Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) привлекает к себе внимание ученых и практикующих врачей многих стран мира (Ивашкин В.Т. и соавт., 1998). Это связано, в первую очередь, с ростом распространенности ГЭРБ, широким спектром предъявляемых пациентами жалоб, в том числе и «внеэзофагеального» характера, а также развитием серьезных осложнений: пищевод Баррета и аденокарцинома пищевода (Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 2003). ГЭРБ по праву считают заболеванием XXI века (Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2005), так как в последние годы прослеживается тенденция к уменьшению заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и увеличению заболеваемости ГЭРБ (Ткачев А.В. и соавт.,2001).
ГЭРБ занимает значительное место в структуре заболеваемости населения (Лазебник Л.Б., 2007). Уровень распространенности болезни составляет от 200 до 400 случаев на каждую 1000 детей (Хавкин А.И., Приворотский В.Ф., 2000). При этом средний возраст больных к моменту диагностики заболевания составляет 10-13 лет, а клинические признаки заболеваний пищевода и желудка у некоторых детей появляются уже в возрасте 7-8 лет. Следует учитывать и тот факт, что пик заболеваемости приходится на период полового созревания, а именно на его начало, когда отмечается активация генома и происходит запуск бурных дифференцировочных процессов. Именно в этот период, относящийся к разряду критических периодов развития, имеет место функциональная и психологическая неустойчивость (Баранов А.А., Щеплягина Л.А., 2000).
Исследования заболеваний желудочно-кишечного тракта являются традиционным объектом научного медицинского анализа. В работах ВейнаА.Н. (1998), Хавкина А.И. (1989), посвященных изучению вегетативного фона развития заболеваний желудочно-кишечного тракта, исследуется ряд вопросов, относящихся к ГЭРБ, однако в них не проводится четкая связь между пиком заболевания хронической гастроэнтерологической патологией и пубертатным периодом.
Кроме того, сложность анализа данных вопросов связана с использованием более широкой научной базы, основанной на достижениях не только педиатрии, но и других «смежных» с ней направлений медицинской науки. В частности речь идет об иммунологии, которая изучает иммунную систему как одну из важнейших адаптационных механизмов организма, направленных на сохранение его антигенного гомеостаза (Хаитов P.M., 1998). Проблема состоит в том, что рассмотрение механизмов, участвующих в хронизации ГЭРБ в пубертатный период с учетом состояния иммунной системы осложняется «размытостью» иммунологических показателей. С одной стороны тесная функциональная взаимосвязь пищеварения и иммунной системы, а с другой - обратное влияние заболеваний желудочно-кишечного тракта на состояние иммунологического статуса накладывают определенные изменения и на сами иммунологические показатели. Характер
4 данных изменений зависит от нозологической формы, а также тяжести и фазы патологического процесса.
Существует три адаптационные системы: нервная, иммунная и эндокринная, которые отвечают за постоянство внутренней среды организма (Дмитриев А.Д.и соавт.1989, Зозуля А.А., Пшеничкин С.Ф., 1990; Blalock К. et al., 1985). Следовательно, изменения иммунного статуса, которые неизбежны при ГЭРБ, в этой ситуации еще более усугубляются, а анализ этих изменений становится ещё более актуальным.
Необходимость учета важнейших параметров иммунитета с точки зрения типа вегетативной нервной системы (ВНС) и стадий полового развития позволит в значительной степени повысить объективность оценки иммунологической реактивности у детей с ГЭРБ. Научная и практическая значимость, а также недостаточная изученность указанных проблем предопределили цели и задачи научного исследования.
Цель исследования.
Изучить особенности иммунного статуса у детей в начале пубертатного периода - в I - III стадиях полового развития, с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в зависимости от типа вегетативной нервной системы. На основании полученных данных обосновать роль вегетативной нервной системы в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей в начале пубертатного периода, а также выяснить, являются ли стандартные схемы терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни адекватными с учетом изменений вегетативного статуса и полученных иммунологических показателей.
Задачи исследования.
Изучить ведущие клинические симптомы ГЭРБ в период полового созревания.
Обосновать роль ВНС в формировании ГЭРБ в период полового созревания.
Изучить состояние иммунной системы у детей в период полового созревания, страдающих ГЭРБ в стадии обострения с учетом ВНС.
Оценить состояние иммунного статуса на фоне наступившей клинической ремиссии при ГЭРБ.
Научная новизна исследования.
Проведенное комплексное исследование (клиническое,
соматометрическое, иммунологическое) позволило обосновать роль ВНС в формировании ГЗРБ в период полового созревания. Полученные данные позволили выделить комплекс симптомов, наиболее часто встречающихся при ГЭРБ (диспептический синдром, характеризующийся изжогой, тошнотой, отрыжкой, сниженным аппетитом, нарушением стула, рвотой, болевой синдром - наиболее частыми являлись боли в эпигастральной, пилородуоденальной областях, правом подреберье, астеновегетативный синдром с наличием головной боли, утомляемостью, головокружением,
5 слабостью, вялостью, а также выявленные изменения на глазном дне, ЭЭГ, РЭГ), которые могут нацелить врача на постановку правильного диагноза.
Установлено, что в I - III СПР при всех типах ВНС на фоне ГЭРБ отмечены однонаправленные изменения в иммунологическом статусе с наиболее выраженными изменениями у симпатикотоников, характеризующиеся нарушениями функционирования Т-клеточного звена иммунитета у симпатикотоников во II СПР, а также увеличением NK-клеток, повышением содержания Ig А, снижением функциональной активности нейтрофильного звена иммунитета на фоне высокого содержания CD llb+ клеток.
Доказано, что на фоне проводимой патогенетической терапии ГЭРБ (антисекреторные, антацидные препараты), коррекции вегетативных нарушений, отмечено наступление клинической ремиссии, со значительной положительной динамикой иммунологических показателей. Однако, эти показатели не достигают уровня таковых у здоровых детей, что свидетельствует о сохраняющемся патологическом процессе и требует продолжения терапии ГЭРБ.
Положения, выносимые на зашиту.
Наиболее часто встречающиеся симптомы при ГЭРБ во всех СПР и при всех типах ВНС: диспептический синдром (100%), болевой синдром (100%), астеновегетативный синдром (95,1%).
В I - III СПР при всех типах ВНС на фоне ГЭРБ отмечены однонаправленные изменения в иммунологическом статусе с наиболее выраженными изменениями у симпатикотоников.
На фоне проводимой патогенетической терапии ГЭРБ (антисекреторные, антацидные препараты) и коррекции вегетативных нарушений отмечено наступление клинической ремиссии со значительной положительной динамикой иммунологических показателей. Однако данные показатели не достигают уровня таковых у здоровых детей, что свидетельствует о сохраняющемся патологическом процессе.
Практическая значимость.
Полученные данные позволили выделить комплекс симптомов, наиболее часто встречающихся при ГЭРБ, которые могут нацелить врача на постановку правильного диагноза. Комплексная оценка вегетативного статуса, СПР, иммунного статуса позволили выявить взаимосвязь между этими показателями. Наиболее выраженные изменения выявлены у детей с симпатикотоническим типом ВНС. Полученные данные сделали обоснованным проведение терапии с учетом состояния ВНС, включая в комплекс терапии вегетокорректоров, преимущественно дневных транквилизаторов, особенно у детей с симпатикотоническим типом ВНС. Обосновано продолжение лечения ГЭРБ с проведением курсов противорецидивнои терапии, с обязательным включением коррекции вегетативной дисрегуляции.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы представлены на XI Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 2005), на III конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного Федерального округа (г. Ростов-на-Дону, 2007), на XIV Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 2008).
Объем и структура работы.
