Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 26
2.1. Материал исследования 26
2.2. Вертеброневрологические, рентгенологические и электронейрофизиологические методы исследований 33
2.3. Статистические методы исследований 36
Глава 3. Анализ результатов клинического и нейрофизиологгического исследований в зависимости.от стороны и квадранта преобладания миофасциального болевого синдрома 37
3.1. Нейрофизиологическая характеристика пациентов с преобладанием миофасциальной боли на одной стороне тела 38
3.2. Нейрофизиологическая характеристика пациентов с преобладанием миофасциальной боли на одной стороне тела преимущественно в верхнем квадранте 54
3.3. Нейрофизиологическая характеристика пациентов с преобладанием миофасциальной боли на одной стороне тела преимущественно в нижнем квадранте 68
3.4. Нейрофизиологическая характеристика пациентов без асимметрии миофасциальной боли 82
Глава 4. Лечение различных клинико-нейрофизиологических вариантов миофасциального болевого синдрома 94
Заключение 101
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы 117
- Вертеброневрологические, рентгенологические и электронейрофизиологические методы исследований
- Нейрофизиологическая характеристика пациентов с преобладанием миофасциальной боли на одной стороне тела
- Нейрофизиологическая характеристика пациентов с преобладанием миофасциальной боли на одной стороне тела преимущественно в верхнем квадранте
- Нейрофизиологическая характеристика пациентов с преобладанием миофасциальной боли на одной стороне тела преимущественно в нижнем квадранте
Введение к работе
Актуальность проблемы. До настоящего времени одной из самых малоизученных проблем детской неврологии являются родовые повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга (Ратнер А.Ю., 1995).
По данным различных авторов, родовая позвоночно-спинальная травма обнаруживается у 3 - 30 % от общего числа родившихся детей [107, 123]. Родовые повреждения шейного отдела позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий являются причиной смерти 10-33% всех умерших новорожденных [84, 251]. По данным М.К. Михайлова [84], родовая травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга составляет 85,5% среди всех родовых травм, что подтверждается работами ОМ. Юхновой [137].
Несмотря на исключительную важность проблемы, до настоящего времени остаются неясными многие вопросы патогенеза данной патологии.
К настоящему времени описаны основные клинические синдромы [107], рентгенологические и морфологические особенности родовых травм спинного мозга и позвоночных артерий [84]. Однако, несмотря на вовлечение в процесс мышечно-скелетной системы шейного отдела позвоночника, миофасциальный болевой синдром изучают единичные исследователи [62, 64, 65, 67]. Остается неизученным функциональное состояние центральной нервной системы на сегментарном и супрасегментарном уровнях, включая ее высшие отделы, участвующие в анализе ноцицептивной афферентации.
В работах современных авторов подчеркивается информативность изучения защитных полисинаптических рефлексов при болевом синдроме [43, 139, 183]. Вместе с тем диагностическая и прогностическая ценность различных показателей защитных полисинаптических рефлексов нуждается в уточнении. Важным представляется поиск клинико-электрофизиологических корреляций между уровнем сегментарной и супрасегментарной возбудимостями головного, спинного мозга и стороной, квадрантом преобладания выраженности миофас-циальной боли при родовой травме шейного отдела позвоночника. Выделение
5 различных клинико-нейрофизиологических вариантов миофасциального болевого синдрома позволит обосновать дифференцированное лечение данного контингента больных.
Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и лечения последствий родовой травмы шейного отдела позвоночника у детей путем изучения нейрофизиологических патогенетических особенностей формирования миофасциального болевого синдрома.
Задачи исследования:
Изучить особенности формирования генерализованного миофасциального синдрома в зависимости от стороны и квадранта преобладания боли у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника.
Провести электронейрофизиологическое исследование полисинап-тической рефлекторной возбудимости супрасегментарных отделов центральной нервной системы с использованием параметров спино-бульбо-спинального рефлекса в зависимости от стороны и квадранта преобладания миофасциальной боли у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника.
Определить функциональное состояние мотонейронов шейных и крестцовых сегментов спинного мозга с использованием параметров F-волны и Н-рефлекса в зависимости от стороны и квадранта преобладания миофасциальной боли у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника.
Разработать принципы комплексного восстановительного лечения в зависимости от стороны и квадранта преобладания миофасциальной боли у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника.
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное электронейрофизиологическое исследование рефлекторной активности сегментарных и супрасегментарных отделов центральной нервной системы при генерализованном миофасциальном синдроме у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника.
Впервые по данным F-волны установлены закономерности изменения функционального состояния мотонейронов шейных сегментов спинного мозга при миофасциальном синдроме, сопровождающем последствия родовой травмы шейного отдела позвоночника.
Впервые по данным электронейрофизиологического исследования моно-синаптического и полисинаптических рефлексов (спино-бульбо-спинального, Н-рефлекса) установлены общие закономерности изменения функционального состояния сегментарных и супрасегментарных отделов центральной нервной системы при генерализованном миофасциальном синдроме в зависимости от стороны и квадранта преобладания боли у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника.
Разработаны принципы и обоснована целесообразность комплексного восстановительного лечения в зависимости от стороны и квадранта преобладания боли у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника.
Положения, выносимые на защиту:
Электронейрофизиологическое исследование сегментарной и супрасег-ментарной, полисинаптической, рефлекторной активности адекватно характеризует функциональное состояние центральной нервной системы при синдроме миофасциальной боли, обусловленном последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника.
Имеются клинико-электрофизиологическая зависимость между стороной, квадрантом преобладания миофасциальной боли и уровнем возбудимости сегментарных и супраспинальных структур головного и спинного мозга. На стороне преобладания миофасциального болевого синдрома повышаются уровни полисинаптической возбудимости ствола мозга, сегментарной активности мотонейронов шейных и крестцовых сегментов спинного мозга. Состояние сегментарной и супрасегментарной активности головного и спинного мозга испытывают закономерные изменения в зависимости от вовлеченного в миофасци-альный синдром квадранта тела.
7 3. Лечение больных с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника должно проводиться с учетом клинико-нейрофизиологического варианта миофасциального болевого синдрома.
Практическая ценность работы.
Выделение клинико-нейрофизиологических вариантов синдрома миофас-циальной боли при последствиях родовой травмы шейного отдела позвоночника у детей на основе данных электронейрофизиологического исследования мо-носинаптической и полисинаптической рефлекторной возбудимости мозга позволяет объективно охарактеризовать основные механизмы, тяжесть течения патологического процесса, а также назначить дифференцированную терапию.
Применение разработанных комплексов лечения детей с последствиями-родовой травмы шейного отдела позвоночника повышает эффективность лечения синдрома миофасциальной боли. Уточнены показания и методики исполь-зования мануальной, физиотерапии и фитбола.у детей с миофасциальным болевым синдромом при последствиях родовой травмы шейного отдела позво- -ч, ночника.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования вне-дрены в лечебный процесс неврологического отделения клиники вертебронев-рологии Ставропольской государственной медицинской академии, санатория «Луч» г. Кисловодска, медицинского центра ОГУ АО СРЦ «Русь» г. Астрахани, Волгоградского областного клинического центра восстановительной медицины и реабилитации №1, медицинского центра «Авиценна» г. Ростов-на-Дону и используются в курсе лекций и практических занятий на кафедре вертеброневро-логии с курсом мануальной медицины Ставропольской государственной-медицинской академии, на кафедре физической реабилитации и спортивной медицины Волгоградского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены: на первом съезде мануальных терапевтов России (Москва, 1999), на конференции, посвященной памяти В.П. Веселовского «Миофасциальная боль в вертеб-роневрологии» (Кисловодск, 2000), на международном конгрессе мануальной
8 медицины (Москва, 2004), на третьем всероссийском съезде мануальных терапевтов (Санкт-Петербург, 2005), на II научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Ростов-наДону, 2005), на совместном заседании кафедр детских инфекционных болезней с эпидемиологией и вертеброневрологии с курсом мануальной медицины СГМА (протокол № 16 от 6 июня 2007 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатных работ, в том числе 5 — в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.
Вертеброневрологические, рентгенологические и электронейрофизиологические методы исследований
Нейроортопедическое обследование с целью изучения состояния мышечно-скелетной-, системы проводилось методическими приемами, описанными в руководствах по вертеброневрологии и мануальной медицине [40, 59, 66, 99].
Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника проводилось всем пациентам в прямой (Сі через рот) и боковой- проекциях, дополняясь функциональными пробами в положении максимального сгибания и разгибания.
Индексная оценка степени тяжести патологического процесса. Тяжесть течения миофасциального болевого синдрома. А. Интенсивность по шкале ВАШ: 1-1-2 единицы; 2 - 3 и более. Б. Возраст, когда появилась боль: 1 - 6 и более лет; 2 - 3-5 лет. В. Частота: 1 - нерегулярно; 2-1-2 раза в неделю; 3 - ежедневно. Г. Длительность: 1 -до 1 года; 2-1-2 года; 3 - 2-3 года; 4 - более 3 лет.
Нервная система. А. Мозжечок: 0 - норма; 1 - динамическая или статическая атаксия; 2 - динамическая и статическая атаксия. Б. Кохлеарные нарушения: 0 - норма; 1 - шум в ушах при головной боли. В. Вестибулярная дисфункция: 0 - норма; 1 - головокружение, плохая переносимость транспорта, нистагм. Г. Стволовая дисфункция: 0 - норма; 1 - патологические симптомы (единичные); 2 - нистагм, глазодвигательные нарушения (слабость наружных глазодвигательных мышц, слабость конвергенции), лицевой нерв (парез мимических мышц); 3 - нистагм, патологические симптомы (всего ствола). Д.
Пирамидная система: 0 — норма; 1 — пирамидная недостаточность, анизорефлексия; 2 — спастичность в отдельных конечностях,, патологические стопные знаки; 3 - спастичность в руках и ногах. Е. Экстрапирамидная система: О — норма; 1 — тики; 2 - мышечная дистония. Ж. Мышечная гипотония: 0 — нормальный тонус; 1 - гипотония в отдельных конечностях; 2 - диффузная мышечная гипотония. 3. Функция тазовых органов: 0 - норма; 1 - тазовые нарушения. К. Чувствительность: 0 - норма; 1 — нарушения поверхностной чувствительности. Вертебральные проявления. А. Деформация позвоночника: 0 — норма; 1 — нарушение осанки в сагиттальной плоскости; 2 - сколиотическая осанка; 3 сколиоз I степени; 4 — сколиоз II степени. Б. Тип сколиоза: 1 — компенсированный; 2 - декомпенсированный. В. Болевой шейный вертебральный синдром: 0 — нет болевого синдрома; 1 - болезненность Сц-Сун; 2 - болезненность Со-Сц; 3 - болезненность Со-Сц с иррадиацией в голову.
Выраженность миофасциального болевого синдрома (МБС). Определяли индекс мышечного синдрома [118] следующих мышц: трапециевидной, кивательной, передней лестничной, поднимающей лопатку, ромбовидной, большой и малой грудных, надостной, подостной, нижней косой мышцы головы, подвздошно-поясничной, грушевидной, четырехглавой мышцы бедра, приводящих мышцах бедра, трехглавой мышцы голени, малоберцовых.
Анализировались: А. Выраженность спонтанных болей (ВБ): 1 — в покое болей нет, появляются при нагрузке; 2 - незначительные в покое, усиливаются при движении; 3 - боли в покое, вынужденная поза. Б. Тонус (Т) мышц: 1 -палец легко проникает в мышцу; 2 - для погружения нужны определенные усилия; 3 — мышца каменистой плотности. В. Болезненность (Б) мышц: 1 — при пальпации больной говорит о наличии боли; 2 - реагирует мимической реакцией; 3 - реагирует двигательной реакцией. Г. Продолжительность болезненности (ПБ): 1 - прекращается сразу; 2 - до 1 минуты; 3 - более 1 минуты. Д. Количество узелков (КУ) миофиброза: 1 - 1-2 узелка; 2 3-4 узелка; 3 - более 4. Е. Степень иррадиации (СИ) боли при пальпации: 1 болезненность на месте пальпации; 2 — распределение на рядом расположенные ткани; 3 - на отдаленные области. ИМС=ВБ+ +Т+Б+ПБ +КУ+СИ. Сумма значений ИМС всех мышц составляла ВМБС.
Для проведения нейрофизиологических исследований нами оценивалась общая сумма баллов для мышц на одной стороне тела, в верхнем и нижнем квадрантах тела.
Нейрофизиологическое исследование проведено 108 пациентам. Метод регистрации спино-бульбо-спинального рефлекса. СБСР вызывался раздражением локтевого нерва в локтевой бороздке с одновременной регистрацией с трапециевидной мышцы [42, 43]. Отведение ответов проводилось с помощью накожных электродов. Заземляющий электрод располагался проксимальнее локтевого сустава. Активный отводящий электрод накладывали на наиболее выпуклую часть трапециевидной мышцы при активном ее сокращении. Референтный электрод помещали4 на 2-3 см дистальнее активного отводящего электрода. Длительность раздражающего стимула составляла 0,5 мс при частоте стимуляции 0,1-0,2 Гц. Анализировалось от 5 до 10 рефлекторных ответов при эпохе анализа до 500 мс. Оценивали порог (мА), латентность (мс), амплитуду (мкВ), площадь (мкВ мс), длительность (мс) раннего ответа СБСР.
Нейрофизиологическая характеристика пациентов с преобладанием миофасциальной боли на одной стороне тела
В первой; группе (п=26) неврологическое клиническое обследование (таблица 3, 4) выявило у большинства детей;синдромы - вертебральньш(100%); пирамидный. (100%), вертебро-базилярной" недостаточности, (96,2%), периферической цервикальной недостаточности (100%), реже — астенический синдром (38,5%), а у трети - миотонический; синдром (30:,8%). Показатели тяжести течения миофасциальной боли составили 1,37±1,18; балла, патологии нервной системы- 1,12±0 83 балла, выраженности вертебральных проявлений 2,25±0;50 балла
Вертебральный синдром (у 26 пациентов) и цервикальная ,у; недостаточность (у 25 пациентов) проявлялись асимметрией,; напряжением, sf нейродистрофическимш изменениями в мышцах шеи с определением: пальпируемых узелков, нарушения взаимоотношений остистых-и поперечных -позвонков при пальпации, гипотонией мышц плечевого пояса и рук, кривошеей, ограничением подвижности в шейном; отделе позвоночника, защитным напряжением шейно-затылочных мышц и их болезненностью, «крыловидными» лопатками; Основные клинические симптомы вертебро-базилярной;недостаточности у 26 детей (100%): головная боль (100%), вегетативные нарушения (80;8%), стволовые симптомы (53,8%) психические нарушения (46j2%), головокружение (53,8%), вестибуломозжечковые проявления (23 , 1%), зрительные расстройства (15,4%).
Головная боль отмечалась у всех больных. Головная боль распространялась из затылочной области в теменную, височную, в область орбиты. Головные боли возникали в виде приступов (20 больных, 76,9%), реже (6 больных, 23,1%) — были постоянные, периодически усиливаясь. Интенсивность- 4-5 баллов по ВАШ.
Головокружения отмечались у 14 больных (53,8%). Носили приступообразный характер с продолжительностью пароксизма от нескольких секунд до нескольких часов. У трех пациентов (11,5%)они сопровождались вегетативными реакциями, ощущением страха, тревоги. Головокружения вызывались при разгибании и разгибании в положении ротации шейного отдела позвоночника у шести детей (23,1%). Вестибулярный- синдром был в виде периферических проявлений: мелкоразмашистый, горизонтальный нистагм, сопровождался тошнотой, иногда рвотой.
Вестибуломозжечковые проявления (6 пациентов, 23,6%) отмечались в виде покачивания в позе Ромберга в одну или обе стороны, промахивания при пальценосовой и/или колено-пяточной пробах, интенционного тремора, адиадохокинеза.
Стволовые симптомы. Наиболее типичным (16 больных, 53,8%) являлась недостаточность подъязычного нерва (подвижность языка ограничена, затруднено складывание языка в трубочку, девиация языка в- сторону). Значительно реже (2 больных, 7,8%) определялись нарушения иннервации III, VI, VII черепных нервов (умеренный страбизм, полуптоз, недостаточность конвергенции, асимметрия лицевой мускулатуры и др.).
Зрительные расстройства выявлены у 4 детей (15,4%) в виде жалоб-на «мушки перед глазами», «блестками», «разноцветными кругами». Отмечалась быстрая утомляемость при зрительных нагрузках (при чтении, просмотре телепередач) или снижение остроты зрения.
Вегетативные нарушения выявлены у 21 больных (80,8%). У детей наблюдались перманентные боли в области сердца, нарушения ритма дыхания, сердцебиения; неустойчивости артериального-давления.
Психические нарушения у 12 детей (46,2%) в виде астенического синдрома проявлялись эмоциональными расстройствами, раздражительностью, понижением настроения, утомляемостью. Дети жаловались на ухудшение памяти, проблемы с учебой в школе.
У 26 детей (100%) имелись признаки поражения пирамидных путей — высокие мышечно-сухожильные рефлексы, вызываемые с расширенных зон, положительные, патологические, стопные рефлексы Бабинского, Пуусепа, Россолимо; Гордона.
У трети детей выявляли цервикально обусловленный миотонический синдром (30,8%) в виде диффузной мышечной гипотонии.
Анализировался ИМС различных мышц у 26 пациентов с преобладанием миофасциальной боли на. одной стороне тела. Как видно из таблиц 5 и 6, выраженность миофасциальной боли на одной стороне тела преобладала за счет МТП как в верхнем, так и в нижнем квадрантах тела (р 0,05). ИМС больше у пациентов в ромбовидной (+176,8%, р=0,047) и напрягающей широкую фасцию бедра (+168,6%, р=0,038) мышцах. Наиболее часто выявлялись МТП на стороне преобладания миофасциальной боли в поднимающей лопатку (р=0,039), ромбовидной (р=0,001), подвздошно-поясничной (р=0,027), приводящих бедра (р=0,013) мышцах, а на противоположной стороне — в малоберцовых (р=0,047) мышцах. Активные МТП на стороне преобладания миофасциальной, боли выявлялись в подвздошно-поясничной (81%), грушевидной (81%), ромбовидной (69%) мышцах, нижней косой мышце головы (62%), надостной (50%) мышце, в мышце, напрягающей широкую фасцию бедра (31%), на противоположной стороне - в грушевидной мышце (58%).
В верхнем квадранте тела миофасциальная боль локализовалась в верхнелопаточной области. Лопаточно-реберный синдром является проявлением патологии не только мышцы, поднимающей лопатку (62%), но и ромбовидной (69% ), надостной (50%), подостной (50%), трапециевидной (31%) мышц. На стороне преобладания миофасциальной боли наиболее часто выявлялись МТП в поднимающей лопатку (р=0,039), ромбовидной (р=0,001) мышцах.
Нейрофизиологическая характеристика пациентов с преобладанием миофасциальной боли на одной стороне тела преимущественно в верхнем квадранте
Во второй группе (п=25) неврологическое клиническое обследование (таблица 3, 4) выявило у большинства детей синдромы - вертебральный (100%), пирамидный (100%), вертебро-базилярной недостаточности (100%), периферической цервикальной недостаточности (96%), реже — астенический синдром (48%), у трети - миотонический синдром (36%). Показатели тяжести течения миофасциальной боли составили 1,66+1,22 балла, патологии нервной системы - 1,37+1,06 балла, выраженности вертебральных проявлений -2,50+0,54 балла.
Анализировался ИМС различных мышц у 25 пациентов с преобладанием миофасциальной боли на одной стороне тела. Как видно из таблиц 12 и 13, выраженность миофасциальной боли на одной стороне тела была выше за счет вовлечения мышц верхнего квадранта тела. ИМС превалирует у пациентов, в ромбовидной (+200,9%, pj=0,015, р2=0,040), большой грудной- (+222,5%, pi=0,004, р2=0,034), малой грудной (+293,9%, рг=0,000, р2=0,006) мышцах. Наиболее часто выявлялись МТП на стороне преобладания миофасциальной боли в трапециевидной (р=0,008), ромбовидной (р=0,019), большой грудной (р=0,008), подвздошно-поясничной (р=0,036), грушевидной (р=0,024) мышцах. Активные МТП на стороне преобладания миофасциальной боли выявлялись в подвздошно-поясничной (88%), грушевидной (88%), ромбовидной (84%), малой грудной (60%) мышцах, мышце, напрягающей широкую фасцию бедра (16%), на противоположной стороне - в надостной (44%) и грушевидной (52%) мышцах.
Вертебральный синдром (у 25 пациентов) и цервикальная недостаточность (у 24 пациентов) проявлялись асимметрией, напряжением, нейродистрофическими изменениями в мышцах шеи с определением пальпируемых узелков, нарушения взаимоотношений остистых и поперечных позвонков при пальпации, гипотонией мышц плечевого пояса и рук, кривошеей, ограничением подвижности в шейном отделе позвоночника, защитным напряжением шейно-затылочных мышц и их болезненностью, «крыловидными» лопатками.
Основные клинические симптомы вертебро-базилярной недостаточности у 25 детей (100%): головная боль (100%), вегетативные нарушения (64%), стволовые симптомы (68%) психические нарушения (44%), головокружение (52%), вестибуломозжечковые проявления (24%), зрительные расстройства (12%).
Головная боль отмечалась у всех больных. Головная боль распространялась из затылочной области в теменную, височную, в область орбиты. Головные боли возникали в виде приступов (22 больных, 88%), реже (3 больных, 12%) - были постоянные, периодически усиливаясь. Интенсивность -4-5 баллов по ВАШ.
Головокружения отмечались у 13 больных (52%).Они носили приступообразный характер с продолжительностью пароксизма от нескольких секунд до нескольких часов,а у одного пациента (4%) сопровождались вегетативными реакциями, ощущением страха, тревоги. Головокружения вызывались при разгибании и разгибании в положении ротации шейного отдела позвоночника у восьми детей (32%). Вестибулярный синдром был в виде периферических проявлений: мелкоразмашистый, горизонтальный нистагм, сопровождался тошнотой, иногда рвотой.
Вестибуломозжечковые проявления (шесть пациентов, 24%) отмечались в виде покачивания в позе Ромберга в одну или обе стороны, промахивания при пальценосовой и/или колено-пяточной пробах, интенционного тремора, адиадохокинеза.
Стволовые симптомы. Наиболее типичным (17 больных, 68%) являлась недостаточность подъязычного нерва (подвижность языка ограничена, затруднено складывание языка в трубочку, девиация языка в сторону.
Значительно реже (трех больных, 12%) определялись нарушения иннервации III, VI, VII черепных нервов (умеренный страбизм, полуптоз, недостаточность конвергенции, асимметрия лицевой мускулатуры и др.).
Зрительные расстройства выявлены у 3 детей (12%) в виде жалоб на «мушки перед глазами», «блестками», «разноцветными кругами». Отмечалась быстрая утомляемость при зрительных нагрузках (при чтении, просмотре телепередач) или снижение остроты зрения.
Вегетативные нарушения выявлены у 16 больных (64%). У детей наблюдались перманентные боли в области сердца, нарушения ритма дыхания, сердцебиения, неустойчивости артериального давления.
Психические нарушения у 11 детей (44%) в виде астенического синдрома проявлялись эмоциональными расстройствами, раздражительностью, понижением настроения, утомляемостью. Дети жаловались на ухудшение памяти проблемы-с учебой в школе.
У 25 детей (100%) имелись признаки поражения пирамидных путей — высокие мышечно-сухожильные рефлексы, вызываемые с расширенных зон, положительные, патологические, стопные рефлексы Бабинского, Пуусепа, Россолимо, Гордона.
У трети детей выявляли цервикально обусловленный миотонический синдром (36,0%) в виде диффузной мышечной гипотонии.
В верхнем квадранте тела миофасциальная боль локализовалась в межлопаточной области. Активные МТП в ромбовидной мышце выявлялись у 84% пациентов. Выраженность миофасциальной боли в ромбовидной мышце выше на стороне ее преобладания (+200;9%, рі=0,015, р2=0,040), ИМС ромбовидной мышцы, составил 6,43±2,64 балла. Миофасциальная боль локализовалась по задней поверхности грудной клетки и в области лопатки, вдоль ее медиального края. МТП пальпировались на границе малой и большой порций мышцы и вдоль медиального края лопатки (рис. 9).
Нейрофизиологическая характеристика пациентов с преобладанием миофасциальной боли на одной стороне тела преимущественно в нижнем квадранте
В третьей группе (п=37) неврологическое клиническое обследование (таблица 3, 4) выявило у большинства детей синдромы - вертебральный (100%), пирамидный (97,3%), вертебро-базилярной недостаточности (97,3%), периферической цервикальной недостаточности (94,6%), у половины -астенический синдром (48,6%), у трети — миотонический синдром (27,0%). Показатели тяжести течения миофасциальной боли составили 0,80±1,09 балла, патологии нервной системы - 0,60±0;89 балла, выраженности вертебральных проявлений - 2,25±0,45 балла.
Анализировался ИМС различных мышц у 37 пациентов с преобладанием миофасциальной боли на одной стороне тела. Как видно из таблиц 19 и 20, выраженность миофасциальной боли на одной стороне тела преобладала за счет вовлечения мышц нижнего квадранта тела. Различий в ИМС на стороне преобладания выраженности миофасциальной боли и на противоположной стороне не выявлено (р 0,05). Наиболее часто выявлялись МТП на стороне преобладания миофасциальной боли в ромбовидной (р=0,046), подвздошно-поясничной (р=0,002), четырехглавой (р=0,039), приводящих бедра (р=0,006) мышцах. Активные МТП на стороне преобладания миофасциальной боли выявлялись в подвздошно-поясничной (89%), нижней косой мышце головы (70%), грушевидной (68%), большой грудной (65%), надостной, (43%) мышце, мышце, напрягающей широкую фасцию бедра (22%), на противоположной стороне - в грушевидной мышце (62%).
Вертебральный синдром (у 37 пациентов) и цервикальная недостаточность (у 35 пациентов) проявлялись асимметрией, напряжением, нейродистрофическими изменениями в мышцах шеи с определением пальпируемых узелков, нарушения взаимоотношений остистых и поперечных позвонков при пальпации, гипотонией мышц плечевого пояса и рук, кривошеей, ограничением подвижности в шейном отделе позвоночника, защитным напряжением шейно-затылочных мышц и их болезненностью, «крыловидными» лопатками.
Клинические симптомы вертебро-базилярной недостаточности наблюдались у 36 детей (97,3%): головная боль (100%), вегетативные нарушения (77,7%), стволовые симптомы (66,6%) психические нарушения (47,2%), головокружение (55,5%), вестибуломозжечковые проявления (27,7%), зрительные расстройства (13,8%).
Головная боль отмечалась у всех больных. Головная боль распространялась из затылочной области в теменную, височную, в область орбиты. Головные боли возникали в виде приступов (30 больных, 81,1%), реже (7 больных, 100,5%) - были постоянные, периодически усиливаясь. Интенсивность - 4-5 балла по ВАШ.
Головокружения отмечались у 20 больных (55,5%) и носили приступообразный характер с продолжительностью пароксизма от нескольких секунд до нескольких часов. У 5 пациентов (13,8%) они сопровождались вегетативными реакциями, ощущением страха, тревоги. Головокружения вызывались при разгибании и разгибании в положении ротации шейного отдела позвоночника у 14 детей (38,9%). Вестибулярный синдром был в виде периферических проявлений: мелкоразмашистый, горизонтальный нистагм, сопровождался тошнотой, иногдарвотой.
Вестибуломозжечковые проявления (10 пациентов, 27,7%) отмечались в виде покачивания в позе Ромберга в одну или обе стороны, промахивания при пальценосовой и/или колено-пяточной пробах, интенционного тремора, адиадохокинеза.
Стволовые симптомы. Наиболее типичным признаком (24 больных,. 66,6%) являлась недостаточность подъязычного нерва (подвижность языка ограничена, затруднено складывание языка, в трубочку, девиация языка в: сторону. Значительно реже (8 больных, 22,2%) определялись нарушения иннервации III, VI, VII черепных нервов (умеренный страбизм, полуптоз, недостаточность конвергенции, асимметрия лицевой мускулатуры и др:).:
Зрительные расстройства выявлены у 5 детей (13,8%) в виде жалоб на «мушки перед глазами», «блестками», «разноцветными кругами». Отмечалась быстрая утомляемость: при зрительных нагрузках (при чтении, просмотре телепередач) или снижение остроты зрения..
Вегетативные нарушения выявлены у 28 больных (77,7%). У детей наблюдались перманентные боли в- области сердца, нарушения ритма дыхания, сердцебиения, неустойчивости артериального давления.
Психические нарушения; у 17 детей (47,2%); в виде: астенического синдрома проявлялись эмоциональными:расстройствами, раздражительностью, понижением настроения; утомляемостью. Дети жаловались на ухудшение памяти, проблемы с учебой в школе.
У 36 детей (97,3%) имелись признаки поражения пирамидных путей і — высокие мышечно-сухожильные рефлексы, вызываемые с расширенных зон, положительные, патологические, стопные рефлексы Бабинского,. Пуусепа, РоссолимОі Гордона. У трети детей выявляли цервикально обусловленный миотонический синдром (27%) в.виде диффузной мышечной-гипотонии.
