Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы: формирование гемостаза плода и новорожденного в норме, гемостаз новорожденного при гемолитической болезни 8
Глава 2. Материалы и методы 36
Глава 3. Клиническая характеристика пациентов 48
Глава 4. Изменения в гемостазе плодов с гемолитической болезнью 87
Заключение 119
Выводы 140
Список литературы 143
- Обзор литературы: формирование гемостаза плода и новорожденного в норме, гемостаз новорожденного при гемолитической болезни
- Клиническая характеристика пациентов
- Изменения в гемостазе плодов с гемолитической болезнью
Введение к работе
Актуальность темы. Гемолитическая болезнь плода (ГБП) и новорожденного (ГБН) в, настоящее время занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности, несмотря на успехи, достигнутые в профилактике, тактике ведения и лечения беременных с изосенсибилизацией, а также наблюдения за новорожденными, угрожаемыми по развитию ГБН.
ГБН диагностируют примерно у 0,6% всех новорожденных, и за последние десятилетия частота заболеваемости остается практически на одном уровне [54].
Перинатальная смертность от ГБН по данным разных авторов составляет 2,5-11,3% [2, 38].
Наличие таких тяжелых осложнений изосенсибилизации, как антенатальная гибель плода, тяжелое течение ГБН с повторными заменивши* переливаниями крови, осложнения со< стороны многих органов и систем в том числе и геморрагический синдром, поражение печени, которые нередко приводят к инвалидизации ребенка, требуют дальнейшего изучения патогенетических основ данного заболевания.
В связи с внедрением метода кордоцентеза (КЦ) - метода получения крови плода под ультразвуковым контролем, появились новые возможности для диагностики и лечения ГБП, [114]. Данный метод позволяет изучать параметры крови у внутриутробно развивающегося плода, и проводить лечение тяжелой ГБП путем внутриутробной трансфузии эритроцитарной массы. Одновременно необходимо проводить оценку эффективности лечебных мероприятий и их влияние на систему кроветворения и гемостаза в антенатальный и постнатальный периоды.
В настоящее время в отечественной литературе отсутствуют данные о состоянии свертывающих и противосвертывающих механизмов, а также системе фибринолиза плода в условиях изосенсибилизации при развитии ГБП. В зарубежной литературе имеются наблюдения, касающиеся развития
\
гемостаза у здоровых плодов в различные сроки гестации, а также доношенных и недоношенных новорожденных [116, 136]. В то же время, эти исследования необходимы для понимания характера коагуляционных изменений у плода и новорожденного, перенесшего внутриутробную трансфузию эритроцитарной массы. Данные знания позволят осуществлять диагностику и коррекцию возможных тяжелых нарушений в системе гемостаза, а также геморрагических осложнений, связанных с ГБН. Цель работы:
Изучить состояние ингибиторов свертывания крови, системы фибринолиза и ее ингибиторов у плодов с течением гемолитической болезни и оценить возможное влияние внутриутробных заместительных переливаний эритроцитарной массы насистему гемостаза плодов.
Задачи исследования:
1. Определить нормальные показатели гемостаза (антикоагулянтной системы
и системы фибринолиза) у здоровых плодов в нашей популяции.
Оценить характер нарушений гемостаза у плодов с течением гемолитической болезни по сравнению со здоровыми плодами по активности показателей противосвертывающей системы и системы фибринолиза.
Определить возможность корреляции- между уровнем оптической плотности билирубина при амниоцентезе и показателями гемостаза плодов с течением гемолитической болезни, а также выявить ценность шкалы Лили.
Оценить уровень тромбоцитов в зависимости от тяжести течения гемолитической болезни, а также выявить связь между количеством тромбоцитов и уровнем показателей гемостаза - антикоагулянтной и фибринолитической систем, у плодов с течением гемолитической болезни.
5. Оценить степень нарушения гемостаза в зависимости от тяжести течения
гемолитической болезни плодов и новорожденных и выявить возможные
лабораторные критерии тяжести состояния по данным коагулограммы.
6. Определить влияние внутриутробных трансфузий эритроцитарной массы на систему гемостаза плодов с тяжелым течением гемолитической, болезни.
Научная новизна:
1. Впервые получены данные нормальных показателей гемостаза:
антитромбина III, протеина С, плазминогена, а2-антиплазмина, ингибитора
активатора плазминогена, д-димера, у здоровых плодов 20-28 недель
гестации в нашей популяции.
2. Впервые получены данные показателей гемостаза: антитромбина III,
протеина С, плазминогена, аг-антиплазмина, ингибитора активатора*
плазминогена, д-димера, у плодов.с течением гемолитической болезни.
Впервые оценена корреляция между изменениями уровней антитромбина III; протеина С, плазминогена; аг-антиплазмина, ингибитора1 активатора плазминогена, д-димера, а также 'уровня тромбоцитов и тяжестью течения гемолитической болезни у плодов.
Впервые оценено влияние внутриутробных трансфузий эритроцитов на систему гемостаза1 плодов с тяжелым течением гемолитической болезни.
Работа выполнена в период с сентября 2004 года по август 2007 года в Российском Государственном Медицинском Университете (ректор -академик РАМНЯрыгин В.Н., с 17.12.2007 - заслуженный врач РФ, академик РАМН, д.м.н., проф. Володин Н.Н.) на кафедре детских болезней №1 (заведующая кафедрой - д.м.н., 'проф. Самсыгина Г.А.) педиатрического факультета. Обследование плодов и новорожденных, проведение кордоцентеза выполнены на базе Центра. Планирования Семьи и Репродукции, (главный врач - д.м.н., проф. Курцер М.А., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии- педиатрического факультета РГМУ -академик РАМН, д.м.н., проф. Савельева Г.М., к.м.н. Коноплянников А.Г, заведующая отделением пренатальной диагностики, к.м.н. Гнетецкая В.А.).
Определение показателей гемостаза проводилось на базе лабораторно-диагностического центра Центральной Клинической Больницы с поликлиникой УД Президента РФ (главный врач - д.м.н., заслуженный врач РФ Бронтвейн А.Т, заведующий курсом «Клиническая лабораторная диагностика» ФГУ УНМЦ Управления делами Президента РФ - д.м.н., проф. Никушкин Е.В., и.о. зав. отд. гемостаза - к.м.н. Цимбалова Т.Е.).
Обзор литературы: формирование гемостаза плода и новорожденного в норме, гемостаз новорожденного при гемолитической болезни
Расстройства гемостаза являются частым осложнением тяжелых форм неонатальнои патологии и одной из главных непосредственных причин смертности в этом периоде [54]. Общеизвестно положение о частоте геморрагических и тромботических осложнений у новорожденных по сравнению с детьми более позднего возраста, а также взрослыми. Недостаточно исследованы резервные возможности системы гемостаза как в норме, особенно у недоношенных детей, так и при различных формах патологии, в том числе ГБН [16]. 1.1. Формирование гемостаза в норме.
Гемостаз - это функция организма, обеспечивающая с одной стороны, сохранение крови в кровеносном русле в жидком агрегатном состоянии, а с другой стороны - остановку кровотечения и предотвращение кровопотери при повреждении кровеносных сосудов. Органы и ткани, участвующие в выполнении этих функций, образуют систему гемостаза [14].
Составляющие систему гемостаза компоненты условно можно разделить на морфологические и функциональные.
Морфологические компоненты системы гемостаза: 1. Сосудистая стенка. 2. Тромбоциты и клеточные элементы крови. 3. Плазменные компоненты - белки, пептиды и небелковые медиаторы гемостаза, цитокины, гормоны. 4. Костный мозг, печень, селезенка тоже могут рассматриваться как компоненты системы гемостаза, поскольку в них синтезируются и пулируются тромбоциты и плазменные компоненты системы гемостаза. Функциональные компоненты системы гемостаза: 1. Прокоагулянты. 2. Ингибиторы коагуляции, антикоагулянты. 3. Профибринолитики. 4. Ингибиторы фибринолиза. Тромбоцитам принадлежит ведущая роль в первичной остановке кровотечений из микрососудов.
Сосудистая реакция на потерю крови обозначается первичным гемостазом, свертывание крови - вторичным [3].
Сохранения общей активности гемостаза в физиологических пределах можно определить как поддержание гемостатического баланса. При смещении гемостатического баланса за рамки физиологических норм возникают условия для развития патологических кровотечений или тромбозов [14].
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Функции тромбоцитов, определяющие участие их в гемостазе: 1. участие в поддержании нормальной функции стенок сосудов, 2. создание прокоагулянтного потенциала в месте повреждения сосуда, 3. способность поддерживать спазм поврежденных сосудов, 4. участие в процессе регуляции свертывания крови. Схема 1. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз [5].
Согласно ферментной теории свертывания крови, образование волокон фибрина связано с ферментным отщеплением от молекул фибриногена (ФГ) небольших фрагментов, после чего остающиеся основные части этих молекул соединяются друг с другом в полимеры - фибрин. Фермент крови, вызывающий превращение фибриногена в фибрин, получил название «тромбин». Готового тромбина в плазме нет, а имеется его неактивный предшественник - протромбин [3, 12, 107]. Схема 2. Коагуляционный гемостаз [5].
Условно процесс свертывания крови можно разделить на три перекрывающих друг друга фазы. 1-я фаза - инициация процесса свертывания крови. 2-а фаза - усиление процесса свертывания крови. 3-я фаза - распространение процесса свертывания крови. [33].
Свертывание крови - многоэтапный цепной (каскадный) ферментный процесс, в котором последовательно активируются проферменты и действуют силы аутокатализа. Силы аутокатализа функционируют по типу обратной связи. Эти механизмы действуют интенсивно, но кратковременно. Им на смену приходит инактивация факторов свертывания крови и самоторможение системы. Обусловлен указанный эффект как действием
Клиническая характеристика пациентов
Анамнестические данные проанализированы у всех 23-х обследованных женщин с резус-сенсибилизацией. Возраст беременных колебался от 18 до 41 года (таблица 7).
Таблица 7 Возраст беременных, обследованных по поводу ГБП, п— Возраст женщин Абсолютное число Проценты 18-27 лет 5 21,7% 28-35 лет 9 39,1% Старше 35 лет 9 39,1% Итого: 23 100% Как видно из таблицы из 23-х обследованных женщин с резус-сенсибилизацией 14-ти пациенток находились в среднем репродуктивном возрасте и девяти беременных относились к позднему репродуктивному возрасту.
Из 23-х обследованных беременных женщин с иммунологической несовместимостью крови матери и плода только у шести отмечался отягощенный соматический анамнез (таблица 8).
Отягощенный соматический анамнез включал в себя заболевания сердечно-сосудистой системы (вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу), заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит), заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь), частые ОРВИ, переливания крови, черепно-мозговая травма, дистрофия сетчатки. Причем у трех из обследованных женщин отмечалась сочетанная патология (вегето-сосудистая дистония и мочекаменная болезнь, хронический гастродуоденит и частые ОРВИ, а также хронический пиелонефрит и дистрофия сетчатки). Наличие экстрагенитальнои патологии у матери может являться предрасполагающим фактором в развитии резус-иммунизации.
Из 23-х обследованных женщин по поводу ГБП у 14-ти отмечался отягощенный гинекологический анамнез (таблица 9).
Как видно из таблицы 14 беременных с резус-сенсибилизацией имели отягощенный гинекологический анамнез. Из них семь пациенток страдали эрозией шейки матки, так же встречались дисфункция яичников у трех женщин, воспалительные заболевания органов малого таза у двух беременных, заболевания передающиеся половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, сифилис) у трех пациенток и тубэктомия у одной обследованной беременной. Среди данных пациенток у двух женщин отмечена сочетанная патология (эрозия шейки матки и воспалительное заболевание органов малого таза, дисфункция яичников и хламидиоз).
Все женщины за исключением одной имели повторную беременность, что относится к факторам риска иммуноконфликтной беременности на почве резус-несовместимости крови матери и плода. У пациентки с первой беременностью отмечался высокий титр резус-антител вследствие перенесенной ранее гемотрансфузии без учета резус-принадлежности крови (таблица 10).
Наличие в анамнезе женщины с резус-отрицательной кровью самопроизвольного прерывания беременности, антенатальной смерти плода в предыдущих беременностях или рождение предыдущего ребенка с ГБН является прогностически неблагоприятным в отношении заболевания плода. 2-3 беременность отмечена у четырех женщин с резус-сенсибилизацией. У двух из них имелся в анамнезе 1 аборт, а у двух родились дети с Rh+ кровью, причем один ребенок был без ГБН, а другой развил ГБН без необходимости проведения ЗПК.
Четвертую и более беременность имели 18 обследованных по поводу ГБП женщин. Отягощенный акушерский анамнез выявлен у всех беременных: от 1 до 4 абортов - отмечены в 14-ти случаях, самопроизвольные выкидыши - в шести, неразвивающиеся беременности - в четырех, антенатальная гибель -плодов - в девяти случаях, а также интранатальная гибель плодов отмечена у двух беременных. 23 ребенка от предыдущих беременностей родились с Rh+ принадлежностью крови, из них у десяти не было развития ГБН, а у 13-ти детей отмечены разные формы ГБН: один ребенок родился с ГБН, но обошелся без ЗПК, шесть новорожденных перенесли ЗПК по поводу ГБ, один ребенок умер от ядерной желтухи и пять детей погибли от ОФГБН.
Таким образом, у большинства беременных имелись явные предрасполагающие факторы- к развитию ГБП- на фоне наличия высоких титров резус-антител в крови матерей вследствие сенсибилизации во время предыдущих беременностей.
Изменения в гемостазе плодов с гемолитической болезнью
С целью изучения системы гемостаза здоровых плодов, нами обследовано 29 плодов различного гестационного возраста, перенесших 1 диагностический кордоцентез для исключения хромосомной патологии. В данной группе для изучения антикоагулянтнои системы и системы фибринолиза определены средние величины показателей гемостаза: AT III (27), протеина С (27), плазминогена (25), а2-антиплазмина (23), ингибитора активатора плазминогена (16) и д-димера (27), в зависимости от срока гестации плодов. По гестационному возрасту обследуемые плоды из данной группы были разделены на 2 группы: 20-23 недели и 24-28 недель (таблица 48).
Исследование антикоагулянтной системы плодов включало определение активности AT III и протеина С в пуповинной крови, исследование системы фибринолиза - определение активности плазминогена, а2-антиплазмина, ингибитора активатора плазминогена и концентрации д-димера.
При исследовании противосвертывающей системы у здоровых плодов нами определен средний уровень AT III и протеина С в пуповинной крови, а также содержание данных показателей в зависимости от гестационного возраста.
Среднее содержание AT III в крови плодов составило 20,0±0,65%. При анализе активности AT III в зависимости от гестационного возраста нами получены следующие результаты: активность AT III в сроке гестации 20-23 недели составила 20,2±0,83%, а в возрасте 24-28 недель процент активности AT III соответствовал 19,5±0,91%. Таким образом, изменений в уровне AT III в зависимости от сроков гестации практически не отмечено.
При исследовании общего количества протеина С в крови плодов выявлено его содержание, соответствующее 7,5±0,57%. При анализе активности протеина С в зависимости от гестационного возраста нами получены следующие результаты: в сроке гестации 20-23 недели активность данного показателя составила 7,3±0,43%, тогда как в возрасте 24-28 недель активность протеина С соответствовала 8,1±1,72%.
При исследовании системы фибринолиза у здоровых плодов нами определено среднее содержание плазминогена, а2-антиплазмина, ингибитора активатора плазминогена, д-димера в пуповинной крови, а также уровень данных показателей в зависимости от гестационного возраста плодов.
Общее количество плазминогена в пуповинной крови составило 12,2±1,09%. При исследовании процента активности плазминогена в крови плодов в зависимости от сроков гестации нами выявлены следующие особенности: активность данного показателя при сроке гестации 20-23 недели соответствовала 11,6±1,32%..в возрасте 24-28 недель - 13,8±1,93%.
При исследовании (Х2-антиплазмина в крови здоровых плодов нами определено его среднее значение - 54,9±3,09%. При анализе концентрации а2-антиплазмина в зависимости от гестационного возраста нами выявлено его содержание в сроке гестации 20-23 недели - 53,5±3,0%, и в сроке гестации 24-28 недель данный показатель.соответствовал 59,6±9,58%.
Как видно из таблицы среднее содержание: ингибитора активатора плазминогена в пуповинной крови у здоровых плодов было 1,5±0,33 Ед/мл. При исследовании активности ингибитора активатора плазминогена в крови, плодов в зависимости от сроков гестации нами. выявлены, следующие изменения: у плодов с гестационным возрастом 20-23 недели уровень данного антиактиватора соответствовал Г,4±0,37 Ед/мл, а при сроке гестации 24-28 недель количество ингибитора активатора плазминогена в крови здоровых плодов составило 1,7±0,45 Ед/мл.
Нами определено среднее количество д-димера в пуповинной кровщ. которое соответствует 25,8±1,58-мкг/л. При анализе концентрации д-димера у плодов в возрасте 20-23 недель выявлен его уровень 26, Г±2,08 мкг/л, а при сроке гестации 24-28 недель - 25,0±2,10 мкг/л.
Наши данные не полностью совпадают с литературными данными [136], по которым также проводилось исследование плодовой крови, полученной методом кордоцентеза. Выявленные изменения в зарубежной литературе свидетельствуют о более значимых различиях в уровнях показателей противосвертывающей системы (AT III и протеина С) в зависимости от сроков гестации - достоверно определено с увеличением гестационного возраста физиологическое повышение данных показателей:гемостаза; однако количество наблюдений за развитием, антикоагулянтной системы, в; данном зарубежном исследовании также небольшое..,
У здоровых новорожденных к моменту рождения имеются более высокие уровни физиологических антикоарулянтов: AT III и протеина С. В системе фибринолиза также продолжает возрастать активность плазминогена и ингибитора активатора плазминогена к рождению. Уровень а2-антиплазмина при рождении увеличивается незначительно по отношению к уровню плодов, а концентрация д-димера в крови новорожденных значительно превышает концентрацию д-димера, характерную для взрослых, тогда как исследований его содержания у плодов в доступной нам литературе не встречалось.
Нами не выявлено достоверно значимых различий среди сравниваемых средних величин показателей гемостаза у здоровых плодов в сроке гестации 20-23 недели и 24-28 недель. Однако имеется тенденция к увеличению уровней относительно низких показателей: протеина С, плазминогена, а2-антиплазмина и ингибитора активатора плазминогена при увеличении гестационного возраста, что является физиологической динамикой состояния системы гемостаза здоровых плодов. Таким образом, группу плодов, перенесших диагностический кордоцентез с целью исключения хромосомной патологии, можно объединить в контрольную группу. 4.2. Группа плодов с ГБ.
При анализе состояния гемостаза плодов с течением ГБ нами определены уровни показателей антикоагулянтной и фибринолитической систем в различные периоды внутриутробной жизни. В группе обследуемых плодов с ГБ нами оценены средние величины показателей гемостаза в зависимости от гестационного возраста: AT III (20), протеина С (23), плазминогена (23), а2-антиплазмина (23), ингибитора активатора плазминогена (12), д-димера (20). Для исследования использовался 1-ый анализ пуповинной крови при проведении диагностического и/или лечебного кордоцентеза. Оценивалось среднее значение показателей гемостаза, а также исследуемые параметры в зависимости от гестационного возраста. Для оценки состояния системы гемостаза плодов с внутриутробным течением ГБ показатели гемостаза обследуемых плодов мы сопоставили с параметрами гемостаза здоровых плодов из группы сравнения, с учетом гестационного возраста. Срок гестации плодов из обеих групп соответствовал 24-28 неделям (таблица 49).
