Введение к работе
Актуальность темы исследования. Процесс развития отечественной системы здравоохранения на современном этапе связан с ее реформированием в условиях недостаточной социально-экономической эффективности, ресурсной зависимости, бессистемности финансирования и низкой инвестиционной привлекательности. Одним из наиболее приоритетных направлений развития отрасли становится формирование условий для складывания отношений в области государственно-частного партнерства, вовлечение государственного (муниципального) и частного сектора во взаимовыгодное сотрудничество, опосредованное выполнением договорных обязательств.
Обращение к региональному историческому контексту обусловлено потребностью выявления общегосударственных и региональных тенденций в процессе развития частной системы здравоохранения в новейший период истории. Западно-Сибирский регион представляет собой типичную для российских условий территорию, на которой нашли отражение как общие, так и региональные особенности, характеризующие предпосылки развития, а также содержание и перспективы частного сектора здравоохранения. Обращение к истории становления и развития здравоохранения на отдельной территории дает реальную возможность не только оценить успешность социальной политики государства на местах и степень её влияния на становление частного рынка медицинских услуг, но и расширить сложившиеся научные представления об особенностях ее развития на конкретной территории, использовать исторический опыт организации медицинского обслуживания в частных лечебно-профилактических учреждений и работы медицинского персонала.
Степень научной разработанности темы.
Поскольку система здравоохранение является предметной областью нескольких наук, то наш историографический анализ исходит из проблемно-хронологического принципа классификации исследований.
Историографию проблемы можно разделить на два этапа: 1) 1960–1990-е гг.; 2) середина 1990-х – начало 2000-х гг.
Первый период связан с особенностями развития советской историографии и, в частности, региональным направлением ее исследований. Несмотря на то, что в работах, посвященных развитию здравоохранения, доминировала идеология успешности советской медицины по сравнению с медициной капиталистической, комплексный подход к оценке деятельности учреждений здравоохранения, использование большого объема статистической информации, привлечение документационных источников и архивных материалов стало несомненным достоинством работ М. К. Кузьмина, М. П. Карпушина, Н. А. Виноградова и др.
Фундаментальному исследованию история здравоохранения в Западно-Сибирском регионе впервые в советской историографии подверглась в 1950–1960-х гг. В этот период были изданы отдельные сборники статей и монографии, в частности, представителей Томской научной школы Н. П. Федотова, В. П. Березина и Г. И. Мендриной, которым удалось систематизировать основные проблемы охраны здоровья населения в дореволюционной и советской Сибири. Ключевой акцент авторы делали на периодизации истории здравоохранения и выявлении особенностей каждого этапа. Отличительным свойством исследований 1960–1970-х гг. явился их идеологизированный характер, социальная направленность и увлеченность формально-статистическими показателями деятельности.
С конца 1980-х гг. на смену идеологическому однообразию приходят различные научные школы, концепции, основанные на изложении авторских позиций и призванные отражать критический анализ источникового материала. Наибольший исследовательский интерес вызывают в этой ситуации работы С. С. Букина и Е. Дуплякиной, в которых дается оценка основополагающих принципов развития системы советского здравоохранения. При этом необходимо отметить сохранение социального подхода к изложению истории советского здравоохранения, стремление «приукрасить» реальное положение дел в отрасли здравоохранения.
Одной из первых комплексных работ, посвященных тенденциям развития системы советского здравоохранения на территории Сибири и на Дальнем Востоке, стало исследование С. Я. Чикина, А. В. Сергеева и К. И. Акуловой. Подчеркнуто статистическая направленность работы, стремление ограничиться констатацией формальных фактов, минимальное количество оценок и лаконичность изложения материала стали отличительными чертами данного исследования.
Научное изучение вопросов развития частной системы здравоохранения на территории Западной Сибири в историографии советского периода не нашло отражения, что было обусловлено отсутствием предмета исследования. В СССР не существовало частной собственности, а платные медицинские услуги допускались только в стоматологии.
В новейший период отечественной истории вместо изучения проблем становления и развития частной врачебной практики в дореволюционной и постсоветской России основное внимание исследователей сосредоточилось на разработке общих вопросов истории медицинского дела, управления системой здравоохранения. Помимо этого для работ данного периода была характерна узкорегиональная направленность, сконцентрированность на выявлении особенностей здравоохранения отдельной территории. Так, специальное диссертационное исследование этапов развития здравоохранения в Новосибирской области было проведено Я. В. Хмельницкой в аспекте практической составляющей деятельности сотрудников и учреждений сферы здравоохранения. Вопросы развития алтайской медицины оказались в центре внимания О. А. Гончаровой, которая предприняла попытку проследить параллельно и процесс становления государственной и народной медицины.
Среди комплексных работ, посвященных сибирским городам, а также динамике советского населения на протяжении 1960–1980-х гг., следует отметить исследования М. П. Дудкиной, которое стало своеобразным итогом в изучении особенностей развития здравоохранения в городах Западной Сибири в 1940–1960-х гг.
Среди специальных работ современного периода историографии в первую очередь необходимо отметить исследования, посвященные оценке состояния и перспектив развития рынка частных медицинских услуг. Так, в работах С. В. Шишкина предпринимается попытка оценить финансово-экономический потенциал частного сектора здравоохранения в новейший исторический период, в том числе и посредством анализа советского этапа его развития. А. С. Бронштейн рассматривает частную медицину как комплексное понятие, включающее деятельность медицинских учреждений частной формы собственности и реализацию основополагающих принципов, составляющих основу российского здравоохранения 1990–2000-х гг. Однако наличие отдельных научных публикаций, затрагивающих вопросы становления частной медицины в России начала 2000-х гг., не решает проблемы отсутствия полноценных работ, посвященных историческим аспектам развития частной медицины. Несмотря на то что в последнее десятилетие были изданы обобщающие работы по истории здравоохранения, в них не рассматриваются проблемы развития частной медицины на территории Западной Сибири. Отсутствие научных работ по проблеме при наличии ряда исторических исследований общего характера стало основанием для проведения самостоятельного авторского исследования.
Объект исследования – развитие медицинского обслуживания населения в конце XX – начале XXI вв.
Предмет исследования – организация частного здравоохранения в Западной Сибири в системе социальной политики государства в конце ХХ – начале XXI вв.
Цель диссертации – раскрыть процесс становления и развития частных медицинских учреждений в Западной Сибири в конце XX – начале XXI вв.
Достижение данной цели предполагает решение следующих задач:
– определить факторы и предпосылки создания частных медицинских учреждений в Западной Сибири в условиях кризиса системы здравоохранения;
– выявить основные направления социальной политики;
– раскрыть формы и методы организации обслуживания населения частными медицинскими учреждениями в Западной Сибири;
– выявить этапы и характер государственного регулирования деятельности частных медицинских учреждениях Западной Сибири;
– определить источники формирования материально-технической базы, кадровый состав частных медицинских учреждений Западной Сибири;
– установить региональные и внутрирегиональные особенности развития частной медицины в Западной Сибири.
Территориальные рамки исследования охватывают территорию Западной Сибири в границах Новосибирской, Омской, Тюменской, Томской, Кемеровской областей и Алтайского края. Региональный подход позволил учесть специфические особенности становления и развития частных медицинских учреждений в Западной Сибири вследствие экономической и региональной политики центральной власти в отношении субъектов федерации в конце ХХ – начале XXI в.
Хронологические рамки исследования охватывают период с конца ХХ в. до начала XXI в.
Нижняя граница исследования обусловлена принятием Постановления Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» и возникновением рынка частных медицинских услуг на протяжении 1990-х гг. на территориях крупных городов Западной Сибири.
Верхняя граница определяется 2005 г., когда был разработан национальный проект «Здоровье». Реализация проекта в Западно-Сибирском регионе позволила частично устранить неравенство в обеспечении дорогостоящим и уникальным медицинским оборудованием между муниципальными и частными лечебными учреждениям, что ослабило позиции частного здравоохранения в Западной Сибири.
В связи с тем что предпосылки становления частных медицинских учреждений начали складываться в регионе с 1960-х гг., мы были вынуждены в диссертации обратиться к эволюции состояния системы здравоохранения в конце 1960-х – начале 1990-х гг., чтобы на основании её анализа выявить те кризисные явления, которые и послужили причиной создания частных медицинских клиник.
Методологическая основа исследования. Работа выполнена в рамках социальной истории, предметная область которой включает в себя изучение социальных предпосылок экономических, политических, культурных явлений и занимается выявлением их связей с политическим, культурным и экономическим строем.
В качестве основополагающего подхода организации научного исследования выступил принцип историзма, который предполагает изучение любого общественного явления в его конкретно-исторической обусловленности и развитии. Применительно к данной работе принцип историзма позволил определить тенденции и предпосылки становления системы частных медицинских учреждений Западной Сибири в 1990–2000-х гг., оценить региональные особенности данного процесса, выделить его ключевые этапы.
Нами были применены специальные исторические методы: сравнительно-исторический, проблемно-хронологический и историко-типологический.
Системный метод позволил выявить особенности управления сферой здравоохранения, проанализировать материально-техническую базу, составившую основу развития частных медицинских учреждений, формы и методы обслуживания населения в качестве системы, состоящей из взаимосвязанных элементов, находящихся в постоянном взаимодействии как с внешней, так и с внутренней средой. Сравнительно-исторический метод помог выделить особенности становления и развития частных медицинских учреждений в Западной Сибири в целом, а также на отдельных ее территориях. Историко-типологический метод позволил классифицировать формы и методы частного медицинского обслуживания на территории Западной Сибири в последнем 10-летии XX – начале XXI в. С помощью проблемно-хронологического метода удалось определить основные этапы развития, выявить общие и особенные тенденции в развитии сферы частного здравоохранения Западной Сибири в новейший период, а также выявить сходства и различия процесса становления частных медицинских учреждений в Западно-Сибирском регионе. Статистический метод позволил выявить динамику медицинских учреждений частной формы собственности в регионе, оценить их количественное соотношение в различных субъектах Российской Федерации.
Источниковая база исследования была классифицирована исходя из содержания и структуры основных источников. В качестве основных групп источников выступают: нормативно-правовые акты, документы делопроизводственного характера, статистические и справочные издания, периодическая печать, интервью, результаты социологических опросов.
В группу нормативно-правовых источников вошли: Конституция (Основной закон) Союза Советских Социалистических Республик 1977 г., Основы гражданского законодательства Союза ССР и Союзных республик от 8 декабря 1961 г., Закон СССР «Об утверждении Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» от 19 декабря 1969 г., Программа социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006–2008 гг.), утвержденная распоряжением Правительства РФ от 19 января 2006 г. № 38-ри. Данная группа источников содержит важную информацию о формировании правового поля российского здравоохранения, определившего в общих чертах тенденции развития частных медицинских учреждений.
Отдельную группу источников составляют нормативные акты высших центральных органов власти. Отличительным свойством данной группы источников стал прикладной характер основных положений, включающих как законодательные нормы, так и их толкование. Анализ ключевых положений данной группы источников позволяет сделать вывод о характере государственного регулирования рынка частных медицинских услуг.
В эту же группу включены и региональные нормативные акты, представленные преимущественно постановлениями и распоряжениями руководителей субъектов Западно-Сибирского региона, органов исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития (управлений, комитетов, департаментов, министерств). Специфической особенностью нормативных источников периода 1990–2000-х гг. явилось их размещение в открытом доступе на официальных сайтах органов государственной власти. Анализ данной группы источников позволяет выявить механизм становления частной медицины на региональном уровне.
Делопроизводственные источники представлены перепиской, учетными и отчетными документами региональных и центральных органов здравоохранения. В ходе работы над диссертацией были использованы документы 9 фондов из 7 архивохранилищ федеральных и региональных архивов: Государственного архива Российской Федерации, Государственного архива Кемеровской области, Государственного архива Новосибирской области, Центра документации новейшей истории Омской области, Государственного архива Томской области, Центра документации новейшей истории Республики Алтай, Государственного архива Тюменской области.
В докладных и аналитических записках, подготовленных профильными управлениями и департаментами здравоохранения Омской и Томской областей, представлены сведения о численности и материально-технической базе частных медицинских учреждений Западной Сибири. В сводных годовых статистических отчетах департамента здравоохранения администрации города Омска можно проследить увеличение численности лечебно-профилактических учреждений в начале 2000-х гг. В фондах Отдела здравоохранения исполнительного комитета Томского городского совета народных депутатов сохранились сводные статистические отчеты о форме собственности и материальной базе государственных, муниципальных и частных учреждений города.
Самостоятельную группу источников составляют справочные издания, содержащие сводные статистические сведения о численности лечебно-профилактических учреждений на территориях Западной Сибири. Данные материалы позволяют произвести реконструкцию социально-экономического положения лечебно-профилактических учреждений Западно-Сибирского региона. Статистико-справочные издания также включают основные решения профильных медицинских учреждений по совершенствованию системы здравоохранения.
Материалы периодической печати представляют самостоятельную группу источников, поскольку содержат значительный комплекс оценочного и аналитического материала, связанного с проблемами частной медицины на территории Западной Сибири в период новейшей истории. Материалы центральных газет («Правда», «Российская газета») содержат информацию об официальных политических решениях органов государственной власти, партийных органов относительно развития как системы здравоохранения в целом, так и частного сектора здравоохранения в частности.
Наиболее содержательными и информационно значимыми оказались публикации региональных газет и журналов («Тюменские известия», «Эксперт. Сибирь», «Тюменская область сегодня», «Кемерово», «Тюменский курьер», «Омская правда», «Алтайская неделя», «Вечерний Новосибирск» и т. д.), включающие аналитические записки, статистические данные, сведения об открытии и деятельности частных лечебно-профилактических и диагностических учреждений, а также рассуждения специалистов в области здравоохранения и мнения простых людей о частных медицинских учреждениях.
Особую группу источников образуют интервью руководителей частных учреждений здравоохранения и пациентов, пользующихся услугами частных клиник. Они содержат оценку социально-экономических процессов, происходящих в системе здравоохранения в современный период наряду с попытками проанализировать причины и условия развития рынка частных медицинских услуг в российском государстве. Спецификой интервью является субъективный характер оценок и суждений их авторов.
При выявлении предпосылок и последствий становления частной медицины в Российской Федерации в 1990–2000-х гг. были использованы опросы населения, сотрудников государственных и частных учреждений здравоохранения, пациентов и т. д. Данные опросы проводились преимущественно «Росгосстрахом» и Всероссийским центром изучения общественного мнения. Данный источник позволил подтвердить ключевые выводы о преимуществах и недостатках частной системы здравоохранения, проследить динамику процессов перераспределения кадрового и материально-технического потенциала между государственным и частным секторами российского здравоохранения.
Научная новизна исследования. Впервые определены общероссийские и региональные предпосылки формирования частных медицинских учреждений в рамках системы российского здравоохранения; выявлены факторы становления частной медицины в Российской Федерации; раскрыты направления социальной политики государства в сфере частного здравоохранения Западной Сибири в новейший период. Выделены этапы развития, региональные и внутрирегиональные особенности системы частных медицинских учреждений Западной Сибири в конце XX – начале XXI в.
Практическая значимость работы. Материал и результаты данного исследования могут быть использованы при разработки пособий, общих и специальных курсов по новейшей истории России и истории Сибири, создании обобщающих и специальных исследований по социальной истории Западно- Сибирского региона, а также при написании обобщающих работ по истории российского здравоохранения, становления и развития частных медицинских учреждений в Сибири и России в целом. Материалы диссертации могут быть включены в содержание специальных курсов: «История медицины», «История медицины Сибири»; использованы при разработке областных и муниципальных программ, направленных на совершенствование негосударственного сектора в здравоохранении, а также в практической деятельности медицинских учреждений частной формы собственности.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации были апробированы на трех международных научных конференциях (Омск, 2009, Ставрополь, 2010, Волгоград, 2011) и всероссийской конференции (Сургут, 2011). Содержание и результаты диссертации отражены в 5 публикациях, в том числе в 1 статье, опубликованной в ведущем рецензируемом научном журнале.
Структура диссертации подчинена логике исследования, поставленным цели и задачам. Она состоит из введения, двух глав, заключения, списка использованных источников и литературы.
Основные положения диссертационного исследования, выносимые на защиту:
1. Во второй половине XX в. советской системе здравоохранения был присущ ряд существенных недостатков, главными из которых являлись: опора на жесткую иерархию и формально определенный перечень полномочий профильных министерств и ведомств, неэффективность бюрократизированной системы управления в сфере оказания качественных медицинских услуг, низкое финансирование государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, что, в свою очередь, вело к недостаточному материально-техническому обеспечению и дефициту квалифицированных кадров.
2. Становление негосударственного сектора здравоохранения стало одним из последствий системного кризиса, спровоцированного особенностями и приоритетами советской модели здравоохранения, к которым относились: бесплатность медицинской помощи и экстенсивный характер развития медицины и вследствие этого нерациональный, затратный характер медицинского обслуживания, падение престижа профессии.
3. В качестве ведущих предпосылок становления частного сектора здравоохранения в Западной Сибири выступили: децентрализация властных полномочий в сфере здравоохранения и их перераспределение между несколькими профильными министерствами и ведомствами; нерегулярность финансирования отрасли; введение платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях; изменение ценностно-мировоззренческих приоритетов населения, обращающегося за помощью в медицинские учреждения; сокращение кадрового и социально-экономического потенциала государственных лечебно-профилактических учреждений Западно-Сибирского региона; превращение частной медицины в капиталоемкий сектор экономики, приносящий стабильную прибыль; территориальная дифференциация, провоцировавшая развитие частного сектора здравоохранения в крупных городах и населенных пунктах Западной Сибири.
4. Уровень и интенсивность развития частных медицинских учреждений в Западно-Сибирском регионе определялись несколькими факторами: прямой зависимостью уровня развития сферы частных медицинских услуг от уровня социально-экономического и демографического развития территории; ограниченностью предложений на рынке медицинских услуг преимущественно многопрофильными центрами (клиниками) или частными профильными медицинскими кабинетами наряду с постепенным расширением спектра услуг, предлагаемых медицинскими учреждениями; социальной политикой, проводимой органами государственной власти и органами местного самоуправления в субъектах Российской Федерации.
5. Формы организации и деятельности частных медицинских учреждений Западной Сибири по оказанию медицинской помощи населению на протяжении 1990–2000-х гг. в значительной степени варьировались в зависимости от территориального и хронологического факторов. Первый период (1991–1999 гг.) – становление первых частных медицинских учреждений в городах Западной Сибири преимущественно в форме частных медицинских кабинетов (стоматологических) и профильных (специализированных) медицинских центров (клиник). Второй период (2000–2005 гг.) – расширение спектра медицинских услуг, оказываемых уже существующими частными учреждениями, увеличением количества частных медицинских учреждений как в городах, так и в сельских населенных пунктах, укрепление материально-технической базы учреждений, совершенствование кадрового потенциала частных учреждений здравоохранения.
6. Медицинские услуги населению подразделялись на амбулаторно-поликлинические и диагностические и предусматривали: оказание экстренной помощи средствами медицинского учреждения, оказание услуг по восстановительному и реабилитационному лечению, услуги стационара, санаторно-курортное обслуживание. Отличительные черты Западно-Сибирского региона заключались в использовании определенных форм и методов предоставления медицинских услуг (преимущественно диагностических и стоматологических, оказываемых непосредственно в самих клиниках), востребованных населением и соответствующих материально-техническим возможностям частных медицинских учреждений.
Похожие диссертации на Организация частного здравоохранения в Западной Сибири в системе социальной политики государства в конце XX - начале XXI вв.
