Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о герпесвирусной инфекции (обзор литературы) 9
1.1. Эпидемиология герпесвирусных инфекций 10
1.2. Пути инфицирования 14
1.3. Клиническая картина внутриутробных вирусных инфекций у новорожденных 17
1.4. Диагностика вирусных инфекций у новорожденных 35
1.5. Представление об эпидемиологическом надзоре как системе профилактики 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
Глава 3. Эпидемиологические аспекты изучения цитомегаловирусной инфекции у детей первого года жизни в Омской области 56
Глава 4. Аспекты младенческой смертности 80
Глава 5. Клинические исследования 87
5.1. Клиническая характеристика новорожденных с цитомегаловирусной инфекцией и их матерей 87
5.2. Клиническая характеристика новорожденных с герпетической инфекцией и их матерей 115
5.3. Катамнез детей с вирусными инфекциями 142
5.4. Специальные обследования, уточняющие этиологию возбудителя 153
Заключение 161
Выводы 177
Практические рекомендации 178
Список литературы 179
- Эпидемиология герпесвирусных инфекций
- Материалы и методы исследования
- Эпидемиологические аспекты изучения цитомегаловирусной инфекции у детей первого года жизни в Омской области
- Аспекты младенческой смертности
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы внутриутробные инфекции приобрели характер серьезной медико-социальной проблемы, вследствие неблагоприятного воздействия на здоровье детей первого года жизни. Особый интерес представляют заболевания, вызванные вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом. Это связано с их широким распространением среди населения репродуктивного возраста, многообразием клинических проявлений заболевания и, как правило, хроническим течением [36, 61, 113]. По данным исследований, проведенных в г. Омске ранее, инфицированность ЦМВ беременных с осложненным акушерским анамнезом составила 98%, а ВПГ -82% [49, 192].У становлена роль внутриутробной инфекции в развитии микроцефалии, умственной отсталости, психических отклонений, слепоты и других тяжелых нарушений [205, 215, 216].
Истинный уровень инфицированности герпесвирусными инфекциями у детей остается неизвестным. Вместе с тем, часто протекая у матери бессимптомно, вирусные инфекции могут стать причиной тяжелой патологии плода и новорожденного [235, 243]. В настоящее время показана значительная роль вирусных инфекций в структуре младенческой заболеваемости, инвалидизации и смертности [15, 38, 57, 190]. Анализ структуры младенческой смертности в г. Омске на протяжении 7 лет выявил, что основными причинами смерти являются состояния перинатального периода и врожденные пороки развития. Вместе с тем, отмечается 5-ти кратный рост внутриутробных инфекций, что, безусловно, не могло не сказаться на показателях младенческой смертности и инвалидизации детей.
Появление новых методов диагностики позволяет более полно расшифровать спектр инфекционных возбудителей и показать наличие значительной доли-смешанных инфекций, которые у новорожденных детей с внутриутробной инфекцией составляют от 25% до 66% [95,193]. Наряду с этим,
до настоящего времени не определен вклад смешанных инфекций, в том числе ассоциированных с герпесвирусами, в формирование патологии у детей первого года жизни.
Вирусы семейства Herpesviridae, обладая тропизмом к иммунокомпетентным клеткам и вызывая иммунодепрессию у плода, способствуют наслоению других возбудителей. Создание ассоциаций приводит к изменению клинической картины и,своеобразному течению инфекции..Это создает определенные трудности для ранней диагностики и лечения смешанной инфекции, что непосредственно определяет исход заболевания. Несмотря на значительную долю ассоциированных инфекций, особенности их клинической картины у новорожденных изучены недостаточно.
В настоящее время катамнез детей с внутриутробными вирусными инфекциями находится на стадии изучения. Влияние внутриутробных вирусных инфекций, а особенно их ассоциаций, на клиническое течение инфекции на первом году жизни, физическое и нервно-психическое развитие детей представляет особый интерес. Выявление особенностей течения микстинфекций позволит оптимизировать диагностику, лечение, а также проводить мониторинг этих инфекций у детей первого года жизни.
Изучение особенностей эпидемического процесса при герпесвирусных инфекциях позволит разработать комплекс мероприятий по их профилактике. Необходимость настоящих исследований также диктовалась запросами практического здравоохранения в целях оптимизации диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций с учетом клинико-эпидемиологических особенностей их течения.
Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы моно- и смешанных герпесвирусных инфекций у детей первого года жизни, и особенно новорожденных, и целесообразность ее изучения.
Цель исследования
На основании изучения эпидемиологических и клинических особенностей течения герпесвирусных инфекций у детей первого года жизни оптимизировать их диагностику, лечение и профилактику.
Задачи исследования
Изучить значение внутриутробных инфекций в заболеваемости новорожденных и младенческой смертности в г. Омске.
Изучить распространенность и частоту первичного инфицирования детей 1-го года жизни цитомегаловирусом и показать его роль в формировании патологии, выявить группы и факторы риска заболевания.
Выявить особенности клинической картины смешанных герпесвирусных инфекций у детей на первом году жизни.
Разработать прогностические критерии для ранней диагностики смешанных инфекций.
Провести оценку комплексной лабораторной диагностики и лечения детей с герпесвирусными моно- и микстинфекциями.
Научная новизна
Впервые для оценки эпидемиологической ситуации по внутриутробным и перинатальным инфекциям в г. Омске с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), реакции иммунофлюоресценции (РИФ) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) установлена распространенность и частота первичной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ-инфекция) у новорожденных и детей первого года жизни и определены группы риска развития заболевания. На основании комплексного обследования новорожденных выявлены особенности клинической картины смешанных ЦМВ-инфекции и герпетической инфекции (ВПГ-инфекции), создана математическая модель для прогнозирования микстинфекций в остром периоде, разработаны оптимальные методические
приемы комплексной лабораторной диагностики ЦМВ и ВПГ-инфекций. Установлено, что ранняя верификация диагноза и своевременное начало адекватной терапии позволяет значительно снизить риск развития тяжелых последствий, особенно при микстинфекции.
Практическая значимость исследования
Результаты исследований позволили разработать прогностические критерии для ассоциированных форм герпетической и цитомегаловирусной инфекций уже в остром периоде и обосновать необходимость диспансерного наблюдения за детьми в течение первого года жизни для выявления активации инфекционного процесса и необходимости проведения повторных курсов лечения.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на форуме "Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, плода и новорожденного" (г. Москва, 2000), юбилейной научно-практической конференции врачей-инфекционистов "Новые методы диагностики, лечения и профилактики инфекционных заболеваний" (г. Новосибирск, 2000), на областной конференции врачей-неонатологов и ассоциации инфекционистов (г. Омск, 2002).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста, содержит 39 таблиц и 12 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 275 источников, из них 201 отечественный и 74 зарубежных.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 работ.
Основные положения, выносимые на защиту
Распространенность первичной цитомегаловирусной и герпетической инфекций среди детей первого года жизни составляет 5-18%. Их высокая медико-социальная значимость определяется ростом инфицированности и заболеваемости детей первого года жизни, формированием тяжелой органной патологии, особенно со стороны ЦНС, влиянием на показатели младенческой смертности, нарастанием тяжести патологии при сочетанном инфицировании.
Разработанные методические приемы лабораторной диагностики герпесвирусных инфекций у детей первого года жизни позволяют осуществлять мониторинг за врожденными и перинатальными инфекциями, проводить ускоренную этиологическую расшифровку заболевания, устанавливать активность инфекционного и эпидемического процессов, разработанные прогностические критерии развития смешанных инфекций позволяют установить наличие заболевания в ранние сроки. При врожденной герпесвирусной инфекции возрастной период 4-6 мес. жизни ребенка следует считать критическим в плане угрозы развития гидроцефального синдрома.
При врожденной патологии исходы герпесвирусных моно- и особенно микстинфекций зависят от срока установления клинического диагноза и назначения адекватной терапии. Благоприятные исходы ЦМВ-заболевания отмечены при назначении цитотекта не позднее 17 дня жизни, а неонатального герпеса - при назначении ацикловира (зовиракса) не позднее 26 дня жизни.
Эпидемиология герпесвирусных инфекций
Герпетическая инфекция представляет серьезную проблему для репродуктивного здоровья населения. В США ежегодно заражаются герпесвирусами около 20 млн. человек [58]. По данным американских исследователей, 30 млн. взрослых в США страдают генитальным герпесом [114, 227]. В Сомали, Перу, Аргентине, Индонезии, Китае у женщин репродуктивного возраста анти-ВПГ-2-антитела выявляются более чем в 80% случаев. При обследовании жителей г. Омска специфические анти-ВПГ-антитела были выявлены у 80,1% [48, 50]. Показатели активной инфекции -значительно ниже [162]. ВПГ-1 был обнаружен в носоглотке у 5% взрослых людей, не предъявляющих никаких жалоб [139]. 20-40% людей страдают рецидивирующим лабиальным герпесом [187]. У женщин с привычным невынашиванием в анамнезе в содержимом канала шейки матки, и ткани эндометрия ВПГ обнаруживался в 3/4 наблюдений [61, 85].
Параллельно с общим увеличением инфицированности населения ВПГ возрастает и частота неонатального герпеса. За последние 25 лет она увеличилась в 10-20 раз [114]. Однако, истинный уровень заболеваемости неонатальным герпесом трудно установить в связи с невозможностью регистрации всех случаев. Процент новорожденных детей с антителами к ВПГ колеблется от 40% до 90%. Количество антител уменьшается в первые месяцы после рождения, а в возрасте от 6 мес. до 1 года их титр резко снижается [162] и составляет 22% по данным зарубежных авторов [232]. Частота неонатального герпеса варьирует от 1 на 3000 до 1 на 30000 родов. В 80 - 90% случаев выявляется ВПГII типа и лишь в 20% - ВПГI типа [82, 269]. В Великобритании неонатальный герпес встречается редко: у 1 на 40000-70000 живорожденных младенцев [36, 61], в США - от 1 на 2500 до 1 на 20000 живорожденных [162].. Ежегодно в США врожденная герпетическая инфекция регистрируется у 700-1500 живорожденных [272]. Данные о частоте неонатального герпеса в нашей стране практически отсутствуют.
Из-за неустойчивости вируса во внешней среде заражение происходит при тесных контактах. Считается, что первичная контаминация вирусом простого герпеса 1 типа обычно происходит в раннем детстве (первые 3 года) при контакте с инфицированной слюной. У детей это хорошо известная молочница - афтозный (везикуло-эрозивный) гингивостоматит, который протекает доброкачественно. Антитела к ВПГ-1 имеют 70% детей [139]. Вирус простого герпеса 2 типа отличается повышенным тропизмом к эпителию генитальной сферы, серопозитивность среди детей и взрослых - 0-5% и 20-50%.
Вследствие большого числа источников инфекции, множества путей и факторов передачи, цитомегаловирусная инфекция чрезвычайно широко распространена в человеческой популяции. По данным ВОЗ антитела (IgG) к цитомегаловирусу в крови у различных групп населения Европы, Азии, Америки и Африки выявляются с частотой 40-100% [213, 229, 265]. Противовирусные антитела выявляются у 50-98%» женщин [126], а у 3,5-20% практически здоровых беременных из канала шейки матки выделяется ЦМВ [8]. Острая первичная инфекция обнаруживается у 1-4% беременных, по данным В.Н. Серова и соав. (1997) при наличии акушерской патологией острая ЦМВИ встречается чаще (28,7%). Известно, что только у 10% беременных инфекция протекает с клиническими симптомами [151]. В г. Омске и Омской области уровень серопозитивности составляет 76,1%-82,2%; у детей до 14 лет IgG выявляется у 25,1% [47, 50]. На распространенность ЦМВИ оказывают влияния не только возраст человека, но и социально-экономические условия, а также принадлежность к определенной расе.
Во многих районах мира 90-100% детского населения оказываются инфицированными уже в возрасте 5 лет. Известны данные, что в США, специфические Анти-ЦМВ-Ат в крови определяются у 10-20% детей [127]. По данным A.M. Ожегова (1999) у детей первых 5 лет жизни серологические маркеры ЦМВИ, перенесенной как внутриутробно, так и постнатально, выявляются у 40-60% [123]. Антитела класса IgG к вирусу обнаруживаются у 81% новорожденных. К возрасту одного года специфические антитела сохраняются только у 29% детей [96]. Частота ЦМВ-инфекции у новорожденных в среднем 0,5-2,5%. Около 2% детей инфицируются внутриутробно и почти 10% во время родов или сразу после них. Более высокие показатели отмечаются у детей от женщин с низким социально-экономческим статусом. Считается, что 50% плодов инфицируются в процессе первичной инфекции [96, 127, 205, 215, 228, 274].
Наиболее глубокие нарушения во время беременности отмечены у женщин со смешанными (ЦМВ, ВПГ-1,2, хламидии) инфекциями с развитием осложненного течения периода новорожденное у 95,2% детей [77]. Среди гинекологических заболеваний воспалительные процессы половых органов бактериально-вирусной природы занимают приблизительно 50%. В патогенезе бактериально-вирусных заболеваний в акушерстве и перинатологии существенную роль играют изменения иммунного статуса беременных, родильниц и новорожденных [58].
Материалы и методы исследования
Несмотря на широкое использование новых лабораторных технологий, позволяющих устанавливать этиологию ВУИ [55], проблема своевременной диагностики внутриутробных и перинатальных инфекций содержит еще много нерешенных вопросов. Одним из таких вопросов является отсутствие достоверных критериев, позволяющих дифференцировать различные формы инфекционного процесса, особенно у новорожденных и детей раннего возраста. Наиболее затруднена диагностика и этиологическая расшифровка микстинфекций. Работа проводилась на базе кафедры детских инфекционных болезней и Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии в 1999-2002 годах. С целью создания информационной базы для разработки основных принципов эпидемиологического надзора за герпесвирусными инфекциями нами были использованы следующие лабораторные технологии, внедренные в работу Омского центра по профилактике и борьбе со СПИД и Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии : - иммуноферментный анализ - ИФА [69,217], - реакция прямой и непрямой иммунофлюоресценции - РИФ [68], - полимеразная цепная реакция - ПЦР [204,264]. При проведении исследований уже на первом этапе работы стало понятным, что с помощью скрининговых методов мы не сможем в полной мере решить поставленные эпидемиологические задачи и тем более не сможем верифицировать диагноз ЦМВИ и герпетической инфекции. Для повышения надежности и репрезентативности лабораторных и эпидемиологических методов мы выбрали, на наш взгляд, оптимальный подход к диагностике герпесвирусных инфекций, основанный на сочетании различных лабораторных тестов в зависимости от их информативности, диагностической и прогностической значимости ив соответствии с поставленными на каждом этапе работы задачами. Для формирования потока информации по распространенности герпесвирусных инфекций на примере ЦМВИ проведен ретроспективный и оперативный анализ скрининговых исследований. Изучены материалы скрининга детей первого года жизни за 10 лет (1992-2001 гг.), отобранных методом случайной выборки (1910 человек) и целевой выборки (2658 человек). Всего за этот период обследовано 4568 детей. При этом все дети были разбиты на 4 возрастные группы: - новорожденные (1337 детей); - дети в возрасте 1-3 мес. жизни (1386 человек); - дети в возрасте 4-6 мес. жизни (896 человек); - дети в возрасте 7-12 мес. жизни (949 человек). При формированииии групп мы учитывали следующие моменты: - новорожденные - наиболее подвержены воздействию возбудителей герпесвирусных инфекций, у них проявляется внутриутробное (чаще) и перинатальное (реже) инфицирование; наличие материнских антител класса IgG, полученных ребенком трансплацентарно, обеспечивает основную защиту от инфекций; - у детей в возрасте 1-3 мес. жизни чаще проявляет себя перинатальное и постнатальное инфицирование, начинает реализовываться бытовой путь передачи инфекции, ослабевает материнский иммунитет, на этом фоне в случае инфицирования идет наработка собственных антител, однако их синтез напрямую зависит от зрелости иммунной системы; - у детей в возрасте 4-6 мес. жизни чаще реализуется постнатальное инфицирование, вовлекается бытовой путь передачи инфекции, на фоне исчезновения материнских антител и слабой наработки собственных антител регистрируются клинические проявления заболевания; - у детей в возрасте 7-12 мес. жизни практически отсутствуют материнские антитела и защита от инфекций реализуется за счет собственных антител. При изучения младенческой смертности использованы материалы Управления здравоохранения администрации г.Омска за 10 лет. При детальном изучении младенческой смертности и её составляющих нами использованы статистические данные Главного управления здравоохранения администрации Омской области и Управления здравоохранения администрации г. Омска за 7 лет (1995-2001гг.). Для решения поставленных задач нами было выполнено следующее: 1) изучены материалы скрининга детей первого года жизни для выявления антител к ЦМВ за 10 лет (1992-2001 гг.); 2) проведены диагностические исследования среди детей первого года жизни с целью установления активности инфекционного процесса при моно- и микст-инфицировании и выработки диагностических и прогностических критериев; 3) изучена младенческая смертность и её составляющие в г. Омске в 1995-2001 годах; 4) проведен эпидемиологический анализ данных ретроспективного и оперативного исследований.
Эпидемиологические аспекты изучения цитомегаловирусной инфекции у детей первого года жизни в Омской области
Публикации последних лет указывают на важность определения активной и первичной вирусной инфекции [ 160. 262]. Для установления факта ЦМВ-заболевания и определения активности инфекционного процесса независимо от возраста детей необходимо обнаружение специфических анти-ЦМВ-Ат класса IgM или низкоавидных . анти-ЦМВ-Ат класса IgG [137]. Выявление специфических IgM имело важное значение в установлении врожденной ЦМВИ, поскольку IgM трансплацентарно не передаются и относятся к антителам, вырабатываемым организмом плода или новорожденного [12, 13, 90]. Обнаружение только анти-ЦМВ-Ат класса IgG не позволяет охарактеризовать период заболевания, поскольку у детей первого года жизни в крови могут присутствовать материнские IgG антитела.
Проспективные исследования, проведенные методом целевой выборки с целью выявления активной ЦМВИ, позволили установить частоту наличия IgM к ЦМВ у детей первого года жизни. Было обследовано 753 ребенка, при этом все дети были разделены на 4 возрастные группы (табл. 1).
Из табл. 1 видно, что у новорожденных анти-ЦМВ-Ат класса IgM определялись редко —у 5,1%, что соответствует литературным данным [53]. Обращает на себя внимание, что при обследовании детей (преимущественно с поражением ЦНС) в возрасте 1-3 мес. и 4-6 мес. на фоне исчезновения материнских IgG-антител, IgM выявлялись соответственно чаще в 1,5 раза и в 3 раза. Их детекция указывала на активный процесс, и это подтверждалось дополнительными исследованиями. Причём специфические IgM, как правило, регистрировались при нарастающей клинической симптоматике (чаще неврологической) с появлением признаков гидроцефального синдрома (чаще в возрасте 4-6 мес. жизни), что, на наш взгляд, позволяет рассматривать этот возраст как критический по риску ЦМВ-заболеваемости (глава 5). Во втором полугодии жизни у таких детей IgM-антитела выявлялись в 3,9 раза чаще (р 0,001), чем в первой группе.
Поскольку литературные данные свидетельствуют о том, что у новорожденных положительные результаты по IgM являются непостоянными [90], то мы посчитали целесообразным в комплексную оценку лабораторных и клинических данных включить определение авидности IgG к ЦМВ. Так, при обследовании 398 детей, родившихся от ЦМВ-инфицированных матерей и/или имеющих признаки внутриутробной инфекции и оказавшихся ЦМВ-серопозитивными, низкоавидные антитела регистрировались у 239 детей (в 60,1% случаев). Это косвенно указывало на. возможность внутриутробного инфицирования или инфицирования в родах в результате активной ЦМВИ (первичной инфекции, реактивации или реинфекции) у матери, или о наличии заболевания у ребенка. Дальнейшая тактика обследования ребенка помогала установить диагноз и оптимизировать лечение.
Значительные трудности представляет серодиагностика ЦМВИ у новорожденных и, особенно у недоношенных детей, которые являются иммунодефицитными. По ряду причин, среди которых немалая роль принадлежит иммунологической толерантности, при, обследовании новорожденных могут регистрироваться ложноотрицательные результаты серологических исследований [78]. На основании вышеизложенного можно считать, что при подозрении на внутриутробную инфекцию у новорожденного, а также в случае рождения ребенка от ЦМВ-инфицированной матери, у которой; в период беременности выявлялись признаки активации ЦМВ, нельзя ограничиваться однократным серологическим исследованием. Необходимо динамичное наблюдение за ребенком в течение первого года жизни с использованием ряда лабораторных тестов, в том числе определение белков или ДНК ЦМВ, а также детекция специфических IgM и авидности IgG.
Аспекты младенческой смертности
В связи с нестабильной экономической ситуацией, недостаточным финансированием здравоохранения и напряженной психологической обстановкой в стране продолжается падение рождаемости. В этих условиях смертность детского населения и, прежде всего, детей до 1 года, приобретает особую значимость для прогноза медико-демографической ситуации [191]. Уровень смертности детей - один из основных показателей здоровья населения, реагирующий на изменения в экономической политике и уровень социально-культурного развития. В то же время уровень детской смертности коррелирует с качеством, объемом и доступностью медицинской помощи женщинам и детям, а по уровню, динамике структуры причин младенческой смертности можно судить и о степени эффективности деятельности органов и учреждений здравоохранения [7, 66]. По данным Госкомстата России за последние 5 лет (1997-2001гг.) наблюдается постепенное снижение показателя младенческой смертности в 1,2 раза, однако он остается еще достаточно высоким, несмотря на внедрение различных профилактических программ в регионах России (табл. 9). Ведущими причинами младенческой смертности остаются состояния, возникающие в перинатальном периоде и врожденные аномалии развития, составляющие в совокупности 66,7%. Проблема снижения перинатальной заболеваемости и смертности не может быть полностью решена без углубленного изучения младенческой смертности, выявления причин и факторов риска инфицирования плода и новорожденного [115, .191]. Литературные данные последних лет [33, 116] указывают на важную роль возбудителей оппортунистических инфекций (цитомегаловируса, вирусов простого герпеса, токсоплазм и др.) в формировании пороков развития и полиорганности поражения, прежде всего ЦНС, у плода и новорожденного. Генерализованная внутриутробная инфекция может протекать по типу сепсиса и нередко приводить к смертельному исходу. С целью установления причин смерти детей первого года жизни и роли внутриутробных инфекций в заболеваемости и смертности нами были подвергнуты анализу данные по младенческой смертности в г. Омске за последние 7 лет (1995-2001 гг.). Для оценки младенческой смертности мы руководствовались Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и Методическими указаниями МЗ РФ №98/66 "Методика анализа младенческой смертности". В соответствии с ними, проведен анализ по следующим периодам жизни ребенка: неонатальному периоду с подразделением неонатальнои смертности на ее составляющие — раннюю неонатальную смертность (в течение первых 7 дней) и позднюю неонатальную (от 7 до 28 полных дней жизни); - - постнеонатальному периоду (от 28 дней до года жизни) с оценкой постнеонатальной смертности [106]. Анализ данных по г. Омску показал, что в целом за последние 7 лет (1995-2001) средний показатель общей младенческой смертности по городу составил 15,38 на 1000 родившихся живыми, неонатальнои смертности - 7,8, постнеонатальной — 5,02. При этом самый высокий уровень младенческой смертности (19,25) регистрировался в 1997 г. за счет увеличения показателя неонатальнои смертности до 14,41. Возможно, это связано с нарастающей социальной нестабильностью, ухудшением экологии, ростом иммунодефицитных состояний различного генеза, ограничением финансирования здравоохранения. Кроме того, в 1997 г. из-за недостаточного финансирования были приостановлены диагностические исследования, которые являются более дорогостоящими по сравнению со скрининговыми. По материалам Управления здравоохранения Администрации г. Омска отмечается тенденция снижения показателя младенческой смертности за последние 7 лет по сравнению с 1995 г. на 7,8% Уровень младенческой смертности в 2000 г. в г. Омске несколько увеличился (на 13,7% по сравнению с 1999 г.), но в целом он составлял 14,7 на 1000 родившихся живыми и оставался более низким, чем в России (15,3 на 1000). Изменение показателя произошло за счет увеличения ранней неонатальнои смертности в 1,1 раза после четырех лет ее постепенного снижения, а также увеличение постнеонатальной смертности в 1,4 раза (табл. 10). Возможно, определенную роль в этом сыграло закрытие специализированного родильного дома №3 в марте 2000 г. Результаты анализа выявили, что в целом показатель неонатальнои смертности в 2001 г. по сравнению с исходным периодом (1995 г.) остался на прежнем уровне и составил 9,15 на 1000. Резкий рост показателя в 1,6 раза имел место в 1997 г. по сравнению с предыдущими годами. Изучение младенческой смертности в г. Омске позволили установить, что за 7 лет показатель ранней неонатальнои смертности уменьшился на 3,8% по сравнению с 1995 г. (табл. 10). Самый высокий показатель ранней неонатальнои смертности (10,86) за изучаемый период регистрировался в 1997 г., в 1,6 раза выше показателя в 1995 г. В последующие годы мы отмечаем постепенное его снижение, что, возможно, связано с определенными достижениями в области перинатологии и своевременным проведением адекватных мероприятий в отделениях реанимации и интенсивной терапии родильных домов и Городского клинического перинатального центра,, оказывающего специализированную помощь новорожденным (открытие специализированного родильного дома для преждевременных родов)..
