Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 .Обзор литературы 11
1.1.Часто болеющие дети, клиническая и иммунологическая характеристика 11
1.2.Вакцинация живыми вакцинами детей с различной патологией 15
1.3. Использование иммунотропных препаратов у часто длительно болеющих детей 18
1.4.Использование иммунотропных препаратов при вакцинации 23
Глава 2. Материалы и методы 25
Глава 3. Клинико-иммунологическая характеристика и специфическое антителообразование при вакцинации и ревакцинации дивакциной против кори и эпидемического паротита часто болеющих детей 29
3.1. Клинические проявления поствакцинального периода при вакцинации и ревакцинации дивакциной против кори и эпидемического паротитачасто длительно болеющих детей 29
3.2. Специфическое антителообразование при вакцинации и ревакцинации дивакциной против кори и эпидемического паротита часто длительно болеющих детей 34
3.3. Специфическое антителообразование при гладком и осложненном поствакцинальном периоде 41
3.4. Динамика некоторых иммунологических показателей при вакцинации и ревакцинации дивакциной против кори и эпидемического паротита часто длительно болеющих детей 44
3.5. Динамика некоторых иммунологических показателей в группах часто длительно болеющих детей и часто длительно болеющих детей с сочетанной патологией при введении дивакцины против кори и эпидемического паротита 50
3.6. Динамика некоторых иммунологических показателей в группах детей с осложненным и гладким поствакцинальным периодом 53
Глава 4. Клинико-иммунологическая характеристика и специфическое антителообразование при вакцинации и ревакцинации дивакциной против кори и эпидемического паротита у часто болеющих детей с применением различных иммунотропных препаратов 58
4.1. Клинические проявления вакцинации и ревакцинации дивакциной против кори и эпидемического паротита у часто болеющих детей с применением различных иммунотропных препаратов 58
4.2. Специфическое антителообразование при вакцинации против кори и эпидемического паротита у часто длительно болеющих детей с применением и без применения иммунотропных препаратов
4.3.Динамика некоторых иммунологических показателей при вакцинации дивакциной против кори и эпидемического паротита у часто длительно болеющих детей с применением иммунотропных препаратов 69
4.4. Тактика иммунизации часто и длительно болеющих детей с применением иммунотропных препаратов 84
Заключение 88
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Перспективы дальнейшей разработки темы 104
Указатель литературы
- Использование иммунотропных препаратов у часто длительно болеющих детей
- Специфическое антителообразование при вакцинации и ревакцинации дивакциной против кори и эпидемического паротита часто длительно болеющих детей
- Специфическое антителообразование при вакцинации против кори и эпидемического паротита у часто длительно болеющих детей с применением и без применения иммунотропных препаратов
- Тактика иммунизации часто и длительно болеющих детей с применением иммунотропных препаратов
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время от 20 до 65% детей относят к часто и длительно болеющим [Самсыгина Г.А., 2009, Коровина Н.А., 2009]. Эти дети определяют основную массу временных медицинских отводов от прививок и нарушений сроков вакцинации, так как врачу сложно выбрать «светлый» промежуток для прививки. В то же время часто болеющие дети - группа риска осложненного течения поствакцинального периода, особенно при введении живых вакцин [Воронина О.Л., 2008, Костинов М.П., 2010], развитие же заболеваний после прививок приводит к негативному отношению родителей к дальнейшей иммунизации. Известно, что течение поствакцинального периода и эффективность иммунизации зависят от состояния здоровья привитых. У пациентов с поражением нервной системы, аллергией, иммунодефицитными состояниями было выявлено замедленное антителообразование, больший процент серонегативных [Харит С.М. 2007, Юшков В.В. 2009]. Подобные проблемы можно ожидать и у часто болеющих, так как у них отмечено снижение функциональной активности клеточного и гуморального звеньев иммунитета [Никулин Б.А., 2007, Коровина М.А., 2007]. Последнее определило то, что при реабилитации ЧДБ детей в нашей стране широко применяют иммунотропные препараты [Образцова Е.В., 2009,Чеботарева Т.А., 2010, Намазова - Баранова Л.С., 2012]. Иммунотропные препараты применяли и при вакцинации часто болеющих детей неживыми вакцинами. Исследований, направленных на изучение эффективности этих средств при введении живых вакцин, в ряде случаев обладающих остаточным иммуносупрессивным действием, практически не проводилось. Нет и работ, предлагающих критерии дифференцированного выбора иммуномодуляторов, обладающих различным механизм действия, при введении живых вакцин часто болеющим детям.
Степень разработанности темы исследования Основанием для проведения диссертационного исследования послужили результаты научных открытий в области изучения проблем часто болеющих детей и вакцинации детей с хроническими заболеваниями в анамнезе. Было показано, что исходные особенности иммунных реакций детей с аллергическими, неврологическими, иммунодефицитными заболеваниями, определяют особенности течения поствакцинального периода и специфического антителообразования [Брусов Н.К., 2005, Лянко Л.М., 2006]. Изучение иммунных реакций у часто болеющих выявило функциональные нарушения для коррекции которых им применяют иммунотропные препараты [Лупан И.Н., 2009, Громова О.Ф., 2011]. Применение иммунотропных препаратов при вакцинации живыми вакцинами часто болеющих детей теоретически может предупредить развитие осложненного течения вакцинации и оказать адъювантный эффект на специфический ответ. Однако критерии такого назначения не определены.
Цель исследования. Разработать клинико-лабораторные критерии дифференцированного применения иммунотропных препаратов для увеличения эффективности и безопасности вакцинации живыми вакцинами часто болеющих детей.
Задачи исследования
1.Изучить клинику вакцинального процесса при вакцинации и ревакцинации часто болеющих детей дивакциной против кори и эпидемического паротита.
2.Установить особенности антителообразования при вакцинации и ревакцинации часто болеющих детей дивакциной против кори и эпидемического паротита.
3.Изучить динамику иммунологических показателей при вакцинации и ревакцинации часто болеющих детей дивакциной против кори и эпидемического паротита.
4.Исследовать влияние различных иммунотропных препаратов на клинико-иммунологическую характеристику вакцинального процесса при иммунизации часто болеющих детей дивакциной против кори и эпидемического паротита. 5.Оценить влияние иммунотропных препаратов на специфическое антителообразование при иммунизации часто болеющих детей дивакциной против кори и эпидемического паротита.
Научная новизна исследования
Показано, что осложненное течение вакцинации у часто болеющих и детей с сочетанной патологией при введении дивакцины против кори и эпидемического паротита развивается в 30,3% и 27,6% соответственно. Назначение таких иммунотропных препаратов, как Виферон, Циклоферон и Витаминно-минеральный комплекс достоверно снижает риск осложненного на 23,7%, 23,7%, 29,7% и увеличивает частоту бессимптомного течения поствакцинального периода на 21,9%, 23,8% 17,9% (соответственно).
Впервые выявлено, что критерием прогноза развития осложненного течения вакцинации является исходно высокий уровень CD16+ и CD25+клеток (число CD16+ при осложненном течении 19,2±1,0%, при гладком - 16,4±0,6%, CD25+, соответственно, 23,9±1,8 % и 19,2±0,9%, р<0,05).
Установлено, что при введении дивакцины у часто болеющих детей проявляется эффект интерференции при формировании специфических противокоревых и противопаротитных антител, в связи с чем не вырабатывает иммунитет к паротиту в 3,9 раза больше привитых, чем к кори (незащищено 17,6% и 4,5%). После ревакцинации этот эффект нивелируется, против паротита не синтезируют антитела 2,8%, против кори не защищенных нет. Наслоение интеркуррентных инфекций не влияет на специфическое антителообразование. Виферон, Витаминно-минеральный комплекс, Анаферон и ИРС19 достоверно увеличивают синтез коревых антител при вакцинации.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Выявлены клинико-лабораторные критерии прогноза осложненного течения вакцинации.
Научно обоснована необходимость применения иммунотропных препаратов для увеличения безопасности и эффективности иммунизации против кори и эпидемического паротита часто болеющих детей.
Разработана и апробирована тактика вакцинации часто болеющих детей, включающая организационные, клинические, лабораторные принципы дифференцированного применения иммунотропных препаратов.
Различная динамика синтеза паротитных и коревых антител при вакцинации и ревакцинации дивакциной определяет необходимость при эпидемической ситуации осуществлять контроль титров антител ранее привитым и, при их отсутствии, проводить дополнительную прививку, а ЧДБ детям, ранее не привитым против паротита вводить не вакцину, а иммуноглобулин.
Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне не рандомизированного открытого исследования с использованием клинических, лабораторных, аналитических и статистических методов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Осложненное течение вакцинального процесса развивается у 30,4% часто болеющих детей, 27,6% ЧДБ с сочетанной патологией при иммунизации дивакциной против кори и эпидемического паротита. Прогностическим иммунологическим критерием осложненного течения вакцинации является исходный уровень CD16+ клеток выше 19,2±1,0% и CD25+ выше 23,9±1,8%.
2. Незащищенными против эпидемического паротита при первичном введении дивакцины остается 17,6% часто болеющих детей, что в 3 раза выше, чем против кори (4,5%). После ревакцинации коревые антитела синтезируют все дети, против эпидемического паротита не защищено 2,8%. Наслоение интеркуррентных инфекций не влияет на специфическое антителообразование.
3. Эффективность иммунотропных препаратов проявляется в снижении риска развития интеркуррентных заболеваний в поствакцинальном периоде, достоверном при применении Виферона, Циклоферона и Витамино-минерального комплекса, и повышении синтеза коревых антител, на которое значимо влияют Виферон, ВМК, Анаферон детский и ИРС19.
Степень достоверности и апробация результатов исследования. Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется анализом репрезентативных выборок обследованных пациентов, достаточным объемом выполненных наблюдений с использованием современных адекватных разноплановых методов исследования. Примененные статистические методы адекватны поставленным задачам, а сформулированные положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.
Результаты исследования внедрены в учебную работу факультета повышения квалификации и переподготовки врачей Санкт–Петербургского Государственного педиатрического университета, научную и лечебную работу отдела профилактики инфекционных заболеваний ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Тактика вакцинации часто болеющих детей с применением иммунотропных препаратов внедрена в городе Норильске (МБУЗ «Детская городская больница города Норильска», «Городская поликлиника №3», «Медико-санитарная часть №-2» (имеются акты внедрения).
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на Х, ХI конгрессе педиатров и педиатров инфекционистов (2009, 2010,2011, 2012 гг.), научно – практической конференции ФГБУ НИИДИ ФМБА России (Санкт-Петербург 2010,2011, 2012 гг.), включены в книгу «Вакцинопрофилактика. Лекции для практических врачей», СПб, 2012, 285 стр., «Иммуномодуляторы и вакцинация», М., 2013,268 с.
По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных изданиях ВАК РФ.
Личное участие автора в получении результатов. Автором сформулированы цели и задачи исследования, разработана методология проведения и дизайн комплексного научного исследования по проблеме вакцинации часто длительно болеющих детей, выполнен сбор, анализ, статистическая обработка результатов исследования, сделаны выводы. Автор осуществлял клинико-диагностический мониторинг привитых (отбор на вакцинацию, иммунизация и наблюдение), принимал участие в выполнении серологических и иммунологических методов исследования, отработал тактику вакцинации часто длительно болеющих детей против кори и паротита с применением иммунотропных препаратов. Полученные результаты проанализированы и обобщены.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрированна 40 таблицами и 11 рисунками. Список литературы включает 217 источника, из них 159 отечественных и 58 иностранных.
Использование иммунотропных препаратов у часто длительно болеющих детей
Иммунизацию живыми вакцинами принято рассматривать как модель инфекционного процесса, так как при их введении в организм происходит размножение вакцинного штамма микроорганизма. Сроки клинических проявлений вакцинальных реакций для живых вакцин - 4-15-е дни после введения. Длительность нормальных вакцинальных реакций составляет, в среднем, 2,9±0,3 дня [64,144]. Клинические проявления включают интоксикацию и лихорадку, и, значительно реже, симптомы, связанные с тропностью вируса к соответствующим органам и тканям. Для коревого вакцинального процесса характерны катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей, для паротитного - увеличение слюнных желез [18,196,156, 206].
Клинически выраженные симптомы появляются в поствакцинальном периоде не у всех, так как вакцины содержат высокоаттенуированные вирусы. У здоровых детей коревой вакцинальный процесс в 81- 88% случаев протекает бессимптомно, только у 10-20% привитых могут появиться клинические проявления в виде слабых с температурой не выше 37,5С вакцинальных реакций, реже средней силы с температурой до 38,5 С и не более чем у 1-4% привитых в виде сильных вакцинальных реакций с лихорадкой выше 38,5 С. Изучение иммунологических показателей показало что, в отличие от коревой инфекции, при вакцинации нет снижения числа лимфоцитов и их субпопуляций [10,206,148,181], активации апоптоза, о чем говорит стабильный уровень ИЛ 18, и низкая экспрессия апоптоз - связанных молекул, таких как TRAIL, CD95+ Fasligand. У вакцинированных не отмечали увеличения количества и активации CD16+ - клеток [1,183,212]. Дисбаланс в Thl/Th2 звеньях иммунитета (снижение концентрации ИФН-у и повышение ИЛ4) менее длительный, чем при коревом инфекционном процессе и его восстановление происходит быстрее [45,141]. Некоторые авторы [10,205] отмечали повышение продукции ИФН -у на протяжении всего коревого вакцинального процесса. В тоже время имеются данные, что аттенуированный вакцинный вирус кори, как и «дикий», способен угнетать функциональную активность Т-лимфоцитов, определяемую в РБТЛ спонтанной и индуцированной ФГА, в реакции гиперчувствительности замедленного типа при кожных тестах, например с туберкулином [162,163,179].
При вакцинации против кори детей с поражением нервной системы нормальные вакцинальные реакции описаны у 26,9%, они характеризовались более разнообразной симтоматикой: повышением температуры у 56,7%, ринитом (44,4%), кашлем (34,4%), головной болью (6,7%), конъюнктивитом (5,6%), редко сыпью, болями в животе (по 3,3%), рвотой, кровотечением из носа (по 1,1%). У этой группы клинически выраженный вакцинальный процесс при иммунизации против кори развивается в 3 раза чаще, чем при иммунизации неживыми вакцинами. В иммунограмме у детей с поражением нервной системы при коревой вакцинации отмечалось снижение относительного числа лимфоцитов, тенденция к увеличению числа СБ8+клеток, замедленное антителообразование [63,144].
У детей с аллергическими заболеваниями после введения противокоревой вакцины в 10,6% развивалось умеренное обострение дерматита и слабовыраженную аллергическую сыпь в первую-вторую неделю после вакцинации. Аналогично при вакцинации детей с бронхиальной астмой в 7-10% случаев отмечали легкое обострение, которое быстро купировалось патогенетической терапией. В настоящее время считают, что вакцинация против кори детей с бронхиальной астмой любой степени тяжести с применением базисной терапии безопасна и эффективна [66,67,83]. Изучение вакцинального процесса у часто болеющих детей касалось в основном неживых вакцин. Было показано, что у ЧДБ детей с хроническими очагами инфекции уровень антител к дифтерии после возрастных ревакцинаций ниже, чем у здоровых, до 10% остаются серонегативными. Это связывали с дефицитом активности клеточного звена иммунитета, избыточностью IgE зависимых реакций [64].
Анализ безопасности и иммуногенности паротитной вакцины на основе штамма Ленинград 3, используемой с 1974 г. при использовании около 8-11 млн. доз показал, что сероконверсия происходит у 89-98% привитых, эффективность вакцины- 92%-99%. При оценке безопасности наблюдали за частотой серозных менингитов у привитых. В Словении в 1979-1985 гг. идентифицировано 20 случаев на 100 000 доз, протекавших достаточно легко, без последствий. Модифицированный вакцинный штамм Ленинград-Загреб, полученный в Хорватии, применяли в составе тривакцины в Индии. Эффективность паротитного компонента колебалась от 12 до 92% у детей в возрасте 15-24 мес. При использовании этой тривакцины в Словении в 1990-1996 гг. было выявлено 2 случая серозного менингита на 100 000. Для сравнения штамм Джерилл Линн, используемый в вакцине MMR (в США) приводил к сероконверсии в 81-100% случаев и вызывал серозный менингит по разным данным у 0,1-1 на 100 000 доз [182]. Различия в эффективность одно, двух и трехвалентных вакцин не выявлено, однако показано, что титр нейтрализующих антител после вакцинации в 5 раз ниже, чем после инфекции. К моменту ревакцинации до 30% ранее привитых утрачивает антитела, повторное введение вакцины приводит к 75-97% сероконверсии, для подавляющего большинства это была действительно бустерная доза и только у 2% повторно привитых клетки памяти не сохранились, у них определяли антитела класса IgM [202]. В настоящее время вопрос длительности сохранения иммунитета после паротитной вакцинации изучается. В некоторых исследованиях отмечено, что с течением времени происходит снижение уровня нейтрализующих антител, и это служит причиной заболеваемости привитых [173,217]
Исследований, посвященных анализу поствакцинального периода и иммунного ответа при использовании дивакцины у часто длительно болеющих детей в отечественной литературе практически нет, так же, как в зарубежной, так как в мире применяют или монокоревую или тривакцину (против кори, краснухи паротита).
Специфическое антителообразование при вакцинации и ревакцинации дивакциной против кори и эпидемического паротита часто длительно болеющих детей
К ревакцинации в обеих группах происходило снижение титров противокоревых антител в среднем до 3,0±0,3 log2 (Рисунок 3), но в группе детей с сочетаннои патологией среднегеометрическая величина противокоревых антител до ревакцинации оказалась в 2,7 раза ниже (0,9±0,3 log2), чем в группе ЧДБ (2,4±0,5 log2). Это обусловлено отсутствием специфических антител у 50% (19 из 38 обследованных) из группы ЧДБ с сочетаннои патологией, по сравнению с 11,8% (2 из 17) детей из группы ЧДБ. Сходные результаты по утрате антител были получены ранее у детей с неврологической патологией [143]. Это также подтверждает большее влияние сопутствующей патологии на интенсивность и сохранность специфического противокоревого иммунитета у ЧДБ детей. После ревакцинации к 14 дню дети с сочетаннои патологией ответили более интенсивным приростом среднегеометрической величины антител (4,8±0,3 log2), чем в группе ЧДБ (3,6±0,5 log2), что закономерно, так как выраженный бустер эффект характерен при исходно более низком уровне антител или их отсутствии, но при сохранении клеток памяти. всего
Таким образом, можно сделать вывод, что, не смотря на утрату защитных титров к моменту ревакцинации, дети с сочетаннои патологией сохраняют клетки памяти, что определяют достаточно высокую эффективность ревакцинации. К 30 дню уровень антител в обеих группах практически не различался (у ЧДБ 5,7±0,4 log2, у детей с сочетанной патологией - 5,1±0,3 log2), и структура титров в обеих группах была идентичной (Таблица 7).
Важно отметить, что после ревакцинации все дети сформировали защитные титры противокоревых антител. Но, в отличие от здоровых детей, которые в 25-30% при ревакцинации синтезируются антитела в высоких титрах [64,10], только 1 ребенок (1,8%) среди всех привитых часто болеющих имел высокий уровень коревых антител. Изучение синтеза противопаротитных антител показало, что к 14 дню среднегеометрическая величина титров составила 1,1 ±0,2 log2, а к 30 дню 4,6±0,2 log2. В группе ЧДБ к 14 дню среднегеометрическая величина паротитных антител была в 1,9 раза меньше, чем у детей с сочетанной патологией (0,7±0,3 log2 и 1,3±0,2 log2, соответственно), эти различия исчезали к 30 дню (Рисунок 4). Среднегеометрическая величина паротитных антител после вакцинации на 14 и на 30 день была ниже, чем коревых. В группе ЧДБ (3,6±0,8 и 5,4±0,5 log2), у ЧДБ с сочетанной патологией (4,6±0,2 и 4,9±0,2 log2), в целом (4,6±0,2 и 5,1±0,2 log2).
Анализ структуры титров паротитных антител после вакцинации выявил, что серонегативными остались 19 человек (17,6%), что в 3,5 раза больше, чем к кори (4,5%) (Таблица 8). Это связано, видимо, с интерференцией антигенов вакцины, проявляющейся в подавлении коревым антигеном синтеза антител к паротиту. Такой механизм описан и для других живых вакцин, содержащих несколько разных антигенов, в частности, оральной полиомиелитнои, при первом совместном введении живой ротавирусной и оральной полиомиелитнои вакцин [209]. Обычно повторное введение вакцины нивелирует эту ситуацию. Число лиц с низким и средним уровнем противопаротитных антител в группах не различалось. ЧДБ ЧДБ с всего сочетанной патологией
Примечания. р 0,05-достоверные отличия на 0 и 14 , 0 и 30 дни внутри групп. Рисунок 4. - Среднегеометрическая величина противопаротитных антител в log2 при вакцинации дивакциной ЧДБ и ЧДБ с сочетанной патологией. К моменту ревакцинации, как и в случае с коревыми антителами, за счет утраты специфического иммунитета, происходило снижение среднегеометрической титров противопаротитных антител (до 3,1 ±0,5 log2 и до 2,7±3,1 log2) с тенденцией к большему снижению у детей с сочетанной (неврологической) патологией (Рисунок 5). В группе с сочетанной патологией к моменту ревакцинации серонегативными стало 42,3% (11 из 26 обследованных).
После ревакцинации дети с сочетанной патологией, также как и при ответе на коревой антиген, формировали специфический иммунитет активнее и к 30 дню имели большую среднегеометрическую величину противопаротитных антител (6,7±0,3 log2 и 5,3±0,3 log2, р 0,05). Среднегеометрические величины титров антител к паротиту после ревакцинации в обеих группах были достоверно выше, чем противокоревых. Таким образом, ревакцинация нивелирует эффект интерференции вакцинных вирусов. К 30 дню после ревакцинации у половины детей, как и для коревого антигена, выявлен средний уровень антител (55,6%). Высокие титры были только в группе ЧДБ с сочетанной патологией. В тоже время именно в этой группе остался 1 серонегативный ребенок с гипер Ig Е синдромом (первичный селективный иммунодефицит), коревые антитела у этого пациента после ревакцинации были минимальными (2,32 log2). По данным литературы для таких пациентов характерна выработка низких титров или их отсутствие и при введении других вакцин [64,132].
ЧДБ детям с сочетанной патологией учитывая большой процент серонегативных к моменту ревакцинации для формирования ответа на паротитный антиген повторное введение вакцины, возможно, требуется раньше, чем по календарю. Известно, что в ряде стран мира (США, Австралия, Франция и др.) ревакцинация проводится с 4-х летнего возраста. Несмотря на то, что после ревакцинации 96% привитых выработали иммунитет к паротиту, необходимы дополнительные исследования для изучения длительности его сохранения. Таким образом, после вакцинации число незащищенных от кори ЧДБ детей не превышает такового в популяции (4,5%), против паротита не защищено -17,6%, за счет группы с сочетанной патологией. Ревакцинация способствует формированию противокоревых антител у всех детей, против паротита незащищенными остаются 2,8% привитых. Особенности антителообразования после вакцинации и ревакцинации необходимо иметь в виду в случае эпидситуации по кори и паротиту. Ранее привитых часто болеющих детей необходимо обследовать на наличие титров антител и, при их отсутствии, вводить дополнительную дозу вакцины.
Анализ среднегеометрической величины титров противокоревых антител при гладком и осложненном течении вакцинации показал, что достоверных различий между группами не было ни на 14, ни на 30 дни, ни при вакцинации, ни при ревакцинации (Таблица 9).
В структуре коревых антител и при вакцинации и при ревакцинации в группе с осложненным течением поствакцинального периода отмечалась тенденция к большему числу детей с низкими титрами (ТаблицаЮ).
Изучение синтеза противопаротитных антител при гладком и осложненном течении показало, что ни к 14 дню (1,5±0,4 log2 и 1,1±0,2 log2), ни к 30 дню(4,7±1,3 log2 и 4,5±0,4 log2) среднегеометрическая величина титров антител не различалась (Таблица 11).
Специфическое антителообразование при вакцинации против кори и эпидемического паротита у часто длительно болеющих детей с применением и без применения иммунотропных препаратов
Для оценки исходных особенностей состояния иммунной системы у детей из группы часто и длительно болеющих проведено изучение некоторых иммунологических показателей в сравнении с возрастными нормами (Таблица 13). Оказалось, что вне зависимости от возраста у ЧДБ детей изначально повышено относительное число лимфоцитов при снижении относительного числа CD3+ и CD4+ клеток, т.е. некоторое подавление клеточного звена иммунитета, о чем свидетельствует и снижение ответа Т-клеток в РБТЛ при стимуляции фитогемагглютинином. То есть вакцинация живыми вакцинами проводилась на фоне сниженного клеточного ответа, что могло являться причиной развития осложненного течения поствакцинального периода. В тоже время у этой группы отмечено повышение уровня IgE и ИЛ 6, возможно компенсаторно активировано гуморальное звено, что отражается и в адекватном специфическом антителообразовании.
У детей младшей группы исходно отмечалось увеличение CD 16+ клеток относительно возрастной нормы, что ассоциировалось с тенденцией к большей частоте осложненного течения при вакцинации. Выявленные фоновые особенности иммунологических показателей у ЧДБ детей соответствуют описанным в литературе [48,56,85]. В группе часто болеющих детей при вакцинации (Таблица 14), существенной динамики большинства иммунологических показателей не было выявлено, отмечалось достоверное снижение спонтанной РБТЛ к 14 и 30 дню (с 3,9±0,3% до 2,7±0,1% и до 3,3±0,1%, р 0,05) и к 30 дню тенденция к увеличению ИЛ1 в 2,9 раза (с 2,2±0,4 пг/мл до 7,4±4,1 пг/мл).
Вилкоксону)" р 0,05- достоверные отличия между группами вакцинированных и ревакцинированных детей (по Манн-Уитни)
Учитывая то, что активное антителообразование при введении, в частности, коревой вакцины, связывают с переключением клеточного ответа на гуморальный, можно предположить, что выявленные изменения в уровнях РБТЛ и ИЛ1 связаны со специфическим иммунным ответом (смотреть рисунки 2,3). Таблица 15. - Динамика некоторых иммунологических показателей у часто болеющих детей, ревакцинированных против кори и паротита
При ревакцинации (Таблица 15) отмечается достоверное увеличение к 14 дню абсолютного количества CD3+ (с 1,5і0,1 хІО9 до 1,9і0,1 х109 р 0,05), CD8+ (с 0,5 0,04 хІО до 0,7і0,05 хІО9, р 0,05) и снижение относительного количества CD20+ лимфоцитов (с 23,2 1,4% до 20,2 1,0%, р 0,05). Такие изменения считают характерными для активации специфического иммунного ответа [31], а их выраженность к 14 дню соответствует тому, что при ревакцинации максимальный синтез антител происходит уже на 14 день, в отличие от первичной вакцинации (смотреть рисунки 2,3).
Таким образом, изменения уровня ИЛ 1 и РБТЛ при вакцинации, клеточных субпопуляций при ревакцинации, видимо, отражают первичный и бустер тип специфического иммунного ответа.
С целью выявления иммунологических критериев прогнозирования антителообразования к кори и паротиту при иммунизации часто болеющих детей, проведен сравнительный анализ показателей серопозитивных и невыработавших противокоревые антитела. У детей, сформировавших защитные титры к 30 дню после прививки, на 14 день после вакцинации, выявлена тенденция к более высокому количеству лимфоцитов (4Д±0,1х109/л и 3,2±0,1х109/л), CD3+ клеток (2,3±0,1х109/л и 1,9±0,04х109/л) и цитокинов, определяющих активацию гуморального звена иммунитета: ИЛ1 (0,3±0,2пг/мл и 1,8±0,3пг/мл), ИЛ4 (1,3±0,4пг/мл и 5,8±0,9 пг/мл), ИЛ6 (4,8±1,8 пг/мл и 79,2±13,3 пг/мл). Видимо, из-за малого числа детей серонегативных к кори, достоверности выявлено не было (Таблица 16).
Некоторые иммунологические показатели на 14 день после вакцинации у детей серонегативных и серопозитивных к кори Аналогичный анализ для выявления критериев, определяющих синтез паротитных антител, показал, что у детей, выработавших антитела к паротиту, имелись достоверные различия в иммунологических показателях по сравнению с серонегативными. На 14 день - был выше уровень Ig М (0,5 ±0,1 г/л и 0,9±0,05 г/л) и Ig Е (55,5±29,6 г/л и 384,3±95,4 г/л). На 30 - существенно ниже относительное число CD20+ лимфоцитов (24,7±2,3% и 19,9±0,6%), за счет ухода клеток из периферического русла в лимфатические узлы и сохранялись высокие показатели Ig М и Ig Е (Таблица 17).
Достоверные различия некоторых иммунологических показателей между серонегативными и серопозитивными к паротиту после вакцинации Показатели Уровень противопаротитных антител на 14 день Серонегативные(п= 19) Серопозитивные(п=125) CD20+(%) 24,7±2,3- 19,9±0,6 IgMfr/л) 0,5±0,1- 0,9±0,05 IgE(ME/n) 55,5±29,6- 384,3±95,4 Примечания. р 0,05-достоверные отличия между группами (по Манн-Уитни).
Таким образом, образования коревых антител ассоциировано с увеличением числа Т-клеток и повышением выработки ИЛ 1,4,6, а для синтеза противопаротитных антител ведущее значение имеет активация гуморального звена иммунитета. Выявленные различия могут быть связаны с особенностями действия вакцинных вирусов, известна большая тропность коревого вируса к Т-клеточному звену иммунитета. 3.5. Динамика некоторых иммунологических показателей в группах часто длительно болеющих детей и часто длительно болеющих детей с сочетанной патологией при введении дивакцины против кори и эпидемического паротита
В группе ЧДБ с сочетанной патологией исходное число лейкоцитов и CD20+ клеток не превышают возрастной нормы (Рисунок 6), но достоверно выше, чем у ЧДБ (лейкоциты - 8,3±0,3х109 и 6,5±0,6х109, В-клетки- 0,9±0,05 хЮ9 и 0,7±0,1 хЮ , р 0,05). Эти групповые различия связаны с тем, что дети из группы ЧДБ старше (5,4±0,7 лет), чем ЧДБ дети с сочетанной патологией (3,1±0,2 года).
Тактика иммунизации часто и длительно болеющих детей с применением иммунотропных препаратов
Особого внимания заслуживают группы детей привитых с использованием Рибомунила и Имунорикса. Из анамнеза известно, что дети, получавшие Рибомунил, ранее всегда болели тяжело из-за наличия у них иммунопатологических заболеваний: у 1 тромбоцитопеническая пурпура, у 6 -аллергические заболевания (двое с диагнозом бронхиальная астма), у 1-селективный ИД. В данной группе у 6 из 15 детей после прививки развились заболевания, протекавшие в легкой форме: у 1 ребенка с селективным иммунодефицитом Ig А - кишечная инфекция вирусной этиологии, у 1 с тромбоцитопенической пурпурой - обострение лабиального герпеса, у 2 пациентов с бронхиальной астмой в 1 и 2 дни поствакцинального периода легкое обострение аллергии в виде кожного зуда и у 2 - ОРВИ. В группе, получавших Имунорикс, 5 из 6 детей были ВИЧ инфицированы, ни один из них не заболел после прививки. По данным ранее проводимых исследований, при вакцинации против кори осложненное течение у этих детей отмечалось 37,9% случаев [75]. Полученный эффект от назначения Имунорикса и Рибомунила, даже при отсутствии статистической достоверности, позволяет считать их применение клинически эффективным и также рекомендовать для использования при вакцинации соответствующих групп детей.
Таким образом, проведенное исследование показало, что назначение иммунотропных препаратов в 1,7 раза снижает риск наслоения интеркуррентных заболеваний и в 1,3 раза количество вакцинальных реакций. Клинически достоверно эффективным оказалось назначение препаратов Виферон, Циклоферон и Витаминно-минеральный комплекс. В отличие от данных, представленных в литературе [63,68], остальные препараты не оказывали значимого профилактического эффекта на возникновение осложненного течения и выраженность клинических проявлений поствакцинального периода.
Специфическое антителообразование при вакцинации против кори и эпидемического паротита у часто длительно болеющих детей с применением и без применения иммунотропных препаратов При вакцинации детей с применением ИТП уже на 14 день среднегеометрическая величина титров противокоревых антител была достоверно выше, чем в группе привитых без препаратов (1,9±0,2 log2 и 1,1±0,3 1о2,соответсвенно р 0,05) (Таблица 23). Эти различия сохранялись и на 30 день (5,1±0,2 log2 и 4,4±0,3 log2, р 0,05). Однако влияние препаратов на антителообразование было различным. В группе детей, получавших Виферон, среднегеометрическая величина титров противокоревых антител на 14 и на 30 дни была достоверно выше, чем в группе сравнения (4,6±0,3 log2 и 1,1±0,3 log2, 6,8±0,5 log2 и 4,4±0,3 log2, р 0,05). Лейкинферон 8 0 О 4,7±0,7 Виферон 18 0 4,6±0,3 - 6,8±0,5 Анаферон 13 0 3,4±1,0 6,3±0,8 Циклоферон 15 0 2,0±0,2 4,2±0,4 Деринат 13 0 0,8±0,5 4,7±0,4 Ире-19 17 0 1,2±0,5 5,6±0,4 Рибомунил 11 0 2,1±0,8 5,0±0,4 ВМК 24 0 1,7±0,5 5,4±0,3 Всего с ИТП 119 0 1,9±0,2 - 5,1±0,2 Группа сравнения 29 0 1,1±0,3 - 4,4±0,3 Примечания. р 0,05-достоверные отличия на 0 и 14 ,0 и 30 дни обследования р 0,05- достоверные отличия между группами вакцинированных использованием ИТП и без применения ИТП Достоверно увеличивалось антителообразование к 30 дню при применении Анаферона детского (6,3±0,8 log2, р 0,05), и ИРС-19/Имудона (5,6±0,4 log2, р 0,05) и ВМК (5,4±0,3 log2,p 0,05). (Рисунок 9, Таблица 23).
Использование Рибомунила, Дерината, Лейкинферона, Циклоферона не оказало адъювантного действия на синтез коревых антител при вакцинации.
Анализ структуры противокоревых антител показал, что у вакцинированных с применением иммунотропных препаратов в 54,3% отмечались средние и высокие титры антител, тогда как в группе сравнения в 67,9% -низкие. В тоже время в группе привитых с ИТП, 6 человек остались серонегативными к 30 дню (Таблица 24).
Процент детей с различным уровнем титров противокоревых антител у вакцинированных с применением ИТП Группа сравнения 28 - - 19 67,9 9 32,1 - До ревакцинации в группе детей, которым в дальнейшем назначали ИТП, среднегеометрическая величина титров противокоревых антител была исходно достоверно ниже (1,3±0,3 log2), чем в группе сравнения(4,1±0,3 log2, р 0,05), за счет большего числа серонегативных детей. Но уже с 14 дня среднегеометрическая величина противокоревых титров не отличалась от группы сравнения (Таблица 25).
Среднегеометрическая величина титров противокоревых антител в log2 у ревакцинированных с использованием иммунотропных препаратов и в группе сравнения К 30 дню после ревакцинации все дети выработали антитела к кори (Таблица 26), преимущественно в средних титрах (56,8% у ЧДБ с ИТП и 61,1 % в группе сравнения), в отличие от здоровых детей [68,144]. Дети, получавшие Лейкинферон (в 80,0%) и Витамино-минеральный комплекс (в 75,0%) имели в основном низкие титры.
Особого внимания заслуживает группа детей, ревакцинированных с применением Имунорикса. До прививки пятеро ВИЧ-инфицированных были серонегативными, и один ребенок с диагнозом Р-75 имел минимальный защитный титр противокоревых антител. После ревакцинации все дети имели защитные уровни противокоревых антител, причем у четверых из шести (66,7%) это были средние титры. По данным предшествующих исследований ВИЧ инфицированные дети остаются не защищенными в 24,1%, а в 62,1% имеют низкие титры [75]. Следовательно, Имунорикс для данной группы оказал не только позитивный клинический, но и иммунологический эффект. Достоверного позитивного влияния ИТП на синтез противопаротитных антител при вакцинации не выявлено (Рисунок 11, Таблица 27). При применении
