Введение к работе
В настоящее время кардиохирургия является стремительно развивающейся отраслью медицины, Большим разделом ее остаются различные методики реваскуляризации миокарда у пациентов с ишемическои болезнью сердца. Утяжеление контингента больных, появление все большего количества случаев тяжелой сопутствующей патологии диктуют необходимость поиска новых тактических алгоритмов у данной группы пациентов. Так, по данным разных авторов неврологические осложнения после операций реваскуляризации миокарда развиваются в среднем в 4 % случаев, и пятая часть этих пациентов погибает [Покровский А.В., 1988]. При этом одним из основных предикторов развития нарушений мозгового кровообращения после операций на открытом сердце является наличие у больного нарушения мозгового кровообращения в анамнезе [McKhann О.М.,1997].
Периоперациоиные нарушения мозгового кровообращения могут увеличивать время нахождения в ОРИТ, время госпитального периода и время восстановления пациента в послеоперационном периоде в среднем в 5 -10 раз. Те или иные неврологические и нейропсихологические изменения после АКШ встречаются у 60% пациентов на первой неделе после операции и сохраняются у 1/3 пациентов 6 месяцев спустя [Komrad М . S., 1984].
Гипоперфузия при ИК [Kirklin J., 1983], микроэмболия газообразного или материального характера [Symon L., 1987], системная воспалительная реакция приводят к увеличению проницаемости гематоэнцефаличеекого барьера с последующим отеком мозга, что было идентифицировано в последних работах общей причиной расстройств центральной нервной системы в послеоперационном периоде у пациентов после КШ.
В течение прошлого десятилетия технический прогресс в реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения привел к
использованию ее как стандартной хирургической процедуры. Особенно широко используется операция на работающем сердце через срединную стернотомию по методике ОРСАВ. Поскольку реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения потенциально менее травматична, можно предположить большую функциональную целостность различных систем организма (нервной, выделительной и др.) и возможность уменьшения летальности и осложнений при операциях КШ без ИК. За последние несколько лет достаточно большое количество исследований показали безопасность и эффективность операций ОРСАВ [Schwartz D. S ., 1996].
Тем не менее, остается достаточно много вопросов по использованию и преимуществам операций МИРМ в сравнении со стандартной АКШ. В частности - это качество анастомоза и неудобство технического выполнения операций по сравнению с операцией с ИК. Несомненным потенциальным преимуществом операций без ИК является возможность уменьшения осложнений у больных с тяжелой сопутствующей патологией, но это требует дополнительных исследований.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшение результатов хирургического лечения ИБС у пациентов с ОНМК в анамнезе.
-
Оценить толерантность мозга к ишемии и тяжесть поражения головного мозга у пациентов ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе до операции коронарного шунтирования.
-
Оценить непосредственные результаты операции коронарного шунтирования у больных ИБС с НМК в анамнезе.
-
Сравнить непосредственные результаты реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях ИК у больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе.
4. Изучить динамику когнитивных функций у пациентов ИБС с ОНМК в анамнезе после операции коронарного шунтирования.
Показана значимость исследования толерантности мозга к ишемии перед операцией КШ у больных с факторами риска периолерациониых мозговых осложнений, даже не имеющих поражений брахиоцефальных артерий: пожилых, с выраженной артериальной гипертонией, сахарным диабетом, ишемическими инсультами (ИИ) и др. Данная работа является первым отечественным научным исследованием, посвященным оценке эффективности и безопасности операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе. Впервые в России проводится сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе, оперированных в условиях ИК и без него.
Пациентам, направляемым на КШ и имеющим факторы риска мозговых нарушений, а именно пожилой возраст, артериальная гипертония, сахарный диабет, с ОНМК в анамнезе, показано исследование толерантности мозга к ишемии и МРТ головного мозга. Данные обследований помогут оценить риск операции в плане развития мозговых осложнений и определить тактику выполнения операции (на работающем сердце или с ИК) и условия ее проведения.
Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику клинико-диагностического отделения, отделения хирургического
лечения ИБС и малоинвазивной коронарной хирургии, отделения хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий, отделения магистральных сосудов отделения реанимации и интенсивной терапии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН..
ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАШИТУ;
Наличие ОНМК в анамнезе у больных ИБС является фактором риска психоневрологических осложнений при выполнении операции реваскуляризации миокарда в условиях ИК. Операции КШ у данной категории больных предпочтительнее выполнять на работающем сердце. Пациентам с ОНМК в анамнезе необходимо выполнять исследование толерантности мозга к ишемии и МРТ головного мозга, даже при отсутствии значимых стенозов брахиоцефальных артерий.
У пациентов с ИБС после выполнения АКШ на работающем сердце когнитивные нарушения встречаются значительно реже, чем при АКШ с ИК. Операция реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных с ОНМК в анамнезе — достаточно безопасная и эффективная процедура, сопровождающаяся низким числом неврологических осложнений.
Апробация работы состоялась 26 сентября 2007года на объединенной научной конференции отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца и малоинвазивной коронарной хирургии, клинико-диагностического отделения, отделения хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий, отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Диссертация рекомендована к защите.
СТРУКТУРА РАБОТЫ:
