Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1. Актуальность проблемы бронхиальной астмы 9
1.2. Современные представления о патогенезе бронхиальной астмы.
Концепция аллергического воспаления. Классификация бронхиальной астмы у детей 11
1.3. Тактика лечения больных бронхиальной астмой 16
1.3.1. Системные глюкокортикостероиды. Их влияние на систему гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Остеопороз 19
1.3.2. Ингаляционные глюкокортикостероды. Длительность применения и особенности назначения 22
1.4. Проблема безопасности использования ингаляционных глюкокортикостеродов... 29
1.4.1. Влияние на функцию надпочечников 32
1.4.2. Влияние на рост ребенка 35
1.4.3. Влияние на метаболизм костной ткани 39
1.4.3.1. Биохимические маркеры костного метаболизма 39
1.4.3.2. Денситометрия 45
ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 50
2.1. Анализ показателей распространенности бронхиальной астмы, степени ее тяжести, тяжести обострений в Колпинском районе Санкт-Петербурга (популяционная эффективность современных принципов базисной терапии) 50
2.2. Общая клинико-функциональная характеристика исследуемых групп детей, больных бронхиальной астмой 51
2.3. Оценка безопасности применения ингаляционных глюкокортикостероидов у детей с бронхиальной астмой 58
ГЛАВА 3
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ 65
3.1. Анализ показателей распространенности бронхиальной астмы, степени ее тяжести, тяжести обострений в Колпинском районе Санкт- Петербурга (популяционная эффективность современных принципов базисной терапии) 65
3.2. Оценка индивидуальной эффективности ингаляционных глюкокортикостероидов у детей, больных бронхиальной астмой 68
3.3. Оценка безопасности применения ингаляционных глюкокортикостероидов у детей с бронхиальной астмой 73
3.3.1. Рост 73
3.3.2. Масса тела 82
3.3.3. Оценка полового развития 85
3.3.4. Содержание кортизола сыворотки крови у детей, больных
бронхиальной астмой 87
3.3.5. Оксипролин/креатинин 91
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 96
ВЫВОДЫ 107
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 108
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ
ЛИТЕРАТУРЫ 109
- Актуальность проблемы бронхиальной астмы
- Анализ показателей распространенности бронхиальной астмы, степени ее тяжести, тяжести обострений в Колпинском районе Санкт-Петербурга (популяционная эффективность современных принципов базисной терапии)
- Анализ показателей распространенности бронхиальной астмы, степени ее тяжести, тяжести обострений в Колпинском районе Санкт- Петербурга (популяционная эффективность современных принципов базисной терапии)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Бронхиальная астма (БА) - проблема мирового масштаба. В Национальной программе "Бронхиальная астма у детей..." (1997) указывается, что в экономически развитых странах ее распространенность составляет не менее 5-10 %. Распространенность зависит от экологических и климатогеографических особенностей региона (Балаболкин И.И., 1998). В России до середины 90-х годов по литературным данным распространенность БА составляла не более 1 %, что было обусловлено не низкой заболеваемостью, а подходом к учету болезни на основе обращаемости за медицинской помощью. Распространенность БА среди детей в разных странах варьирует от 1,5 до 8-10 %. В России в конце 90-х годов отмечено увеличение регистрации распространенности БА среди детей до 2-4 % (Геппе Н.А., 2001). Этим в большой степени обусловлена актуальность изучения патогенеза и совершенствования методов лечения астмы.
Аллергическое воспаление дыхательных путей, развивающееся при БА любой степени тяжести, требует эффективной терапии на самых ранних стадиях своего развития, в первую очередь, применения противовоспалительных «базисных» препаратов. Наиболее мощным противовоспалительным эффектом обладают ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) (Чучалин А.Г., 1994, Chanez et al, 2000).
Исследования последних лет демонстрируют их эффективность, которая проявляется в улучшении функции легких, снижении гиперчувствительности бронхов, уменьшении симптомов болезни, а при длительном применении - в снижении частоты обострений, госпитализаций и улучшении качества жизни. Предполагается, что использование иГКС приводит к снижению смертности от астмы, предотвращению изменений в легких, ведущих к необратимой обструкции дыхательных путей. иГКС используются в лечении астмы у детей в течение 30 лет, и все это время продолжается дискуссия о схемах их назначения и безопасности длительного применения в педиатрической практике. Обсуждается возможность снижения в процессе лечения у детей функции надпочечников, замедления роста и развития остеопороза. Вероятность появления этих системных эффектов пока изучена недостаточно.
Необходимы систематические исследования отдаленных результатов длительного применения иГКС у детей с изучением их эффективности, возможных побочных влияний по мере развития более чувствительных методов регистрации (Национальная программа "Бронхиальная астма у детей...", 1997, GINA, 2002).
Цель исследования
На основе клинико-функциональных данных, динамического контроля уровня кортизола и изучения характеристик метаболизма костной ткани представить комплексную характеристику эффективности и безопасности длительного использования ингаляционных кортикостероидов и их влияния на изучаемые системы у детей, больных бронхиальной астмой.
Задачи исследования
Провести анализ показателей распространенности бронхиальной астмы, степени ее тяжести, тяжести обострений в Колпинском районе Санкт-Петербурга (популяционная эффективность современных принципов базисной терапии).
Определить индивидуальную эффективность терапии ингаляционными глюкокортикостероидами у детей, больных бронхиальной астмой, в зависимости от сроков их назначения.
3. Оценить физическое развитие детей, больных бронхиальной астмой, в процессе продолжительного применения ингаляционных глюкокортикостероидов.
Изучить функциональное состояние надпочечников у детей, больных бронхиальной астмой, получающих длительную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами.
Определить возможное влияние ингаляционных глюкокортикостероидов у детей, больных бронхиальной астмой, на метаболизм костной ткани.
Научная новизна
Впервые была проведена комплексная оценка эффективности и безопасности длительного применения ингаляционных глюкокортикостероидов у детей, больных бронхиальной астмой, на основе популяционных (отдельно взятого района) и клинико-функциональных данных.
Практическая ценность
Результаты проведенной работы свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности длительного применения иГКС у детей, больных БА. Внедрение схем лечения и наблюдения за детьми, больных БА среднетяжелой и тяжелой степени, на популяционном уровне (отдельно взятый район города) приводит к существенному снижению потребности этих детей в неотложной помощи, снижению госпитализаций в стационар по поводу острого приступа БА. Показана также высокая индивидуальная эффективность применения этих препаратов. Выявленная безопасность иГКС позволяет рекомендовать проведение общеклинического мониторирования больных БА детей, получающих иГКС, а дополнительные методы исследования - только по особым клиническим показаниям.
8 Основные положения, выносимые на защиту
Назначение иГКС у детей со среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести БА является высокоэффективным способом лечения при его оценке на популяционном уровне.
Ингаляционные глюкокортикостероиды, назначаемые в средних дозах в течение одного года и более, являются эффективными и безопасными средствами базисной терапии астмы у детей и подростков.
Апробация работы. Публикации и внедрение.
Результаты исследования внедрены в систему детской аллергологической и пульмонологической служб города. Акты подписаны главным детским аллергологом и главным детским пульмонологом Санкт-Петербурга и руководителями ГУЗ детских поликлиник и стационара (ДГБ № 22) Фрунзенского, Невского, Колпинского районов.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, включающего 200 источников (49 - на русском и 151 на иностранных языках), иллюстрирована 15 рисунками и 15 таблицами.
Актуальность проблемы бронхиальной астмы
Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки. Хроническое воспаление вызывает усиление гиперреактивности бронхов, которое приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью или ранним утром. Эти симптомы обычно сопровождаются широко распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая часто обратима спонтанно или под влиянием лечения (Chanez et al., 2000; Doi, 2001, GINA, 2002).
Распространенность БА среди детей в разных странах варьирует от 1,5 до 8-10 %. В России в конце 90-х годов отмечено увеличение регистрации распространенности Б А среди детей до 2-4 % (Геппе Н.А., 2001).
Число детей и подростков, больных БА, по официальным данным, превышает четверть миллиона человек. Причем, эти данные нельзя считать полными. Эпидемиологические исследования последних лет дают основания утверждать, что признаки заболевания имеются более чем у 9 % детей и 5 % взрослого населения России, при этом официально болезнь учитывается только у 1 из 4-5 больных (Чучалин А.Г., 2001).
Помимо улучшения диагностики отмечается и рост заболеваемости. Проведенные эпидемиологические исследования показали, что в Австралии от 8 до 11 % детей имеют установленную БА, а около 4 % детей во всех возрастных группах имеют астму средней тяжести или тяжелого течения, которая требует регулярного приема медикаментозной терапии (Peat et al., 1994).
В России, имеющей низкие показатели распространенности, этот рост связан, в первую очередь, с улучшением регистрации. Но нельзя исключить и истинный рост распространенности БА. В Санкт-Петербурге «зарегистрированная» астма составила в 1975 1985 годах 0,5-0,9 % детского населения, а к 2001 году - 2,1 %. Кроме того, наблюдается увеличение частоты более тяжелых форм, возросло абсолютное число детей-инвалидов: в 1992 году - 295 детей, что составляло 4,0 % от числа зарегистрированных больных, в 1995 году - 708 (6,3 %), в 1999 - 891 (7,4 %), в 2000 - 950 (7,6 %), 2001 - 934 (5,7 %) (Коростовцев Д.С. с соавт., 2002). У более чем 50 % заболевших больных астма начинается в первые 2 года жизни (Blic, Scheinmann, 2000). БА, начавшись у детей, часто продолжается в зрелом возрасте, становясь причиной инвалидности, а иногда и летальных исходов. Начиная со второй половины XX века наблюдается неуклонный подъем смертности. Так, в 60-е и 70-е годы резкое возрастание величины этого показателя зафиксировано в Новой Зеландии, Австралии. В США к 1990 г. у детей в возрасте 5-14 лет ее величина достигла 0,23 на 100 000 белой части детского населения и 0,72 - черного (Arrighi, 1994), а в интервале от 5 до 34 лет - 0,43 (Sly, 1994). В этой же возрастной группе в Дании за 10-летний период смертность от астмы возросла в 2 раза (Juel, Pedersen, 1992), в Австралии к 1990 г. она составила 0,9 на 100 000 детского населения (Robertson et.al., 1992). В России в 80-90-е годы следует отметить значительный рост показателя смертности. Так, в Санкт-Петербурге, в 1975-1984 гг. смертность в среднем за год составила 0,075 на 100 000 детского населения в возрасте до 15 лет, а в 1985-1994 г.г. - 0,2 на 100 000, т. е. возросла более чем в 2 раза (Коростовцев Д. С, Макарова И. В., 1999).
Анализ показателей распространенности бронхиальной астмы, степени ее тяжести, тяжести обострений в Колпинском районе Санкт-Петербурга (популяционная эффективность современных принципов базисной терапии)
Нами проведен анализ ряда показателей (распространенность БА у детей, распределение по степени ее тяжести, тяжести обострений, объем получаемой базисной терапии, частота госпитализаций) за последние 6 лет (1996-2002 годы) по данным медицинской статистики района, журналов приемного покоя, отделения интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) больницы, картотеки аллергологического кабинета. Проанализированы архивные истории болезни больных ранее поступивших в ОИТР и в различные отделения больницы (соматическое, инфекционное) по причине приступа БА. Сопоставляли объемы базисной терапии и частоту применения иГКС у детей при различной степени тяжести заболевания по годам.
Колпинский район Санкт-Петербурга достаточно специфичен, в связи со своей изолированностью от основного городского массива, наличием отдельного аллергологического кабинета (с 1997 года - врач Т.Е. Пак) и детского стационара (городская больница № 22, гл. врач - к.м.н. Г.С. Мельникова), имеющего аллергологические койки. Эти особенности определяют тот факт, что более 95 % детей, больных астмой, наблюдаются по месту жительства и госпитализируются в плановом порядке или по неотложным показаниям в указанную больницу, что позволяет с высокой степенью информативности использовать данные медицинской статистики для характеристики происходящих в районе изменений. В районе сформирована клинически ориентированная система наблюдения за детьми/подростками с тяжелым течением заболевания, длительно получающими иГКС.
Анализ показателей распространенности бронхиальной астмы, степени ее тяжести, тяжести обострений в Колпинском районе Санкт- Петербурга (популяционная эффективность современных принципов базисной терапии)
В таблице 7 представлены данные по распространенности БА у детей в Колпинском районе, выделены показатели распространенности тяжелой астмы и частоты применения иГКС за два сравниваемых года - 1996 и 2002. Мы сравниваем эти года, потому что, я начала свою деятельность в качестве врача-аллерголога в Колпинском районе в 1997 году, как было ранее написано в главе «Материалы и методы». единицах, но в процентном соотношении к общему числу зарегистрированных больных их доля снизилась в 2 раза (с 5,4% до 2,8 %). Этот факт свидетельствует об улучшении диагностики легких и среднетяжелых форм БА.
За последние годы в 7 раз увеличилось количество больных, получающих иГКС. Эта тенденция связана с изменением общих принципов базисной терапии, применения адекватных методов контроля течения заболевания, при котором степень компенсации БА оценивается по совокупности строгих клинических и функциональных критериев. В эти критерии включены обязательный мониторинг ПСВ и спирометрия, проводимая при визитах к врачу, с тестом на обратимость бронхиальной обструкции. Эти изменения в оказании помощи больным БА произошли благодаря внедрению руководств по лечению БА (Национальная программа "Бронхиальная астма у детей...", 1997; GINA, 2002).
В таблице 8 представлены данные о частоте госпитализаций в больницу № 22 в соматическое отделение и в ОИТР с острым приступом и обострением БА за те же сравниваемые годы.
![Клинико-иммунологическая эффективность и безопасность комбинированных препаратов в лечении бронхиальной астмы у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4446/197421.png "Клинико-иммунологическая эффективность и безопасность комбинированных препаратов в лечении бронхиальной астмы у детей [Электронный ресурс] Левина Юлия Григорьевна")
![Клинико-патогенетическое обоснование применения полиненасыщенных жирных кислот [Я]-3 класса в комплексной терапии бронхиальной астмы у детей](/i/i/4430/405490.png "Клинико-патогенетическое обоснование применения полиненасыщенных жирных кислот [Я]-3 класса в комплексной терапии бронхиальной астмы у детей Комарова Оксана Николаевна")
