Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболевания пищевода составляют, по данным разных авторов, от 18% до 25% в спектре патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей (Баранов А.А. 2002, Щербаков П.Л. 2003). До внедрения в педиатрическую практику эндоскопии заболевания пищевода фактически не были известны врачам педиатрам. Однако уже первые выполненные эндоскопические исследования у детей показали, значительное по частоте изменения в слизистой оболочке пищевода, главным образом нижней его трети - дистальный эзофагит (Запруднов A.M., Григорьев К.И., Филин В.А., и др., 2008).
В настоящее время частота выявления гастродуоденитов и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей несколько снизилась - с 60% до 50% и с 10% до 7% соответственно, в то время как патология пищевода увеличилась в 2,5 раза (Цветкова Л.Н., Филин В.А., Нечаева Л.В., Гуреев А.Н., 2009).
В последнее время одной из актуальных проблем детской гастроэнтерологии является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Это обусловлено как ростом численности больных среди взрослого населения, так и существованием вне пищеводных проявлений заболевания и развитием потенциально опасных для жизни осложнений, таких, как эрозии, язвы, кровотечения и стриктуры, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода (Семенюк Л.А., Санкова Н.Е., Медведева С.Ю., Домрачева Т.П. 2006). Не диагностированные в детстве поражения пищевода служат причиной формирования в последующем необратимых изменений у взрослых (Хавкин А.И., Приворотский В.Ф., 1999, Шептулин А.А., 2000, Приворотский В.Ф., Лупова Н.Е., 2000). Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы достигает 30%, при этом у 23,5% детей выявляется катаральный рефлюкс-эзофагит, 6,5% эрозивно-язвенный эзофагит (Семенюк Л.А. 2007).
Одной из важнейших проблем современной гастроэнтерологии остается пищевод Барретта (Ивашкин В.Т., 2000, Старостин Б.Д., 1997, Caygill C.P.J., 2002, Hassal Е., 1993). Если в начале пищевод Барретта считался прерогативой взрослых, то обнаружение его у детей кардинальным образом изменило существующее представление о морфогенезе болезней пищевода, включая новообразования (Запруднов A.M., Григорьев К.И., Филин В.А. 2008). Метаплазия
Барретта у детей может быть как врожденной в виде эктопии, так и приобретенной, однако основная роль, принадлежит рефлюксам кислому и щелочному (Герасимова Н.В., 2006).
Весьма важным представляется вопрос о взаимосвязи ГЭРБ и степени колонизации Helicobacter pylori (Аруин Л.И., 2000, Гончар Н.В., 2004). Возможное влияние Helicobacter pylori на состояние слизистой оболочки пищевода рассматривается в настоящее время с позиции агрессивного и протективного воздействия. В то же время в литературе нет данных о влиянии степени колонизации Helicobacter pylori на уровень морфологических изменений в слизистой оболочке пищевода у детей с ГЭРБ.
Одним из перспективных направлений в анализе причин возникновения рефлюкс-эзофагита остается изучение вегетативных показателей (Денисова М.Ю., 2000, Дудникова Э.В., 1991, 2003, Филимонова P.M., 1990, Тюрина Н.С., 1991, Алаторцева Т.Д., 2005). Однако при изучении специальной литературы получены противоречивые данные о значении дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС) в формировании ГЭРБ у детей на фоне хронического гастродуоденита ассоциированного и не ассоциированного с Helicobacter pylori.
Поскольку пик заболеваемости хронической патологией верхних отделов пищеварительного тракта приходиться на период полового созревания (Дудникова Э.В., 2003, Баранов А.А., Щеплягина Л.А., 2006) то изучение выявленных изменений с учетом стадий полового развития (СПР) дает возможность определить группы риска.
Перечисленные и нерешенные проблемы формирования и течения ГЭРБ у детей на фоне хронического гастродуоденита обуславливают актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
Изучить роль Helicobacter pylori в формировании ГЭРБ у детей в начале полового созревания с учетом типа вегетативной нервной системы, а также разработать методы коррекции выявленной патологии.
Задачи исследования
Изучить клинико-эндоскопические, морфологические особенности ГЭРБ на фоне хронической патологии гастродуоденальной зоны у детей в I - III СПР с учетом типологических особенностей ВНС.
Установить корреляционную зависимость между степенью обсемененности Helicobacter pylori и выраженностью воспалительного процесса в слизистой оболочке пищевода и желудка у детей в I - III СПР с учетом типологических особенностей ВНС.
З.На основании полученных данных определить группы риска по развитию ГЭРБ у детей в начале полового созревания.
4. Выбрать с учетом выявленных изменений тактику лечения детей с ГЭРБ болезнью на фоне хронической патологии гастродуоденальной зоны.
Научная новизна и практическая значимость
Впервые установлено, что чем выше степень колонизации Helicobacter pylori в антральном отделе желудка, тем чаще встречается эрозивное поражение слизистой оболочки пищевода на фоне выраженных воспалительных изменений у детей с ГЭРБ. Определена роль ВНС в характере клинических проявлений заболевания и выявленных морфологических изменений в слизистой оболочке пищевода и желудка у детей. Изучение результатов клинико-эндоскопического и морфологического исследования у детей с учетом СПР позволило выявить группы риска по развитию осложненных форм ГЭРБ.
Результаты работы позволили повысить точность диагностики ГЭРБ у детей, что способствовало адекватному назначению лечебно-профилактических мероприятий и увеличению времени ремиссии.
Положения, выносимые на защиту
Клиническая картина ГЭРБ у детей не зависела от тяжести морфологических изменений. Комплексная оценка частоты и характера предъявляемых жалоб с помощью интегрального показателя патологии (ИПП), позволила установить зависимость клинических проявлений от состояния ВНС и СПР.
Выявлена прямая корреляционная зависимость между степенью колонизации Helicobacter pylori и выраженностью
воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода и желудка.
Установлено, что дистрофические изменений в слизистой оболочке пищевода с развитием эрозий определялись при всех типах ВНС с наибольшей частой у детей симпатикотоников во II СПР.
На фоне проводимого лечения антисекреторными, антацидными препаратами с подключением эрадикационной терапии и коррекции вегетативных нарушений отмечено наступление длительной клинико-эндоскопической ремиссии.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы представлены на III конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО (г. Ростова-на-Дону, 2007), XIV Российской Гастроэнтерологической Недели (г. Москва 2008), на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва 2008), на XII Конгрессе педиатров России « Актуальные проблемы педиатрии» (Москва 2008).
Объем и структура работы
