Введение к работе
Формы нарушений процесса свертывания крови в каждом возрастном периоде детства зависят от исходного функционального уровня системы гемостаза.Степень лабильности последней предопределяет физиологическое либо патологическое состояние здоровья детей,особенно в периоде новорожденное. Так, в первые дни жизни ребенка синдром кровоточивости может отражать как физиологические особенности сосудистого и тромбоци-тарного звеньев системы гемостаза,так и снижение белковосинтезирующей функции печени,глубокий К-гиповитаминоз.Многое зависит и от исходно сниженного уровня антикоагуляционной активности крови,что у здоровых детей уравновешивает транзиторную гипокоагуляцию,а при патологии вызывает тенденции к тромбообразованию ( Hathaway W., Bonnar М.,1978;Черке-зия Г. К., 1980; Болотина Е. Д.. 1985; Чупрова А. В., 1985,1987; Andrew М. et al., 1987-1990;Самснгина Г.А.,Выхристюк О.Ф.,1989; Шабалов И.П. и др.,1991; Korbal P.et.al., 1991;Якунина Л.Н.,1995).
Однако в последнее время все большее внимание исследователей привлекают процессы свертывания крови,опосредованные форменными элементами, в первую очередь моноцитами.При этом установлено влияние активированных макрофагов на реакции гемостаза путем синтеза полного тканевого тромбопластина и частично активированных факторов II и X (Lyberg Т.,1989; Тамарин И.В.,1986-1989; Киселев С.В.и др.,1993;Зубаи-ров Д.М.,1994).
Моноциты при активации способны также синтезировать ростостимули-рующий фактор,усиливать пролиферацию фибробластов.гладкомышечных волокон и сосудистого эндотелия и таким образом оказывать влияние на процессы ангиогенеза.Выработка мононуклеарными фагоцитами фактора,активирующего функции тромбоцитов и плазминогена еще более подчеркивает их значимость не только в реакциях воспаления, но и в процессах гемостаза (Маянский А.Н.,Маянский Д.Н., 1983;Hartung Н.et al., 1983; Цыбиков Н.Н., Соколов И. М. ,1985; Кузник Б. И. и др., 1989; Nagata К. et al., 1993; Лихо-дед В. Г. ,1996).
Описанные гемостатические реакции с формированием барьера из моноцитов, богатых тканевым тромбопластином, образованием фибрина являются очень важными для локализации очага инфекционного воспаления.Способствует этому и фиксация фибрином моноцитов в местах повреждения тканей, что еще - больше повышает в этом локусе концентрацию фибриногена, обеспечивающего нормальное течение репаративного процесса.
- г -
В настоящее время установлено,что у здоровых доношенных детей \ первые дни жизни тромбопластиновая активность моноцитов циклически изменяется, проделывая ту же эволюцию,что и синтез факторов свертывания і печени,особенно витамин-К-зависимых.При этом показано, что выраженносп физиологической гипокоагуляции, регистрируемой в периоде новорожденное, отчетливо связана с транзиторным снижением тромбопластиновой активности моноцитов,что подчеркивает их участие в формировании гемокоа-гуляционного потенциала в этом возрасте (Чупрова А.В.,1994).Логичнс предположить,что при присоединении внутриутробной либо постнатальноі инфекционной патологии (ОРВИ,пневмонии,сепсиса и др.) указанная важна; закономерность может нарушаться и способствовать возникновению.как эте описано у более старших детей,ДВС-синдромов, тромбозов и геморрагических нарушений (Малаховский Ю.Е. и др.,1987;Узунова А.Н. и др..1991; Маслякова Г.Н.,1993; Самсыгина Г.А. и др., 1996). Вместе с тем ролі мононуклеарных фагоцитов с определением степени их участия в реакция) системы гемостаза до настоящего времени не рассматривалась.Учитывая, что современные научные исследования доказали важность определение тромбопластиновой активности моноцитов при нарушениях гемостаза j взрослых,уточнение роли этого альтернативного механизма в развитщ тромбинемии и ДВС крови у детей первых месяцев жизни представляет научный и практический интерес.
Установить роль и значение тромбопластиновой активности моноциты в развитии предтромботических и тромботических сдвигов у детей первы) двух месяцев жизни, страдающих ОРВИ,пневмонией и сепсисом.На основе полученных данных разработать новые лабораторные критерии для диагностики, оценки эффективности проводимого лечения, а также прогнозирование исхода указанных нарушений. В соответствии с поставленной целью решались следующие ЗАДАЧИ:
-
Апробировать и адаптировать способ определения тромбопластиновой активности моноцитов к раннему возрастному периоду жизни, показаті его важное диагностическое и прогностическое значение,а также пригодность для оценки эффективности основной этиопатогенетической и антит-ромботической терапии больных ОРВИ,пневмонией и сепсисом.
-
Определить на его основе степень участия активированных моноцитов в развитии нарушений системы гемостаза,возникающих при указанны) заболеваниях у новорожденных и детей первых месяцев жизни.
-
Установить зависимость изменений тромбопластиновой активности моноцитов от этиологии, остроты и тяжести основного патологического процесса.
-
Определить в динамике структуру коагуляционного статуса у больных ОРВИ, пневмонией и сепсисом,а также связь между сдвигами тромбопластиновой активности моноцитов и изменениями других базисных показателей системы гемостаза.
-
Оценить в ходе лечения этих больных показатели тромбопластиновой активности моноцитов и базисной коагулограммы,установить на их основе некоторые новые лабораторные критерии эффективности проводимой терапии,а также показания к применению антитромботических средств.
-
Изучить особенности сдвигов в параметрах тромбопластиновой активности моноцитов и базисной коагулограмме у больных с присоединившимся дисбактериозом кишечника,показать способность апробируемых тестов к раннему распознаванию этого осложнения.
Впервые в педиатрии на основании современных методов исследования системы гемостаза дана оценка клинико-диагностического и прогностического значения определения тромбопластиновой активности моноцитов при нарушениях свертывания крови, возникающих у детей первых двух месяцев жизни с ОРВИ,пневмонией и сепсисом.
Впервые показана важная закономерность:у новорожденных и детей первых двух месяцев жизни при указанных, заболеваниях выраженность нарушений моноцитарного механизма свертывания крови прямо пропорциональна степени изменений в плазменной ферментной системе гемокоагуляции и зависит от этиологии и тяжести основного страдания.
Установлено,что у большинства больных с пневмонией, протекающей без признаков деструкции, изменения тромбопластиновой активности моноцитов и базисных параметров системы гемостаза находятся в рамках локализованного внутрисосудистого свертывания крови.
Показано,что при грамотрицательной этиологии заболеваний (внутриутробной пневмонии,сепсисе) изменения тромбопластиновой активности моноцитов выражены более значительно,чем при грамположительной,что позволяет уже до получения результатов бактериологических исследований своевременно и рационально назначать антибактериальную терапию.
Установлено прогностическое значение определения в динамике показателей моноцитарного механизма свертывания крови в ходе развития ДВС-синдрома:снижение обоих параметров тромбопластиновой активности
- 4 -моноцитов на фоне прогрессирующего снижения количества тромбоцитов в крови, увеличения степени тромбинемии по данным теста склеивания стафилококков, уменьшения показаний паракоагуляционного ортофенантролинового теста является негативным признаком, свидетельствующим о неблагоприятном течении процесса.
Показано,что у большинства больных дисбактериоз кишечника сопровождается активацией моноцитарного механизма свертывания крови,что в определенной мере нивелирует развивающийся К-гиповитаминоз и связанную с ним гипокоагуляцию.
Впервые проведенное сопоставление в динамике коагуляционной активности моноцитов с другими базисными параметрами коагулограммы в ходе осуществления этиотропной и патогенетической терапии указанных заболеваний позволяет осуществить контроль за эффективностью проводимого лечения.
Адаптирован и внедрен в клиническую практику способ определения тромбопластиыовой активности моноцитов,позволяющий уточнить структуру коагуляционного статуса у детей первых двух месяцев жизни, страдающих ОРВИ, пневмонией и сепсисом, а также показания к назначению антикоагуля-ционной и антитромботической терапии.
На базе определения тромбопластиновой активности моноцитов и других параметров коагулограммы показано, что изменения в системе гемостаза у больных ОРВИ ограничивается развитием гиперкоагуляционного статуса и не требуют осуществления специальной коррекции.
При внутриутробной и постнатальной пневмонии выраженность изменений тромбопластиновой активности моноцитов зависит от этиологии и тяжести заболевания,что позволяет рационально выбирать антибиотики и антитромботические средства.
Показано, что при внутриутробном и постнатальном сепсисе закономерно возникает ДВС-синдром,что указывает на необходимость своевременной его диагностики и назначения адекватной коррекционной терапии.
На базе определения тромбопластиновой активности моноцитов получены новые лабораторные критерии разных стадий ДВС-синдрома, выделена прогностически неблагоприятная динамика этого показателя, что облегчает ориентацию врача как в вопросах диагностики.так и в лечении этой коа-гулопатии.
В ходе лечения больных антибиотиками широкого спектра действия в системе гемостаза может возникать важная закономерность:дальнейшее
- 5 -увеличение тромбопластиновой активности моноцитов при снижении прот-ромбинового индекса по сравнению с исходными данными.Эти сдвиги свидетельствуют о присоединении дисбактериоза кишечника, а с помощью определения этих тестов впервые выявляются в доклинической фазе его развития.
-
Альтернативный моноцитарный механизм инициации свертывания крови играет важную роль в развитии и прогрессировании тромбинемии и ДВС синдрома у детей первых двух месяцев жизни,страдающих ОРВИ,пневмонией и сепсисом.При этом при грамотрицательнои этиологии заболевания изменения ТАМ выражены более значительно, чем при грамположительной,что следует учитывать при назначении основной этиопатогенетической и ан-титромботической терапии.
-
При внутриутробных и постнатальных генерализованных инфекциях определение в динамике параметров тромбопластиновой активности моноцитов позволяет выделять группу риска по развитию ДВС-синдрома,своевременно осуществлять его диагностику,адекватную этиопатогенетическую и антитромботическую терапию,а также проводить контроль за ее достаточностью и эффективностью.
-
При инфекционных процессах, возникающих у новорожденных и детей второго месяца жизни,распознавание нарушений в системе гемостаза должно основываться на определении как базисных параметров коагулограм-мы,так и показаний тромбопластиновой активности моноцитов.Это позволяет разграничивать физиологические сдвиги в этой системе от патологических, оценивать их динамику в ходе лечения,а также прогнозировать исход заболеваний.
Основные положения диссертации доложены на V Юбилейной научно-практической конференции врачей (Новосибирск,1995), городском обществе гематологов (Новосибирск.1995).на VI научно-практической конференции врачей (Новосибирск,1996).
В практическую работу роддома и отделения патологиии новорожденных Областной клинической больницы, детской больницы N 1 и N 6 г.Новосибирска внедрен метод определения тромбопластиновой активности моноцитов у больных с ДВС-синдромом,тромбозами, у детей с пневмониями.сеп-
сисом.дисбактериозом и используется для диагностики скрытой гиперкоагуляции и внутрисосудистого свертывания крови,а также в динамике слежения за эффективностью патогенетической терапии.
Результаты исследований используются в материалах практических занятий студентов педиатрического факультета Новосибирского и Алтайского медицинских институтов.
По теме диссертации опубликовано 8 работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Похожие диссертации на Состояние тромбопластиновой активности моноцитов при вирусных и бактериальных инфекциях у детей первых месяцев жизни
