Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1. Заболеваемость герпесвируспыми инфекциями в современных условиях 14
1.2. Роль цитомегаловирусной инфекции в формировании патологии раннего возраста 15
1.3. Роль Эпштейн-Барр вирусной инфекции в патологии детей раннего возраста 19
Глава II. Материалы и методы исследования 46
2.1 Материалы исследования 46
2.2 Диагностические методы исследования 47
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 50
Глава Ш. Роль перинатальных факторов в формировании патологии глоточной миндалины 52
3.1.Особенности течения беременности у женщин, дети которых формировали в дальнейшем гипертрофию глоточной миндалины 52
3.2. Аспекты постнатального периода у часто болеющих детей с изменениями глоточной миндалины 62
3.3. Изучение структуры и частоты индикации DNA герпесвирусов у детей раннего возраста (до 1 года) и матерей в системе «мать-дитя» 66
Глава IV. Роль герпесвирусных инфекций в формировании гипертрофии глоточной миндалины в системе «Мать-дитя» 69
4.1 .Клиническая характеристика группы часто болеющих детей 69
4.2. Характеристика гематологических показателей часто болеющих детей с сочетаяной патологией ЛОР органов 16
4.3. Индикация CMV, EBV> HSV и mixt-инфекции у детей при патологии глоточной миндалины 80
Глава V. Характеристика цитологических и иммунологических показателей состояния местного иммунитета у часто болеющих детей при гипертрофии аденоидов I, II, III степени 99
5. 1. Цитологическое исследование соскобов с глоточной миндалины у детей с индикацией DNA герпесвирусов и гипертрофией аденоидов 99
5.2. Значимость продукции цитокинов TNFa, IFNy, IL-4, 11-8 и slgA в носоглоточных смывах у детей с гипертрофией аденоидов І, П, III степени 106
Глава VI. Клиническая эффективность применения противовирусных препаратов в лечении патологии глоточной миндалины 135
Заключение 149
Выводы 168
Список литературы 173
- Роль цитомегаловирусной инфекции в формировании патологии раннего возраста
- Диагностические методы исследования
- Аспекты постнатального периода у часто болеющих детей с изменениями глоточной миндалины
- Характеристика гематологических показателей часто болеющих детей с сочетаяной патологией ЛОР органов
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема часто болеющих детей последние 20-30 лет находится в области пристального внимания исследователей и ученых разных специальностей, однако значимость ее для практического здравоохранения в амбулаторно-поликлиническом звене и дошкольных учреждениях скорее отражает остроту проблематики и необходимость дальнейшего научного осмысления данного направления в педиатрии.
В отечественной педиатрии, на основе определения ВОЗ (1980),
базирующееся на кратности эпизодов ОРЗ в год у детей, стойко сохраняется
количественный подход, верифицирующий контингент часто болеющих детей
по частоте эпизодов ОРЗ в год (В.Ю. Альбицкий,1986; И.М. Воронцов, 1991;
С.Н. Теплова, 1999; А.А. Баранов и соавторы, 1986). Одновременно
предпринимаются попытки конкретизировать и расширить форматы понимания,
вводя дополнительные критерии возраста, времени года, сезонности,
длительности эпизодов ОРЗ, выделение соматического,
оториноларингологического и смешанного типов (З.С. Макарова, 1998), варианта диатеза (Н.Е. Санникова, 1991), экологических факторов (И.А. Тузанкина, О.А. Синявская, 1993).
На современном этапе часто болеющие дети представляют наиболее серьезную проблему в педиатрии, ввиду высокой их доли от 1/2 до 1/7 в структуре численного состава детей (В.К. Таточенко, 2008, 2009) и отсутствия тенденции к снижению данного контингента (75-15%) (З.С.Макарова, 2004). Европейские исследования свидетельствуют, что часто болеющие дети составляют 3% в возрасте с 3 до 6 лет.
В последние годы отмечается рост хронических заболевания ЛОР органов в популяции часто болеющих детей до 42-58% (А.В. Караулов,2004), при этом частота диагностики колеблется от 50% до 70% (В.Н. Касаткина, 1998), а среди патологических состояний ЛОР органов, наиболее распространенными являются аденоидные вегетации. Иллюстрируют негативные тенденции аденоидов у детей следующие данные: в 50-60 гг. патология аденоидов встречалась у 4-16% детей, с 70-80 гг. число детей увеличилось до 29,2%, а в 1999 году аденоидные вегетации регистрируются у 37-76% детей (Lery F., 1999). Причинно-следственные факторы, раскрывающие понимание данных закономерностей недостаточно исследованы.
Научные публикации нацелены на поиск генеза иммунных дисфункций у часто болеющих детей. Установлено снижение популяции Т-лимфоцитов и В-клеток, фагоцитарной активности (Ю.Г. Резниченко, 2009), секреторного IgA в слюне (М.Р. Богомильский, 2000), снижение продукции IFNa лейкоцитами (М.П. Костинов, 2002), увеличение продукции TNFa в крови (И.И. Балоболкин, 2008; Л.М. Слободян, 2006). В сравнительном изучении воспалительных процессов в MALT доказано преобладание эозинофильного характера
воспаления у взрослых в отличие от детей. При хронических аденоидах конкретизирован субпопуляционный состав иммунокомпетентных клеток миндалин (М.З. Саидов, 2006).
Данные по уточнению этиологических факторов в развитии патологии глоточной миндалины у часто болеющих детей разноречивы, так, в первые 3 года отмечают преимущественно вирусную природу с превалированием индикации аденовирусов, энтеровирусов, в более старшем возрасте -Streptococcus piogenes (Хмельницкая Н. М., Власова В. В., 2000).
Имеются публикации о роли хронических герпесвирусных инфекций и частоты маркеров TORCH в системе «мать-дитя» у часто болеющих детей (С.Н. Козлова, 1995, 1999; Е.В. Савельева, 2002), уточнены показатели адаптивного иммунитета при цитомегаловирусной mono и mixt инфекциях, доказана значимость уровня цинка в крови и грудном молоке лактирующей женщины, показатели IFNy в формировании часто болеющих детей ассоциированных с цитомегаловирусной инфекцией (С.Н. Козлова, Ж.Б, Бутабаева, 2006).
В научной литературе отсутствуют публикации о состоянии мукозального и адаптивного иммунитета у часто болеющих детей с сочетанной патологией носоглотки и аденоидными вегетациями, что определяет интерес к разработке данной проблемы.
Остается дискутабельным вопрос о методах лечения заболеваний глоточной миндалины. Учитывая торпидное течение аденоидных вегетации основным способом лечения длительное время оставался хирургический. Продолжаются научные исследования по разработке органосберегающих подходов терапии с обоснованием применения антиоксидантов (Finlelstein Y., Mali R. Z., 1997), топического применения глюкокортикоидной терапии с ингаляционным способом введения (Agertoft L., 1993) для купирования назальной обструкции.
Введение понятия «иммунокомпроментированный ребенок» у детей с повторными инфекциями, являлось основанием для применения иммуномодулирующей терапии у часто болеющих детей (М.Н. Яруев и соавторы, 2006; А.Л. Заплатников, А.В. Чебуркин, И.Н.Захарова, 2001; Т.И. Гаращенко, Н.В. Овечкина, Т.Г. Кац, 2003; Г.Ф. Железникова, В.В. Иванова, 2003).
Принимая во внимание дискуссионный характер данной проблемы во взглядах на этиологические и причинно-значимые факторы в развитии воспалительных процессов носоглотки, остается актуальным направление по уточнению значимости герпесвирусных инфекций в формировании патологии носоглотки, а следовательно, поиску оптимизации методов терапии.
Цель работы. Разработать клинико-иммунологическую концепцию формирования секреторного и адаптивного иммунитета при хронической EBV (Эпштейн-Барр-вирусной), CMV (цитомегаловирусной) и HSV (герпетической) инфекциях у часто болеющих детей с аденоидами I, II, III степени в системе «мать-дитя» и оптимизировать технологии лечения.
Задачи:
Уточнить особенности течения беременности и постнатального периода в системе «мать-дитя» у женщин, дети которых в последующем сформировали патологию глоточной миндалины.
Уточнить структуру и частоту выделения из носоглотки женщин и детей раннего возраста DNA герпесвирусов методом PCR (CMV, EBV, HSV).
Изучить частоту выделения DNA герпесвирусов в соскобах с задней стенки глотки у детей раннего возраста при аденоидных вегетациях I, II, III степени гипертрофии.
Оценить состояние секреторного иммунитета по показателям slgA, продукции цитокинов (IL-4, IL-8, TNFa, IFNy) в носоглотке детей с аденоидами I, II, III степени гипертрофии.
Оценить состояние адаптивного приобретенного иммунитета у детей с индикацией герпесвирусов (CMV, EBV, HSV, mixt-инфекции) из носоглотки.
Предложить технологию лечения часто болеющих детей с патологией глоточной миндалины и прогредиентным течением герпесвирусных инфекций и оценить ее эффективность.
7. Научная новизна. При комплексном изучении роли DNA герпесвирусных инфекций в риске формирования заболеваний ЛОР-органов впервые установлена значимость цитомегаловирусной и Эпштейн-Барр-вирусной инфекций в развитии ЛОР-патологии матери и развитии аденоидных вегетации у часто болеющих детей в системе « мать-дитя».
Показана высокая частота индикации DNA герпесвирусов (CMV, EBV, HSV, mixt-инфекции) (85,8%) у матерей с хроническим фарингитом и хроническим тонзиллитом, дети которых в раннем возрасте сформировали патологию глоточной миндалины, в виде гипертрофии аденоидов I, II, III степени. Доказана значимость выделения типов DNA герпесвирусов (CMV, EBV, HSV, mixt-инфекции) в развитии гипертрофии аденоидных вегетации у часто болеющих детей при II (73,2%) и III степени (75,5%) с превалированием индикации DNA EBV при аденоидах III степени (45,5%).
Разработана клинико-иммунологическая концепция и конкретизированы варианты формирования мукозального и адаптивного иммунитета при герпесвирусной CMV, EBV-моно и микстовой инфекции у часто болеющих детей с аденоидами I, II, III степени.
Мукозальный иммунитет у детей с аденоидами I степени, ассоциированный с CMV-инфекцией, характеризуется лимфоидно-нейтрофильным (39,9%) клеточным составом с незавершенным фагоцитозом (37,5%), повышенной продукцией TNFa, IFNy, а со стороны адаптивного иммунитета увеличением лимфоцитов с фенотипом CD8, CD20.
Ассоциация CMV и EBV- инфекций проявлялась возрастанием в клеточном составе слизистой носоглотки лимфоцитов (84,1%), снижением удельного веса нейтрофилов (13,3%), нарастанием клеток с незавершенным
фагоцитозом (53,1%). Цитокиновый мукозальный ответ отличался повышением продукции IL4, TNFa, slgA и свидетельствовал о иммунологическом сдвиге в сторону Th2 хелперного ответа с гиперпродукцией IgE, активацией NK-клеток.
У часто болеющих детей с аденоидами III степени с прогредиентным течением EBV-инфекции и индикацией DNA EBV и IgG NA EBV (r=0,4, t=3,71, р<0,0004) мукозальный иммунитет характеризуется лимфоцитарным характером клеточного состава с незавершенным фагоцитозом (56,1%). Цитокиновый ответ на EBV-инфекцию отражает активацию ТЫ и Т1і2-ответа хелперного типа с гиперпродукцией IFNy и IL4 с повышением IgE, CD3, CD4, СБ20-лимфоцитов.
Определена прогностическая роль выявления DNA CMV, HSV, EBV герпесвирусов в носоглотке с хронической патологии ЛОР-органов матерей в формировании сдвигов в адаптивном иммунитете потомства: индикация DNA CMV с задней стенки глотки матерей и СО20-лимфоцитами у детей (rl=-0,4641, р<0,05; г2=-0,5278; хроническим тонзиллитом у матерей и содержанием CD8-лимфоцитов, NK-клеток у детей; DNA HSV с уровнем CD20, CD3, CD4-лимфоцитов (г=-0,5132; г2=-0,5562; гЗ=-0,6139, р<0,01).
Предложено научно-обоснованное применение противовирусных препаратов в лечении часто болеющих детей с патологией глоточной миндалины и доказана их клиническая эффективность: восстановлено носовое дыхание, устранен ночной храп, сокращена степень гипертрофии лимфоидной ткани аденоидных вегетации при терапии Ацикловиром (75%) (р<0,001), Вифероном (78,6%). Доказано, что дети с патологией глоточной миндалины, получившие этиотропное противовирусное лечение отличались более высокой резистентностью к острым респираторным инфекциям, сокращали длительность периода болезни, восстанавливали до нормативных показателей индекс резистентности. Назначение противовирусной терапии увеличивало продолжительность периода ремиссии: при аденоидах I степени до 230,5 дней; при II степени до 245,7 дней; при III степени -243,5 дней (pl,2,3,<0,05).
Практическая значимость. Комплексный подход к изучению показателей здоровья в системе «мать-дитя» в семьях, женщины которых страдали хронической патологией ЛОР-органов, хроническими урогенитальными и герпесвирусными инфекциями позволил доказать значимость EBV, CMV, HSV, mixt- инфекции в риске развития патологии носоглоточной миндалины у часто болеющих детей, уточнить характер и степень выраженности этих нарушений у детей.
Предложен комплекс клинических, иммунологических и молекулярно-генетических критериев диагностики типов герпетических инфекций (DNA EBV, CMV, HSV, mixt) у детей с патологией ЛОР органов.
Определение уровня (IFNy, IL4) и коэффициента соотношения цитокинов IFNy, TNFa, IL4 является прогностическим критерием риска развития аденоидных вегетации I, II, III степени.
Внедрение молекулярно-генетических методов исследования (ПЦР-диагностика) позволило разработать показания для назначения
противовирусных препаратов у часто болеющих детей с сочетанной патологией ЛОР органов и обосновать целесообразность оздоровления матерей.
Оптимизация противовирусной терапии с назначением противовирусных препаратов улучшила показатели здоровья детей, в виде сокращения частоты заболеваний у часто болеющих детей с патологией глоточной миндалины: при аденоидах I степени у 67%, при аденоидах II степени у 85%, при III степени у 84%, р<0,01 и продолжительности эпизодов заболевания с 7,4±0,8 до 3,4±0,3 дней, (р<0,01).
Монотерапия препаратом «Ацикловир» обеспечивает наиболее эффективное восстановление носового дыхания - у 81,3% детей, назначение «Виферона» - у 71,5% детей.
Предложенное внедрение молекулярно-генетических методов обследования в амбулаторно-поликлиническом звене позволяет избежать оперативного вмешательства у детей с аденоидами, ассоциированными с EBV и CMV инфекцией.
Внедрение результатов. Дифференцированный подход к применению противовирусной терапии у часто болеющих детей с аденоидами I, II, III степени внедрен в работу АМЦ «Семья и здоровое поколение» ГОУ ВПО УГМА (директор, д. м. н., профессор С. Н. Козлова).
Мониторинг наблюдения за детьми с герпесвирусными инфекциями может являться основанием для внедрения высокотехнологичных методов на догоспитальном этапе в амбулаторно-поликлиническом звена.
Инновационные технологии диагностики герпесвирусных инфекций внедрены в постдипломную подготовку врачей Свердловской, Пермской, Ленинградской областях и используются в лекционном курсе на циклах тематического усовершенствования «Патология детей раннего возраста», «Внутриутробные и перинатальные инфекции», «Актуальные вопросы профилактики в педиатрии в амбулаторных условиях», «Педиатрия с детскими инфекциями» и практических занятий на кафедре профилактической педиатрии, инфекционной патологии и клинической иммунологии ФПК и ПП УГМА (2006,2008), кафедре педиатрии ФПК и ПП (2009).
Апробация работы. Основные положения содержания диссертации доложены на итоговых научно-практической конференции НОМУС УГМА (2007), НОМУС «Здоровое поколение» (2007), Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, 2007), I конгрессе педиатров Урала (Екатеринбург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008). По теме диссертации опубликовано в печати 6 работ, из них в рецензируемом журнале-3.
Положения, выносимые на защиту:
1. Выявление урогенитальных инфекций, хронических герпесвирусных инфекций у матерей с патологией ЛОР органов увеличивает риск развития у потомства аденоидных вегетации I, II, III степени.
В развитии аденоидных вегетации II и III степени имеет значимость хроническая моно-CMV, HSV, EBV, частота индикации которой при аденоидах III степени достигает 45,5%.
Определение цитокинового состава и индексов соотношения IFNy, IL4 в носоглоточных смывах позволяет прогнозировать у детей риск формирования гипертрофии глоточной миндалины II, III степени. Адаптивный иммунитет у детей характеризуется увеличением лимфоцитов с фенотипом CD8, CD20 при I степени аденоидов, гиперпродукцией IgE и активацией NK-клеток - при II степени, увеличением CD3, CD4, СО20-клеток и ростом продукции IgE - при III степени аденоидных вегетации.
Ранняя диагностика EBV и CMV-инфекций с применением молекулярно-генетических методов обследования (ПЦР) и ИФА является основанием для назначения противовирусной терапии.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 190 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 14 рисунками, 1 выпиской из истории болезни. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего отечественных [103] и зарубежных [41] авторов.
Роль цитомегаловирусной инфекции в формировании патологии раннего возраста
ЦМВИ представляет наиболее частую врожденную вирусную инфекцию и встречается у 0,2-2,5% новорожденных детей [49]. Возбудитель Cytomegalovirus hominis. Согласно классификации, предложенной Международным комитетом по таксономии вирусов (1995), цитомегаловирус относится к группе Human Herpesvirus-5. Обращает на себя внимание тот факт, что серопозитивными к цитомегаловпрусу в развитых странах являются от 50 до 90% взрослых женщин (в Москве 92,2%). Сероконверсия в течении беременности, по данным разных авторов, происходит у 0,7-4,1% женщин [64, 78, 98]. Убедительно доказано, что у 40% первично инфицированных женщин происходит инфицирование плода. При развитии у матери во время беременности острой ЦМВИ инфицированные младенцы в 10-15 % случаях имеют клинически выраженную патологию [67, 124,134]. Инфицирование на ранних сроках беременности служит основной причиной врожденных пороков развития ЦНС, задержки психического и умственного развития у детей раннего возраста, не имеющих хромосомных нарушений. ЦМВИ - ведущая причина врожденной сенсорно-невральной потери слуха. [17,98,129,208]
Клинические симптомы ЦМВ инфекции выявляются у 5-10 % детей, а полный симптомокомплекс отмечается менее, чем у одного на 3000 новорожденных, инфицированных цитомегаловирусом [35, 36]. Полиморфизм и многообразие клинической симптоматики затрудняют создание единой классификации данного заболевания. Коллективом авторов Ижевской государственно медицинской академии предложена классификация, которая предусматривает выделение периода возникновения (внутриутробный, постнатальный), формы (локализованная, генерализованная), фазы (активная, неактивная, резидуальная), течения (острое, хроническое, латентное), осложнений и исходов патологического процесса [20]. ЦМВ инфицирует большой спектр органов и тканей, включающих клетки нервной ткани, костного мозга, лимфоузлов, печени, легких, желудочно-кишечного тракта. Вирус чаще обнаруживается в иммунокомпетентных клетках: моноцитах, макрофагах, фибробластах, эндотелиальных клетках, инфицированных ЦМВ. Обращает на себя внимание фаіст, что для детей рожденных с внутриутробной ЦМВ-инфекцией характерны гипотрофия, недоношенность, 90% детей, имевших клиническую картину заболевания при рождении, приобретают серьезные неврологические осложнения (микроцефалия, гидроцефалия, судорожный синдром). 5% детей имеют атипичную картину (вентрикуломегалия, перивентрикулярная лейкомаляция, страбизм, гемолитическая анемия, оптическая атрофия и хронический гепатит) [80]. Риск летального исхода в первые 6 нед. жизни ребенка составляет 11-20 % [98, 145,113]. У большинства выживших детей с клиническими проявлениями ЦМВИ и у 5-15 % инфицированных детей, не имеющих при рождении признаков заболевания, развиваются поздние осложнения врожденной цитомегалии, проявляющиеся задержкой физического и умственного развития, судорожными расстройствами, сенсорно-невральной глухотой, хориоретинитами с возможной атрофией зрительного нерва [80, 98, 124]. Поражение сердечно-сосудистой системы обусловлено прямым тератогенным действием ЦМВ на миокард и проявляется в виде дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок, пороков развития клапанов аорты и легочного ствола. Для более позднего заражения характерны признаки миокардита (нарушение сократительной функции миокарда, увеличение размеров сердца, подвижности стенок желудочков)[113].
Существует предположение, что ЦМВ в основной массе случаев развивается как генерализованная инфекция с хроническим течением. По мере затихания воспалительных реакций в отдельных пораженных органах формируются участки фиброза. Наиболее часто и дольше всего склеротические изменения сохраняются в ткани слюнных желез [46].
Таким образом, для цитомегаловирусной инфекции у детей характерна полиорганность поражения, с преимущественным вовлечением в процесс центральной нервной системы, гепатобилиарной системы, с развитием гипотрофии и анемии.
Адекватный иммунный ответ является важным фактором, осуществляющим контроль над размножением и распространением вируса. Иммунный ответ на вирусные инфекции включает сложные взаимодействия между эффекторными клетками хозяина и инфицированными клетками[43, 166]. Проникший в кровь ЦМВ репродуцируется в лейкоцитах и в клетках моноцитарно-макрофагальной системы или персистирует в лимфоидных органах. Основная роль в противоцитомегаловирусном иммунитете отводится С04-лимфоцитам (хелперы-индукторы) и С08-лимфоцитам (цитотоксические супрессоры)[43]. Цитотоксические Т-лимфоциты распознают специфические вирусные белки, экспрессйруемые на поверхности инфицированных іспеток, разрушая их .Вирусоспецифические лимфоциты способны выявлять и уничтожать инфицированные клетки в течении нескольких часов [163, 165,174]. Хелперы-индукторы (СБ4-лимфоциты) распознают экспрессированный антиген, представленный на макрофагах. Они участвуют в реакции клеточно-опосредованного иммунитета и необходимы для продукции В-лимфоцитами антител [127, 137, 174]. Вероятно, продукция СВ4-лимфоцитов является важным механизмом защиты против ранних антигенов цитомегаловируса, поэтому пациенты, имеющие иммунодефицит в Т-клеточном звене определяют высокий риск развития тяжелых генерализованных форм [136, 137, 175]. Инфицированные и больные ЦМВИ дети имеют снижение лимфоцитов-индукторов и увеличение лимфоцитов - цитотоксических.
Диагностические методы исследования
Иммунофенотипирование лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD16, CD20) проводилось на проточном цитометре «Becton Dickjnson» в центре лабораторной диагностики «Болезни матери и ребенка» Определение в смывах из носоглотки содержания цитокинов: TNFa, IFNy, IL-4, IL-8 и slgA ИФА методом тест-системами «Вектор Брест». 28 (21,2%) Здоровые женщины 32 (28,3%) 2,2,2. Молекулярно генетические методы исследования Индикация герпесвирусов в соскобах с задней стенки глотки выполнена молекулярно-генетическим методом с помощью диагностических тест-систем «Ампли Сенс» (г. Москва) на аппарате «Терцик МС-2». Таблица 2 Методы исследования групп часто болеющих детей и матерей в системе «мать-дитя» Методы исследования Группы детей Группы матерей Всего Молекулярно генетические методы исследования 132 65 197 Иммуноферментная диагностика: уровень цитокинов (TNFa, IFNy, DL-4, IL-8), slgA 47 10 57 Цитоморфологические методы исследования 37 37 Иммунофенотипирование лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD 16, CD20) 52 - 52
Стерильным ватным тампоном вращательными движениями собирали секрет со слизистой носоглотки и делали на предметных стеклах мазки. Мазки высушивали на воздухе, затем окрашивали по Романовскому - Гимзе. Клеточный состав соскобов с глоточной миндалины исследовался с помощью микроскопа Micros 300 (Р). При микроскопировании подсчитывали клетки в 10 полях зрения. Расчет завершенности фагоцитоза проводили по методу Арефьевой Н. А. и Хмельницкой Ф. А. В риноцитограмме под имерсией, среди фагоцитирующих клеток (нейтрофилов) учитывали процент целых нейтрофилов, содержащих внутри клетки микроорганизмы и процент разрушенных нейтрофилов, в цитоплазме которых сохранились непереваренные микроорганизмы. Показатель незавершенного фагоцитоза рассчитывали по формуле: Nd:(Nc + Nd):100 Nd - число деструктированных нейтрофилов, содержащих микроорганизмы; Nc -число целых нейтрофилов, содержащих внутри микроорганизмы. 2.2,4. Исследование носоглотки
Всем часто болеющим детям, находящимся под наблюдением проводилась задняя риноскопия и пальцевое исследование носоглотки (с соблюдением условий антисептики). Согласно классическому определению различают три степени гипертрофии глоточной миндалины. Аденоиды I степени при пальпации прикрывают только верхнюю треть сошника, аденоиды II степени - прикрывают верхние две трети сошника, аденоиды III степени -прикрывают полностью или почти полностью сошник, т.е. доходят до уровня заднего конца нижней раковины. 2.3. Статистическая обработка результатов исследования Обработка полученных данных проведена методом вариационной статистики с вычислением средних величин (М), средней ошибки (т), квадратичного отклонения. Для оценки достоверности различий между сравниваемыми величинами использовали компьютерную программу статистического анализа данных Statistika 6.0 для Windows 98. Обработка полученных результатов проведена на компьютере Pentium ПІ 600Е. Проверка гипотезы о равенстве двух средних произведена с помощью t-критсрия Стьюдента и непараметрических методов. Проверка соответствия сравниваемых данных нормальному распределению производилась с помощью встроенных графических функций программы статистического анализа Statistika 6.0. В случае отсутствия соответствия рассматриваемых данных нормальному распределению и малых групп выборки использовали методы непараметрической статистики.
Исследование зависимостей между переменными проведено с помощью непараметрического аналога коэффициента корреляции Пирсона, парного коэффициента ранговой корреляции Спирмена Коэффициент ранговой корреляции оценивает величину зависимости между переменными, измеренными в порядковых шкалах, то есть между порядковыми переменными. Сравниваемые величины в ряду Xi и Yi ранжируются по возрастанию от меньшего к большему, номер величины в ряде называется рангом. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена вычисляется как обобщенный коэффициент парной корреляции с заменой наблюдений их рангами.
Аспекты постнатального периода у часто болеющих детей с изменениями глоточной миндалины
Оценка состояния здоровья детей с аденоидными вегетациями выявила некоторые неблагополучные особенности в постнатальном периоде. Различные патологические состояния в этот период имели место во всех группах, однако, в группе с аденоидами I степени - у одной трети, тогда как в группах детей с аденоидами И, Ш степени практически у всех (р 0,001). Полученные данные представлены в таблице 5.
Продолжительность естественного вскармливания у детей с патологией глоточной миндалины П, Щ степени по сравнению с аденоидами I степени и контрольной группой была значительно меньше.
Нами констатировано, что сокращение периода грудного вскармливания до 1 месяца и менее способствовало формированию в 33,3% аденоидов II степени и в 36,4% аденоидов Ш степени. Эти показатели практически в 2,5 раза превышают значение группы аденоидами I степени - 14,3% (р 0,05). Анализируя влияние на формирование патологии глоточной миндалины длительного грудного вскармливания (более 6 месяцев), мы выявили существенное снижение риска развития гипертрофии аденоидов Ш степени (15,2%) и II степени (26,7%), что соответственно в 4 и 2,5 раза меньше по сравнению с I степенью - 64,3% (р 0,001) и контрольной группой (р 0,05). Таким образом, увеличение в 2,5 раза риска развития аденоидов И,Ш степени при сроках грудного вскармливания до 1 месяца и с другой стороны сокращение данного риска в 4 раза при продолжительном естественном вскармливании, определяет значимость грудного вскармливания в процессе формирования гипертрофии аденоидов.
Нами отмечено, что в группах детей с аденоидами П, III степени достоверно чаще формируется аллергический кожный симптом (76,7%, и соответственно 90,9%, р 0,001) и лишь у каждого четвертого ребенка в группе с аденоидами I степени. Определенный интерес по нашим данным представляет острая респираторная инфекция и сроки ее дебюта в постнатальном периоде. Обращает на себя внимание тот факт, что формирование аденоидов II и III степени достоверно чаще происходит при первичных проявлениях острой вирусной инфекции после 3 месячного возраста - 73,3%, р 0,001. Дебют ОРВИ до 3 месяцев в 72,3% определяет развитие аденоидов Ш степени, р 0,001. У детей, не переносивших до 1 года ОРВИ, достоверно чаще наблюдались аденоиды I степени, р 0,05. Нами констатировано также, что нарушение носового дыхания у детей до 1 месяца, без клинических проявлений острого ринита, практически в 3 раза чаще встречается при аденоидах III степени -81,8%, в противовес группе аденоидами I степени (28,6%) р 0,001. Статистически достоверные данные получены по исследуемой группе с аденоидами II степени - 60,0% (р 0,05).
Таким образом, проявления острой вирусной инфекции в момент закладки аденоидной ткани (12-14 недель), вероятно, способствуют формированию изначально более сенсибилизированной и выраженной лимфоидной ткани глоточной миндалины, что после рождения ребенка, в условиях небольшого объема носоглотки, клинически выражается в нарушении носового дыхания. Отслеживая проявление острых отитов у детей в постнатальном периоде, мы установили большую их частоту в группах детей с аденоидами П, Ш степени -54,6% и 40,0% соответственно, р 0,05.
Резюме по главе: оценка клинических проявлений у детей исследуемых групп позволяет констатировать факт статистически достоверного формирования характерных синдромокомплексов: железодефицитная анемия; дисбактериоз кишечника; аллергический кожный симптом; раннее нарушение носового дыхания; воспаление среднего уха. При этом острая респираторная инфекция, которая по нашим данным отмечается в дебюте аденоидов П и ГО степени, вероятно, может выполнять как собственно этиологическую роль, так и роль фактора, нарушающего целостность слизистых покровов респираторной системы, что способствует проникновению внешних антигенов и активации процессов «рабочей» гиперплазии лимфоидных структур миндалин.
Характеристика гематологических показателей часто болеющих детей с сочетаяной патологией ЛОР органов
Нами изучены показатели периферической крови часто болеющих детей с аденоидами I, II, Ш степени и индикацией герпесвирусных инфекций. Результаты предегавлены в таблице 11. Из данных таблицы 11 следует, что у часто болеющих детей с аденоидами I степени и индикацией герпесвирусной инфекции выявлено достоверное повышение лейкоцитов (7,85±0,40хЮ9/л), относительно группы контроля (6,6±0,32хЮ9/л) (р 0,05), что свидетельствует о наличии остроты процесса. Отмечено снюкение показателя моноцитов (0,44±0,05х109/л), в сравнении с группой часто болеющих детей с аденоидами II, III степени и индикацией DNA герпесвирусов (0,5±0,02х Ю9/л; 0,65±0,06х 109/л) (р 0,05). Остальные показатели соответствовали нормативным показателям.
У часто болеющих детей с аденоидами П степени и индикацией DNA герпесвирусов отмечено увеличение уровня лейкоцитов (8,7±0,81хЮ /л) и лимфоцитов (5,05±0,5хЮ9/л), относительно группы контроля (6,6±0,32хЮ9/л; 3,8±0,25хЮ9/л) (р 0,05). Обращает на себя внимание факт снижения показателя гемоглобина (118,18±0,7 г/л) в исследуемой группе пациентов по сравнению с показателями здоровых детей с отсутствием индикации герпесвирусов (135Э7±0Э9 г/л) (р 0э05) и часто болеющих детей с аденоидами I степени (132,27±0,8 г/л) (р 0,01).
Изучение показателей периферической крови у часто болеющих детей с аденоидами Ш степени и индикацией DNA герпесвирусов выявило достоверно более высокие показатели лейкоцитов (10,07±0,71х109/л), практически в 1,7 раза, лимфоцитов (5,6±0,66хЮ9/л) и моноцитов (0,65±0,06хЮ9/л), в 1,5 раза, относительно группы контроля (6,6±0,32хЮ9/л; 3,8±0,25хЮ9/л; 0,45±0,09х109/л) (р 0,05). Уровень гемоглобина составил - 116,3±0,8 г/л, что ниже показателя здоровых детей (135,7±0,9 г/л) (р 0,05) и часто болеющих детей с аденоидами I степени (132,27±0,8 г/л) (р 0,01).
Таким образом, в периферической крови часто болеющих детей с сочетанной патологией ЛОР-органов и индикации герпесвирусной инфекции увеличение степени гипертрофии глоточной миндалины и нарастание клинических симптомов сопровождается увеличением показателей лейкоцитов, лимфоцитов и моноцитов, что является неблагоприятным признаком и косвенно свидетельствует в пользу хронизации воспалительного процесса. Вышеизложенные положения явились основанием для оценки клеточного и гуморального факторов защиты у детей (таблица 12, 13).
В группе часто болеющих детей в возрасте с 3 до 6 лет (таблица 13) с индикацией герпесвирусных инфекций клеточное звено соответствовало нормативным показателям данной возрастной группы, отмечено увеличение популяции NK-клеток (р 0,05). Наблюдались изменения в иммунном статусе со стороны гуморального звена иммунитета с развитием В-лимфопении и увеличением уровня IgM, IgG при гипертрофии аденоидов I, степени (р 0,05). В группе детей с аденоидами 11 степени на фоне В-лимфопении отмечена дисгаммаглобулинемия с увеличением IgM и одновременным снижением IgG (р 0,05). У детей с аденоидами III степени выявлено практически двукратное увеличение уровня IgE (р 0,05) с одновременным снижением IgM, IgA и IgG. В старшей возрастной группе (таблица 12) отмечены изменения со стороны клеточного звена иммунитета, проявляющиеся увеличением количества CD3, CD4, CD8 популяций Т-лимфоцитов у часто болеющих детей с гипертрофией глоточной миндалины I, II, III степени (р 0,05), снижением NK-лимфоцитов при аденоидах ІП степени (р 0,05). Изменения в гуморальном звене иммунитета у детей с аденоидами I и Ш степени характеризовались увеличением В-клеток с одновременным снижением уровня всех иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA, IgE), p 0,05. При аденоидах II степени отмечено снижение продукции IgM, IgA, IgE (р 0,05), показатель IgG не отличался от возрастной нормы. Таблица 11 Сравнительная характеристика показателей периферической крови часто болеющих детей с аденоидами I, И, III степени и индикацией герпесвирусных инфекций (10 /л)
Показатели Часто болеющие дети с аденоидами I степени (п=15) Часто болеющие дети саденоидами II степени (п=16) Часто болеющие дети с аденоидами III степени (п=13) Контр. группа (п=П) Достовер -ность различий pl-2 Достоверность различий pl-3 Достоверность различийр2-3
Лимфоэпителиальная ткань аденоидных вегетации является периферическим органом иммунной системы с уникальной структурной организацией, позволяющей ей осуществлять лимфопоэз и одновременно функционировать в качестве иммунного барьера. По современным представлениям, лимфоидная ткань носо -и- ротоглотки поставляет иммунокомпетентные клетки для слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, обеспечивая и контролируя мукозальный иммунитет [23].
Ряд исследований, посвященных этиологическим факторам в развитии патологии миндалин, отмечает ведущую роль Streptococcus piogenes и Streptococcus pneumoniae (Хмельницкая Ф.А., 2003). Имеются публикации о возрастных различиях в этиологии острых тонзиллофарингитов. Отмечено, что впервые 3 года заболевание имеет преимущественно вирусную природу и обусловлено аденовирусами, вирусами простого герпеса, энтеровирусами. Старше 3-х лет главенствующую роль приобретает Streptococcus piogenes.
