ с сопутствующими гипертоническими изменениями сердца и глазного дна.
Материалы диссертации и разработанные способы диагностики используются в работе больнично-поликлинического объединения МУЗ ГКБ №7 города Волгограда.
Положения, выносимые на защиту
Прекапиллярный спастический характер нарушения тканевого обмена Ог достоверно чаще отмечается у больных ГБ с концентрической гипертрофией левого желудочка, ангиопатией сетчатки, высокой интенсивностью тканевого потребления 02, более высоким, в сравнении с контролем, содержанием малонового диальдегида в плазме крови, сниженным кровенаполнением микрососудов в условиях ортостатической пробы.
Больные ГБ с трофическим характером прекапиллярных нарушений тканевого обмена Ог, в сравнении с пациентами со спастическим характером нарушений, имеют достоверно более высокие показатели АД, снижение уровня церулоплазмина в плазме крови и постишемического восстановления Ог в ткани, ангиоретинопатию глазного дна, эксцентрическую гипертрофию левого желудочка, нарушение диастолической функции миокарда.
Ингибитор АПФ каптоприл при 12 недельном лечении больных ГБ с АГ 1-2 степени повышает общую артериальную податливость, повышает амплитудно-частотный показатель предплечья, эффективно корригирует прекапиллярные спастические и, в случаях удовлетворительного снижения
АД, трофические нарушения тканевого обмена ( и кровенаполнения микрососудов.
Антагонист кальция исрадипин при 12 недельном лечении больных АГ 1-2 степени повышает общую артериальную податливость, улучшает кровенаполнение средне-мелких артерий предплечья, корригирует прека-пиллярные трофические и, в случае достижения целевого уровня АД, спастические нарушения тканевого обмена Ог и кровенаполнения микрососудов.
Только достижение целевого уровня АД у больных ГБ с АГ1-2 степени достоверно улучшает тканевый баланс Ог, кровенаполнение капилляров дермы и резистивных сосудов предплечья, общую артериальную податливость. Предикторами гипотензивной эффективности исрадипина и капто-прила являются исходно высокие показатели р02окк, УПСФ/УПСр и сниженный V6/Vm.
Публикации и апробация работы
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ. На изобретения "Способ диагностики нарушения периферического кровообращения" и "Способ оценки реографических кривых" получены патенты РФ за № 2054175 (10.02.96) и №2135075 (27.08.99). Материалы исследования были представлены в виде печатных, устных и стендовых сообщений на: 1) международном симпозиуме "Артериальные гипертензии: патогенез, патогенетическая терапия, поражение органов" в Российском университете Дружбы народов 15-17 декабря 1997 года, г. Москва; 2) конференции молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" 27-30 апреля 1998 года в ММА им. И.М. Сеченова, г. Москва; 3) IV-й межвузовской конференции молодых ученых Волгоградской области 1998 года, где работа была удостоена диплома 3-й степени; 4) научно-практической конференции "Актуальные вопросы кардиологии" Ростовского государственного медицинского университета 17-18 фев-
раля 1999 года; 5) Российском национальном конгрессе кардиологов 8-11 октября 2002 года, г. С-Петербург; 6) Втором съезде кардиологов Южного федерального округа 2002 года, г. Ростов-на-Дону; 7) Конгрессе кардиологов стран СНГ 18-20 сентября 2003 года, г. Москва; 8) Всероссийской конференции с международным участием "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний" 18-19 ноября 2003 года в ГНИЦ ПФ МЗ РФ; 9) Второй международной конференции "Патофизиология и современная медицина" в Российском университете Дружбы народов 22-24 апреля 2004 года, г. Москва. Апробация диссертационной работы проведена на совместном межкафедральном заседании кафедр Волгоградского медицинского университета кардиологии с ФД ФУВ, терапии и семейной медицины ФУВ, внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов, факультетской терапии, пропедевтической терапии, поликлинической терапии.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, указатель цитированной литературы, включающий 270 (137 отечественных и 133 зарубежных) источников, приложение. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 16 таблицами.
