Введение к работе
Актуальность проблемы.
Трансплантация кроветворных стволовых клеток (ТКСК) широко используется при лечении различных заболеваний у fleTeii.{Ladenstein, Peters, et al. 1997; Fisher A, et al. 1990; Friedrich W, etal. 1993; Румянцев А.Г., 1996} Технология ТКСК в достаточной мере отработана и безопасна для случаев, когда донором кроветворных стволовых клеток (КСК) является HLA-идентичный родственник. Смертность, обусловленная процедурой пересадки, в этих случаях составляет около 20%, а для пациентов с острыми лейкозами, трансплантированных в первой ремиссии приближается к 10%.{Horowitz, 1995; Rowlings, 1996; Szydlo, Goldman, et al. 1997}
Однако, по данным американских и европейских исследователей, лишь у 25% пациентов находятся HLA-идентичные родственные flOHopbi.{Westoff, 1986; Vowels, Honeyman, et a!. 1992} Для оставшихся 75% пациентов единственной возможностью получить адекватное лечение является ТКСК от альтернативного донора; HLA-идентичного неродственного донора или HLA-неидентичного донора (родственного либо неродственного). При применении ТКСК от альтернативного донора требуется изменение технологии трансплантации: другие режимы кондиционирования, удаление из трансплантата некоторых популяций клеток, изменение режимов профилактики реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Закономерно возникает опасение, не повышается ли в этих случаях риск осложнений, таких как неприживление трансплантата или его отторжение, инфекционные и токсические осложнения, РТПХ, рецидив основного заболевания. Выявление различий в частоте встречаемости и тяжести этих осложнений важно для обоснования новых мер их профилактики.
В последнее время появляется все больше сообщений о том, что эффективность и безопасность ТКСК от альтернативных доноров приближается к таковым при пересадках от HLA-идентичных родственных доноров. {Hongeng, Krance, et al. 1997} На территории России вопрос этот особенно актуален, так как пересадки КСК от альтернативных доноров только начинают проводиться. Цель исследования.
Сравнить эффективность трансплантации кроветворных стволовых клеток от HLA-идентичных родственных и альтернативных доноров у детей на основании опыта одного трансплантационного центра. Задачи исследования.
Оценить общую выживаемость при ТКСК от HLA-идентичных родственных и альтернативных доноров в детской практике.
Провести сравнительный анализ летальности в зависимости от видов доноров.
Оценить сроки приживления трансплантата, а также трансфузионную зависимость и органную токсичность.
Провести сравнение по частоте встречаемости и степени выраженности острой РТПХ в зависимости от вида донора.
—Изучщьапияние количества трансплантированных CD34+ клеток на ис
ход 1КСК. ~~— — ___
Оценить длительность госпитаТїиІаїїйІги^аетоту-^^ визитов,
а также причины госпитализаций в течение первого года послеТТССКгтцтя-ла-— циентов, трансплантированных от традиционных и альтернативных доноров. Научная новизна.
В работе приведены результаты применения ТКСК от альтернативных доноров, которые только начинают использоваться в России.
В работе показано, что разница в общей выживаемости после ТКСК от традиционных и альтернативных доноров не является драматической, и поэтому ТКСК от альтернативных доноров могут быть обоснованно рекомендованы для рутинного проведения.
В работе представлены данные о критическом влиянии количества трансплантированных CD34+ клеток на выживаемость при пересадках от альтернативных доноров, что поднимает вопрос об использовании периферической крови (СКПК) в качестве стандартного источника стволовых клеток.
В работе показано значимое увеличение частоты и тяжести острой РТПХ после ТКСК от альтернативных доноров (при условии химиотерапевти-ческой профилактики РТПХ), что ставит вопрос о необходимости использования других методов профилактики РТПХ для этой группы пациентов. Научно-практическое значение.
Созданная база данных может быть в дальнейшем использована для повторения анализа на большем числе пациентов в мультицентровом исследовании.
Анализ опыта центра ТКСК показал возможность проведения пересадок КСК от альтернативных доноров и их эффективность.
Выявленное в работе критическое влияние малого количества трансплантированных стволовых клеток на выживаемость при ТКСК от альтернативных доноров ставит вопрос об использовании СКПК в качестве стандартного источника стволовых клеток и диктует необходимость разработки методов профилактики РТПХ исходя из работы с этим источником СК.
Показанная в работе высокая частота встречаемости РТПХ после ТКСК от альтернативных доноров демонстрирует необходимость разработки: 1) стандарта лечения РТПХ, 2) других методов профилактики РТПХ при таких трансплантациях.
В работе показано, в чем, с практической точки зрения, заключаются особенности проведения ТКСК от альтернативных доноров (большая длительность госпитализации во время ТКСК, большая частота амбулаторных визитов после ТКСК, другие причины госпитализаций после ТКСК). Эти данные могут быть использованы для планирования организации и работы отделений ТКСК. Апробация работы.
Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников НИИ детской гематологии Минздрава РФ, отделений ТКМ, общей гематологии, онкогематологии РДКБ, отделения гематологии Морозовской ДКБ 24 июня 1999 года. Материалы диссертации доложены на ежегодном Австрийско-немецком обществе детских трансплантологов (ноябрь 1997 года, г. Вена, Австрия), представлены в стендовом докладе на 1-ой встрече педиат-
рической рабочей группы Европейского общества трансплантации костного мозга (май 1998 года, Барселона, Испания). По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы. Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в практику работы отделений ТКМ больницы Святой Анны (г. Вена, Австрия) и РДКБ (г. Москва, Россия), используются в курсе лекций по детской онкологии-гематологии и трансплантации костного мозга при подготовке врачей РГМУ и Венского медицинского университета. Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 2
глав собственных исследований, заключения, выводов, практических реко
мендаций, списка литературы. Объем работы составляет страниц маши
нописного текста. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 31 рисунком и кли
ническим примером. Список литературы содержит источников, из которых
работ отечественных и иностранных авторов.
Работа выполнена в отделе неотложной гематологии (зав. Отделом -к.м.н. Кондратчик К.Л.) НИИ детской гематологии Минздрава РФ (директор -акад. РАЕН, проф. Румянцев А.Г.), на базе отделения ТКМ (зав. Отделением д-р Петере К.) больницы Святой Анны г. Вены, Австрия (руководитель клиники проф. Гаднер X.).
