Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Причины дизадаптации миокарда и формы ее проявления у новорожденных детей с перинатальной гипоксией 9
1.2. Методы диагностики гипоксически-ишемического поражения миокарда 19
1.3. Современные методы коррекции гипоксически-ишемического поражения миокарда новорожденных 25
Глава II. Материалы и методы
II.1. Ретроспективный анализ историй болезни детей с транзиторной ишемией миокарда 30
II.2. Общая характеристика детей, этапы исследования 33
II.3. Клиническая характеристика детей контрольной группы 35
II.4. Клиническая характеристика детей основной группы 37
II.5. Методы исследования 46
Глава III. Результаты собственных исследований и их обсуждение
III. 1. Данные лабораторно-инструментальных методов обследования детей контрольной группы 50
III.2. Результаты обследования детей основной группы
2.1. Данные лабораторных методов обследования детей основной группы 54
2.2. Особенности адаптации миокарда новорожденных детей основной группы по результатам электрокардиографического и эхокардиографического исследований 61 -
2.3. Определение зависимости Tnl от показателей функциональных методов исследования, математическое прогнозирование уровня Tnl 72
III.3. Влияние препарата «димефосфон» на постгипоксическую адаптацию миокарда новорожденных 82
III.4. Анализ катамнестического наблюдения 97
Заключение 102
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
Список сокращений 160
- Причины дизадаптации миокарда и формы ее проявления у новорожденных детей с перинатальной гипоксией
- Ретроспективный анализ историй болезни детей с транзиторной ишемией миокарда
- Клиническая характеристика детей основной группы
- Данные лабораторных методов обследования детей основной группы
Введение к работе
Актуальность
Патологические состояния у новорожденных детей с перинатальной гипоксией находят свое отражение в деятельности всех органов и систем организма. Нет ни одной другой возрастной группы, столь подверженной влиянию гипоксии как новорожденные. По данным Минздравсоцразвития России [48] около 60% случаев младенческой смертности обусловлено перинатальной патологией. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, не только занимают ведущее место в причинах младенческой смертности, но и стоят у истоков большинства детских заболеваний и инвалидности. У плода и новорожденного они неминуемо ведут к развитию гипоксии.
Наиболее значимыми звеньями патогенеза гипоксии являются энергетический дефицит в клетках, метаболические сдвиги, изменение внутриорганного кровотока. Развитие ультраструктурных, метаболических, электрофизиологических и ряда других нарушений способны привести к гибели клеток [23,249]. Сведения о том, что более половины новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, имеют ишемию миокарда представлены многими учеными [7,34,60,62,97,156,174,188,257,286]. Это объясняется тем, что сердечно-сосудистая система (ССС) новорожденного, являясь индикатором патологических процессов, отражает адаптивные возможности организма [94,153,209,212].
К развитию гемодинамических расстройств приводят различные заболевания периода новорожденности [37,139,147]. По существу любой фактор, по силе и длительности превышающий функциональный потенциал вегетативной нервной системы, у ребенка может рассматриваться как «стресс», способствующий реализации синдрома вегетативной дисфункции и дизрегуляторных расстройств сердечно-сосудистой системы [27].
Транзиторная ишемия миокарда (ТИМ), развивающаяся у новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением центральной нервной системы (ПГПЦНС), значительно ограничивает функциональные возможности сердечной мышцы [159]. Нарушения работы сердца могут встречаться как в остром периоде перинатального поражения нервной системы, так и в качестве поздних, отсроченных осложнений [32,123,225]. Дети с симптомами постгипоксического поражения сердца требуют диспансерного наблюдения кардиолога [51,97,210,226]. В неонатальном периоде ранняя диагностика и своевременное лечение способны предотвратить отдаленные неблагоприятные последствия имеющихся нарушений [61], что определяет актуальность проблемы клинических и функциональных исследований в области неонатальной кардиологии.
При коррекции патологического течения неонатального периода врач сталкиваться с проблемами диагностики и контроля деятельности ССС ребенка, необходимостью анализа процессов адаптации к внеутробной жизни. Лабильность показателей ССС при любом внешнем воздействии ставит неонатолога перед необходимостью индивидуального подхода к принципам терапии каждого пациента.
Указанные проблемы привели к необходимости создания систем диагностики, основанных на показателях анамнестической, клинической, функциональной и лабораторной оценки состояния миокарда, а также поиска оптимальных схем терапии.
Цель работы
Изучить клинические, метаболические и функциональные особенности миокарда новорожденных с синдромами гипервозбудимости и угнетения функций ЦНС, разработать критерии диагностики и меры профилактики формирования хронической патологии сердца.
5 Задачи
Оценить состояние миокарда здоровых новорожденных по результатам , электрокардиографии (ЭКГ), активности в крови лактатдегидрогеназы (ЛДГ), креатинкиназы (КК), фракции MB креатинкиназы (КК-МВ) и количеству тропонина I (Tnl).
Выявить комплексные критерии постгипоксического поражения миокарда новорожденных с синдромами гипервозбудимости и угнетения функций ЦНС по данным электрокардио- и эхокардиографического (ЭхоКГ) исследований, а также результатам определения уровней ЛДГ, КК, КК-МВ и Tnl.
На основании данных, полученных при изучении корреляционных связей , между уровнем Tnl в крови и активностью ЛДГ, КК, КК-МВ, а также уровнем Tnl и результатами ЭКГ и ЭхоКГ разработать математический метод диагностирования структурно-функциональных нарушений миокарда новорожденных детей при гипоксии.
Обосновать применение димефосфона в коррекции выявленных патологических изменений сердца.
Оценить динамику функциональных нарушений миокарда у детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС по данным катамнеза в возрасте 3-4 месяцев.
Научная новизна
На основании анамнестических, клинических, функционально-инструментальных и лабораторных исследований дана комплексная оценка компенсаторных возможностей сердца новорожденных с синдромами гипервозбудимости и угнетения функций ЦНС.
Обнаружена высокая диагностическая ценность определения уровня сывороточного Tnl при верификации гипоксически-ишемического поражения миокарда новорожденных детей.
Впервые у доношенных новорожденных с ПГПЦНС определены патогенетические особенности формирования постгипоксического поражения миокарда на основании установленных корреляционных связей концентрации сывороточного Tnl с инструментальными и биохимическими показателями.
Методом математического моделирования получены оригинальные формулы для вычисления возможного количества Tnl в крови по данным ЭхоКГ, ЭКГ, активности ЛДГ, КК и КК-МВ.
При помощи разработанной нами схемы обмена внутриклеточного кальция впервые дано обоснование назначения димефосфона при постгипоксическом поражении миокарда новорожденных.
Практическая значимость
Для диагностики гипоксически-ишемического поражения миокарда у новорожденных детей предложено определение в крови структурного белка кардиомиоцитов тропонина I. Проведенные исследования показали, что определение степени гипоксически-ишемического поражения сердечной мышцы у новорожденных детей по уровню Tnl высоко информативно в связи с обнаружением тесной связи его количества в крови с результатами ЭхоКГ, ЭКГ, а также активностью КК, КК-МВ и ЛДГ.
Установлено, что своевременная диагностика гипоксически-ишемической дизадаптации центральной гемодинамики и повреждения кардиомиоцитов с помощью определения количества Tnl, ЭхоКГ и ЭКГ помогает провести в неонатальном возрасте оптимальную коррекцию выявленных нарушений, способствует раннему прогнозированию и предупреждению дисфункции миокарда у детей грудного возраста.
Раннее выявление новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением миокарда позволяет выделить их в группу диспансерного наблюдения с целью профилактики хронизации процесса.
Коррекция димефосфоном постгипоксических изменений
функционального состояния миокарда способствует восстановлению
7 адекватной гемодинамики, метаболического и энергетического баланса в
поврежденных кардиомиоцитах.
Основные положения, выносимые на защиту
Причины дизадаптации миокарда и формы ее проявления у новорожденных детей с перинатальной гипоксией
Сердце является чрезвычайно метаболически активным органом, реагирующим на воздействия внешней среды и долго сохраняющим следовые реакции [53,62,72,174].
Наиболее частой причиной гипоксического поражения миокарда новорожденных является внесердечная патология [229]. Основную проблему для неонатологов представляют изменения вследствие перинатальной гипоксии и асфиксии в родах [11,30,45,48,78,114,211,236], синдрома дыхательных расстройств [248], персистенции фетального кровообращения [114,282], тяжелых инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных [115,167], поражения ЦНС [31,150].
Миокардиальные изменения выявляются также при заболеваниях, сопровождающихся ДВС-синдромом, эритробластозом. Описан тромбоз коронарных артерий вследствие эмболии пупочных сосудов при длительной пупочной катетеризации. Указывают на связь ишемии миокарда новорожденных с поражением поджелудочной железы. Есть наблюдения о появлении ишемических изменений в миокарде в связи с пороком развития вены Галена [229]. В литературе имеются немногочисленные данные, свидетельствующие о повреждении сердца при гипербилирубинемиях, в том числе у новорожденных [8,158]. А.Б. Басинкевич и соавторы указывают на связь хламидийной, микоплазменной и цитомегаловирусной инфекций с ишемической болезнью сердца [21,77,137]. Немаловажную роль в развитии гипоксически-ишемического поражения сердца отводят гипогликемии [229].
Транзиторная ишемия миокарда у новорожденных с ПГГЩНС нередко возникает в первые часы и дни после рождения [100,155,157,198,205,208,231]. Она регистрируется на ЭКГ как в покое, так и во время различных манипуляций, проводимых новорожденному ребенку в родильном доме и связанных с уходом за ним. В части случаев ТИМ сопровождается глубокими нарушениями метаболизма кардиомиоцитов [215,231]. У таких новорожденных в дальнейшем возможно формирование очагов острой дистрофии миокарда, которые могут быть причиной нарушения различных функций сердца в течение последующих лет жизни [155,174]. Дистрофические процессы могут иметь два варианта развития: полное восстановление функции либо формирование очагового кардиосклероза [85,274]. Морфологическое исследование сердца умерших новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, выявило участки, типичные для ишемических некрозов [116,172]. Особенность кардиомиоцитов плода и новорожденного заключается в том, что они содержат меньше сократительной массы и больше несокращающихся элементов: митохондрий, ядер, поверхностных мембран. Поэтому незрелый миокард отличается относительной жесткостью и невысокой скоростью распространения возбуждения [40,136,169,178]. Перед рождением доношенного ребенка в норме происходит совершенствование сократительного аппарата, изменение изомиозинового состава кардиомиоцитов, обеспечивающего большую скорость укорочения сократительных белков. Усложняется аппарат электромеханического сопряжения кардиомиоцитов, который обеспечивает трансформацию электрического возбуждения мембраны в механическое напряжение и укорочение [47,178,323]. Таким образом, в физиологических условиях у плода даже в покое уровень энергетического обмена сердца высок [311]. Поэтому в момент родов и сразу после них в сердце плода и новорожденного практически отсутствует резерв сократимости [310]. Возникающие в результате гипоксии у плода и новорожденного срывы вегетативной регуляции сердца и сосудов, в том числе и коронарных, вызывают изменения в энергетическом обмене миокарда, приводя к быстрому нарушению его систолической функции. Энергообеспечение миокарда поддерживается высокой скоростью кислородопотребления, обменом жирных кислот и углеводов. Вся энергия, освобождаемая при этих процессах, превращается в аденозинтрифосфат (АТФ) [28,62,138,294] и креатинфосфат (КФ) [32,72] и доставляется к сократительным элементам кардиомиоцита. Там она обеспечивает силу сокращения миокарда и работу кальциевого насоса, задействованного в его диастолической релаксации. АТФ и КФ синтезируются в матриксе митохондрий в процессе окислительного фосфорилирования. В нормальных условиях 60-90% всего АТФ образуются благодаря процессу (3-окисления в митохондриях свободных жирных кислот (СЖК), а остальные 10-40% АТФ обеспечиваются митохондриальным окислением пировиноградной кислоты, основное количество которой образуется до этого в результате анаэробного распада глюкозы в цитоплазме миокардиальной клетки [138].
В случае умеренной ишемии аэробное окисление СЖК и глюкозы снижается, так как окисление СЖК и аэробная утилизация глюкозы являются процессами, связанными со значительным кислородопотреблением [13,132,138]. Анаэробный гликолиз становится основным источником АТФ. В этих условиях запасы гликогена мобилизуются на поддержку гликолиза [298]. При развитии тяжелой ишемии анаэробный гликолиз остается единственным источником образования АТФ. Кроме того, анаэробный путь энергообразования влечет за собой торможение процессов транспорта АТФ из митохондрий к местам ее использования [189]. Процесс бескислородного энергообеспечения не в состоянии удовлетворить потребность миокарда в макроэргических соединениях. В результате, даже при активации гликолиза, в цитозоле кардиомиоцитов происходит накопление лактата и протонов, развивается ацидоз с дальнейшим угнетением сократительной способности кардиомиоцитов. Эти метаболические изменения усиливаются в условиях любых нарушений коронарного кровообращения, сопряженных с активацией симпатоадреналовой системы и, как следствие этого, избыточного поступления СЖК в кровь и усугубления уже имеющихся нарушений метаболизма миокарда [92,95,270]. При восстановлении коронарного кровотока (реперфузии) основной пул АТФ (около 95%) происходит за счет окисления СЖК [290]. Резкий дисбаланс между окислением глюкозы и СЖК в сторону последних, повышенная концентрация СЖК в ишемизированной зоне, а также такие анатомо-физиологические особенности, как гиперкатехоламинемия, рассыпной тип коронарных артерий и физиологическая карнитиновая недостаточность являются основными факторами реперфузионного повреждения и дисфункции миокарда, развития опасных аритмий [24,165,269,296,312]. Патогенез ишемии миокарда у новорожденных без структурной патологии сердца представляет особый интерес. По мнению большинства исследователей, возникновению патологических изменений в сердечной мышце способствует специфика неонатального кровообращения [136,155,207]. Наиболее уязвимыми для гипоксии являются субэндокардиальные слои миокарда, что связано с особенностями коронарного кровоснабжения этих зон дистальными отделами коронарных артерий. Кроме того, адренергические и холинергические сплетения в сердце расположены периваскулярно по ходу проводящей системы и на кардиомиоцитах в стенках желудочков, сгущаясь в субэндокардиальной зоне. В связи с такой хорошей иннервацией возникает вопрос о возможности центральных механизмов влияния на функцию сердца [32,67,144,174,205,224,252]. Вследствие значительного повышения давления в субэндокардиальных отделах в систолу перфузия в них носит прерывистый характер, таким образом, эти слои относительно ишемизированы по сравнению с другими.
Ретроспективный анализ историй болезни детей с транзиторной ишемией миокарда
Начальной стадией работы явилось проведение ретроспективного анализа 116 историй болезни новорожденных детей (52 девочки и 60 мальчиков) с диагностированной ТИМ, находившихся под нашим наблюдением в условиях отделения патологии новорожденных ДРКБ МЗ РТ.
Состояние средней тяжести при поступлении отмечалось у 44 (37,93%) детей. Общее состояние остальных новорожденных расценивалось как тяжелое или крайне тяжелое.
В клиническом диагнозе всех новорожденных было поражение центральной нервной системы. Конъюгационная гипербилирубинемия осложняла течение неонатального периода 62 (53,45%), геморрагический синдром - 14 (12,07%) пациентов, анемия при поступлении отмечалась у 29 (25%) детей. На долю патологии дыхательной системы (ателектазы, аспирационный синдром) приходилось 43,1% (50 детей). Внутриутробная инфекция диагностирована в 13,8% (16 детей) случаев. Структура заболеваний представлена на рисунке 1.
У всех новорожденных наблюдались нарушения микроциркуляции: «мраморность» кожи отмечалась у 49 (47,41%) новорожденных, в 113 (97,41%) случаях описан регионарный и акроцианоз, в 3 (2,59%) случаях - диффузный цианоз кожи. Бледность кожных покровов наблюдалась у 93 (80,17%) детей. При аускультации в 109 (93,97%) случаях выявлена приглушенность тонов сердца, в 95 (81,8%) — систолический шум по левому краю грудины и на верхушке.
Анализ электрокардиографических записей выявил следующие изменения: замедление внутрипредсердной и предсердно-желудочковой проводимости - у 9 и 9 новорожденных, в 17 случаях - нарушение внутрижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гиса, в 35 - удлинение интервала QT. Синусовая тахи- и брадикардия зарегистрированы у 20 и 7 детей соответственно. В 8 случаях зафиксирован эктопический ритм. Кроме того, регистрировалось патологическое смещение сегмента ST выше (N=25) и ниже (N=10) изолинии, изменения зубца Т (N=49), снижение вольтажа комплекса QRS (N=15), перегрузка отделов сердца (N=59). Повторно за время пребывания в стационаре из данной популяции было обследовано 70 новорожденных. Под влиянием традиционной терапии (все пациенты получали рибоксин) у 14,28% этих детей документировалось улучшение показателей биоэлектрической активности миокарда. У 85,72% детей на фоне улучшения клинического состояния и некоторой нормализации электрокардиографических показателей отмечалась вариабельность последних в виде тенденции к тахикардии (48,33%) и брадикардии - (10%), перегрузки отделов сердца (46,67%), снижения электрической активности миокарда желудочков (10%), удлинения интервала QT (8,33%), нарушений проводимости (13,33%) и процесса реполяризации (45%). Проведенный ретроспективный анализ историй болезни новорожденных с ТИМ подтверждает актуальность проблемы поиска объективных методов диагностики и обоснованных способов коррекции поражения миокарда у детей сПГПЦНС. В основу работы положены клиническое, биохимическое, электрокардиографическое и эхокардиографическое обследования 166 доношенных новорожденных. Основную (I) группу составили 132 ребенка с признаками перинатального гипоксического поражения ЦНС и транзиторной ишемии миокарда. Группу контроля (II) составили 34 клинически здоровых ребенка. В процессе работы дети основной группы были распределены на 2 подгруппы - А и Б (или 2 группы - IA и ІБ). В первую (А) вошли 76 новорожденных (57,57%), имеющих признаки поражения ЦНС в форме синдрома гипервозбудимости (СГ). Во вторую подгруппу (Б) мы включили 56 (42,42%) детей с признаками синдрома угнетения (СУ) функций ЦНС. Вследствие гипоксии в остром периоде клинически чаще выявляются синдромы гипервозбудимости и угнетения функций ЦНС, которые могут быть предшественниками развития в последующем таких тяжелейших состояний, как судорожный синдром и кома. Поэтому определение степени поражения миокарда и путей коррекции кардиопатологии при выбранных синдромах было основной задачей нашей работы. Мы применили димефосфон в комплексном лечении группы (N=27) новорожденных с признаками перинатального поражения ЦНС и ТИМ. Препарат был использован по 50 мг/кг 3 раза в сутки в течение одной недели. Из общего числа пациентов, принимавших димефосфон 20 относились к подгруппе А и 7 детей - к подгруппе Б. С целью выяснения характера и степени выраженности остаточных явлений постгипоксической ишемии миокарда проведены эхо- и электрокардиографическое обследования 28 детей основной и 12 - контрольной групп на 4-5 месяце жизни. Критерии включения детей в основную группу: неонатальный возраст доношенность перинатальное поражение ЦНС Критерии исключения: несоответствие хотя бы одному критерию включения врожденные пороки развития Этапы исследования: ознакомление родителя новорожденного с информацией, заполнение листа информированного согласия сбор анамнеза клинический осмотр ребенка оценка данных лабораторно-инструментальных методов исследования: общий анализ крови, анализ крови с определением кислотно-основного и электролитного состава крови, нейросонографическое, эхокардиографическое и электрокардиографическое обследования, использование крови для анализов, специфичных для нашего исследования оценка динамики течения ишемии миокарда у пациентов, включенных в исследование Характер течения беременности и родов, особенности адаптации в раннем неонатальном периоде легли в основу первых двух этапов диагностики поражения миокарда. Результаты обработки данных специальных лабораторных анализов наряду с ЭКГ, ЭхоКГ мы включили в третий этап диагностики структурно-функциональной дизадаптации миокарда новорожденных с синдромами гипервозбудимости и угнетения функций ЦНС.
Клиническая характеристика детей основной группы
Новорожденные группы IA были у матерей со следующими осложнениями течения беременности: анемия (N=28; 36,84%), гестоз (N=26; 34,21%), ОРЗ (N=18; 23,68%), угроза прерывания беременности (N=16; 21,05%), носительство возбудителей ВУИ (токсоплазмоза, хламидиоза, герпеса, цитомегаловируса, грибковой инфекции) (N=22; 28,95%).
Такие факторы перинатального риска, как медицинские и самопроизвольные аборты в анамнезе, имели матери 15 (19,74%) и 10 (13,16%) детей соответственно.
Имеющиеся осложнения течения настоящей беременности выражались также изменением количества околоплодных вод (N=6; 7,89%), мутными и мекониальными водами (N=13; 17,11%), длительным безводным периодом (N=5; 6,58%), частичной отслойкой или разрывом плаценты (N=2; 2,63%).
Только у одной женщины роды протекали физиологично. Среди осложнений течения родов ведущее место заняла слабость родовой деятельности (N=22; 29,33%), 19 роженицам (25,33%) оказана медикаментозная родостимуляция. Кроме того, патология периода родов выразилась: стремительными родами (N=4; 5,26%), эпизиотомией (N=5; 6,58%), амниотомией (N=4; 5,26%). Из 41 (53,95%) первородящей поздними (старше 30 лет) были 4 (5,26% из общего числа матерей в этой подгруппе).
Среди обследованных преобладали мальчики - 61,84% (N=47), девочек было 38,16% (N=29). Из 76 новорожденных в головном предлежании родились 51 (67,11%), в ягодичном 1 (1,32%). Путем кесарева сечения извлечены 24 (31,58%) ребенка. Обвитие пуповины вокруг шеи при рождении отмечалось у 12 (15,79%) младенцев. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) по гипотрофическому варианту выявилась у 7 (9,21%) новорожденных, по гипопластическому у 5 (6,58%). Крупными (более 4000 г) родились 8 (10,53%) новорожденных.
Только острую асфиксию при рождении испытали 28,95% новорожденных. Согласно международной классификации болезней X пересмотра асфиксия средней степени тяжести отмечалась у 45 (67,16%), тяжелая — у 7 (10,45%) детей. У 9 (11,84%)) детей данные оценки состояния по шкале Апгар (1 из них родился дома) не зафиксированы. Хроническая внутриутробная гипоксия отмечалась у 14,47% детей, 56,58% новорожденных испытали и хроническую внутриутробную гипоксию, и острую асфиксию при рождении.
Течение периода новорожденности в 1А группе осложнялось: анемией смешанного генеза (N=26; 34,21%), ГБН (N=1; 1,32%), конъюгационными гипербилирубинемиями (N=33; 43,42%), геморрагическим синдромом (N=5; 6,58%), ДВС-синдромом (N=1; 1,32%), ателектазами легких (N=11; 14,47%), аспирационным синдромом (N=7; 9,21%), внутриутробной инфекцией (N=15; 19,74%), кефалогематомой (N=8; 10,53%), гематомами мягких тканей лица (N=1; 1,32%о), травмой шейного отдела позвоночника (N=12; 15,79%), травмой плечевого сплетения (N=2; 2,63%), парезом лицевого нерва (N=1; 1,32%), переломом ключицы (N=2; 2,63%).
Клиника нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы во всех случаях проявлялась изменением (бледностью и/или цианотичностью, «мраморностью») цвета кожных покровов. Мраморный рисунок кожи наблюдался у 30 (39,47%) детей. Характер цианоза изменялся от регионарного и акроцианоза (N=72; 94,74%») до общего (N=3; 3,95%). Бледность кожных покровов отмечалась у 58 (76,32%) детей. Выраженность данной симптоматики уменьшалась к концу второй недели жизни.
Приглушенность тонов сердца выслушивалась у 75 (98,68%), систолический шум вдоль левого края грудины и на верхушке у 58 (76,32%), акцент II тона во втором межреберье справа у 10 (13,16%) и расщепление II тона у 6 (7,89%) детей. Аускультативные данные имели непостоянный характер. Отеки подкожно-жировой клетчатки, наблюдаемые в раннем неонатальном периоде (N=14; 18,42%), нивелировались к моменту повторного обследования.
Отклонения в неврологическом статусе средней степени тяжести при поступлении отмечались у 72 (94,74%), тяжелые - у 4 (5,26%) детей. У всех новорожденных данной подгруппы преобладали симптомы возбуждения-ЦНС: во время осмотра в ответ на различные стимулы (звук, прикосновение) или спонтанно возникал длительный раздраженный высокотональный крик, общее двигательное беспокойство или периоды общего двигательного беспокойства на фоне мышечной дистонии, вздрагивания, спонтанный рефлекс Моро, гипо-или гиперрефлексия, тремор конечностей, дрожание подбородка.
В 39,47% случаев выявлялись клинические признаки вегетативно-висцеральных нарушений: мраморный рисунок кожных покровов, вздутие живота, бради- или тахикардия, диспноэ.
Положительная динамика неврологической симптоматики в течение первых 2-3 недель жизни нами была отмечена у 94,74% детей, у 2,63% детей умеренные проявления отклонений в неврологическом статусе сохранялись до конца неонатального периода. По настоянию родителей выписаны 2 (2,63%) новорожденных.
Данные лабораторных методов обследования детей основной группы
Несмотря на то, что многими исследователями для оценки гипоксически-ишемической патологии миокарда используются показатели биохимического профиля крови [5,120,196,218,227,267,292,300], малоизученными остаются клинические данные поражения миокарда при различных синдромах ПГПЦНС и тяжести их проявления. В литературе открытым остается вопрос диагностического и прогностического значения определения тропонина I.
Ниже представлены результаты нашего изучения состояния миокарда новорожденных с синдромами гипервозбудимости (подгруппа А) и угнетения функций ЦНС (подгруппа Б). В раннем неонатальном возрасте в подгруппе Б отмечались более высокие уровни показателей лабораторной диагностики с большей достоверностью для КК-МВ (р 0,05) и ЛДГ (р 0,03). Результаты биохимических методов исследования через неделю после начала лечения также имели зависимость от синдромов поражения ЦНС, однако достоверная разница проявилась в количестве тропонина (р 0,05) и активности динамических изменений (таб. 8, 9). В процессе лечения уровень КК уменьшался в обеих подгруппах. Несмотря на то, что уровень КК-МВ снизился в обеих подгруппах, достоверность этого снижения не была выявлена. Кроме того, отмечалось значительное уменьшение активности ЛДГ. Что касается тропонина I, то его безусловное снижение отмечалось только в подгруппе А. В подгруппе Б выявлено некоторое увеличение количества тропонина в крови. Из представленного следует, что существует зависимость уровней лабораторных методов исследования от клинических проявлений поражения ЦНС в периоде новорожденности. При проведенном нами корреляционном анализе (рис. 5) установлено, что уровни КК и КК-МВ в подгруппе Б при поступлении, а также КК-МВ в динамике через неделю имели тесную связь с уровнями Tnl, полученными через неделю после поступления в стационар. Коэффициент корреляции (г) КК с Tnl составил 0,95, КК-МВ - 0,98. Высокую степень корреляции имели также уровни ЛДГ при поступлении с уровнями Tnl через неделю после поступления в стационар (г=0,78). Проведение такого корреляционного анализа уровней ЛДГ, КК, КК-МВ и тропонина осуществлялось в связи с особенностями их выхода в кровь и времени сохранения диагностически значимого уровня [180]. Высокий коэффициент корреляции КК и КК-МВ с тропонином I при первом и втором обследованиях доказывает диагностическую ценность тропонина I. То есть гипоксия и ишемия миокарда в первые дни постнатального периода подтверждается высокими уровнями КК и КК-МВ, что в дальнейшем обеспечивает увеличение количества тропонина І в крови. У детей в подгруппе А с ПГПЦНС средней степени тяжести в процессе лечения отмечалось достоверное снижение уровней КК, ЛДГ и тропонина I (таб. 10). Несмотря на имеющиеся отличия средних значений всех показателей у детей IA группы в зависимости от тяжести поражения ЦНС, достоверность этих отличий не выявлялась ни до, ни после лечения.
У детей в подгруппе Б независимо от степени тяжести ПГПЦНС достоверно уменьшались уровни КК и ЛДГ (таб. 11, 12). Однако в этой популяции прослеживалась разница между результатами лабораторной диагностики при сравнении данных средне тяжелого и тяжелого ПГПЦНС. Это имело отношение к ЮС-МВ (р 0,002) и ЛДГ (р 0,01) при первом обследовании и ЛДГ (р 0,05) - при втором. То есть на уровни КК-МВ и ЛДГ при первом обследовании в подгруппе Б оказывало достоверное влияние тяжелое поражение нервной системы, что подтверждается суммарно более высокими данными соответствующих ферментов (р 0,005 и р 0,002) при тяжелом ПГПЦНС в двух подгруппах (А+Б).
Корреляционным анализом результатов специальных методов исследования у детей группы ІБ с тяжелым ПГПЦНС установлена тесная связь уровней КК, КК-МВ и ЛДГ с Tnl. При поступлении коэффициент корреляции КК с Tnl составил 1, КК-МВ - 0,70, ЛДГ - 0,87. В динамике через неделю сохранялась очень высокая корреляция КК с Tnl и наблюдался рост величины коэффициента корреляции КК-МВ с Tnl (г=0,99). Кроме того, отмечалась очень высокая корреляционная связь уровней КК и КК-МВ при поступлении с Tnl в динамике через неделю (г=0,95 и г=0,98 соответственно), а также высокая корреляция уровней ЛДГ при поступлении с Tnl в динамике (г=0,84). В процессе лечения детей обеих подгрупп (А+Б) снижение уровней КК, ЛДГ и тропонина I отмечалось при ПГГЩНС средней степени тяжести (таб. 13). При тяжелом ПГГЩНС достоверно снижались уровни КК и ЛДГ (таб. 14). Снижение уровней КК и ЛДГ и отсутствие динамики Tnl и КК-МВ говорят об уменьшении остроты метаболических нарушений в результате влияния гипоксии на организм в целом и сохраняющейся постгипоксической патологии миокарда у этих детей. Результаты биохимических методов исследования в обеих подгруппах через неделю после начала этиопатогенетической терапии основного заболевания и сопутствующих нарушений не имели достоверной зависимости от степени тяжести поражения ЦНС. Сравнение показателей изучаемых лабораторных анализов здоровых новорожденных и детей с перинатальным поражением ЦНС выявило относительно высокие уровни общей КК в контрольной группе в раннем неонатальном периоде. Отмечена также достоверная разница уровней ЛДГ и Tnl с более высокими показателями в основной группе преимущественно за счет подгруппы Б (таб. 15-17).
Похожие диссертации на Современные критерии диагностики и метод постгипоксической патологии сердца доношенных новорожденных детей
