Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. До настоящего времени гломерулонефрит остается одной из основных причин развития хронической почечной недостаточности у детей. В последние десятилетия изменилось течение гломерулонефрита, которое характеризуется частым развитием затяжных и рецидивирующих форм заболевания и более высокой частотой гормонорезистентных вариантов. Это связывается со сменой возбудителя - более редкой частотой постстрептококкового нефрита и изменением иммунного ответа макроорганизма в связи с неблагоприятным "экологическим воздействием" [Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1990; Наумова В.И., Папаян А.В., 1991; Коровина Н.А., 1996]. В последние годы было показано, что в ряде случаев в развитии гормонорезистент-ности и прогрессировании гломерулонефрита играет роль персистирую-щая вирусная инфекция. Большинство исследователей выявили роль вируса гепатита В в прогрессировании гломерулонефрита [Бирюков Ю.А., Наумова В.И. и соавторы 1982, 1991; Аверьянова Н.И. и соавторы, 1989; Самохатов М.Я., 1989; Серов В.В, и соавторы, 1989; Длин В.В., 1993; Alberti A. et al, 1883; Chaa М.К., 1987; Guo Y.G. et al, 1989]. <
Имеются единичные исследования, установившие нарушение функционирования системы интерферонов и роль герпес-вирусной инфекции в неблагоприятном течении хронического гломерулонефрита у детей [Длин В.В., 1993].
Исследований, посвященных изучению роли герпес-вирусной инфекции в прогрессировании остропротекающего гломерулонефрита и характеризующих нарушения системы интерферонов в доступной литературе нами не найдено.
В последние годы в клинической практике, в том числе в нефрологии, стали шире применяться препараты рекомбинантного интерферона. Данные литратуры свидетельствуют об их терапевтической эффективности при лечении острых и хронических форм вирусных заболеваний. Интерфероны обладают полифункциональной активностью: клеточно-
опосредованным противовирусным действием, иммуномодулирующим эффектом, усиливают цитотоксичность естественных киллеров, активность Т-и В-лимфоцитов [Соловьев В.Д., Бектемиров Т.А., 1981; Ершов Ф.И. и соавторы, 1985; De Масуех, 1985; Levevre F., 1989].
Имеются лишь единичные работы об эффективном использовании рекомбинантного альфа-2-интерферона при гломерулонефрите, ассоциированном с НВ-вирусной инфекцией, как при изолированном применении, так и, особенно, при сочетании с иммуносупрессивными препаратами [Nizushime N. et al., 1987; Lisker-Melman M. et al., 1989; Jones D. et al., 1989; Naureen M. et al., 1991; Wong S.N. et al., 1992]. В случае ассоциации гломерулонефрита с герпес-вирусной инфекцией, включение рекомбинантного альфа-2-интерферона в комплекс терапии, мало эффективно, но предотвращает реактивацию герпес-вирусной инфекции [Длин В.В., 1993].
Исследований, посвященных изучению эффективности рекомбинантного альфа-2-интерферона у детей с остропротекающим гломерулонефритом, нами в доступной литературе не найдено.
Поэтому изучение роли герпес-вирусной инфекции у детей с остро-протекающим гломерулонефритом и обоснование раннего включения в комплексную терапию заболевания рекомбинантного альфа-2-интерфе-рона ("ВИФЕРОНа") является актуальным и имеет научно-практическое значение. Все выше изложенное определило цель и задачи настоящей работы.
пель исследования. Установить роль герпес-вирусной инфекции (вируса простого герпеса 1,11 типа и цитомегаловируса) в прогрессиро-вании остропротекающего гломерулонефрита у детей и обосновать раннее включение препарата рекомбинантного альфа-2-интерферона "ВИФЕРОНа" в комплекс терапии для повышения эффективности лечения заболевания.
Для реализации цели были поставлены следующие задачи:
-
Установить частоту герпес-вирусной инфекции, а именно вируса простого герпеса 1,11 типов и цитомегаловируса, а также вирус-вирусных ассоциаций у детей с остропротекающим гломерулонефритом.
-
Выявить особенности клиники, течения и исхода остропроте-кающего гломерулонефрита, ассоциированного с герпес-вирусной инфекцией, у детей.
-
Установить характер нарушений интерфероновой системы у детей с остропротекающим гломерулонефритом и их взаимосвязь с пер-систенцией герпес-вирусов.
-
Определить клиническую эффективность включения в терапию остропротекающего гломерулонефрита, ассоциированного с герпес-вирусной инфекцией, рекомбинантного альфа-2-интерферона в ректальных свечах (препарат "ВИФЕРОН").
-
Установить динамику показателей интерфероновой системы у детей с остропротекающим гломерулонефритом, ассоциированным с герпес-вирусной инфекцией, при лечении ВИФЕРОНом.
-
Клиническое течение и исход остропротекающего гломерулонефрита у детей зависят от персистенции вируса простого герпеса I типа и цитомегаловируса.
-
Нарушение функционирования системы интерферонов у детей при остропротекающем гломерулонефрите способствует персистенции вируса простого герпеса и цитомегаловируса, что научно обосновьшает необходимость раннего включения в комплексную терапию остропротекающего гломерулонефрита, ассоциированного с герпес-вирусной инфекцией, рекомбинантного альфа-2-интерферона (препарат ВИФЕРОН).
-
Новые варианты комплексного лечения остропротекающего гломерулонефрита, включающие использование "ВИФЕРОНа" в сочетании с антиагрегантными, антикоагулянтными препаратами и гормональной терапией значительно повышают эффективность терапии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании комплексного вирусологического обследования впервые установлено, что у всех больных с остро-протекающим гломерулонефритом обнаружены герпес-вирусы в биологических жидкостях, при этом вирус простого герпеса I типа выявлен у 19 (86%), вирус простого герпеса II типа - у 1 (0,5%) и цитомегаловирус - у 16 (73%) детей. Вирус-вирусные ассоциации (вирус простого герпеса и цитомегаловирус) определяются у 13 (59%) больных.
Установлены различия в частоте персистенции герпес-вирусов у детей с нефритическим и нефротическим синдромами. Вирус простого герпеса I типа чаще определяется у детей с нефритическим синдромом, чем с нефротическим (100% и 80%, соответственно); цитомегаловирус чаще при нефротическом синдроме, чем при нефритическом (80% и 57%). Вирус-вирусные ассоциации отмечаются с высокой частотой, как при нефротическом синдроме (60%), так и при нефритическом (57%).
У детей при остропротекающем гломерулонефрите с нефротическим синдромом, ассоциированным в вирусом простого герпеса I типа, и с вирус-вирусной ассоциацией (вирус простого герпеса и цитомегаловирус) отмечается непрерывно-рецивирующее течение, гормонорезистент-ный нефротический синдром. При катамнестическом наблюдении у этих больных установлено развитие смешанной формы гломерулонефрита (83%). У всех детей с персистенцией цитомегаловируса имеется гормоно-чувствительный вариант нефротической формы гломерулонефрита с частым развитием гормонозависимости.
Впервые установлено, что у всех детей с остропротекающим гломерулонефритом определяется нарушение функционирования системы интерферонов в виде снижения продукции лейкоцитами альфа- и гамма-интерферонов и повышения сывороточного интерферона, что отражает вторичное нарушение противовирусной защиты организма больных. Нарушение функционирования системы интерферонов у детей с остро-протекающим гломерулонефритом более выражено, чем при хроническом течении гломерулонефрита.
Научно обосновано раннее назначение препарата рекомбинантно-го альфа-2-интерферона с антиоксидантами ("ВИФЕРОНа") больным при остропротекающем гломерулонефрите. Доказана клиническая эффективность раннего включения в комплексную терапию остропроте-' кающего гломерулонефрита, ассоциированного с герпес-вирусной инфекцией, препарата "ВИФЕРОН". Установлено повышение продукции альфа- и гамма-интерферонов лейкоцитами в динамике лечения "ВИФЕРОНом" у больных с гломерулонефритом, ассоциированным с герпес-вирусной инфекцией.
ПРАКТИЧЕСКАЯ значимость. Для определения клинического течения и прогноза заболевания, своевременного назначения противовирусной терапии у всех больных с остропротекающим гломерулонефритом необходимо проводить вирусологическое исследование биологических жидкостей (кровь и моча) для исключения ассоциации с герпес-вирусами: вирус простого герпеса (ВПП типа) и цитомегаловируса (ЦМВ).
Всем больным с остропротекающим гломерулонефритом, ассоциированным с герпес-вирусной инфекцией, необходимо раннее включение "ВИФЕРОНа" в комплексную терапию заболевания.
Рекомендуется примененять "ВИФЕРОН" в ректальных свечах в дозе 50-100 тыс.ЕДкг/сутки по схеме: по 1 свече х 2 раза в день (через 12 часов) ежедневно в течение 10 дней , затем по 1 свече х 2 раза в день через день в течение 20 дней, затем по 1 свече х 1 раз в день (вечером) через день в течение 2-х месяцев. Общий курс лечения - 3 месяца.
внедрение в практику. Методика вирусологического обследования и лечения ВИФЕРОНом, как изолированно, так и в сочетании с ан-тиагрегантами, антикоагулянтами и нммуносупрессивной терапией, детей с остропротекающим гломерулонефритом, ассоциированным с герпес-вирусной инфекцией, применяется в педиатрическом отделении Московского областного ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского клинического института МОНИКИ, в нефрологи-
ческом отделении Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ; в лечебно-профилактических учреждениях Московской области: в детской больнице г. Ивантеевка, в детской поликлинике № 2 и в детской поликлинике № 4 г. Мытищи, в детском отделении Ступинской ЦРБ, в детских поликлиниках г. Электростали.
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 в центральной печати, 1 на Международном конгрессе педиатров-нефрологов.
Материалы работы включены в методические рекомендации: "Включение в терапию вирусассоциированного гломерулонефрита у детей нового комплексного препарата ВИФЕРОН (в ректальных свечах)", (Москва, 1997).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации обсуждены на республиканских семинарах по актуальным вопросам эконефрологии (г. Балашиха, 1996; г. Сергиев-Посад, 1996); на 1-ом съезде педиатров-нефрологов России (г.Санкт-Петербург, 1996), на Всероссийской науч- -но-практической кон-ференции "Проблемы детской нефрологии" НИИ педиатрии Российской АМН (г.Москва, 1997), на заседании Областного - 1 педиатрического общества (г.Москва, МОНИКИ, 1995), на Московских областных научно-практических конференциях ("Современные методы скрининг-обследования у детей при заболеваниях органов мочевой системы" г.Мытищи, 1996; "Актуальные вопросы лечения детей с заболеваниями органов мочевой системы" г.Ивантеевка, 1997; "Актуальные вопросы педиатрии" г.Мытищи, 1997), на заседании нефрологической секции общества детских врачей (г.Москва, 1997), на научно-практических конференциях в педиатрическом отделении МОНИКИ (г.Москва, 1995; 1996; 1997). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАШШ: Диссертация написана на русском языке, состоит in введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований с их обсуждением, заключения, вьшодов, указателя литературы и практических рекомендаций. Материалы диссертации
изложены на страницах машинописного текста. Библиографический
указатель включает 110 отечественных и 122 зарубежных источников литературы. Диссертация иллюстрирована .... таблицами, .... рисунками; 7 выписками из историй болезни.
