Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Эпидемиология язвенной болезни у детей значение генетической предрасположенности, иммунных и висцеральных нарушений, геликобактериоза в развитии язвенной болезни (обзор литературы) 8
1.1. Распространённость язвенной болезни 8
1.2. Роль генетической предрасположенности, иммунных и висцеральных нарушений, геликобактерной инфекции в развитии язвенной болезни 10
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 26
ГЛАВА 3. Клинико-лабораторные и эндоскопические показатели у наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.. 35
ГЛАВА 4. Иммуногенетические параметры и состояние иммунитета у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 54
4.1. Иммуногенетические параметры у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 54
4.2. Иммунологическая реактивность у больных язвенной болезнью 61
Заключение 71
Выводы 81
Практические рекомендации 83
Список литературы 84
- Распространённость язвенной болезни
- Роль генетической предрасположенности, иммунных и висцеральных нарушений, геликобактерной инфекции в развитии язвенной болезни
- Иммуногенетические параметры у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
- Иммунологическая реактивность у больных язвенной болезнью
Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди хронических заболеваний органов пищеварения у детей важное место принадлежит язвенной болезни. В настоящее время язвенная болезнь является медико-социальной проблемой, которая заслуживает дальнейшего изучения как в плане углубленного исследования предрасполагающих и причинно-значимых факторов, механизмов развития и особенностей клинического течения, так и совершенствования методов диагностики и лечения.
В соответствии с современным определением язвенная болезнь — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвы в желудке и/или в двенадцатиперстной кишке вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной и гуморальной регуляции основных функций гастродуоденальной системы, нарушения трофики и развития протеолиза слизистой оболочки. В структуре язвенной болезни у детей превалирует язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, на которую приходится 81% всех случаев заболевания; гораздо реже встречается у детей язвенная болезнь желудка (13%), а сочетания язвы-двенадцатиперстной кишки и желудка диагностируются в 6% случаев (Баранов А.А. с соавт., 2005).
Существует большое число теорий, объясняющих возникновение язвенной болезни (сосудистая, гастритическая, токсическая, пептическая, аци-дотическая, нервно-вегетативная, нервно-рефлекторная и др.), которые основаны на выявлении отдельных патогенетических факторов и которые сыграли положительную роль в выяснении механизмов язвеобразования. Однако в настоящее время большинство исследователей придерживается мнения о том, что язвенная болезнь относится к полиэтиологическим заболеваниям и среди многих факторов, способствующих её формированию важнейшее место принадлежит генетически обусловленному повышению агрессивности желудочного сока и инфекции Helicobacter pylori. Вместе с тем известно, что желудочно-кишечному тракту принадлежит важная роль в поддержании им-
мунного гомеостаза. Поэтому заболевания органов пищеварения всегда сопровождаются дисфункцией иммунной системы и, наоборот, поражение иммунной системы может вызвать патологические изменения в деятельности желудочно-кишечного тракта (Баранов А.А. с соавт., 2006; Смирнова Г.И., 2006). При язвенной болезни выявляются выраженные сдвиги показателей иммунологической реактивности (Кривошеее О.А., 2001; Звягинцева Т.Д., Ермолаев Д.Н., 2002; Жукова Е.А., 2005), что служит показанием для включения иммунокоррегирующей терапии в комплексное лечение больных (Циммерман Я.С., Михалёва Е.Н., 2003; Капранова Н.П. с соавт., 2006; Иллек Я.Ю. с соавт., 2007; Нестерова И.В. с соавт., 2007).
Однако, несмотря на большое число исследований, посвященных изучению звеньев патогенеза язвенной болезни, остаются недостаточно изученными особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовме-стимости при этом заболевании у детей. В специальной литературе приведены разноречивые сведения о глубине и характере изменений показателей иммунологической реактивности у детей, страдающих язвенной болезнью. Это обстоятельство послужило основанием для определения цели и формулирования задач настоящей работы.
Цель исследования: изучить клинико-лабораторные и эндоскопические показатели, иммуногенетические параметры и состояние иммунитета у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, определить диагностическую и прогностическую значимость исследования иммунных нарушений у этих больных.
Задачи исследования 1. Уточнить факторы, предрасполагающие к развитию заболевания, изучить клинические проявления, сдвиги лабораторных параметров и эндоскопических показателей при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей подросткового возраста.
Исследовать особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусных и межлокусных комбинаций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей.
Дать характеристику изменениям параметров иммунологической реактивности у детей-с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в разные стадии заболевания:
На основании результатов исследований сделать заключение о диагностической значимости изучения, иммуногенетических параметров и показателей иммунологической реактивности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей.
Научная, новизна
У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, уточнены . факторы, способствующие формированию заболевания, изучены клинические проявления, состояние кислотообразующей функции желудка, содержание пепсиногена в-биосредах, наличие геликобактерной инфекции, сдвиги гемограммы и эндоскопическая картина в разные фазы болезни.
Осуществлено исследование особенностей распределения главного комплекса гистосовместимости I и II классов, внутрилокусных и межлокусных комбинаций HLA - антигенов у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Изучено содержание популяции и субпопуляции лимфоцитов в крови, основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови, показателей фагоцитоза у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазах обострения и неполной клинической ремиссии.
Практическая ценность и путиреализацииработы Наличие ассоциативной связи язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей с определёнными антигенами главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусными и межлокусными комбинациями свидетель-
ствуют о генетической предрасположенности к заболеванию, и позволяет с известной долей вероятности прогнозировать течение болезни. Исследование особенностей иммунологической реактивности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей даёт возможность объективно оценить активность патологического процесса и эффективность проводимой терапии, обосновать целесообразность включения в комплексную терапию больных курсов лечения препаратами, обладающими иммуномодулирующими свойствами.
Материал клинических наблюдений и специальных исследований применяется в практической деятельности врачей Кировского областного детского консультативно-диагностического центра (акт внедрения от 14.03.2008), городской (акт внедрения от 14.03.2008) и областной детской клинических больниц г. Кирова (акт внедрения 14.03.2008), в учебном процессе на педиатрическом факультете (акт внедрения от 28.08.2007) и институте последипломного образования Кировской государственной медицинской академии (акт внедрения от 28.08.2007).
Положения, выносимые на защиту
У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявляется ассоциативная связь с определёнными антигенами главного комплекса гисто-совместимости, их внутрилокусными и межлокусными комбинациями.
У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания выявляются выраженные сдвиги показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности, которые сохраняются и при наступлении фазы клинической ремиссии.
Изучение показателей иммунологической реактивности в динамике должно быть включено в комплекс обязательных исследований, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, так как эти исследования позволяют дать объективную оценку эффективности проводимого лечения и обосновать целесообразность иммунокоррекции у больных.
Апробация диссертационного материала Результаты клинических наблюдений и специальных исследований доложены и обсуждены на научной конференции молодых учёных «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2007), юбилейной конференции «Последипломное образование сегодня - успехи и перспективы» (Киров, 2008), научно-практической конференции «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (2008), на заседании Кировского областного общества детских врачей (2008), совместном заседании кафедры детских болезней с курсом поликлинической педиатрии, кафедры пропедевтики детских болезней, кафедры педиатрии института последипломного образования Кировской государственной медицинской академии (2008).
По теме диссертации опубликовано 5 работ из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР «Кировской государственной-медицинской академии» (№ гос. регистрации 01200802718)
Структура и объём работы Диссертация включает следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», две главы, посвященные результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований с обсуждениями, «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Материал диссертации изложен на 103 листах машинописи, содержит 10 таблиц и 8 рисунков, 1 пример из числа собственных клинических наблюдений, список литературы включает 178 названий работ отечественных (137) и иностранных (41) авторов.
Распространённость язвенной болезни
Распространённость язвенной болезни Хронические заболевания органов пищеварения являются одними из самых распространённых патологических состояний у детей, которые диагностируются особенно часто в школьном возрасте, однако формирование этих заболеваний начинается гораздо раньше (Баранов А.А., Гринина О.В., 1981). По данным Власовой И.Н. (1987) распространённость хронических заболеваний органов пищеварения у детей составляла 81,6±4,1 на 1000 детей. Результаты исследований Мазурина А.В. с соавт. (1989) показали, что в 70-е годы XX века в нашей стране заболеваемость детей хронической патологией органов пищеварения за одно десятилетие увеличилось на 10-15%, а в 80-е годы - на 27%. В литературе представлены данные (Сапожников В.Г., 1995), что среди хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки первое место принадлежит гастродуодениту (54,2%), а второе место - язвенной болезни (до 16,4%).
В структуре хронической гастроэнтерологической патологии среди госпитализированных детей язвенная болезнь составляла в 1973 году 3,6%, в 1974 году - 6,5%, в 1975 году - 6,0%, в 1977 году - 7,6%, в 1978 году - 6,9%, в 1979 году - 7,6%, в 1980 году - 6,2% (Запруднов A.M., Мазурин А.В., 1984). Язвенной болезнью страдает 2-3% населения мира (Ситникова Е.А., Федулина О.С., 1996); при этом у взрослых лиц показатель распространённости язвенной болезни составляет 10:1000, а у детей — 1:1000. По данным Смирнова В.Ф. с соавт., 1996) у детей, проживающих в г. Москва, отмечался устойчивый рост заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки; так, в 1992 году заболеваемость детей язвенной болезнью составляла 34:100000, в 1993 году - 39:100000 и в 1994 году - 47:100000. За последнее десятилетие частота язвенной болезни у детей возросла в 2,5 раза и встречается у 3,4% городских жителей и у 1,9% жителей сельской местности (Баранов А.А. с соавт., 2005). По данным ряда авторов (Василенко В.Х., Гребнева А.Л., 1981; Запруднов A.M., Мазурин А.В., 1984; Белоусов А.С., 1984; Филимонов P.M., 1990; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1993; Сапожников В.Г., 1995; Фролькис А.В., 1995; Ипатов Ю.П. с соавт., 1997; Панчев Г., 1986) у взрослых лиц преобладает язвенная болезнь желудка или наблюдается двойная локализация язвенного дефекта (желудок и двенадцатиперстная кишки), тогда как у детей в 80-90% случаев диагностируется язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; при этом мальчики страдают язвенной болезнью чаще девочек. Однако результаты исследований Баранова А.А. с соавт. (2005) свидетельствуют о том, что язвенная болезнь встречается приблизительно с одинаковой частотой у мальчиков,и девочек; при этом у детей превалирует язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (81%), гораздо реже диагностируется язвенная болезнь желудка (13%) и сочетание язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (6%).
Роль генетической предрасположенности, иммунных и висцеральных нарушений, геликобактерной инфекции в развитии язвенной болезни Язвенная болезнь представляет собой хроническое заболевание, которое характеризуется изъязвлением слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки, протекает с периодами обострений и ремиссий, проявляется многообразной клинической симптоматикой. Язвенный дефект слизистой оболочки является основным морфологическим субстратом язвенной болезни. Вместе с тем у больных выявляются гистологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, которые, по данным ряда исследователей (Запруднов A.M., Мазурин А.В., 1984; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1993; Панчев Г., 1986; Wohly Y. с соавт., 1991), предшествуют образованию язвенного дефекта. Так, при изучении материала прицельных биопсий слизистой оболочки желудка у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев обнаруживаются поверхностные изменения с гиперплазией и гиперсекрецией покровного эпителия, но без признаков воспаления. У других больных отмечается картина хронического диффузного гастрита с неравномерно выраженной субатрофией слизистой оболочки и увеличением количества обкладочных клеток. При гистологическом исследовании луковицы двенадцатиперстной кишки обнаруживается поверхностный или диффузный дуоденит без поражения желёз, но на фоне дистрофических и воспалительных изменений в покровном эпителии. У некоторых больных выявляется гиперплазия и гиперсекреция бруннеровых желёз, что может быть связано с длительным закислением дуоденальной среды. Субатрофический дуоденит наблюдается редко, у некоторых больных отмечается метаплазия эпителия отдельных ворсин по желудочному типу. По мнению исследователей морфологические изменения слизистой оболочки способствуют дисфункции многочисленных рецепторов и нарушению защитных свойств слизистой оболочки, что обеспечивает реализацию патологического воздействия кислотно-пептического фактора.
Следует отметить, что изучение этиологии, звеньев патогенеза и особенностей клинического течения язвенной болезни в детском возрасте проводилось преимущественно в 80-90 годы прошлого столетия.
Язвенная болезнь является типичным психосоматическим заболеванием (Василенко В.Х., Гребнев А.Л., 1981; Запруднов A.M., Мазурин А.В., 1984; Филимонов P.M., 1990; СорокоумовА.Ф: с соавт., 1996; Дичева Д.Т. с соавт., 1999; Кузнецов А.П. с соавт., 1999; Чернов В.Н. с соавт., 1999; Панчев Г., 1986; Bernenson В. с соавт., 1992; Armstrong D. с соавт., 1993; Debinsky Н., Kamm М., 1994). В возникновении психосоматической реакции участвуют неокортекс (центр памяти, суждений, речи и тормозных реакций), гипотала мус (источник эмоций, интегрирующий и координирующий активность автономной нервной и эндокринной систем) и лимбическая система мозга, ответственная за поведение индивидуума в данной ситуации и связывающая первые два центра. С этими структурами связаны система гипофиз - кора надпочечников, осуществляющая реакцию тревоги Селье, и система гипоталамус -симпатикус — мозговая часть надпочечников, претворяющая защитную реакцию Фолкова. Пусковым механизмом язвенной болезни может быть истинное истощение этих регуляторных систем или заболевание является реакцией на стресс, эмоции и др. Эмоции сопровождаются рядом адаптивных изменений со стороны центральной и периферической нервной системы (стимуляция коры головного мозга и нижележащих отделов с активацией симпатической и парасимпатической систем висцеро-моторными, секреторными и цир-куляторными механизмами) и эндокринной системы (активация гипоталамо-гипофизарной оси с избыточной продукцией соматотропного и других гормонов гипофиза и коры надпочечников), изменением всех видов метаболизма.
Роль генетической предрасположенности, иммунных и висцеральных нарушений, геликобактерной инфекции в развитии язвенной болезни
Факторы «агрессии» в желудочном и дуоденальном содержимом нарастают при нарушении физиологической гармонии между секреторной деятельностью желудка и моторно-эвакуаторной функцией органов гастродуо-денальной зоны (Сухотерина Л.А., 1980; Волков А.И., 1986; Барон Дж., Муди Ф.Г., 1985). Эвакуация желудочного содержимого в кишечнике зависит от объёма желудочного содержимого, градиента давления между антральным отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой, состояния, привратника, консистенции желудочного химуса, размеров пищевых комков в нём, осмотического давления химуса, его температуры и рН. Усилению эвакуаторной функции желудка способствуют ацетилхолин, серотонин, простагландины серий I2, Е2, h, F2, пептиды (мотилин,.тиролиберин, вещество Р), а подавляющее действие наэвакуаторную способность желудка оказывают норадре-налин, соматостатин, холецистокинин, церулеин, глюкагон. В то же время, простагландины играют важную роль в возникновении гастродуоденального рефлюкса, являющегося одним из потенциальных факторов, способствующих повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (Апостолов B.C. с соавт., 1980; Белоусов А.С., 1984; Гринберг В.Я. с соавт., 1984; Запруднов A.M., 1984, 1985, 1991; Новик А.В., 1985, 1987; Волков А.И., 1986). По данным ряда исследователей (Комарова Л.Г., Алексеева О.П., 1994; Ипатов Ю.П. с соавт., 1997; Саламайкин Н.И., 2000) одной из значимых причин возникновения заболеваний органов пищеварения и формирования язвенной болезни является повышенное поступление в организм чужеродного материала и нарушение барьерных функций желудочно-кишечного тракта, сдвиги гомеостаза пищеварительных ферментов, изменения функциональной активности гемо-гистоцитарных барьеров по отношению к пищеварительным ферментам и, особенно, к пепсиногену.
Желудочно-кишечному тракту принадлежит важная роль в поддержании иммунного гомеостаза. Известно (Ахметова Р.А., 1981, 1989; Чередниченко A.M. с соавт., 1992; Бейер Л.В. с соавт., 1993; Санин А.Б., Манько В.М., 1993; Лежнина И.В., 1995; Кузнецова О.А. с соавт., 1999; Баранов А.А. с соавт., 2006; Смирнова Г.И., 2006; Денисова С.Н. с соавт., 2006), что заболевания органов пищеварения всегда сопровождаются дисфункцией иммунной системы и, наоборот, поражение иммунной системы может вызвать патологические изменения в деятельности органов пищеварения.
По мнению Михайловой З.М. с соавт. (1983) при гастродуоденальной патологии организм ребёнка включает ряд компенсаторно-приспособительных механизмов, направленных на предотвращение последствий повреждения клеток, одним из которых является иммунная система. В1 литературе приведены данные о том (Воронцов И.М., Запруднов А.А., 1984; Воронцов И.М., Маталыгина О.А., 1986; Торопова Н.П., Синявская О.А., 1993; Кузнецова О.А. с соавт., 1999; Шутова О.В., 2006; Федосимова Н.А., 2006; Баранов А.А. с соавт., 2006; Денисова С.Н. с соавт., 2006; Иллек Я:Ю. с соавт., 2007; Sam-loff J.M. с соавт., 1982, 1989), что пищевая аллергия-может быть причиной тяжёлого поражения органов желудочно-кишечного тракта. Кроме того (Ро-зумик Н.В., Кручаница М.И., 2006) установлена высокая частота сочетания бронхиальной астмы и гастродуоденальной патологии (хронический гастрит, язвенная болезнь) при высокой заселённости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта Helicobacter pylori.
Результаты исследований ряда авторов (Ахметова Р.А., 1981, 1989; Бу-шуев С.Л., 1982; Михайлова З.М. с соавт., 1983; Чередниченко A.M., 1985; Кошиназаров К.К., 1989; ШелепинаВ.В. с соавт., 1989; Лежнина И.В., 1995) показали, что у детей с хроническим гастритом и гастродуоденитом выявляются признаки расстройства системного и локального иммунитета, неспецифической резистентности. Вместе с тем, у детей с хроническим гастродуоденитом (Щербак В.А. с соавт., 2005) констатировалось выраженное увеличение содержания в сыворотке крови уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ФНО-а) и уровня ИФН-а в сыворотке крови.
Исследования Куттыкужановой Г.Г. с соавт. (1980), Белозёрова В.П. и Добродеевой Л.К. (1996), Маева И.В. с соавт. (1998), Разумовой А.Н. с соавт. (1999), Суринова В.А., Циммермана Я.С. (1999), Боброва Л.Л. с соавт. (1999), Аксёновой A.M. с соавт. (1999), Кадирова Н.Х. (1999), Пехтеревой Е.В. с соавт. (2000), Кривошеевой О.А. (2001), Андриевской Т.Г. с соавт. (2001), Соколова Г.Н. с соавт. (2002), Антонова П.В. с соавт. (2003), Щербак В.А. с соавт. (2005), Нестеровой В.И. с соавт. (2005), Гуреев А.Н. с соавт. (2006) показали, что у взрослых лиц и детей с язвенной болезнью обнаруживаются циркулирующие в крови антитела к слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженная дисиммуноглобулинемия и повышение концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови, понижение показателей фагоцитоза, повышение уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. Вместе с тем (Шкадова М.Г., 2004; Стихина с соавт., 2004), у больных с геликобактер-позитивной дуоденальной язвой были выявлены признаки выраженного снижения локального иммунитета, которые проявлялись в значительном понижении содержания секреторного иммуноглобулина A (slgA).
Иммуногенетические параметры у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
Принимая во внимание непосредственное участие аллелей HLA-комплекса в реализации различных этапов иммунного- ответа организма, представляло интерес провести изучение распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости и их комбинаций у наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Результаты идентификации HLA-специфичностей I и II классов позволили выделить ряд иммуногенетических признаков, с которыми ассоциировалось развитие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей.
Данные, полученные при изучении особенностей распределения антигенов HLA-комплекса, их внутрилокусных и межлокусных комбинаций у наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, представлены в таблицах 6 и 7.
Исследования показали (таблица 6), что у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки констатировалось значительное повышение, по сравнению со здоровыми лицами, частоты встречаемости HLA-антигена DRB1 01 (39,5% против 22,7% в контроле; х = 5,46, р 0,02, RR = 2,22, EF = 0,31). Присутствие в тканях указанного выше HLA-антигена II класса ассоциировалось с увеличением относительного риска развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей в 2,22 раза (RR = 2,22).
Вместе с тем, у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (таблица 6) регистрировалось уменьшение частоты встречаемости HLA-антигена DRB1 02 (23,3% против 41,7% в контроле; х2 = 4,97, р 0,02, RR = 0,43) и HLA-антигена DQB 1 602-8 (20,5% против 38,3% в контроле; % = 3,72, р 0,05, RR = 0,42, PF = 0,29). Это свидетельствует об определённой резистентности к формированию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у носителей указанных выше признаков (RR = 0,43-0,29).
Частота встречаемости HLA-антигенов, с которыми отмечалась положительная ассоциативная связь (DRB1 01) и отрицательная ассоциативная связь (DRB1 02 и DBQl 602-8) язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, отражена на рисунке 4.
Проведенные исследования позволили установить (таблица 7), что у наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки констатировалось повышение частоты встречаемости внутрилокусного сочетания антигенов В5-В7 (2,9% против 0,6% в контроле; %2 = 7,36, р 0,01, RR = 4,63, EF = 0,02), уменьшение частоты встречаемости внутрилокусного сочетания антигенов А2-А9 (7,3% против 11,8% в контроле; %2 = 4,45, р 0,05, RR = 0,60, PF = 0,06).
Вместе с тем, у наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (таблица 7) регистрировалось повышение частоты встречаемости межлокусных сочетаний антигенов А1-В13 (2,3% против 0,4% в контроле; RR= 5,71), А2-В18 (1,6% против 0,3% в контроле; RR = 4,57), А9-В18 (3,2% против 0,1% в контроле; RR = 4,70) и А19-В15 (2,6% против 0,3% в контроле; RR = 7,79), появление межлокусного сочетания антигенов А1-В27, отсутствовавшего у здоровых лиц (2,4% против 0,0 в контроле; RR = 2,35), при исчезновении межлокусного сочетания антигенов А2-В16 (0,0 против 2,1% в контроле; RR = 0,01).
Частота встречаемости внутрилокусных и межлокусных сочетаний антигенов главного комплекса гистосовместимости, с которыми отмечалась положительная ассоциативная связь (В5-В7, А1-В13, А1-В27, А2-В18, А9-В18, А19-В15) и отрицательная ассоциативная связь (А2-А9, А2-В16) язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, показана на рисунке 5.
Представленные выше данные свидетельствуют о том, что относительный риск развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки возрастал в 2,22-7,79 раза (RR = 2,22-7,79) у носителей HLA-антигена II класса DRB1 01, внутрилокусных и межлокусных комбинаций HLA-антигенов I класса В5-В7, В18-В35, А1-В13, А1-В27, А2-В18, А9-В18 и А19-В15. В то же время, у носителей HLA-антигенов II класса DRB1 02 и DQD 1 602-8, внутрилокусных и межлокусных комбинаций антигенов главного комплекса гистосовместимости I класса (А2-А9 и А2-В16) констатировалась определённая резистентность к развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (RR = 0,60-0,01).
У наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлялись выраженные: изменения, показателей иммунологической реактивности.
Результаты, полученные при изучении содержанияшопуляций и субпопуляций; лимфоцитов- в крови, уровней иммуноглобулинов (Ig) и концентрации циркулирующих иммунных, комплексов; (ЦИК) в сыворотке крови, фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН), фагоцитарного индекса (ФИ) и теста восстановления нитросинего тетразолия (HGT-тест) в»цитоплазме ней-, трофилов у больных язвенной болезнью в первые: 1-2 ДНЯІ пребывания в стационаре и за-1-2 дня перед выпиской, представлены в таблице 8.
Изшатериала, приведенного в таблице18; следует, что? у наблюдаемых-нами.больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания констатировалось выраженное-увеличение относительного и абсолютного количества СШ-лимфоцитов (р 0,001), абсолютного количества ЄБ4-лимфоцитові (р 0,001), CDS-лимфоцитов (р 0,001) № CD20-лимфоцитов (р 0,001) в крови.при отсутствии достоверных изменений относительного количества CD4-, CD8- и СБ20-лимфоцитов в крови ииммуноре-гуляторного индекса GD4/GD8. Аналогичные сдвиги: содержания популяций и субпопуляций лимфоцитовв крови (таблица; 8) регистрировались у больных; язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и в фазе неполной кли-ническойфемиссии (р 0,01-0 001), однако, в этом периоде у пациентов: обнаруживалось менее выраженное увеличение абсолютного количества; CD3-лимфоцитов (р 0;00 У); СБ4-лимфоцитов (р 0j01), СБ8-лимфоцитов;(р 0,01) и СБ20-лимфоцитов (р 0,01) в крови; чем в фазе обострения заболевания.
Иммунологическая реактивность у больных язвенной болезнью
Для иллюстрации изменений клинико-лабораторных показателей и параметров иммунологической реактивности у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазах обострения заболевания и неполной клинической ремиссии приводим пример из числа собственных клинических наблюдений.
К. Володя, 13 лет, поступил в Кировскую городскую детскую клиническую больницу 05.10.2004 г. с жалобами на режущие боли в животе, тошноту, рвоту, изжогу, общую слабость. Из анамнеза выяснено, что мальчик страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с 9-летнего возраста, рецидивы заболевания возникали 1-2 раза в год, по поводу чего ребёнок получал курсы лечения в стационаре и состоит на диспансерно-поли-клиническом учёте. У отца ребёнка — хронический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией желудка. В раннем детском возрасте у мальчика отмечались клинические проявления аллергического диатеза. Перенесенные заболевания — частые острые респираторные инфекции, очаговая пневмония, эпидемический паротит, краснуха. Установлено, что до госпитализации у ребёнка периодически возникала изжога натощак и чувство тяжести в эюивоте. после приёма пищи. Боли в животе в ночное время, а затем днём до приёма пищи стали появляться у мальчика около недели назад, они уменьшались после приёма но-шпы или анальгина. При осмотре — мальчик беспокойный из-за болей в животе, старается принять горизонтальное положение. Телосложение правильное, питание удовлетворительное, кожа обычной окраски, ладони потные. Пульс ритмичный, частота 64 в 1 минуту, артериальное давление 95/60 мм рт.ст. Язык суховатый, обложен беловато-серым налётом. При пальпации отмечается напряжение мышц живота, выраженная болезненность в эпигастралъной области. Результаты УДТ от 06.10.2004 г. — (++), результаты ИФАот 06.10.2004 г. — титр специфических IgG-антител к H.pylori в сыворотке крови — 75 Е/мл. Фракционное исследование желудочного сока от 06.10.2004 г.: количество сока в тощаковой фракции — 22 мл, свободная НС1 — 31 мг; количество сока в базальной фракции — 34 мл, свободная НС1 — 42 мл, дебит-час свободной НС1 — 54 мг/ч; количество сока в стимулированной фракции — 74 мл, свободная НС1 — 78 мг, дебит-час свободной НС1 — 88 мг/ч. Содержание пепсиногена в биосредах от 06.10.2004 г.: в сыворотке крови — 114, в слюне — 36, в моче — 14, в поте — 218, в кале — 96 тир.ед/мл. Гастродуоденоскопия от 07.10.2004 г.: слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки ярко-красного цвета, отёчная, инфильтрированная, эрозии слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки, на задней поверхности луковицы двенадцатиперстной кишки язва округлой формы диаметром 7 мм, окружённая гиперемиро-ванным валом, на дне язвы наложения жёлтого цвета. Иммунограмма от 06.10.2004 г.: СВЗ-лимфоциты - 80%, СБЗ-лимфог{иты — 1,25-109 CD4-лимфоциты — 50%, С04-лимфоциты — 0,63-10 /л, С08-лимфоциты — 25%, CDS-лимфоциты — 0,31-109 ИРИ — 2,0, СВ20-лимфоциты — 8%, CD20-лимфоциты — 0,25-109 JgG — 8 г/л, IgA — 2,1 г/л, IgM— 2,3 г/л, ЦИК— 0,086 ед.опт.пл., ФАН - 36%, ФИ— 10,5, НСТ-тест — 12%. Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, свежая язва в луковице, не осложнённая, острая фаза процесса, повышенная кислотообразующая функция желудка, дуоденит. В стационаре проводилось следующее лечение: лечебный стол № 1а с последующим переводом на стол № 16, антигеликобактерная терапия (де-нол, амоксициллин, фуразолидон, омепразол с течение недели), алмагелъ, ранитидин, церукал, микстура Павлова, солкосерил, витамины В] и Вб. На фоне проводимой терапии у мальчика на 7-й день от начала лечения отмечалось исчезновение изжоги и тошноты, самостоятельных болей в эпигаст-ральной области, а на 17-й день от начала лечения — исчезновение болей при пальпации в эпигастралъной области. Содержание пепсиногена в биосредах от 03.11.2004 г.: в сыворотке крови — 82, в слюне — 15, в моче — 80, в поте — 212, в кале — 88 тир.ед/мл. Гастродуоденоскопия от, 03.11.2004 г.: признаки дуоденита, на месте бывшего язвенного дефекты нежный розоватый слегка вытянутый рубец. Иммунограмма от 03.11.2004 г.: СИЗ-лимфоциты — 78%, СИЗ-лимфоциты — 1,75-10/л, СВ4-лимфоциты — 52%, С04-лимфоциты — 0,8&109/л, СОв-лимфоциты - 32%, СИв-лимфоциты - 0,51-109/л, ИРИ - 2,2, СО20-лимфоциты — 6%, СО20-лимфоциты — 0,18-l(f/л, IgG — 8,2 г/л, IgA — 2 г/л, IgM- 1,8 г/л, ЦИК- 0,080 ед.опт.пл., ФАН- 64%, ФИ- 7,7, НСТ-тест -16%. Выписан 04.11.2004 г. (время пребывания в стационаре 29 суток) в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового врача и гастроэнтеролога с рекомендациями продолжить диетотерапию и витаминотерапию, курс лечения солкосерилом, провести фитотерапию.
Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что у мальчика, получавшего в стационаре комплексное лечение, перед выпиской констатировалось образование «красного рубца» на месте бывшего язвенного дефекта слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки и наступление клинической ремиссии. Однако, у пациента сохранялись выраженные изменения содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови, уровней иммуноглобулинов в сыворотке крови и показателей фагоцитоза.
Таким образом, проведенные исследования позволили установить наличие ассоциативной связи язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей подросткового возраста с определёнными антигенами главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусными и межлокусными комбинациями. У наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания констатировались выраженные сдвиги показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности, которые сохранялись у них и в фазе неполной клинической ремиссии.
