Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные представления о роли цитокинов в патогенезе НСМИ и атопического дерматита
1.1. Характер нарушений цитокинового звена при НСМИ у детей 9
1.2. Характер нарушений цитокинового звена при атопическом дерматите у детей
Глава 2. Материалы методы исследования 35
2.1. Контингент обследованных пациентов и объем исследований 35
2.2. Определение в иммуноферментных тест-системах общего 38 IgE и специфических IgE к аллергенам в сыворотке крови
2.3. Определение уровня IFN-y и IL-4 в сыворотке крови 40
2.4. Методы статистической обработки результатов исследований 41
Глава 3. Клиническая характеристика пациентов
3.1. Киническая характеристика больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями
3.2. Клиническая характеристика больных атопическим дерматитом 46
Глава 4. Сравнительное исследование клинических проявлений аллергии, спектра сенсибилизации к аллергенам по результатам определения специфических IgE в крови у пациентов с нефротическим синдромом с минимальными изменениями и атопическим дерматитом
4.1. Исследование клинических проявлений аллергии, спектра сенсибилизации к аллергенам по результатам повышения специфических IgE в крови у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями
4.2. Исследование клинических проявлений аллергии, спектра сенсибилизации к аллергенам по результатам повышения спе цифических IgE в крови у больных атопическим дерматитом
Глава 5. Профиль ТЫ и Тп2-зависимых цитокинов (соответственно EFN-y и IL-4) у пациентов с нефротическим синдромом с минимальными изменениями и атопическим дерматитом 5-1 Результаты сравнительного исследования IFNy и IL-4 в крови у пациентов с НСМИ и здоровых детей
5.2. Результаты определения уровня ШМ-у и EL-4 в крови у детей с НСМИ в активной стадии (дебюте, рецидиве) и в ремиссии, получающих и не получающих глюкокортикоидную терапию
5.3. Результаты определения уровня IFN-y и IL-4 в крови у детей с атопическим дерматитом
5.4. Результаты сравнительного исследования IFN-y и IL-4 у пациентов с НСМИ и атопическим дерматитом
Глава 6. Результаты сравнительного исследования клинических проявлений аллергии, спектра сенсибилизации к аллергенам, ТЫ и Тп2-зависимых цитокинов (соответственно IFN-y и IL-4) у детей с НСМИ, атопическим дерматитом и здоровых детей из группы сравнения
Обсуждение 82
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список литературы
- Характер нарушений цитокинового звена при атопическом дерматите у детей
- Определение уровня IFN-y и IL-4 в сыворотке крови
- Клиническая характеристика больных атопическим дерматитом
- Исследование клинических проявлений аллергии, спектра сенсибилизации к аллергенам по результатам повышения спе цифических IgE в крови у больных атопическим дерматитом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальность проблемы нефротического синдрома с минимальными изменениями (НСМИ) у детей, имеющих сенсибилизацию к аллергенам, обусловлена часто рецидивирующим течением, развитием стероидной зависимости и токсичности.
При НСМИ у детей выявляют клинические проявления аллергии, повышение общего Ig E [Папаян А.В. и соавт. (1990,1997), Сергеева К.М. (2001), Cho B.S. et.al. (1995), Zoch-Zwierz W. (1998), Tain Y. et.al. (2003), Kobayashi Y. (2003), Hilmanto D. et. al. (2007)] и широкий спектр сенсибилизации к пищевым, бытовым, пыльцевым аллергенам (по результатам повышения специфических Ig E в крови) [Батракова И.В. (2003, 2006), Y. Tain et.al. (2003)].
В педиатрической литературе дискуссионным является вопрос о признании роли аллергической реакции IgE-реагинового типа в развитии и рецидивировании НСМИ у детей [Савенкова Н.Д., Папаян А.В. (1999), Игнатова М.С. (2000), Москалева Е.С. и соавт.( 2000), Батракова И.В. (2006), Zoch-Zwierz W. (1998), Kobayashi Y. ( 2003), Cheung W. et al (2004), Acharya B. (2005)].
Результаты исследования Th1 и Th2-зависимых цитокинов, соответственно IFN-g, IL-4 при НСМИ у детей неоднозначны. По данным W. Zoch-Zwiers (1998), Y. Tain et.al. (2003), у детей с НСМИ и повышением общего IgE выявлены высокие уровни IL-4 в отличие от таковых, имеющих нормальные значения общего IgE .
J. Strachowski et.al. (2000) при определении продукции IL-4 и IFN-g в активированных моноцитах у детей с гормоночувсвительным нефротическим синдромом (НС) обнаружено преобладание активности Th2-типа иммунного ответа.
J. Zashwieja et.al. (2003) установили у детей с НС в активный период нарушения в системе Th1 и Th2 (увеличение внутриклеточного синтеза IL-2 и снижение IL-4, IL-6).
Атопический дерматит рассматривается как аллергическое заболевание кожи [Зверькова Ф.А. (1994), Горланов И.А. (1996), Кунгуров Н.В. и соавт. (2000), Данилов С.И. (2001), Шамов Б.А. (2002), Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов («АДАИР») (2004), Балаболкин И.И. (2006)]. В патогенезе аллергической формы атопического дерматита у детей доминирующая роль отведена IgE-опосредованной реакции [Hamid Q. (1994), Leung D. (1995), Ревякина В.А. (1999) Кунгуров Н.В. (1999), Согласительный документ «АДАИР» (2004), Балаболкин И.И. (2006)]. Показано, что течение аллергического процесса у детей с атопическим дерматитом обусловлено соотношением антагонистических Th1 и Th2-зависимых цитокинов IFN-g и IL-4 [Сергеев Ю. В. и соавт. (2001), Ревякина В.А. и совт. (2001) Булина О. В. и соавт. (2004), Белан Э.Б. (2004), Иванова Л.В. (2007)].
Атопический дерматит у детей считают аллергическим заболеванием [Ильина Н.И. (2002), «Согласительный документ АДАИР» (2004), Балаболкин И.И.(2006)], а нефротический синдром с минимальными изменениями не отнесен к таковому. Сравнительного исследования антагонистических Th1 и Th2-зависимых цитокинов IFN-g и IL-4 у детей с НСМИ и атопическим дерматитом не проводилось.
Как известно, IL-4 – ключевой цитокин, регулирующий переключение В- клеток на продукцию IgE. Источником IL-4 служат Тh2 клетки, а IFN-g продуцируется Th1 клетками и ингибирует эффект Тh2- лимфоцитов, являясь антагонистом IL-4-индуцируемого синтеза IgE [Гущин И.С. (1999), Симбирцев А.С. (2004)]. Представляется важным проведение сравнительного исследования частоты клинических проявлений аллергии, общего IgE, спектра сенсибилизации к пищевым, бытовым, пыльцевым, инфекционным аллергенам, уровня Th-1 и Th-2-зависимых цитокинов IFN-g и IL-4 у детей с НСМИ и атопическим дерматитом.
Цель исследования
Провести сравнительное исследование клинических проявлений аллергии, уровней общего IgE и специфических IgE, профиля Th1 и Th2-зависимых цитокинов (соответственно IFN-g и IL-4) у детей с нефротическим синдромом с минимальными изменениями и атопическим дерматитом.
Задачи исследования
-
Изучить частоту и характер клинических проявлений аллергии, уровней
общего IgE и специфических IgE в крови у детей с НСМИ и атопическим дерматитом, сопоставить полученные результаты.
2. Изучить профиль Th-1 и Th-2-зависимых цитокинов (соответственно IFN-g и IL-4. у детей с НСМИ в активной стадии (дебюте, рецидиве) и в ремиссии, у получающих и не получающих глюкокортикоидную терапию.
3. Изучить профиль Th-1 и Th-2-зависимых цитокинов (соответственно IFN-g ,IL-4) у детей с атопическим дерматитом.
4. Сравнить уровни Th-1 и Th-2-зависимых цитокинов IFN-g и IL-4 в крови у детей с НСМИ, атопическим дерматитом и у здоровых детей.
Научная новизна работы
Впервые в результате сравнительного исследования доказана однотипность клинических проявлений аллергии, спектра сенсибилизации к пищевым, бытовым, пыльцевым аллергенам (по результатам повышения специфических Ig E), профиля Th1 и Th2-зависимых цитокинов IFN-g и IL-4 в крови у пациентов с нефротическим синдромом с минимальными изменениями и атопическим дерматитом.
Доказано участие антагонистических цитокинов (IFN-g и IL-4), продуцируемых популяциями Th1 и Th2-лимфоцитов, в регуляции иммунного ответа при НСМИ, как и при атопическом дерматите у детей.
Исследование IFN-g и IL-4 в крови показало особенности Th1 и Th2 типов иммунного реагирования в активной стадии (дебюте и рецидиве) и в ремиссии НСМИ у детей, имеющих сенсибилизацию к аллергенам.
Показано у детей с НСМИ, имеющих сенсибилизацию к аллергенам, в активной стадии (дебюте и рецидиве) повышение IFN-g и нормализация в ремиссии в сравнении с аналогичным показателем у здоровых детей. Установлено у детей с НСМИ и сенсибилизацией к аллергенам в ремиссии, как и в активной стадии, повышение уровня IL-4 в сравнении с аналогичным показателем у здоровых детей. Доказан в активной стадии НСМИ у детей, имеющих сенсибилизацию к аллергенам, смешанный Th1/ Th2 тип иммунного реагирования с преобладанием Th1-типа в активной стадии, Th2-типа в ремиссии.
Практическая значимость
Результаты исследования восполняют сведения о характере изменений Th1и Th2-зависимых цитокинов (соответственно IFN-g и IL-4) в активной стадии и ремиссии нефротического синдрома с минимальными изменениями у детей, имеющих сенсибилизацию к аллергенам.
Показана однотипность частоты клинических проявлений аллергии, спектра сенсибилизации к аллергенам, изменения профиля Th1 и Th2-зависимых цитокинов (соответственно IFN-g и IL-4) у пациентов с НСМИ и атопическим дерматитом.
Внедрение в практику
Результаты исследования применены в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии и на кафедре педиатрии ФПК и ПП им.И.М. Воронцова и на кафедре дерматовенерологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, внедрены в практику нефрологической клиники и дневного нефрологического стационара клинической больницы Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на: конференции педиатров-нефрологов, урологов СЗФО, посвященной 70-летию А.В. Папаяна, Санкт-Петербург (2006); V Российском конгрессе по детской нефрологии, Воронеж (2006); 40-th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Nephrology, Palermo, Italy (2006); VI Российском конгрессе по детской нефрологии, Москва (2007); конгресс «Актуальные вопросы и особенности дерматовенерологии в детском возрасте. Проблемы и перспективы», Москва (2007); 14th Congress of the International Pediatric Nephrology Association, Budapest (2007).
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведены: аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составление программы исследования, клиническое обследование пациентов с НСМИ и атопическим
дерматитом, забор крови для определения общего Ig E и специфических IgE, IFN-g и IL-4, выкопировка данных из медицинской документации, статистической анализ полученных результатов исследования.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Дети и подростки с НСМИ и атопическим дерматитом имеют высокую
частоту клинических проявлений аллергии и сенсибилизации к аллергенам.
2. Для пациентов с НСМИ, имеющих сенсибилизацию к пищевым, бытовым и пыльцевым аллергенам, характерен смешанный Th1/Th2-тип иммунного реагирования с преобладанием в активный период Th1, в ремиссии Th2.
3.Для детей с НСМИ и атопическим дерматитом характерны однотипность частоты клинических проявлений аллергии, спектра сенсибилизации к аллергенам и изменений Th1и Th2-зависимых цитокинов (соответственно IFN-g и IL-4).
4. Высокая частота клинических проявлений аллергии и сенсибилизации к аллергенам (по результатам повышения специфических IgE), динамика Th1и Th2-зависимых цитокинов (IFN-g и IL-4) в активный период и в ремиссии у детей с НСМИ указывает на патогенетическую роль IgE-опосредованной реакции.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, 4 глав с описанием результатов собственных исследований, обсуждения, выводов практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 136 источников, в том числе отечественных 66 и зарубежных 70. Текст диссертации изложен на 106 страницах, иллюстрирован 23 таблицами и 11 рисунками.
Характер нарушений цитокинового звена при атопическом дерматите у детей
А.Н. Цыгин (1997) рассматривает повышение растворимого SIL-2R как маркер активации Т-лимфоцитов, полагая, что SIL-2R связывает циркулирующий IL-2 и тем самым блокирует возможность его взаимодействия с локализованными на лимфоцитах специфическими рецепторами LL-2R. Данный факт может лежать в основе снижения пролиферативной активности лимфоцитов при НСМИ. Однако, S.A. Hulton (1997) полагает, что сам IL-2 является маловероятной причиной протеинурии, более вероятно то, что он влияет на пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов и продукцию других ци-токинов. Повышение уровня растворимого компонента рецептора SIL-2 неспецифично для НСМИ, так как обнаружено при ФСГС, врожденном НС [Hulton S.A. et al., 1994; Cheung W. et al„ 2004].
Работы E. Garin et al. (1998) показали, что одним из претендентов на важную роль в патогенезе НС может быть IL-8, который в эксперименте индуцировал альбуминурию посредством нарушения метаболизма сульфатных компонентов гломерулярной базальной мембраны со снижением анионного заряда, а антитела к IL-8 нейтрализовали этот эффект. Авторами выявлено повышение концентрации IL-8 в сыворотке крови и в супернатанте мононуклеарных клеток периферической крови больных с НСМИ в стадии обострения в отличие от ремиссии. Однако данные о повышении уровня и продукции IL-8 при НС не подтверждают другие исследователи. [Daniel V. et al., 1997].
Предполагают, что EL-12 является потенциальным адъювантом секреции фактора, повышающего проницаемость сосудов при НСМИ [Matsumoto К. et al., 1997]. Однако, в сыворотке и в моче больных с НС EL-12 не выявляется, а его продукция у них не увеличена [Stefanovic V. et al., 1998].
Другие регуляторные цитокины IL-10 и IL-13 рассматривают как потенциальные ингибиторы активности фактора, повышающего проницаемость сосудов и секретируемого стимулированными мононуклеарными клетками больных с НС [Matsumoto К. et al., 1998]. Т-клетки больных с НС способны спонтанно продуцировать IL-13, а В-клетки экспрессируют рецепторы к этому интерлейкину.
В литературе имеются сообщения о том, что в активной стадии НС в крови и моче повышен уровень IL-6 и поверхностных рецепторов к нему [Daniel V. et al., 1997; Stachowski J. et al., 1993]. Выявлена положительная корреляция показателей IL-6 с суточной потерей белка с мочой, однако подтверждения потенциальной роли IL-6 в генезе НС не получено.
НСМИ у детей часто ассоциирован с атопией и продукцией общего IgE и специфических IgE [Stachowski J. et al., 1993; Tenbrock K. et al., 2002; Tain Y.L. et al., 2003; Cheung W. et al., 2004; Acharya B. et al., 2005; Kobayashi Y., 2003; Батракова И.В., 2003, 2006].
В настоящее время при НСМИ активно изучается профиль Thl и Th2-зависимых цитокинов (EFN-y и IL-4 соответственно), как наиболее значимых антагонистических регуляторов атопического процесса. [Stachowski J. et al., 1993; Tenbrock К. et al., 2002; Kobayashi Y. et al., 2003; Masutani K. et al., 2004; Valanciute A. et al., 2004; Shimoyama H. et al., 2004; Acharya B. et al., 2005; Liu H.M. et al., 2005].
Ранние работы H. Kimata et al. (1995) отрицают значение IL-4 в спонтанной продукции общего IgE при НСМИ у детей и подростков.
Результаты исследований продукции гамма-интерферона в активной стадии НС противоречивы и выявляют как ее снижение [Stachowski J. et al., 1993; Stefanovic V. et al., 1998], так и повышение [Neuhaus T.J. et al., 1995].
Ряд исследований указывает на возможную патогенетическую роль IL-4 при НС [Cho B.S. et al., 1999; Stachowski J. et al., 1993; Zoch-Zwierz W. et al., 1998]. Выявлено, что продукция IL-4 стимулированными мононуклеарными клетками периферической крови у детей в активной стадии выше, чем в ремиссии, а также в группе контроля, причем выявлена корреляция этого показателя с протеинурией [Cho B.S. et al., 1999]. Концентрация растворимого ре цептора к IL-4 в сыворотке при ГЧНС в активной стадии заболевания увеличена [Zoch-Zwierz W. et al., 1998]. В отношении сывороточного уровня IL-4 получены разноречивые данные [Daniel V. et al., 1997; Stachowski J. et al., 1993; Zoch-Zwierz W. et al., 1998]. Характерно, что у детей с НС, имеющих повышение общего IgE, уровень IL-4 оказывался выше, чем при нормальных значениях IgE [Zoch-Zwierz W. et al., 1998].
Zoch-Zwierz W. et al. (1998) предприняли исследование концентрации общего IgE , IL-4 и растворимого рецептора IL-2 в сыворотке у 58 детей с рецидивами стероидчувствительного НС и у 20 здоровых. В результате исследования авторы установили наличие активации Т-лимфоцитов в рецидивах НС у детей, повышение концентрации растворимых фракций IL-2 и IL-4 рецепторов, снижение концентрации BL-2 и IL-4 и повышение продукции IgE.
Z. Yao (1993) у пациентов с часторецидивирующим НС и атопией обнаружены корреляции высоких уровней общего IgE и IL-4. Авторы делают вывод, что увеличение общего IgE у детей с НСМИ индуцировано продукцией IL-4. Дисбаланс функции Т-клеток и IL-4 способствуют развитию НСМИ. Повышенная продукция IL-4, EL-13 у больных с НСМИ ассоциирована с повышенной экспрессией рецепторов 2-го типа IgE и мембране В-лимфоцитов и обеспечивает связь между активацией Т-лимфоцитов и клиническими находками атопии с высоким IgE у этих детей [Cho В. S. et al., 1995]. Повышение IL-4 отмечено у детей с НСМИ как в активную стадию, так и в ремиссии, IL-13 при рецидивах.
Определение уровня IFN-y и IL-4 в сыворотке крови
Обследовано 30 детей, не имеющих клинических проявлений аллергии и без отягощенного аллергологического анамнеза, в возрасте от 6 до 15 лет. У здоровых детей определены уровни IFN-y и IL-4 Полученные результаты профиля IFN-y и IL-4 использовали в качестве контрольных показателей при сравнении таковых у больных с НСМИ и атопическим дерматитом.
Сведения о концентрации IFN-y и IL-4 у здоровых взрослых и детей неоднозначны. Так, по данным фирмы ЗАО «Вектор-Бест» определена норма по содержанию IFN-y в крови 160 доноров, которая составляла в среднем 25 пг/мл , IL-4 в крови 184 доноров составляла 13,7 пг/мл.
Содержание цитокинов IFN-y и IL-4 у 30 здоровых детей, по данным О.В. Булиной и Н.М. Калининой, составляло соответственно 0-50 пг/мл и 0-50 пг/мл.
С учетом этого факта мы предприняли определение IFN-y и IL-4 у здоровых детей (в качестве контроля) для сравнения с аналогичными показате лями у детей с НСМИ и атопическим дерматитом. Таблица 1 Уровни IFNy и IL-4 в сыворотке крови здоровых детей Уровни IFNy и IL-4 в крови (пг/мл) (М±т) Здоровые детиN=30(3) IFN-Y 19,24±7,06 IL-4 16,24±3,14 Спектр сенсибилизации к аллергенам оценивали с помощью определения специфических IgE непрямым иммуноферментным методом. Определение в сыворотке общего и специфических IgE в иммуноферментных тест-системах к аллергенам проводилось в лаборатории клинической иммунологии научно-исследовательского центра СПбГПМА.
Специфический IgE определяли в иммуноферментных тест-системах к аллергенам: пищевым, бытовым, бактериальным, микстам луговых трав и злаковых, сорных трав, деревьев. Иммунологическое исследование крови пациентов с НСМИ и атопическим дерматитом на специфические IgE антитела проводились к аллергенам (табл.2).
Для определения аллергенспецифических IgE использовали иммуно-ферментную тест-систему. Основным биологическим реагентом является aHTH-IgE-пероксидазный конъюгат, способный обнаруживать аллергенспе-цифические IgE-антитела в сыворотке крови больных к широкому спектру аллергенов, фиксированных на поверхности стрипов. Учёт результатов проводили инструментально, на спектрофотометре типа «Мультискан» при длине волны 492 нм.
Учитывался у детей с НСМИ и атопическим дерматитом высокий и очень высокий уровень специфических IgE антител, а у детей, получающих глюкокортикоидную терапию, учитывался и умеренный уровень IgE антител.
Спектр сенсибилизации к аллергенам оценен по результатам определения в сыворотке крови специфических IgE у детей и подростков с НСМИ и атопическим дерматитом.
Для изучения цитокинового звена иммунитета использовали иммунологические методы исследования, которые проводились в отделе клинической иммунологии Института Экспериментальной Медицины РАМН, заведующий проф. П.Г. Назаров Получение сыворотки крови Кровь, взятую в сухую чистую пробирку, после образования сгустка «обводили» сухой палочкой и центрифугировали в течении 10 минут при 350g. Полученную сыворотку помещали в чистую пробирку и замораживали при t=-20C. Для определения цитокинов использовали тест-системы, разработанные в ГосНИИОЧБ (СПб) и производимые фирмой «Протеиновый контур» (СПб). Данные тест-системы основаны на «сэндвич»-методе твердофазного иммуноферментного анализа с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента.
Определение содержания IL-4 и IFN-y
Проведение анализа выполняли согласно инструкциям к используемым наборам. При этом один тип моноклональных антител иммобилизуется на внутренних поверхностях ячеек планшетов для микротитрования. Другой тип моноклональных антител к независимому эпитопу молекулы исследуемого цитокина находится в виде конъюгата с биотином.
Индикаторным компонентом является конъюгат пероксидазы хрена со стрептавидином, имеющим очень высокое сродство к биотину. В первые два вертикальных ряда ячеек планшеты вносили по 100 мкл стандартов: А - 0 пг/мл исследуемого цитокина, В - 50 пг/мл, С - 250 пг/мл, D — 500 пг/мл, Е -1000 пг/мл, F - 2000 пг/мл цитокина. В остальные ячейки вносили по 100 мкл образцов. Образцы и стандарты вносили в соответствующих буферах. Затем ячейки трижды промывали внесением 300 мкл промывочного раствора в каждую из них. Моноклональные антитела, меченные биотином, вносили по 100 мкл и инкубировали образцы с ними в течение 1,5 часа при t=18C. После этого ячейки трижды промывали внесением 300 мкл промывочного раствора в каждую из них.
После инкубации и промывок в ячейки помещали конъюгат пероксидазы хрена со стрептавидином, разбавленный 1:100 буфером, по 100 мкл во все ячейки планшеты, вновь инкубировали при t=18C в течение часа, промывали, вносили субстрат и измеряли активность связанной пероксидазы с использованием автоматического фотометра для микропланшетов при длине волны 492 нм, устанавливая нулевое поглощение по лункам со стандартом без определяемого цитокина в растворе.
Количественную оценку результатов проводили методом построения калибровочной кривой с использованием компьютерной программы «Mi-croplate manager», отражающей зависимость оптической плотности от концентрации для стандартного антигена и позволяющей сравнение с ним исследуемых образцов. Чувствительность метода при использовании отечественных тест-систем составляет 5-30 пг/мл.
Клиническая характеристика больных атопическим дерматитом
Наше исследование подтверждает данные отечественной и иностранной литературы о преобладании мальчиков среди детей с НСМИ. При оценке возраста детей к началу первых клинических проявлений НСМИ нами выявлено, что количество заболевших к 7ми годам составляло 54 (94,6%).
Наши исследования подтверждают данные литературы о том, что НСМИ является спецификой детей раннего и дошкольного возраста. До 1 года заболевших 2 (3,6%) из 56 детей с НСМИ. Результаты подтверждают данные литературы. (APN 1988; ISKDS, 1992; Савнекова Н. Д., Папаян А.В. 1999). Таблица З
Возраст детей к началу первых клинических проявлений нефротического синдрома с минимальными изменениями В табл.3 приведено распределение детей с НСМИ по возрасту к моменту заболевания. Распределение по возрасту показало, что к семи годам заболели 54 ребенка, после 7 лет - 2 пациента. Как видно из таблицы, дебют заболевания до 1 года отмечен в 1,8%, с 1-до 7 лет в 94,6%, с 7 до 14 лет в 3,6%.
Из 56 пациентов с НСМИ выявлена отягощенная наследственность по патологии ОМС со стороны матери в у 5 (9%), со стороны отца в у 3 (2%); аллергические проявления (бронхиальная астма, нейродермит, ринит, конъюнктивит) со стороны матери в у 17 (30%), со стороны отца у 10 (17%), как со стороны матери, так и отца в у 3 (6%).
Беременность у 56 матерей детей с НСМИ протекала с гестозами у 12 (21,4%), с угрозой прерывания у 3 (в 6%). Роды срочные, в 92,8% без патологии; патологическое течение родов отмечено в 7,2%. Период новорожден-ности и грудного возраста у большинства детей протекал благополучно. До 1 года грудное вскармливание получали дети в 41,1%. У детей первого года жизни отмечены проявления рахита в 23,2%, атопического дерматита в 16 %, ОРВИ, пневмония в 7,1%, нарушения микробиоценоза кишечника в 41%.
Оценены факторы, предшествующие началу НСМИ у 56 детей. По частоте предшествующих дебюту НСМИ у 56 детей факторов: аллергические проявления - 42,86%; второе место ОРВИ - 32,14%.
Дебют нефротического синдрома с минимальными изменениями у 56 детей характеризовался полным клинико-лабораторным симптомокомплек-сом: отеки в 96% случаев (периферические, полостные, степени анасарки); протеинурия более 1г/м2 сут — 100%; диспротеинемия в виде гипоальбумине-мии 15,4±0,6 г/л, а также увеличение глобулиновых фракций: al=6,8±0,22%, a2=23,7±0,8%, р=17±0,38%, у=18,9±0,7%; гиперлипидемия 2а типа - 80%, 26 - 20%. Суточная протеинурия составляла в среднем 6,8±0,6 г/сут.
Начальные проявления НСМИ у 56 детей характеризовались полным клинико-лабораторным симптомокомплексом НС, в 100% отсутствием артериальной гипертензии, гематурии, с сохранной функцией почек.
Лечение дебюта НСМИ у 56 детей с НСМИ проводилось глюкокорти-коидными гормонами в стандартизированной максимальной дозе 2 мг/кг/сут или 60 мг/м./сут, продолжительностью 4-6, реже 8 недель, далее 1,5-1,0 мг/кг (30-40 мг/м2) через день продолжительностью 4-12 недель.
Нормализация анализов мочи в результате первоначальной терапии у 56 детей отмечена в течение 4 недель. Из 56 детей с НСМИ, получающих первоначальную глюкокортикоидную терапию, выявлена гормоночувствитель-ность у 55 (98,2%), гормонорезистентность у 1 (1,7%).
После первоначальной глюкокортикоидной терапии из 56 детей отмечено острое с исходом в ремиссию без последующих рецидивов у 21 (в 37,5%), рецидивирующее и часто рецидивирующее у 34 (в 60,7%), у 1 (в 1,7%) - гормонорезистентность.
Морфологическое исследование по результатам прижизненной биопсии левой почки проведено из 56 детей у 2 (3,6%) с гормонорезистентным (1) часто рецидивирующим течением, развитием стероидной зависимости (1). Результаты показали в биоптатах 2 детей при светооптической микроскопии клубочки нормальных размеров, с отсутствием мезангиальной пролиферации, капиллярные петли свободно расположены в просвете капсулы почечного тельца; при иммунофлюоресцентном исследовании срезов биоптатов с сыворотками, содержащие антитела к Ig классов М, A, G, не отмечено специфического свечения; при электронной микроскопии отмечено изменение ножек подоцитов. При морфологическом исследовании подтвержден клинический диагноз нефротического синдрома с минимальными изменениями. 3.2 Клиническая характеристика больных атопическим дерматитом В исследование включены 50 детей с атопическим дерматитом в острой фазе болезни. Острота дерматоза характеризовалась интенсивным зудом, эритематозными папулами и везикулами, распологающимися на эритематоз-ной коже, сопровождающимися выраженными экскориациями и эрозиями, выделением серозного экссудата.
Исследование клинических проявлений аллергии, спектра сенсибилизации к аллергенам по результатам повышения спе цифических IgE в крови у больных атопическим дерматитом
Изучение состава Тп2-зависимого цитокина в сыворотке крови у детей с ремиссией НСМИ, находящихся на глюкокортикоидной терапии и без глюкокортикоидной терапии показало, что уровень IL-4 достоверно не отличался.
С целью уточнения ТЫ и Th2 типов иммунного ответа у детей с НСМИ в активной стадии (дебюте, рецидиве) и ремиссии мы предприняли сравнительное исследование уровней ТЫ и Тп2-зависимых цитокинов (соответственно IFNy и IL-4).
Уровни IFNy и IL-4 в крови у детей с НСМИ в активной стадии (дебюте, рецидиве) и ремиссии Уровни IFNy иIL-4 в крови(пг/мл) (М±т) Количество детей сНСМИ в дебюте ирецидиве п=20 Количество детей с НСМИ в ремиссии п=41 Уровень значимости IFNy 275,0±82,6 21,11±11,09 0,05 IL-4 26,6±9,9 24,4±6,3 0,05 При сравнении уровней IFN-y и IL-4 в крови у 20 детей с НСМИ в ак тивной стадии (дебюте, рецидиве) и у 41 пациента с НСМИ в ремиссии выявлено статистически значимое повышение уровней IFN-y в крови у 20 детей с НСМИ в дебюте, рецидивом, чем у 41 пациента в ремиссии.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что в активной стадии (дебюте и рецидиве) НСМИ имеет место смешанный ТЫ/Тп2-тип иммунного ответа. Отсутствие статистически достоверных различий уровня IL-4 в крови у детей в активной стадии (дебюте и рецидиве) и ремиссии НСМИ свидетельствует о Th2- типе иммунного ответа.
Приводим клиническое наблюдение пациента М. 1990 г. р., мальчик от первой беременности, протекающей нормально, срочных родов. На первом году жизни отмечены проявления атопического дерматита. В 1г. Змее, дебют нефротиче-ского синдрома гормоночувствительного . Диагностирован гормоночувствитель-ный НС с минимальными изменениями с атопией, который принял часто рецидивирующее течение с развитием стероидной зависимости и токсичности. Проведе на биопсия почки в 2004 г., подтвердившая диагноз минимальных изменений. У мальчика проявление атопического дерматита, аллергического ринита.
В сыворотке крови определен IgE общий, превышающий в несколько раз (480,272±3,42 мЕ/л) значение нормальных показателей (0-150 мЕ/л). Специфические IgE в сыворотке крови в иммуноферментных тест-системах с высоким уровнем определены к пищевым аллергенам растительного и животного происхождения (мандарин, рисовая, гречневая, овсяная крупа, треска и хек, свинина, говядина, курица, высокий уровень к белку коровьего молока). Умеренный уровень специфических IgE на фоне терапии преднизолоном выявлен к муке ржаной, пшеничной, к куриному яйцу. Выявлена сенсибилизация к бытовым, пыльцевым аллергенам: высокий уровень специфических IgE к домашней, библиотечной пыли, к волосу человека, к шерсти овцы, микстам луговых и сорных трав, деревьев. Выявлено повышение специфического IgE к стафилококку золотистому (Staph, aueus).
По поводу частых рецидивов с тяжелым гиповолемическим нефротическим кризом в 1999г. получил курс хлорбутина, однако ремиссия НСМИ после терапии хлорбутина сохранялась 10 дней. В 2004г. получал в течение 10 мес. цик-лоспорин-неорал повторно, однако ремиссия непродолжительная. Учитывая часто рецидивирующее течение НСМИ с атопией после курсов хлорбутина и циклоспорина решено в 2007 г. провести курс ингибитора синтеза нуклеотидов микофе-нолат мофетила. После терапии микофенолат мофетилом отмечен исход в ремиссию, продолжающуюся 1г. Змее. Рецидив НСМИ, ассоциированный с вирусной инфекцией, возник через 1г. З мес. после цитостатической терапии .
Исследование уровня Thl и Тп2-зависимых цитокинов: ШЧ-у и IL-4 проводилось в 2006г. в активный период (IFN-y 359,06 пг/мл, IL-4 50,30 пг/мл) и в период клинико-лабораторной ремиссии (IFN-y 44,00 пг/мл, EL-4 30,06 пг/мл), что превышает аналогичные показатели у здоровых детей. Полученные результаты свидетельствуют о смешанном ТЫ/Пгё типе иммунного ответа в активный период и преобладании ТЬ2-типе иммунного ответа в ремиссии. Вышеуказанный факт свидетельствует о ТЪ2-типе иммунного реагирования у пациента с ремиссией НСМИ, имеющего повышение общего IgE и специфических IgE к пищевым, бы товым, пыльцевым аллергенам. Мы полагаем, что преобладание Th2- типа иммунного ответа в ремиссии НСМИ с атопией, обуславливает возникновение частых рецидивов у данного пациента. Диагноз клинический Основной: Нефротический синдром с минимальными изменениями, ассоциированный с атопией, часто рецидивирующее течение с развитием гормоноза-висимости и стероидной токсичности. Сопутсвующий: Сопутствующий: Пищевая, бытовая, пыльцевая аллергия. Атопический дерматит. Аллергический ринит. Носительство Staph. aureus в зеве. Осложнения: Стероидная катаракта.
История болезни М., 1990г. рождения показывает особенности течения НСМИ, ассоциированного с клиническими проявлениями аллергии с раннего возраста. В раннем возрасте у пациента сформировалась аллергопатология, проявлением которого явилась пищевая сенсибилизация с развитием атопи-ческого дерматита. С возрастом, по мере расширения спектра контактных аллергенов появилась сенсибилизация к бытовым, пыльцевым аллергенам и развился аллергический ринит. Особенностью случая.является часто рецидивирующее течение НСМИ с атопией, несмотря на глюкокортикоидную и ци-тостатическую терапию хлорбутином, циклоспорином, микофенодат мофе-тилом. Клиническое наблюдение демонстрирует важность целенаправленной элиминационной терапии.
![Эффективность иммуномодуляторов нового поколения в коррекции ферментных и иммунных изменений при атопическом дерматите у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4307/210575.png "Эффективность иммуномодуляторов нового поколения в коррекции ферментных и иммунных изменений при атопическом дерматите у детей [Электронный ресурс] Шутова Ольга Валентиновна")