Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Моторные нарушения пищевода в патогенезе гастроэзофагеальнои рефлюкснои болезни основные физиологические и патофизиологические механизмы (обзор литературы) 13
1.1. Определение понятия гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 13
1.2. Эпидемиологические особенности ГЭРБ 14
1.3. Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 16
1.3.1. Анатомо-физиологические особенности пищевода 17
1.3.2. Факторы эпителиальной защиты 20
1.3.3. Роль патофизиологических механизмов, приводящих к несостоятельности пищеводно-желудочного перехода, в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 22
1.3.4. Нарушение моторики пищевода и клиренс пищевода 30
1.3.5. Роль нарушения моторики желудка в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 33
1.3.6. Роль Helicobacter pylori в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 34
1.4. Нарушения моторики пищевода при атипичных проявлениях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 36
1.4.1. Бронхолегочные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 36
1.4.2. Оториноларингологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 37
1.4.3. Синдром боли в груди, у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, не связанный с заболеваниями сердца 38
1.4.4. Стоматологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 39
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 41
2.1.1. Общестатистические данные 41
2.1.2. Распределение больных в соответствии с клиническим статусом и характеристиками групп 42
2.2. Методы исследования 49
, 2.2.1. Опрос и анкетирование пациентов 49
2.2.2. Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта 49
2.2.3. Рентгенологическое исследование пищевода 50
2.2.4. Внутрипищеводная манометрия 50
2.2.5. Внутрипищеводная 24-часовая рН-метрия 56
2.3. Методики проводимого лечения 57
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 58
ГЛАВА 3. Характеристика моторной функции пищево да при различных формах гастроэзофагеальнои рефлюксной болезни (собственные данные) 59
3.1. Манометрическое исследование пищевода у больных с эрозивной формой ГЭРБ 59
3.1.1. Манометрические показатели функционального состояния нижнего пищеводного сфинктера 59
3.1.2. Манометрические показатели перистальтической функции тела пищевода 69
3.1.3. Манометрические показатели функционального состояния верхнего пищеводного сфинктера 79
3.2. Манометрическое исследование пищевода у больных с неэрозивной формой ГЭРБ 84
3.2.1. Манометрические показатели функционального состояния нижнего пищеводного сфинктера 84
3.2.2. Манометрические показатели перистальтической функции тела пищевода 88
3.2.3. Манометрические показатели функционального состояния верхнего пищеводного сфинктера 95
ГЛАВА 4. Влияние терапии на показатели моторики пищевода у пациентов с эрозивной и неэрозивной формами гастроэзофагельнои рефлюкснои болезни 100
4.1. Влияние терапии антисекреторными препаратами и прокинети ка на клинические проявления и показатели моторики пищевода у больных эрозивной ГЭРБ 100
4.1.1. Динамика клинических и эндоскопических проявлений на фоне лечения 100
4.1.2. Влияние антисекреторных препаратов и прокинетика на основные манометрические показатели функционального состояния нижнего пищеводного сфинктера : 102
4.1.3. Влияние антисекреторных препаратов и прокинетика на основные манометрические показатели перистальтической функции пищевода 105
4.1.4. Влияние антисекреторных препаратов и прокинетика на основные манометрические показатели функционального состояния верхнего пищеводного сфинктера 11 з
4.2. Влияние терапии антисекреторными препаратами и прокинети
ка на клинические проявления и показатели моторики пищевода у
больных неэрозивной ГЭРБ 116
4.2.1. Динамика клинических проявлений на фоне лечения 11 б
4.2.2. Влияние антисекреторных препаратов и прокинетика на основные манометрические показатели функционального состояния нижнего пищеводного сфинктера 119
4.2.3. Влияние антисекреторных препаратов и прокинетика на основные манометрические показатели перистальтической функции пищевода 121
4.2.4. Влияние антисекреторных препаратов и прокинетика на основные манометрические показатели функционального со стояния верхнего пищеводного сфинктера 125
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов 128
Выводы 150
Практические рекомендации 151
Литература 152
- Определение понятия гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- Роль патофизиологических механизмов, приводящих к несостоятельности пищеводно-желудочного перехода, в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- Распределение больных в соответствии с клиническим статусом и характеристиками групп
- Манометрическое исследование пищевода у больных с эрозивной формой ГЭРБ
Введение к работе
Актуальность проблемы. У больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) довольно часто диагностируется неэффективная моторика пищевода, однако ее функциональное и клиническое значение до сих пор является предметом дискуссии [114, 154]. Впатогенезе этого заболевания рассматривается роль спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (НПС), в нормальных условиях обеспечивающего барьерную функцию и препятствующего ретроградному поступлению содержимого желудка во время активной перистальтики этого органа, вызванной начальной фазой пищеварительного процесса [232]. Помимо этого представляет определенный интерес выявление дисфункции этого сфинктера (снижение зоны давления в области пищеводно-желудочного перехода) или его структурной неполноценности (укорочение абдоминального или торакального отрезка НПС) [59]. В «то же время ша основании отдельных исследований сложилось представление, что основной причиной увеличения времени контакта содержимого желудка со слизистой пищевода в случае развития гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) является неэффективный пищеводный клиренс, причиной которого может быть неэффективная перистальтическая функция пищевода [88, 109]. Существует также точка зрения, что экстрапищеводные проявления ГЭРБ, и в особенности те, которые превалируют в ночной период времени, связаны с нарушениями функции НПС, увеличением частоты его спонтанной релаксации или же с неэффективной моторикой (клиренсом) пищевода [168, 253], а также с нарушением функции верхнего пищеводного сфинктера (ВПС). В тоже время проведенные исследования не позволили ответить на вопрос: существуют ли различия в структуре нарушений моторики и экспозиции кислоты в пищеводе между теми пациентами ГЭРБ, которые имеют классические симптомы заболевания, и теми, у которых оно проявляется экстрапищеводными клиническими проявлениями? Так, J.A. Koufman [169], R. Shaker и соавт. [241], установили в своих исследованиях, что в сравнении с типичными проявлениями заболевания рефлюкс-ассоциированные экстрапищеводные проявления ГЭРБ чаще встречаются при развитии ГЭР в верти-
8 кальном положении пациента и - реже в положении лежа на спине. Напротив, результаты исследования J.K. DiBaise и соавт. [86] не поддержали высказанную гипотезу о причинной связи различных клинических проявлений ГЭРБ с предполагаемыми различиями структуры нарушений моторной функции пищевода. Тем не менее, несмотря на то, что причинная взаимосвязь между нарушениями моторики и характером клинических проявлений достоверно не доказана, многим пациентам ГЭРБ рекомендуется назначение прокинетиков в целях улучшения перистальтической функции пищевода как компонента терапии этих больных [85]. Выделение двух форм ГЭРБ: неэрозивной (НЭРБ) и эрозивной (ЭРБ) предполагает существование некоторых отличий их патогенеза, и в особенности - нарушений моторики пищевода [111].
Таким образом, моторная.дисфункция пищевода рассматривается как один из важных патофизиологических механизмов, приводящих к развитию ГЭРБ [9, 69].
Вместе с тем ее оценка основана на разрозненных, а порой и противоречивых данных. Более того, терапия ГЭРБ нередко проводится посредством назначения стандартных формализованных схем1 лечения, не учитывающих морфологию «и выраженность моторных нарушений гастроэзофагеальной зоны.
Изучение нарушений моторики пищевода при различных формах ГЭРБ является актуальной задачей для понимания причин существования различных' форм и клинических проявлений ГЭРБ, для разработки подходов к оптимальной терапии ГЭРБ.
Цель исследования: дать развернутую характеристику состояния моторной функции пищевода у больных с различными формами и вариантами ГЭРБ и на основе полученных данных оптимизировать её терапию.
Основные задачи исследования:
1. Провести сравнительное исследование клинических проявлений у больных эрозивной и неэрозивной формами ГЭРБ в зависимости от пола, возраста, тяжести поражения слизистой оболочки пищевода.
Дать характеристику моторной функции пищевода у больных эрозивной и неэрозивной формами ГЭРБ в зависимости от пола, возраста, клинических проявлений заболевания и сопоставить полученные данные с показателями контрольной группы здоровых добровольцев.
Оценить эффективность комбинированной терапии прокинетиком (дом-перидоном) и антисекреторными препаратами (омепразол, рабепразол) больных эрозивной и неэрозивной ГЭРБ на основе сравнительного анализа динамики показателей стационарной манометрии и 24 часовой рН-метрии.
Научная новизна работы.
На репрезентативном клиническом материале проведено комплексное исследование моторики пищевода у больных с эрозивной и неэрозивной формой ГЭРБ методом стационарной манометрии и суточной рН-метрии пищевода. Впервые в полном объеме дана характеристика нарушений барьерной функции НПС и ВПС, перистальтической дисфункции тела пищевода в. его различных отделах в зависимости, от формы, заболевания, тяжести повреждений, возрастных, половых и клинических проявлений заболевания: Впервые показана причинная связь между структурой нарушений моторики пищевода и характером клинических проявлений ГЭРБ.
Практическая значимость работы.
Подтверждена высокая диагностическая значимость метода стационарной манометрии в определении структурных и функциональных нарушений пищевода. Проведено обоснование необходимости назначения прокинетических препаратов больным различными формами и клиническими вариантами ГЭРБ на основе выявленных нарушений моторики пищевода. Проведена клиническая и инструментальная оценка эффективности комбинированной терапии больных ГЭРБ прокинетиком (домперидоном) и антисекреторными препаратами (омеп-разолом, рабепразолом), что позволило оптимизировать терапию ГЭРБ, протекающей с различными видами нарушения моторной функции пищевода.
Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований в рамках отраслевой научно-исследовательсной программы № 18 «Профилактическая медицина». Норме государственной регистрации 01200204823.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены и используются в практике работы гастроэнтерологического стационара Ставропольского краевого клинического центра организации специализированных видов помощи, гастроэнтерологического отделения МУЗ «2-я городская клиническая больница». Материалы диссертации используются в лекциях и на семинарах по гастроэнтерологии с врачами-курсантами и врачами-интернами на кафедре терапии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Низкое давление покоя НПС является общим патофизиологическим механизмом для всех форм ГЭРБ, обусловливая повышение экспозиции кислотного содержимого в пищеводе.
У пациентов с ЭРБ дисфункция НПС сочетается с нарушением его структуры и увеличением частоты ГПОД. Снижение давления покоя НПС является наиболее выраженным при тяжелых градациях РЭ.
У больных НЭРБ нарушение функции НПС является менее выраженным в сравнении со здоровыми людьми и больными ЭРБ. Нарушение структуры сфинктера свойственно только больным с экстрапищеводными проявлениями заболевания, а наиболее выраженная дисфункция НПС отмечена у больных рефлюкс-ларингитом и дентальными эрозиями.
Феномен неэффективной моторики у больных ЭРБ и НЭРБ характеризуется развитием снижения амплитуды сокращений ниже 30 мм рт. ст. в дистальном отделе пищевода, а также непередающимися сокращениями.-в проксимальном. Дополнительно к этому перистальтическая дисфункция проявляется снижением доли перистальтических сокращений и увеличением — ретроградных, появлением мультипиковых сокращений и снижением — с нормальной морфологией пиков.
У больных ЭРБ в примерно половине случаев отмечается феномен неэффективной моторики пищевода, наиболее часто при развитии экстрапищеводных проявлений: рефлюкс-ларингите, легочных проявлениях, болях в грудной клетке некардиального происхождения и дентальных эрозиях, нежели при типичных симптомах заболевания.
У больных НЭРБ практически все показатели моторики тела пищевода в различных его отделах не отличались от показателей здоровых лиц, а неэффективная моторика пищевода отмечена примерно в 15% случаев.
У пациентов с ЭРБ дисфункция ВПС сочетается с нарушением его структуры (снижением длины сфинктера). Эти патологические изменения наиболее демонстративны при тяжелых формах РЭ и у больных с экстрапищеводными проявлениями.
У больных НЭРБ отсутствует нарушение структуры ВПС, нарушение его функции характеризуется более высокой длительностью релаксации в сравнении со здоровыми людьми; это нарушении свойственно больным с преимущественно экстрапищеводными клиническими проявлениями.
Комбинированная терапия, включающая назначение ингибитора протонной помпы и прокинетика, больных обеими формами ГЭРБ более эффективна, чем терапия одним ингибитором протонной помпы. Наличие в комбинации рабепразола обеспечивает более быструю редукцию симптома изжоги у больных с типичными проявлениями ГЭРБ, чем - омепразола.
10.У больных с экстрапищеводной симптоматикой эффект комбинированной терапии показан в 37-75% случаев; меньшая эффективность терапии может быть частично связана с наличием у больных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (75% случаев), существенно снижающей количество пациентов, положительно отвечающих на терапию.
11.Высокая клиническая эффективность комбинированной терапии сопоставима с положительной динамикой (снижением) показателей экспозиции кислого рефлюксата в просвете пищевода и показателей его моторики при проведении 24-часовой рН-метрии и стационарной манометрии.
12 12.У больных НЭРБ с типичной симптоматикой редукция симптомов при назначении терапии происходит с меньшей частотой в фиксированные сроки наблюдения, а полное исчезновение симптомов - за более длительный срок от начала терапии, чем у больных с ЭРБ. Апробация работы.
Материалы диссертации изложены в 15 научных работах, в том числе 10 работ в журналах рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, доложены и обсуждены на VIII, IX , XI Российских Гастроэнтерологических Неделях (Москва, 2002, 2003, 2005); 5-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских Минеральных Вод (Кисловодск, 2003); Республиканском семинаре «Достижения гастроэнтерологии — в практику» (Минск, 2004).
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр терапии факультета последипломного образования и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Определение понятия гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
В настоящее время большинство клиницистов и исследователей определяют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь как хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных симптомов [17, 30, 80]г.
ГЭРБ как самостоятельная нозологическая единица официально получила признание в октябре 1997 года в Генвале (Бельгия), когда был принят Международный согласительный документ по номенклатуре, диагностике и лечению ГЭРБ. Экспертами обосновано использование термина «эндоскопически негативная ГЭРБ» в случаях получения доказательств желуд очно-пищеводного рефлюкса методом пролонгированной рН-метрии и отсутствия эндоскопических изменений слизистой оболочки пищевода [80].
В клинической классификации ГЭРБ выделяют неэрозивную гастроэзофа-гельную рефлюксную болезнь, эрозивную гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (или эрозивный эзофагит) и пищевод Баррета. Под НЭРБ подразумевают ГЭРБ, в случае наличия эндоскопически негативного варианта при наличии клинических данных и данных рН-метрии пищевода, которые подтверждающих патологические ГЭР [103, 215].
Некоторыми исследователями экстрапищеводные проявления рассматриваются как осложнения ГЭРБ или выносятся в рамки новой номенклатуры — экстрапищеводной рефлюксной болезни [66]. Но большинство исследователей вы деляют характеристики, отражающие клинические проявления заболевания: ГЭРБ с типичными (пищеводными), атипичными проявлениями (экстрапищеводными) [92, 145, 187].
Классификация проявлений ГЭРБ [187, 202, 231, 282]: I. Атипичные проявления: 1) боли в груди не связанные с заболевание сердца; 2) боль в эпигастрии; 3) тошнота. II. Экстрапищеводные: 1) легочные проявления: бронхиальная астма, обструктивный бронхит, бронхоэктазы, аспирационная пневмония, идиопатический легочный фиброз; 2) оториноларингологические: фарингит, ларингит, отит, синусит, ринит, гранулемы голосовых связок, полипы голосовых складок, субглоточ ; ный стеноз, охриплость голоса, чувство кома в горле («globus sensation»), рак гортани; 3) стоматологические: стоматит, изменение зубной эмали (дентальные эрозии, кариес), неприятный привкус во рту, халитоз; 4) другие: апноэ во время сна, нарушение сна, синдром внезапной смерти I детей. { Таким образом, ГЭРБ является широким понятием, включающим в себя больных с повреждением слизистой оболочки пищевода, пациентов с симптома F І, ми ГЭРБ, у которых при эндоскопическом исследовании отсутствуют видимые ! изменения слизистой оболочки и больных с атипичными проявлениями ГЭРБ. t І \ Установление истинной распространенности ГЭРБ затруднено, так как у „ значительной части пациентов (70-80%), в том числе и с признаками рефлюкс І, { эзофагита, симптомы заболевания выражены слабо и беспокоят эпизодически. \ Нередко подобные пациенты самостоятельно принимают препараты и не обра щаются к врачу, что существенно снижает истинный показатель заболеваемости. Этому также способствует и наличие атипичных клинических проявлений, которые существенно затрудняют своевременную диагностику ГЭРБ [31, 151, 259].
Исследования, проведенные в России, в рамках программы ВОЗ MONICA («Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и уровней их факторов риска») в Новосибирске показали, что изжогу — основной симптом заболевания изредка испытывают 61,7% мужчин и 63,6% \ женщин. Из них часто жалуются на изжогу 15,1% женщин и 10,3% мужчин [21, 23].
В США изжогу 1 раз в месяц испытывают 44% взрослых американцев, 1 раз в неделю - 20%, а ежедневно от изжоги страдают 7% опрошенных. В странах Западной Европы изжогу хотя бы один раз в течение каждого месяца испытывают до 40-50% взрослого населения. Ежедневно в промышленно развитых странах симптомы ГЭРБ испытывают 4-10% населения, еженедельно — 30%, ежемесячно - 50% [60, 77, 92, 164, 279].
В последние годы появились более полные данные по эпидемиологии ГЭРБ в Юго-Восточной Азии. J-H. Wang и соавт. обследовали 2789 человек в возрасте от 18 до 70 лет в городе Хі ап, на северо-западе Китая, из них 911 городских жителей, 853 человека из пригорода и 1025 сельских жителей. Симптомы ГЭРБ были выявлены среди 16,98% взрослого населения. При этом распространенность симптомов зависело от места проживания респондентов, и составила среди сельского, городского и пригородного населения - 21,07%, 17,44% и 12,12% соответственно. Изжогу 1 раз в месяц испытывало 10,98%, 1 раз в неделю -4,07%, ежедневно - 1,66% населения. Регургитацию 1 раз в месяц испытывало 21,01%, 1 раз в неделю - 7,78% и ежедневно - 3,53% респондентов, при этом симптомы ГЭРБ у мужчин и женщин проявлялись практически одинаково (1:1,03). Наибольший процент симптомов ГЭРБ был выявлен в возрастной группе 50-59 лет (21,39%) [273].
Роль патофизиологических механизмов, приводящих к несостоятельности пищеводно-желудочного перехода, в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Гастроэзофагеальный рефлюкс выявляется у большинства людей, и является физиологическим процессом. И при ежедневном контакте слизистой пищевода с рефлюксатом повреждение ткани не происходит. Это происходит благодаря наличию двух механизмов защиты: 1) клиренса (удаление рефлюксата со слизистой); 2) резистентность пищеводного эпителия [212].
R.C. Orlando с соавт. показали, что резистентность ткани пищевода относится структурно и функционально к слизистой оболочке, которая способна при контакте с содержимым пищевода, особенно при контакте с соляной кислотой, не повреждаться [211]. Это было установлено как у людей, так и животных. Когда in vivo, при перфузии пищевода кролика НС1 (рН=2) в течение 3,5 ч, и пер фузии пищевода у человека НС1 (рН=1,1) в течение 30 мин повреждений слизистой обнаружено не было [237]. В настоящее время вьщеляют следующие механизмы защиты слизистой от повреждения [211]: I. Преэпителиальная защита: 1) слой слизи; 2) неподвижный водный слой; 3) поверхностная концентрация бикарбонатных ионов. П. Эпителиальная защита: 1) Структурная: а. клеточная мембрана: апикальная мембрана; базальная мембрана; б. межклеточные контакты; в. плотные контакты: зона адгезии; гликокаликс. 2) Функциональная: а. эпителиальный транспорт: неселективные катионные каналы; NaVH ионообмен; Na -зависимый С1 /НСОз обмен. б. буфер: внутриклеточный и внеклеточный: бикарбонатный; протеиновый; фосфатный; в. клеточная репарация: клеточное восстановление; клеточное деление. III. Постэпителиальная защита: 1) Кровеносные сосуды. 2) Тканевое кислотно-щелочное равновесие.
По данным Е.М. Quigley и соавт. [224] преэпителиальная защита включает в себя адекватное функционирование слюнных желез и подслизистых желез пищевода, вырабатывающих муцин, немуциновые протеины, бикарбонаты, про-стагландины Е2з эпидермальный фактор роста. У больных ГЭРБ отмечается значительное замедление секреции муцина, немуцинового протеина, эпидер-мального фактора роста в ответ на патологический ГЭР, без значительных изменений уровня простагландинов Е2 в слюне. Повреждение эпителия начинает 22 ся тогда, когда ионы водорода и пепсин или желчные кислоты преодолевают внутрипищеводный буферный слой, включающую в себя водный слой, омывающий слизистую оболочку, преэпителиальный защитный слой слизи и активную бикарбонатную секрецию.
Эпителиальный уровень защиты представлен особенностями строения и функции клеточных структур: мембран, межклеточных соединений, внутри- и межклеточного транспорта, создающего оптимальный рН (7,3-7,4), а также особенностями размножения клеток эпителия [183, 256]. Клеточная резистентность к ионам водорода зависит от нормального уровня внутриклеточного рН [263]. Образованию небольших поверхностных изъязвлений противостоит увеличение клеточного оборота, за счет усиленного размножения базальных клеток СО пищевода [261, 262].
Постэпителиальным механизмом защиты от кислотной агрессии является кровоснабжение слизистой оболочки, обеспечивающее адекватный кровоток и нормальный тканевый кислотно-щелочной баланс, в том числе и за счет бикарбоната крови. Регуляция кровотока осуществляется посредством гистамина, оксида азота, и кальцитонин ген-связывающего пептида [31, 104, 105].
К механизмам, поддерживающим состоятельность пищеводно-желудочного перехода, относятся: нижний пищеводный сфинктер, диафрагма, диафрагмаль-но-пищеводная связка, слизистая складка желудка, острота угла Гиса, внутри-брюшное расположение нижнего пищеводного сфинктера, круговые мышечные волокна желудка.
Главную роль в «запирательном» механизме пищеводно-желудочного перехода играет НПС, который предотвращает гастроэзофагеальный рефлюкс и/или дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс [249]. Мышечные волокна пищевода, участвующие в формировании НПС и образуют полукольцо наподобие застежки, направляются с правой стороны, а с левой стороны формируется петля, состоящая из косых мышечных волокон, идущих от желудка. При этом циркулярные волокна НПС формируют более толстый слой, по сравнению со смежными областями пищевода см. рис. 1.1 [250]. Циркулярные мышечные волокна пищевода, формирующие НПС, находятся в постоянном тонусе, и менее чувствительны к холинергической стимуляции, тогда как, у косых мышечных волокон, идущих от желудка слабый миогенный тонус, который уменьшается под действием атропина [222, 226]. Косые мышечные волокна формируют острый угол Гиса, который формирует заслонку и служит одним из антирефлюксных механизмов [124].
Рис. 1.1. Схематическое изображение мышечных волокон пищевода и желудка, участвующих в формировании НПС. А. Пищеводные и желудочные волокна в форме петли. В. Схематическое изображение «петли» и «застежки». С. Предполагаемая модель взаимодействия «петли» и «застежки».
Внешний компонент НПС представлен преимущественно правой ножкой диафрагмы, которая формирует пищеводное отверстие, и через которое пищевод проходит в брюшную полость. Ножка диафрагмы охватывает проксимальные 2-4 см НПС, и участвует в повышение тонуса НПС во время вдоха [198].
Сложность организации антирефлюксного барьера привела к необходимости выделения основных механизмов возникновения рефлюкса, и как следствия развития ГЭРБ. Было выдвинуто три основные гипотезы несостоятельность ПЖП [48]: і 1. Транзиторные релаксации нижнего пищеводного сфинктера (без нарушения целостности ПЖП). 2. Снижение тонуса НПС (без нарушения целостности ПЖП). 3. Анатомическое разрушение ПЖП. Считается, что ТРНПС являются основным механизмом возникновения реф-люкса, как у здоровых, так и больных ГЭРБ с нормальным тонусом НПС ( 10 мм рт. ст.) [89 199].
При одновременном манометрическом и рН-метрическом исследовании пищевода было показано,1 что различия между ТРНПС и расслаблением НПС в ответ на глотание заключаются в том, что ТРНПС не связаны с фарингеальными сокращениями, не сопровождаются перистальтикой пищевода и по времени более длительные ( 10 с), чем расслабления НПС, вызванные глотком см. рис. 1.2 [161].
Распределение больных в соответствии с клиническим статусом и характеристиками групп
Под нашим наблюдением находилось 106 больных ГЭРБ, находившихся на обследовании в клинике кафедры терапии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Среди обследованных пациентов 67 находились на стационарном лечении, и 49 пациентов на амбулаторном. Контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев со средним возрастом 26,7±1,4лет, не имеющих в анамнезе заболеваний и хирургических вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта.
Диагноз заболевания устанавливали на основании комплексной оценки характерных жалоб, анамнеза, клинико-лабораторных данных и результатов инструментальных исследований. Использовались следующие основные методы инструментального обследования: эзофагогастродуоденоскопия, внутрипище-водная манометрия, суточная рН-метрия.
Для исключения патологии сердечно-сосудистой системы проводились специальные методы исследования: холтеровское мониторирование ЭКГ, велоэр-гометрия, ультразвуковое исследование сердца, исследования проводились соответствующими специалистами краевого кардиологического центра.
Всем больным с бронхолегочной симптоматикой ГЭРБ дополнительно выполнялись: рентгенография органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания методом спирографии, пикфлоуметрический мониторинг.
При подозрении на патологию со стороны полости рта проводился целенаправленный осмотр пациентов с привлечением стоматолога. При наличии патологии со стороны ЛОР-органов пациенты дополнительно обследовались в ЛОР-отделении Ставропольского краевого клинического центра по оказанию специализированных видов медицинской помощи.
Критерии включения: больные обоего пола, с возрастом старше 18 лет, с типичными клиническими проявлениями ГЭРБ (изжога, регургитация), и атипичными проявлениями (подтвержденные путем комплексного обследования и установлении индекса симптома не менее 50% при проведении рН-метрического обследования), эрозивной и неэрозивной формами заболевания.
Критерии исключения: больные ГЭРБ осложненной стриктурами и кровотечениями, наличие сопутствующей патологии со стороны сердца, легких, ЛОР-органов и стоматологических проявлений, для которых не подтвердилась реф-люкс-обусловленная природа симптоматики (при проведении рН-метрического исследования индекс симптомов составляет менее 50%).
Исследования проводились до начала лечения, и после окончания 4-х недельной терапии. 2.1.2. Распределение больных в соответствии с клиническим статусом и характеристиками групп В исследование вошли 106 больных ГЭРБ, в возрасте от 18 до 77 лет, средний возраст составил 42,9±1,4 года.
Как видно из представленных результатов (рис. 2.1.) в мужчины составили из числа обследованных 46 человек со средним возрастом 42,3±1,8 лет, женщины соответственно 60 человек со средним возрастом 43,5±1,9 лет. 43 ровали пациенты в трудоспособном возрасте (30-59 лет), составившие 70 человек. В группе пациентов старше 60 лет женщины преобладали над мужчинами. Полученные нами данные согласуются с результатами современных эпидемиологических исследований, свидетельствующие о высокой доле населения трудоспособного возраста в структуре ГЭРБ и примерно одинаковом соотношении мужчин и женщин в структуре заболевания [21, 23, 60, 92, 164].
Полученные данные можно объяснить тем, что наличие таких жалоб, как изжога, дисфагия, боль в эпигастральной области, регургитация, боль в груди, чувство кома в горле заставляет раньше обращаться пациентов за медицинской помощью. И чем больший дискомфорт доставляют выше указанные жалобы, тем быстрее пациент обращает на них внимание.
Кроме того, проведенный нами анализ эффективности используемой фармакотерапии на догоспитальном этапе показал, что неадекватность терапевтических мероприятий во многом обусловлено наличием атипичных проявлений ГЭРБ, которые затрудняли своевременную диагностику заболевания, и обуславливали запоздалое назначение адекватной терапии. Так в группе пациентов с некардиальной болью в груди (НКБГ) было выявлено неадекватное назначе 45 ние блокаторов кальциевых каналов, поскольку лечение данных пациентов на догоспитальном этапе проводилось в рамках ишемической болезни сердца. Более 35% больных не получали основных препаратов в лечении ГЭРБ (ингибиторы протонной помпы, прокинетики, Н2-блокаторы). Большую часть из этой группы больных составили пациенты с атипичными проявлениями ГЭРБ (около 80%), порядка 16,7% больных получали недостаточные дозировки лекарственных препаратов, 18,9% больных получали-только один препарат.
Анализируя, характер и частоту сопутствующих заболеваний, было установлено, что 75,5% пациентов имело сопутствующую патологию. Наиболее часто ГЭРБ сочеталась с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто ГЭРБ сочеталась с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки — 20,8%; хроническим гастритом— 15,1%; язвенной болезнью желудка- 10,4%; хронический холецистит - 8,5%; хронический панкреатит — 5,7%.
Среди заболеваний не связанных с патологией желудочно-кишечного тракта наиболее часто встречались: гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь» сердца, вместе составившие 17,9% больных, что обусловлено наличием в исследовании больных старших возрастных групп. Обнаруженная нами высокая сочетаемость ГЭРБ с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта коррелирует с данными литературы [271].
Все обследованные больные были разделены нами в зависимости от характера клинических проявлений ГЭРБ. Первую группу обследованных лиц составили больные с типичными клиническими проявлениями заболевания (изжога, регур-гитация, отрыжка), вторую - больные с атипичными проявлениями. Среди обследованных больных ГЭРБ доля пациентов с атипичными клиническими проявлениями составила 36,8% (39 человека), с типичными — 63,2% (67 человек).
Пациенты с атипичными проявлениями были сгруппированы «в соответствии с классификацией атипичных проявлений ГЭРБ в 4 группы: 1. Синдром некардиальной боли в груди. 2. Легочные проявления. 3. Оториноларингологические проявления. 4. Стоматологические проявления.
Манометрическое исследование пищевода у больных с эрозивной формой ГЭРБ
Внутрипищеводный рН-мониторинг проводился при помощи аппарата Мі-croDigitrapper 4Mb; Synectics Medical Inc. (Швеция). За 24 часадо исследования отменялся прием Нг-блокаторов и прокинетиков, за 5 дней до исследования — прием ингибиторов протонной помпы. Перед каждым исследованием рН-метрический зонд калибровался при значениях рН7 и рН 1, затем вводился в пищевод трансназально и помещался на 5 см выше проксимального края НПС, локализация которого определялась при манометри и. У пациентов с легочной и ЛОР-симтоматикой, и стоматологическими проявлениями, для регистрации проксимального и дистального рефлюксов; использовался. 2-х канальный рН-зонд состоящий из двух активных монокристаллических сурьмяных датчика, расположенных на расстоянии 15 см друг от друга, а также накожного референтного электрода. В случае установки рН-зонда с двумя регистрирующими датчиками, нижний датчик устанавливали на 5 см выше проксимального края НПС, второй располагался примерно на 2-см ниже ВПС. Регистрацию значений рН осуществляли на двух каналах в течение суток.
Портативный MicroDigitrapper 4Mb, подсоединенный к зонду, помещался в карман специального пояса, который надевался больному.
Во время исследования больному рекомендовалось вести обычный образ жизни, не ограничивать двигательную нагрузку, запрещалось употреблять продукты, влияющие на рН в просвете пищевода и на тонус пищеводных сфинктеров (крепкий чай, кофе, цитрусовый и томатный соки, газированные напитки).
В течение суток больной должен вести подробный дневник, отмечать.на регистрирующем приборе перемену положения тела, прием пищи, появления симптомов (загрудинная боль, изжога, ощущение во рту кислоты, горечи и т.д.). После записи, данные суточного мониторирования рН переносились в компьютер и анализировались с помощью программы Synectics АВ Medical.
Проведение 24-часового рН-мониторинга пищевода позволило достоверно дифференцировать физиологический и патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, что особенно важно в диагностике неэрозивной рефлюксной болезни. Учитывалась продолжительность кислотной экспозиции, корреляция между рефлкжсными эпизодами и появлением симптомов.
Для оценки кислотного рефлюкса измерялись следующие показатели [73,251]: общее количество рефлюксных эпизодов за 24 часа; количество эпизодов рефлюксов продолжительностью более 5 мин.; продолжительность наиболее длительного эпизода; - процент времени рН 4,0; процент времени рН 4,0 в горизонтальном положении; процент времени рН 4,0 в вертикальном положении; индекс повреждения DeMeester.
Каждый из этих показателей рассчитывался для всего времени исследования, для периодов после приема пищи, а также времени, когда пациент находился в вертикальном1 и горизонтальном положении. Так же определялась связь ГЭР с симптомами, и общее число болевых эпизодов, количество и процентное соотношение симптомов, возникающих во время ГЭР и после эпизода рефлюкса ( 5 мин), число и процентное отношение симптомов, не связанных с эпизодами ГЭР, что необходимо для подтверждения рефлюкс-индуцированного атипичного проявления ГЭРБ. Клиническую значимость имеет соотношение 50% и выше, и является точным доказательством того, что симптомы имеют кислотно-индуцированное происхождение [156].
Полученные результаты подвергались компьютерной обработке с подсчетом индекса повреждения по системе DeMeester [146]. Методики проводимого лечения Лечение проводилось в соответствии с рекомендациями, разработанными на конференции в Генвале и Министерством здравоохранения РФ [10, 80].
Пациенты НЭРБ были разделены на 2 группы: 15 пациентов получали омеп разол по 20 мг 2 раза в день, 10 пациентов получали омепразол по 20 мг 2 раза в сутки и домперидон по 10 мг 4 раза в сутки. Пациенты ЭРБ были разделены на 6 групп: 8 пациентов с А градацией РЭ получали омепразол по 20 мг 2 раза в сутки, 8 пациентов с А градацией РЭ получали омепразол по 20 мг 2 раза в сутки и домперидон по 10 мг 4 раза в сутки; 6 пациентов с В градацией РЭ получали омепразол по 20 мг 2 раза в сутки и домперидон по 10 мг 4 раза в сутки, 5 пациентов с В градацией РЭ получали рабепразол по 20 мг 1 раз в сутки и домперидон по 10 мг 4 раза в сутки; 7 пациентов с C-D градацией РЭ получали омепразол по 20 мг 2 раза в сутки и домперидон по 10 мг 4 раза в сутки и 5 пациентов с C-D градацией РЭ получали рабепразол по 20 мг 1 раз в сутки и домперидон по 10 мг 4 раза в сутки. Через 4 недели проводилось контрольное исследование показателей мано-метрии и рН-метрии.
![Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и нарушениях моторной функции пищевода [Электронный ресурс]](/i/i/4442/185364.png "Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и нарушениях моторной функции пищевода [Электронный ресурс] Позднякова Оксана Юрьевна")
![Нарушения сердечного ритма, сократительной способности миокарда у больных некоторыми формами агрессивных лимфом в сочетании с ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]](/i/i/5431/191161.png "Нарушения сердечного ритма, сократительной способности миокарда у больных некоторыми формами агрессивных лимфом в сочетании с ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Морозов Владимир Александрович")
