Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки имеют значительный уровень распространенности в детском возрасте (80-90 на 1000 детей) и тенденцию к росту (А.А. Баранов с соавт., 1985; СМ. Бородачев, 1986; B.H.I Муравьева, 1987).
Язвенная болезнь занимает особое место среди указанной патологии у детей в связи с длительным рецидивирующим течением и возможностью развития осложнений, опасных для жизни ребенка (язвенное кровотечение, перфорация).
Серьезную проблему Я Б представляет в терапевтической практике, поскольку встречается почти у каждого десятого взрослого человека, поражая при этом наиболее трудоспособный возраст, что существенным образом отражается на показателях временной нетрудоспособности и инвалидности (В.Х. Василенко с соавт., 1987; П.А. Григорьев, 1992). Ежегодно в стране проводится 70-80 тыс оперативных вмешательств по поводу ЯБ и ее осложнений (В. Я. Шварц, 1986).
Между тем истоки заболевания у 40-60 % взрослых больных находятся в детском возрасте (Г.И. Дорофеев, В.М. Успенский, 1984). Поэтому профилактика и эффективное восстановительное лечение ЯБ у детей окажет существенное влияние на показатели заболеваемости, инвалидности и смертности взрослого населения, что имеет большое социально-экономическое значение.
В изучении ЯБ у детей наметился определенный прогресс благодаря использованию современных методов исследования, и, в первую очередь, это относится к эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта с прицельной биопсией слизистых.
Уточнены отдельные звенья патогенеза заболевания на основе
морфогистохимического анализа биоптатов слизистой оболочки желудка и ДПК
(А.В.Но8ик, 1985, 1991; А.И.Волков, 1987; Н.Б.Плегнева, 1987), бактериологических,
биохимических и иммунологических исследований (Л.Г.Комарова, 1986; И.Я.Екста,
1988; Н.А.Коровина, с соавт., 1989; И.Н.Переслегина с соавт., 1991). В перечисленных
исследованиях показана важная роль хеликобактер-пилори, генетически
детерминированных особенностей строения и функционирования слизистой оболочки
гастродуоденальной зоны, нарушения перекисного окисления липидов, проницаемости
гемато-саливарного барьера, гормональных сдвигов, снижения иммунологической
резистентности в возникновении и течении ЯБ у детей. ,
Существенным образом улучшилось качество топической диагностики, объективизация диспансерного наблюдения за больными и выявление рецидивов заболевания (Г.Б.Гершман, 1985; Е.В.Климанская, 1991). Проведение лечебных манипуляций через эндоскоп значительно сокращает сроки эпителизации язв у детей (В.П.Обрядов с соавт., 1983, В.Р. Кошель, 1988)._При лечении обострения ЯБ в педиатрической практике апробирован ряд противоязвенных препаратов (А.В.Мазурин, 1984; М.Шакаров, 1988; Л.И. Цветкова с соавт., 1991; ЕА.Жукова, 1991).
Однако что касается отдельных результатов лечения детей с-ЯБ (увеличения длительности ремиссии, предупреждения и сокращения частоты рецидивов), то на сегодняшний день эффективность реабилитации больных еще явно недостаточна. Статистические отчеты детских гастроэнтерологических стационаров и санаториев Кавказских Минеральных Вод свидетельствуют о росте неудовлетворительных результатов лечения в два раза
Разработка научно обоснованных мероприятий по профилактике ЯБ и организации рациональной системы медицинского обслуживания больных может осуществляться при условии знания основных особенностей распространенности патологии (А.А.Баранов, 19S5). Однако приводимые в педиатрической литературе данные о частоте Я Б у детей основаны преимущественно на показателях госпитализированной заболеваемости (А.А.Тур с соавт., 1986), что не отражает истинной распространенности патологии, а полученные по результатам специальных исследований (А.А.Баранов, 1977) на сегодня уже устарели. Изложенное свидетельствует о необходимости проведения сравнительного репрезентативного исследования по изучению распространенности ЯБ у детей города и села.
Раннее выявление ЯБ представляет определенные трудности, учитывая ее нередкое малоеимптомное и атипичное течение (П.Я.Григорьев, 1986). В данной ситуации особую значимость представляют информативные факторы риска, знание которых уже на стадии сбора анамнеза позволяет поставить предварительный диагноз и определить тактику врача в предстоящем обследовании. В педиатрической литературе нам не встретилось результатов дифференцированного изучения факторов риска ЯБ і особенностей клинико-параклинических проявлений в зависимости от возраст; больных и локализации язвенных дефектов (желудок, ДПК).
Практический интерес представляют достигаемые результаты эффективносл лечения больных с обострением ЯБ при использовании препаратов репаративноп действия, а также выделение прогностических критериев длительно нерубцующихся яз у детей.
Одним из существенных звеньев реабилитации детей с ЯБ является санаторне курортное лечение (В.А.Домбровская с соавт., 1981; В.А.Мазурин с соавт., 1984 Объективная оценка результатов курортной терапии больных гастродуоденально патологией указывает на сниженную эффективность их санаторно-курортного лечени (Р.Н.Даниловассоавт., 1988).
В последние годы критически оценивается традиционная методика питьевог лечения больных ЯБ минеральной водой, чему посвящено немало работ взросль курортологов (Э.И.Двалишвили, 1984; А.Г.Саакян, 1985; В.Я. Шварц, 1988), однако педиатрической литературе подобных исследований нам не встретилось.
По данным взрослых гастроэнтерологов, лечение пациентов с неосложненнс формой ЯБ в фазе обострения возможно и в амбулаторных условиях (Дж. Барон, 198 П.Я.Григорьев, 1991). Не менее актуален этот вопрос в детской курортной практике связи с нередким поступлением на санаторное лечение детей в фазе обострения неполной ремиссии Я Б. Следовательно, существующие подходы к санаторн курортному лечению больных ЯБ детского возраста во многом нуждаются в уточнен и совершенствовании.
Однако комплексного научного обоснования особенностей механизма действ курортных факторов у детей с ЯБ, с использованием современных метод исследования, до настоящего времени не проводилось. Недостаточно изуче соотношение местных факторов защиты и агрессии в отдаленные сроки пос бальнеотерапии. В педиатрической литературе отсутствуют работы о влиян курортного лечения на динамику структурных изменений слизистой желудка и ДПК также на степень обсемененности ее хеликобактер пилори:
В связи с дефицитом минеральной воды на курорте Ессентуки к городу лодве/ минералопровод с новой водой, но применение ее у детей с гастродуоденалы-патологией сдерживало отсутствие соответствующих рекомендаций.
і
Одна из актуальных задач детской гастроэнтерологии состоит в разработке информативных критериев эффективности санаторно-курортного лечения. Перспективным в этом направлении у детей с ЯБ является выделение критериев, основанных на исследовании слюны, учитывая простоту и доступность сбора материала по сравнению с другими пищеварительными секретами, что особенно ценно в условиях санатория и поликлиники.
С учетом полученных новых данных требуют уточнения показания и противопоказания санаторно-курортного лечения больных Я Б, нуждается в совершенствовании система их диспансеризации.
Решению этих важных вопросов клинической и курортной гастроэнтерологии посвящена настоящая работа.
Цель исследования: используя комплексный подход, многолетнее проспективное наблюдение, выявить клинико-эпидемиологические и морфофункциональные особенности современного течения язвенной болезни в детском возрасте, на основе чего разработать новые подходы к этапному лечению больных, позволяющие повысить его эффективность.
Задачи;
-
Определить современный уровень распространенности и возрастно-половые отличия язвенной болезни в детском возрасте, ее структуру, а также информативные факторы риска при различной локализации заболевания (желудок, двенадцатиперстная кишка).
-
Разработать диагностические критерии язвенной болезни в зависимости от локализации язвенного процесса и выделить особенности ее течения на современном этапе.
-
Установить особенности механизма действия курортных факторов у детей с язвенной болезнью, на основе изучения структурно-функциональных изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, соотношения местных факторов агрессии и защиты под влиянием санаторного лечения.
-
Оценить эффективность дифференцированных комплексов медикаментозной и курортной терапии, сформулировать показания и противопоказания, а также усовершенствовать критерии эффективности санаторно-курортного лечения и систему диспансеризации детей с язвенной болезнью.
Научная новизна. Получены современные данные по эпидемиологии ЯБ в детском возрасте. Определены частота, удельный вес гастродуоденальных изъявлений и их осложнений в возрастно-половом аспекте, а также информативные факторы риска при различной локализации ЯБ (желудок, ДПК).
Комплексные динамические исследования позволили уточнить клинические и
параклинические проявления ЯБ у детей в зависимости от возраста, наследственной
отягощенности, локализации дефектов и фазы заболевания. Прослежена эволюция
патологического процесса на протяжении десятилетнего наблюдения и лечения, на
основе чего выделены клинические и морфофункциональные особенности течения ЯБ
на современном этапе, а также критерии благоприятного и неблагоприятного прогноза
заболевания. ,
Проведена сравнительная оценка информативности эндоскопического, морфологического и рентгенологического исследования в диагностике ЯБ у детей. Впервые установлены возрастно-половые особенности желудочной секреции у детей с
ЯБ, сезонные колебания ее агрессивного (кислотность) и защитного (лизоцим) факторов и их взаимосвязь с обострением, осложнениями заболевания, длительностью заживления язвенных дефектов.
Представлены сравнительные данные эффективности ряда противоязвенных препаратов (солкосерил, аминокровин, облепиховое масло и их сочетание) при лечении обострения заболевания. Установлено явное преимущество локальных орошений язв через эндоскоп облепиховым маслом, перед обычным приемом препарата.
Показано большое влияние на результаты заживления язвенных дефектов и последующее течение заболевания фоновых факторов (пол, возраст, наследственная отягощенность, сезон года, сопутствующая патология) и особенностей самой ЯБ (локализация, численность, размер и_глубина дефектов, степень нарушения соотношения местных факторов агрессии и защиты желудочного сока, распространенность и выраженность сопутствующих воспалительных изменений в слизистой эзофагогастродуоденальной зоны).
Впервые в детской гастроэнтерологии с использованием современных морфогистокимических и функциональных методов исследования, изучены особенности механизма действия курортных факторов у больных ЯБ, на основе чего изменены традиционные подходы к санаторно-курортному лечению детей с указанной патологией, позволяющие повысить его эффективность.
Апробированы и даны соответствующие рекомендации по использованию различных методик питьевого лечения больных минеральной водой в зависимости от активности патологического процесса в гастродуоденальной зоне. Показана эффективность применения на ессентукском курорте новой минеральной воды в комплексном лечении детей с ЯБ, а также возможность лечения в санатории больных с обострением заболевания по специально разработанному бальнеотерапевтическому комплексу.
Впервые в сравнительном плане дана оценка непосредственным и отдаленным результатам лечения детей с ЯБ на курортах Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, что позволило выделить информативные критерии эффективности санаторно-куротного лечения, а также сформулировать научно обоснованные рекомендации относительно показаний и противопоказаний курортной терапии больных в зависимости от возраста, пола ребенка, клинической формы, тяжести течения и фазы заболевания, сроков после последнего обострения, региона проживания; дифференцированно подойти к выбору того или иного курорта Кавказских Минеральных Вод.
Впервые доказана стабилизация и обратимость структурных изменений слизистой оболочки желудка и ДПК у детей с ЯБ под влиянием бальнеотерапии, нормализующие ее воздействие на соотношение местных факторов агрессии и защиты, моторно-эвакуаторную функцию ВОПТ. Показано положительное влияние курортного лечения на степень обсемененности слизистой оболочки желудка хеликобактер пилори.
Научно обоснован важный вывод о том, что бальнеотерапия детей с ЯБ способствует переходу гастродуоденальной системы на новый, качественно более высокий уровень функционирования, что и обусловливает противорецидивныи эффект санаторного лечения.
Установлены сроки наступления, длительность сохранения эффектов последействия санаторно-курортной терапии и их патогенетическая взаимосвязь, что позволило разработать соответствующие рекомендации для-назначения больным ЯБ поддерживающей терапии на послекурортном этапе.
На основе длительных динамических наблюдений внесены коррективы в систему
диспансеризации больных ЯБ, позволяющие индивидуализировать подходы к назначению диагностических и противорецидивных мероприятий на амбулаторно-поликлиническом этапе в зависимости от тяжести заболевания, тем самым повысить эффективность конечных результатов их восстановительного лечения.
Практическая значимость работы состоит в возможности использования ее результатов в профилактике, раннем выявлении, дифференциальной диагностике, прогнозировании течения и восстановительном лечении детей сЯБ на стационарном, санаторно-курортном и амбулаторно-поликлиническом этапах.
Проведенные исследования позволили разработать следующие рекомендации для практического использования:
-
Репрезентативные данные распространенности Я Б у детей города и села для планирования и организации мероприятий по совершенствованию медицинского обслуживания детского населения.
-
Информативные факторы риска ЯБЖ и ЯБДГЖ для выделения среди детского населения группы риска по развитию данной патологии и проведения им комплекса профилактических мероприятий.
-
Диагностические критерии язвенной болезни при желудочной, дуоденальной и сочетаниой ее локализации.
-
Возрастно-половые особенности желудочной секреции, а также сезонные колебания интенсивности кислогообразования и лизоцимной активности желудочного сока у детей с ЯБ для проведения соответствующей медикаментозной коррекции в целях профилактики рецидива заболевания.
-
Особенности современного течения ЯБ и ее осложнений в детском возрасте, критерии благоприятного и неблагоприятного прогноза заболевания.
-
Использование локальных орошений через эндоскоп облелиховым маслом при лечении множественных и длительно незаживающих язв.
-
Дифференцированные подходы к назначению комплекса бальнеотерапии для зазличных клинических групп больных ЯБ (долечивания, реабилитации).
3. Применение новой минеральной воды в терапии детей с ЯБ на курорте Ессентуки.
9. Критерии эффективности санаторно-курортного лечения больных ЯБ.
-
Показания и противопоказания санаторно-курортного лечения детей с ЯБ.
-
Дифференцированные схемы диспансеризации детей с ЯБ.
