Введение к работе
Актуальность проблемы
Почечная остеодистрофия - уремическое повреждение костной !истемы, наблюдающееся у всех больных с хронической почечной іедостаточностью (ХПН). По данным литературы в последние годы вменилось представление о ренальной остеодистрофии как состо-[нии связанном с гиперпаратиреоидизмом и с ретенцией фосфатов, :ак ведущей причине гиперпаратиреоза. Большинство авторов счи-.'ают. что именно дефицит активной формы витамина D при развитии [ПН является наиболее важной причиной развития гиперпаратирео-sa [Lee D.B.N, etal.. 1988]. Нарушение фосфорно-кальциевого їбмена у детей с ХПН сопровождается вторичным гиперпаратирео-юм, выраженность которого коррелирует с ацидозом, клини-со-рентгеноморфологическими изменениями в костях и повышением активности щелочной фосфатазы (ЩФ) [Раупов А., 1986; Наумова 5.И., 1991; Папаян А.В., 1997]. В терминальной фазе ХПН с на-галом диализной терапии в патогенезе остеодистрофии играют юль новые факторы и усугубляются ранее действующие, в част-юсти нарушается метаболизм 24,25(ОН)гD3, повышается уровень іаратгормона (ПТГ), что связано как с его гиперпродукцией, так і уменьшением потребления почечной тканью и экскреции и алюми-іиевой интоксикацией [Земченков А. Ю., 1993]. В результате раз-' зивается так называемая диализная остеодистрофия. В литературе іало обсуждается вопрос о влиянии на фосфорно-кальциевый обмен г детей с ХПН другого кальцийрегулирующего гормона- кальцито-шна, а также диагностическая ценность сывороточного остео-сальцина, отражающего скорость обмена костной ткани. Кальцито-іин. являясь антагонистом паратгормона, активирует усвоение кальция в клетках костной и других тканей.
- г -
По данным литературы [Руснак Ф.И., 1992] у больных с ХП1 уровень кальцитонина нормальный или сниженный, что связываете; с гипокалыщемиеи и дефицитом витамина D. имеются данные і высокой диагностической ценности определения остеокалыщна : детей с ХПН, так как последний, являясь специфическим маркерої остеобластов, продуцирующих костную ткань, позволяет объективно оценить процессы костеобразования у больных ренальной осте-одистрофией [Huaaschka Р.V., 1986; Jueppner Н., 1986].
Однако, неясно какие механизмы являются ведущими в нарушении фосфорно-кальциевого гомеостаза и развитии ренальной ос-теодистрофии, особенно у детей, находящихся на диализной терапии. Имеются единичные сообщения, свидетельствующие о болеї тяжелых проявлениях нарушения фосфорно-кальциевого обмена : детей с врожденными и наследственными заболеваниями почек [Цы; бышева А.К. и соавт., 1983]. По данным М. С. Игнатовой и Ю.Е, Вельтищева (1989) основной причиной развития ХПН являются наследственные и врожденные нефропатии.
В немногочисленных зарубежных работах, посвященных использованию активных метаболитов витамина D у детей на ізрито-неальном диализе показана их высокая эффективность для профилактики прогрессирования ренальной остеодистрофии [Mesry, 1980; Gonsales Е.A., Martin К., 1995].
Таким образом, изучение особенностей нарушения фосфорно-кальциевого гомеостаза, включая исследование электролитов, ПТГ, ЩФ, кальцитонина и остеокальцина, у детей с ХПН в додиа-лизный период и при различных вариантах диализной терапии является весьма актуальной проблемой и имеет как теоретическое, так и практическое значение. Не менее важным является разработка оптимальных программ ведения больных с ренальной остео-
цистрофией.
Цель исследования
Разработать клинико-рентгенологические, гормональные и 5иохимические критерии ранней диагностики и прогнозирования гечения ренальных остеодистрофии у детей на разных стадиях фонической почечной недостаточности и на диализной терапии (программный гемодиализ и перитонеальный диализ) для обоснова-іия раннего включения в комплексное лечение активных метаболитов витамина D и препаратов кальция.
Задачи исследования
-
Установить клинико-рентгенологические и денситометри-іеские особенности ренальной остеодистрофии и характер наруше-шй фосфорно-кальциевого гомеостаза на разных стадиях хрони-іеской почечной недостаточности, развившейся у детей с приоб-іетенньми, врожденными и наследственными заболеваниями почек.
-
Определить динамику клинико-рентгенологических симпто-юв ренальной остеодистрофии у детей с хронической почечной :едостаточностью на диализной терапии (программный гемодиализ, :еритонеальный диализ).
-
Выявить особенности фосфорно-кальциевого гомеостаза: указатели кальция, фосфора, щелочной фосфатазы. паратгормона, стекальцина, кальцитонина у детей с хронической почечной не-остаточностью и на диализной терапии (программный гемодиализ, еритонеальный диализ).
-
Разработать критерии ранней диагностики и прогнозиро-ания течения ренальной остеодистрофии у детей с хронической очечной недостаточностью.
5. Оценить терапевтическую эффективность комплексной терапии, включающей активные метаболиты витамина D (a-D3-TeBa, рокальтрол) и карбонат кальция при ренальных остеопатиях у детей с хронической почечной недостаточностью.
Научная новизна
Доказано, что ренальные остеопатии при врожденной ил наследственной патологии почек у детей с хронической почечноі недостаточностью отличаются тяжестью течения и резистентность! к проводимой терапии.
Повышение уровня кальцитонина крови является наиболеї ранним признаком формирования ренальной остеопатии, а нормализация его уровня - признаком декомпенсации кальций-регулирую-щей системы.
Научно обоснована стадийность нарушения фосфорно-кальцие-вого гомеостаза у детей в додиализный период хронической почечной недостаточности с выделением компенсаторной, субкомпен-сированной и декомпенсированной стадий.
Установлена зависимость тяжести ренальной остеодистрофиі от длительности хронической почечной недостаточности в додиализный период и от длительности и варианта диализной терапии.
Отмечено, что при длительном перитонеальном диализі (12-24 месяца) нарушения клинико-рентгенологических, денсито-метрических и гормональных показателей ренальной остеопатиі менее выражены, чем у больных на гемодиализе той же длительности.
У детей, находящихся на диализе, включение в комплексну] терапию активных метаболитов витамина D более чем в половині наблюдений сопровождается уменьшением биохимических признако:
вторичного гиперпаратиреоза, снижением уровня кальцитонина и остеокальцина, что отражает положительную динамику метаболизма костной ткани.
Практическая значимость
Результаты работы обосновывают необходимость ранней диагностики ренальной остеодистрофии у детей с хронической почечной недостаточностью, что важно для определения тактики лечения. Для ранней диагностики ренальной остеопатии у детей с иронической почечной недостаточностью следует проводить рентгенологические обследования костей, ультразвуковую денситомет-эию костей и определение уровня кальцитонина в сыворотке кро-зи.
У детей, находящихся на диализной терапии для раннего выявления стадии декомпенсации необходимо исследовать уровень кальцитонина.
С целью профилактики развития и прогрессирования реналь-юй остеодистрофии показано назначение аналогов активных мета-Золитов витамина D, препаратом выбора среди которых является шьфа-Вз-TEVA, в комплексе с карбонатом кальция на ранних ста-щях хронической почечной недостаточности. При определении ?актики и длительности терапии необходимо учитывать стадий-юсть нарушения фосфорно-кальциевого обмена.
Детям в терминальной фазе хронической почечной недостаточности, находящимся на диализной терапии, в комплекс лечения іекомендуется включать активные метаболиты витамина D в соче-'ании с карбонатом кальция.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования использовались в в Центре гравитационной хирургии крови и гемодиализа детской клинической больницы Святого Владимира (г. Москва), в нефрологическом отделении и отделении гемодиализа Республиканской детской клинической больницы (г. Москва), в отделении гемодиализа детской клинической больницы N 13 им. Н.Ф. Филатова (г. Москва).
Апробация работы
Материалы работы доложены на конференции, посвященной 75-летию института педиатрии РАМН (1997), нефрологической секции Московского общества детских врачей (1999).
По материалам диссертации опубликовано 4 научных работа
Объем и структура диссертации
Материал диссертации изложен на ... страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, главы обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глэе собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и библиографического указателя, включающего ... источника, в том числе .. . отечественных и .. иностранных авторов. Работа иллюстрирована .. таблицами и . рисунками.
