Содержание к диссертации
Введение
Глава I Современные проблемы реваскуляризации миокарда у больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе (обзор литературы)... .11
1.1. Неврологические осложнения после -АКПЕ 11
1.2. Особенности мозгового кровотока и его резервов у больных с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе ... ... .14
І.З.Хирургическое лечение больных ИБС с поражением брахиоцефальных артерий... 2Ъ
1.4іМалоинвазивная реваскуляризация миокарда в лечении пациентов повышенного операционного риска 22
1.5.Когнитивные нарушения после операций КШ..26
Глава II. Материал и методы исследования;... 30
2.1. Клиническая характеристика больных ...31
2.3.Методы исследования. 36
2.3.1. Инструментальные методы исследовании ...36
2.3.2.Нейропсихологическое исследование... ...46
2.3.3.Статистическая обработка 48
Глава III. Клинические результаты 49
З.1. Характеристика выполненных вмешательств 61
3.2.Непосредственные результаты операций 65
З.З.Анализ летальности и осложнений 69
ЗАХарактеристика и структура когнитивных расстройств 73
3.4.1,Оценка когнитивного статуса и дефицита 73
3.4.2. Оценка отдельных когнитивных функций 75
Глава IV. Обсуждение результатов 78
Заключение 90
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Приложения 97
Список литературы 100
- Неврологические осложнения после -АКПЕ
- Особенности мозгового кровотока и его резервов у больных с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе
- Клиническая характеристика больных
- Характеристика выполненных вмешательств
Введение к работе
Стандартизация и совершенствование методов хирургического вмешательства, последние достижения в области диагностики ИБС, анестезиологии, искусственного кровообращения и реаниматологии оказали существенное воздействие не только на снижение числа послеоперационных осложнений и летальности при операциях реваскуляризации миокарда, но и значительно расширили показания к хирургическому вмешательству. При этом при "стандартных" хирургических вмешательствах летальность и число послеоперационных осложнений в большинстве клиник не превышает 1-3% [6,7,14,65,106,107,110,153,178].
Однако, утяжеление контингента больных, появление все большего
количества случаев тяжелой сопутствующей патологии диктуют
необходимость поиска новых тактических алгоритмов у данной группы
пациентов. Так, по данным разных авторов неврологические осложнения
после операций реваскуляризации миокарда развиваются в среднем в 4 %
случаев, и пятая часть этих пациентов погибает
[21,34,35,50,73,128,140,141,163]. При этом одним из основных предикторов развития нарушений мозгового кровообращения после операций на открытом сердце является наличие у больного нарушения мозгового кровообращения в анамнезе [23,118].
Периоперационные нарушения мозгового кровообращения могут увеличивать время нахождения в ОРИТ, время госпитального периода и время восстановления пациента в послеоперационном периоде в среднем в 5 - 10 раз [153]. Те или иные неврологические и нейропсихологические изменения после АКШ встречаются у 60% пациентов на первой неделе после операции и сохраняются у 1/3 пациентов 6 месяцев спустя [103,104].
Гипоперфузия при ИК [7,89,90,99,105,112], микроэмболия газообразного или материального характера [88,102,165], системная воспалительная
реакция приводят к увеличению проницаемости гематоэнцефалического
барьера с последующим отеком мозга [18,158], что было идентифицировано в последних работах общей причиной расстройств центральной нервной системы в послеоперационном периоде у пациентов после КШ.
В течение прошлого десятилетия технический прогресс в реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения привел к использованию ее как стандартной хирургической процедуры. Особенно широко используется операция на работающем сердце через срединную стернотомию по методике ОРСАВ. Поскольку реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения потенциально менее травматична, можно предположить большую функциональную целостность различных систем организма (нервной, выделительной и др.) и возможность уменьшения летальности и осложнений при операциях КШ без ИК. За последние несколько лет достаточно большое количество. исследований показали безопасность и эффективность операций ОРСАВ [15,38,86,133,141,143,155,159,163].
Тем не менее остается достаточно много вопросов по использованию и преимуществам операций МИРМ в сравнении со стандартной АКШ. В частности - это качество анастамоза и неудобство технического выполнения операций по сравнению с операцией с ИК. Несомненным преимуществом операций без ИК является возможность избежать осложнений у больных с тяжелой сопутствующей патологией, но это требует дополнительных исследований.
Целью данного исследования является улучшение результатов
хирургического лечения ИБС у пациентов с НМК в анамнезе.
Задачи исследования:
Оценить толерантность мозга к ишемии и тяжесть поражения головного мозга у пациентов ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе до операции коронарного шунтирования.
Изучить динамику когнитивных функций у пациентов ИБС с НМК в анамнезе после операции коронарного шунтирования.
Оценить непосредственные результаты операции коронарного шунтирования у больных ИБС с НМК в анамнезе.
Сравнить непосредственные результаты реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях ИК у больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе.
Научная новизна:
Показана значимость исследования толерантности мозга к ишемии
перед операцией КШ у больных с факторами риска периоперационных
мозговых ослолшений, даже не имеющих поражений брахиоцефальных
артерий: пожилых, с выраженной артериальной гипертонией, сахарным
диабетом, лакунарными инсультами и др. Данная работа является первым
отечественным научным исследованием, посвященным оценке
эффективности прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце у
больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе.
Впервые в России проводится сравнительный анализ результатов
хирургического лечения больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе, оперированных в условиях ИК и без него.
Практическая значимость:
Пациентам, направляемым на КШ и имеющим факторы риска мозговых нарушений, а именно пожилой возраст, артериальная гипертония, сахарный диабет, с НМК в анамнезе, показано исследование толерантности мозга к ишемии и МРТ головного мозга. Данные обследований помогут оценить риск операции в плане развития мозговых ослолшений и определить
тактику выполнения операции (на работающем сердце или с ИК) и условия ее проведения.
Внедрение в практику.
Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику клинико-диагностического отделения, отделения хирургического лечения ИБС и малоинвазивной коронарной хирургии, отделения хирургического лечения сочетанной патологии* коронарных и периферических артерий, отделения магистральных сосудов отделения реанимации и интенсивной терапии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Наличие НМК в анамнезе у больных ИБС является фактором риска психоневрологических осложнений при выполнении операции реваскуляризации миокарда в условиях ИК. Операции КШ у данной категории больных предпочтительнее выполнять на работающем сердце.
2.Пациентам с НМК в анамнезе необходимо выполнять исследование толерантности мозга к ишемии и МРТ головного мозга, даже при отсутствии значимых стенозов брахиоцефальных артерий;
З.У пациентов с ИБС после выполнения AKIH на работающем сердце когнитивные нарушения встречаются значительно реже, чем при АКШ с ИК;
4.Операция реваскуляризации миокарда на работающем сердце у
больных с НМК в анамнезе — достаточно безопасная и эффективная
процедура, сопровождающиеся низким числом неврологических
осложнений.
Неврологические осложнения после -АКПЕ
Среди факторов риска периоперационного инсульта НМК в анамнезе является существенным фактором риска развития у пациента } неврологических осложнений в послеоперационном периоде.
Существенным фактором у данных пациентов является срок с момента развития инсульта, который может повлиять на определения даты операции реваскуляризации миокарда. Очевидный геморрагический компонент цереброваскулярных заболеваний, подтвержденный данными магнитно-резонансной томографии, идентифицирует особенно высокий риск расширения зоны повреждения ЦНС, обусловленный использованием ИК. В этой ситуации, если позволяют симптомы заболевания и коронарная анатомия, целесообразно перенести операцию на 4 и более недель [17].
Генез и формы дооперационных НМК хорошо известны, в 80% случаев это ишемический инсульт (ИИ). Основными патофизиологическими причинами ИИ является артериальная гипертония, атеросклероз или другое поражение брахиоцефальных артерий, сахарный диабет, нарушения свертывающей системы крови и эмболический синдром [9,49]. Большая часть ИИ связана с поражением брахиоцефальных артерий и поэгому так высока значимость пооперационной диагностики состояния этих сосудов. Практически всем пациентам, направляемым на операцию реваскуляризации миокарда, проводится ультразвуковая диагностика брахиоцефальных артерий. Своевременное выявление перед АКШ поражения сонных и позвоночных артерий позволяет выбрать правильную хирургическую тактику, обосновать необходимость и этапность лечения коронарных и брахиоцефальных артерий.
Но наличие перенесенных НМК иногда достаточно сложно выявить, поскольку не все инсульты имеют яркое клиническое течение. Лакунарные инсульты развиваются при закупорке мелких перфорирующих артерий мозга и составляют 25% от всех нарушений мозгового кровообращения ишемического характера. Они в 80% случаев протекают бессимптомно или клинически не распознаются и при этом гемодинамически значимых изменений брахиоцефальных артерий может не выявляться. Основными причинами лакунарных инсультов являются артериальная и венозная гипертензии, сахарный диабет с характерными изменениями мелких интракраниальных артерий и стенозирующий эшелонированный атеросклероз. В редких случаях причинами лакунарных инсультов могут быть эмболия, васкулиты и др. Несмотря на большую распространенность лакунарных инсультов, эта проблема недостаточно изучена. Актуальность изучения лакунарных инсультов обусловлена не только их высоким удельным весом в общей структуре нарушений мозгового кровообращения, но и тем, что малые глубинные инфаркты являются маркерами повышенного риска повторных нарушений мозгового кровообращения [26]. Основным маркером наличия лакунарных инсультов является декомпенсированный тип коллатерального кровообращения, который выявляется при помощи компрессионного теста общей сонной артерии. Наличие морфологических изменений головного мозга по данным МРТ подтверждает достоверность информационности компрессионного теста [13]. Важным для периоперационного прогноза у пациентов с лакунарными инсультами является то, что они развиваются на фоне декомпенсации кровотока по мелким перфорирующим артериям мозга. Несмотря на то, что поражение ткани головного мозга не столь велико, но сохраняется нарушение резерва мозгового кровотока и при нестабильности артериального давления это может вызвать НМК.
В работе Тихомировой О.В. и соавт. (2003) показана возможность оценки коллатерального кровотока у пациентов после лакунарного инсульта. Обследовано 75 пациентов с лакунарными инсультами на фоне артериальной гипертонии, 40 пациентов с артериальной гипертонией без инсультов и 25 здоровых лиц. Функциональное состояние мозгового кровообращения оценивали по результатам транскраниальной допплерографии с использованием компрессионного теста. Выявлено снижение линейной скорости кровотока в средних мозговых артериях и повышение пульсационного индекса в группе пациентов с лакунарным инсультом по сравнению с пациентами контрольной группы. Наиболее значимые различия между группами были выявлены! при оценке резервов коллатерального кровообращения (ЮС). Признаками декомпенсированного типа коллатерального кровотока считались снижение ЛСК в СМА во время компрессии общей сонной артерии ниже 23.4см/сек, увеличение времени восстановления исходной ЛСК после компрессии больше 10.8сек. Декомпенсированный тип КК выявлен у 67,5% пациентов с лакунарными инсультами по сравнению с 17,5% среди пациентов с АГ и 8% в контрольной группе. Предложено считать декомпенсированный тип КК маркером развития ангиопатии соединительных и перфорирующих артерий.
Почему же все-таки не рекомендуется выполнение операции АКІЇЇ раньше, чем через 4 недели после ишемического инсульта? По мнению Bath и соавт. (2004) важнейшим моментом с точки зрения развития мозговых осложнений во время операции АКШ у пациентов после инсульта является избыточное снижение артериального давления, возникновение отека головного мозга при ИК, гипергликемия.
Нарушение перфузии головного мозга у гипертоников связано со склонностью мелких церебральных сосудов к выраженному спазму и сниженной способностью к вазодилятации при снижении системного АД [49]. Это способно ухудшить условия перфузии мозга и привести к острой или хронической гипоксии, особенно тех участков мозга, в которых уже снижены или исчерпаны компенсаторные возможности поступления кислорода и глюкозы [178]. Такая ситуация может сложиться и при лечении больного в остром периоде инсульта, и при проведении первичной и вторичной профилактики инсульта, например при гипотензивной терапии [19].
Описанная выше ситуация говорит о нарушении ауторегуляции мозгового кровотока (АМК). Нарушение АМК способствует развитию ряду состояний и заболеваний, в частности это острая ишемия мозга, повышенное внутричерепное давление [77]. В свою очередь ишемия мозга способствует вторичному угнетению АМК. Чем больше зона ишемии мозга, тем больше угнетена АМК и тем выше риск расширения инсульта [182]. При повышении внутричерепного давления резко суживаются границы АМК. Повышение АД приводит к снижению перфузионного давления, дальнейшему нарастанию венозного и ликворного внутричерепного давления, дислокации мозга; снижение АД — к усилению ишемии и гипоксии мозга.
Особенности мозгового кровотока и его резервов у больных с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе
Нарушение перфузии головного мозга у гипертоников связано со склонностью мелких церебральных сосудов к выраженному спазму и сниженной способностью к вазодилятации при снижении системного АД [49]. Это способно ухудшить условия перфузии мозга и привести к острой или хронической гипоксии, особенно тех участков мозга, в которых уже снижены или исчерпаны компенсаторные возможности поступления кислорода и глюкозы [178]. Такая ситуация может сложиться и при лечении больного в остром периоде инсульта, и при проведении первичной и вторичной профилактики инсульта, например при гипотензивной терапии [19].
Описанная выше ситуация говорит о нарушении ауторегуляции мозгового кровотока (АМК). Нарушение АМК способствует развитию ряду состояний и заболеваний, в частности это острая ишемия мозга, повышенное внутричерепное давление [77]. В свою очередь ишемия мозга способствует вторичному угнетению АМК. Чем больше зона ишемии мозга, тем больше угнетена АМК и тем выше риск расширения инсульта [182]. При повышении внутричерепного давления резко суживаются границы АМК. Повышение АД приводит к снижению перфузионного давления, дальнейшему нарастанию венозного и ликворного внутричерепного давления, дислокации мозга; снижение АД — к усилению ишемии и гипоксии мозга.
Риск возникновения периоперационных нарушений мозгового кровообращения во многом зависит от состояния ауторегуляции мозговых сосудов (способности сохранять стабильную объемную скорость кровотока) и церебрально-перфузионного резерва, который количественно определяет возможность системы мозгового кровообращения корригировать гемодинамические нарушения и зависит от сочетанного функционирования анатомических и функциональных составляющих компенсации. Анатомическими звеньями являются соединительные артерии виллизиева круга, лептоменингиальные и глазные анастомозы, синусы, вены, артерии мозга, артерии и вены шеи. Функциональными звеньями являются ауторегуляторные механизмы, системы мозгового кровообращения: миогенные, нейрогенные, метаболические. Миогенный механизм основан на эффекте Остроумова-Бейлиса (дополнительное растяжение артерий вызывает сокращение миоцитов и наоборот). Нейрогенный механизм обеспечивает иннервация (симпатическая и парасимпатическая) стенок сосудов. Метаболический механизм обусловлен влиянием тканевого рН на сосудистый тонус. При гипоксии возникает лактат-ацидоз, который вызывает расширение артерий и повышение притока крови [32].
Показателем ауторегуляции мозговых сосудов (артерий и/или вен) гемодинамического диапазона является уменьшение цереброваскулярной реактивности ниже порговых значений при сосудорасширяющих и сосудосуживающих функциональных пробах. У пациентов с низким ЦПР высок риск периоперационных неврологических нарушений [32].
Надо отметить, что ЦПР зависит не только от артериального кровотока головного мозга и тем самым патологий магистральных мозговых артерий, но и от повышения периферического сосудистого сопротивления, которое может быть обусловлено как повышением внутричерепного давления, включая венозное, так и наличием артериосклероза. Таким образом ЦПР является полифакторной и динамической величиной [32]. Для оценки ЦПР не существует единого методического подхода: На сегодняшний день используется ряд функциональных проб оценки церебральной гемодинамики, которые основаны на имитации гипоксии головного мозга, которая имеет место во время разного рода хирургических агрессий.
В.Д. Свистов и соавт. (2003) выделяют: 1.тесты химической природы: а)гиперкапническая проба (ингаляция 4-8% карбогена, произвольная задержка дыхания, дыхание в замкнутом контуре, индуцированная гиповентиляция, апноэтическая оксигенация); б)гипокапническая-гипероксическая пробу (спонтанная гипервентиляция, ингаляция кислорода); 2.тесты физической природы: ортостатическая, антиортостатическая нагрузки, проба Вальсальвы, тест компрессии общей сонной артерии, тест индуцированной нефармакологической гипотензии.
3.тесты фармокологической природы: внутривенное введение ацетоламина, сублингвальный прием нитроглицерина, коринфара, пер оральным приемом 2 мл вазобрала.
В отделениях магистральных сосудов и хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения НЦССХ им. А.Н.Бакулева используются гиперкапническая проба, модифицированная проба Матасса, оценка фотореактивности (Пирцхалаишвили З.К., Лаврентьев А.В., Дарвиш Н.А., Игнатенко А.В.)
Возможность выполнения операции АКШ у пациента после НМК зависит от исходного состояния мозгового кровообращения (тяжести атеросклероза, артериосклероза, состояния АМК и возможностей коллатерального кровообращения), типа инсульта (геморрагический, ишемический), подтипа ИИ и времени от начала инсульта [19].
Клиническая характеристика больных
У всех больных, включенных в исследование, операция на сердце выполнялась впервые. Средний возраст больных первой группы составил 59±8.1 года, второй группы - 51 ±6.1 года, первой контрольной группы -54±4.4, второй контрольной группы — 57±7.3года. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 2.
Группы достоверно не отличались между собой по возрасту и полу (р 0.05).
Диагноз ИБС был поставлен всем больным при поступлении в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН на основании жалоб, анамнеза, клиники стенокардии напряжения и/или покоя, объективных и дополнительных методов обследования. С целью определения функционального класса стенокардии использована классификация CCS (Canadian Cardiovascular Society angina classification).
По данным анамнеза 26(74.3%) больных первой группы перенесли инфаркт миокарда в разные сроки до операции, подтвержденный клинико-инструментальными методами исследования. В 6 случаях (17.1%) отмечалось 2 и более инфаркта в анамнезе. Инфаркт миокарда в анамнезе у больных 2-ой группы выявлен в 28 случаях (80%). В 4(11.4%) случаях отмечалось 2 и более инфаркта в анамнезе. В группах сравнения эти показатели были следующими: в группе МИРМ - 14(70%) и 3(15%) соответственно, в группе ИК - 15(75%) и 2(10%). Кроме этого из сопутствующей патологии в группах с достаточно высокой частотой встречаемости отмечена артериальная гипертензия (82,8% в первой, 91.4% во второй группе, 85% в первой контрольной группе, 90% во второй контрольной группе) - группы достоверно не различались по этому показателю, отмечена большая частота встречаемости сахарного диабета (11.4% в первой группе, 8,6% во второй группе, 5% в первой контрольной группе, 10% во второй контрольной группе). Так же в группах представлены хронические неспецифические заболевания легких и почек, с различной степенью выраженности проявлений.
Распределение больных с НМК в анамнезе в зависимости от стадии мозговой артериальной недостаточности представлено в таблице 5 (классификация по А.А. Спиридонову).
Определение неврологического статуса пациентов перед хирургической инвазией имеет важное значение, потому что многие неврологические осложнения становятся предсказуемыми и ожидаемыми, что позволяет подготовиться к таким осложнениям. По данным А.А. Спиридонова (2001) у 1/3 пациентов с ТИА в течении 3 лет происходит ишемический инсульт, причем наиболее часто в первый год заболевания. У больных ТИА инсульт встречается в 3-10 раз чаще. У большинства больных после перенесенного инсульта отмечаются повторные ТИА как в том же бассейне, так и в других бассейнах кровообращения мозга. В основе диффузной ишемии головного мозга лежит неочаговая ишемия мозга. При данной форме заболевания в ткани мозга обнаруживаются мелкие очаги лакунарных инсультов. При тяжелых формах ткань мозга может принимать вид губки. Заболевание проходит три стадии: церебрастения, умеренная и выраженная стадии энцефалопатии.
При церебрастении нарушается память на текущие события, имена, фамилии. Профессиональная память не нарушена, отмечается быстрая утомляемость, снижение способности к сосредоточиванию, головная боль, нарушения сна.
При энцефалопатии происходят интеллектульно-мнестические нарушения. В тяжелых случаях развивается паркинсонизм, деменция, психоз.
Общеклинические методы исследования, помимо сбора анамнестических данных и физикального обследования, включали в себя: электрокардиографию, холтеровское мониторирование, эхокардиографию, велоэргометрию, методики стресс-ЭхоКГ, левую вентрикулографию, ультразвуковые исследования периферических сосудов, в том числе УЗДГ и ТС брахиоцефалъных артерий, артерий нижних конечностей, транскраниальную допплерографию, компрессионный тест ОСА, селективную коронарографию, левую вентрикулографию магнитно-резонансною томографию головного мозга.
Характеристика выполненных вмешательств
Нейропсихологическое обследование включало: 1. Интегральную оценку общего когнитивного дефекта по краткой оценочной шкале деменции (Мини-Шкала Оценки Психического Статуса - Mini Mental State Examination) (Приложение 1). 2. Комплексную (качественную и количественную) оценку когнитивного дефицита по шкале Frontal assessment battery (Приложение 2). 3. Пробу Шульта (Приложение 3). 4. Оценку мнестических функций с исследованием непосредственного и отсроченного воспроизведения слухового и зрительного материала.
С помощью шкал оценивался общий балл когнитивного дефицита, а также количественно оценивались такие показатели, как внимание, праксис, концептуализация и память.
Исследование слухоречевой памяти: - Тест на заучивание списка слов. Пациенту 5 раз предъявлялся список из 10 слов. За каждым предъявлением следовало свободное припоминание. Оценивалось суммарное количество заученных слов, количество новых и повторных вплетений раздельно для каждого воспроизведения. С помощью этого теста оценивался объем памяти в отсутствии интерференции. По количеству посторонних вплетений оценивалась избирательность воспроизведения.
- Затем следовала интерференция в течении 2 минут (во время которой выполнялась проба Шульта), после чего пациента просили вспомнить слова, которые он запоминал. С помощью этого теста оценивалось влияние интерференции на след в слухо-речевой памяти.
- Кроме того, мы исследовали речевую активность пациентов методом свободных ассоциаций (пациент в течении одной минуты сидит с закрытыми глазами и называет любые слова, например глаголы) и семантическую память методом категориальных ассоциаций (название растений за одну минуту).
Исследование зрительной памяти (тесты на заучивание и узнавание зрительного материала). Пациенту предъявлялись по очереди две очереди предметных картинок, по три картинки в серии. После каждого предъявлялось непосредственное узнавание материала среди стандартного набора схожих картинок, а также исследовалось отсроченное узнавание ранее предъявленных предметных картинок, а затем - отсроченное узнавание абстрактных картинок. G помощью этих тестов исследовалась устойчивость следа и влияние интерферирующих воздействий на след в зрительной памяти. На основе анализа ошибок,оценивалась избирательность воспроизведения, способность удерживать целостность предъявляемого материала и зрительной памяти.
Для интегральной, оценки изменений когнитивного показателя S. Newman в 1989г. предложил следующую методику. 1. На основании каждого теста рассчитывали стандартное отклонение для всейгруппы больных. 2. Для каждого больного рассчитывали изменения балла по данному тесту после операции по сравнению с предоперационным показателем; 3. Если у больного балл изменился более чем на 1 стандартное отклонение, мы считали что у данного больного произошло достоверное ухудшение по данному тесту. 4. Если имелось достоверное ухудшение по 4 и более тестам (общее количество тестов - 20), считали, что у данного больного произошло ухудшение когнитивного статуса в целом. Исследование проведено 72 больным при поступлении и на 7-9 сутки после операции. Полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ «Биостат». Сравнение средних показателей производили с помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля: Для выявления существенных различий между средними значениями различных совокупностей исходно сопоставляемых групп больных применяли критерий Стыодента. Данные считались статистически достоверными при значении р 0,05.
