Введение к работе
Актуальность работы
Эссенциальная артериальная гипертензия (ЭАГ) является первым по значимости фактором риска сердечно-сосудистой смертности и инвалидизации [Чазова Ё.И!, 2006, Кисляк О.А., 2007, Cerdas М., 2006]. Доказано, что истоки гипертонической болезни лежат в детском и подростковом возрасте [Леонтьева И.В., 2005, Розанов В.Б., 2006, Бугун О.В., 1997]. В последние десятилетия отмечается рост распространенности ЭАГ среди подростков [Александров А. А., 2006, Ага-питов Л.И., 2000, Петров В. И., 2006, Ледяев МЛ., 2006, Simckes А., 2002]. ЭАГ - мультифакториальное заболевание, в формирование которого многие исследователи отмечают ключевую роль психосоматических механизмов [Леонтьева И.В., 2005, Ковшова О. С, 2002, Колгудаева Л.А., 2006].
Представление о «гипертонической конституции» включает в себя понятие «гипертоническая личность», то есть повышенную тревожность, сенситивность и т. д. [Чазова Е.И., 2007, Bruce J., 2000]. Формирование такого типа личности может выявляться уже в детском возрасте [Ковшова О.С., 2002] и эта проблема требует дальнейших исследований. Мало изученным остается также и качество жизни (КЖ) подростков с ЭАГ, позволяющее выразить в конкретных единицах такое сложное явление, как внутренний мир больного [Новик А.А., 2008, Винярская И.В., 2008]. По мнению ряда исследователей, КЖ детей может являться конечной точкой в оценке эффективности медицинских вмешательств [Валиуллина С.А., 2005, Bullinger М., 1995]. Кроме того, диагностическая и лечебная тактика, построенная с учетом сохранения «ощущение нормальной жизни» пациента, имеет больший шанс на терапевтический успех [Townsned А., 2003]. Комплексная оценка психосоциального функционирования подростка с ЭАГ подразумевает и такую важную его составляющую как когнитивные функции. ЭАГ является независимым фактором развития когнитивных нарушений у взрослых [Конради А.О., 2005, Киландер Л. и соавт, 2005, Singh-Manoux А., 2005]. Аналогичные работы в детской практике единичны, в частности, было показано, что высокий уровень АД в подростковом возрасте сопровождается более низкими математическими, творческими способностями и мануальными навыками [М.В. Lande et al., 2005]. Патогенез когнитивных нарушений объясняется повреждающим действием повышенного артериального давления (АД) на сосудистую систему и вещество головного мозга [М.А. Гуревич, 2006]. Патологические изменения го-
ловного мозів могут появляться задолго до клинических признаков неврологического дефицита, обуславливая развитие энцефалопатии [Смоленская О.Г., 2008, Яхно Н.Н., 2005]. Состояние мозгового кровообращения у подростков с ЭАГ изучено недостаточно. В имеющихся исследованиях было показано, что начиная с ранних этапов заболевания, у таких подростков обнаруживаются изменения, затрагивающие все звенья церебральной гемодинамики [Рывкин А.И., 2005, G. Settakis et al., 2005].
Обнаруживаемые нарушения мозгового кровообращения обуславливают необходимость поиска методов их коррекции. Церебропротективный эффект гипотензивных препаратов выражен в разной степени [Кисляк О.А., 2007], а достижение целевых уровней АД не гарантирует нормализации мозгового кровотока, иногда приводя к обратному эффекту [Топтыгина С.Н., 2001, Гераскина Л.А., 2001]. С учетом этого, представляется интересным вопрос о целесообразности использования в качестве средств церебропротекции ноотропных и сосудистых препаратов, назначенных в дополнение к гипотензивной терапии.
Все вышеизложенное определило цели и задачи нашего исследования.
Цель исследования
Изучить качество жизни, психологический портрет личности и когнитивные возможности подростков 14-17 лет с повышением АД во взаимосвязи с параметрами артериального давления, мозгового кровообращения и вегетативного го-меокинеза.
Задачи исследования:
Изучить качество жизни у подростков с повышением АД, в том числе степень расхождения оценок качества жизни, данных самим подростком и его родителями (proxy-problem).
Оценить психологический профиль личности подростков с различными формами ЭАГ и феноменом «гипертензии белого халата» по сокращенному многофакторному опроснику личности.
Провести анализ когнитивных возможностей подростков с различными формами ЭАГ и феноменом «гипертензии белого халата» по Stroop-эффекту.
Исследовать взаимосвязь психосоциального функционирования подростков с ЭАГ и феноменом «гипертензии белого халата» с параметрами суточного мониторирования АД, вегетативного гомеокинеза по результатам кардиоинтер-валографии и мозгового кровообращения по данным реоэнцефалографии и
5 транскраниальной ультразвуковой допплерографии.
5. Изучить возможность коррекции психосоциального функционирования и мозгового кровообращения у подростков с различными формами ЭАГ и феноменом «гипертензии белого халата» комбинированным препаратом пираце-там/циннаризин, обладающим сосудисто-ноотропным действием.
Научная новизна
Впервые установлены параметры качества жизни и феномена «proxy-problem» у подростков с разными формами повышения АД по опроснику качества жизни MOS SF-36. Установлено снижение качества жизни по шкалам, характеризующим и физическое, и психическое здоровье, наиболее выраженное у подростков с лабильной АГ. Выявлено, что родители подростков, как правило, переоценивают степень снижения физического здоровья и недооценивают психические проблемы, сопровождающие болезнь.
Впервые определены портреты личности подростков с повышением АД по сокращенному многофакторному опроснику личности. Показано, что наличие тех или иных психологических акцентуаций отличается при разных формах ЭАГ.
Впервые проведена оценка когнитивных возможностей (способности к концентрации внимания) по результатам Stroop-эффекта у подростков с разными формами повышения АД. Установлено снижение когнитивных возможностей у подростков со стабильной АГ.
Оценено состояние мозгового кровообращения подростков с разными формами повышения АД по данным реоэнцефалографии и транскраниальной ультразвуковой допплерографии, выявлен ряд патологических сдвигов, в наибольшей степени выраженных у подростков со стабильной АГ, в наименьшей - у подростков с феноменом «гипертензии белого халата».
Обосновано применение сосудисто-ноотропной медикаментозной терапии у подростков с ЭАГ и феноменом «гипертензии белого халата» с позиции коррекции психосоциального функционирования пациента.
Практическая значимость
Исследовано качество жизни, психологический портрет личности и когнитивные возможности подростков с повышением АД, при этом установлено, что прямого соответствия между степенью нарушения данных показателей и уровнем АД нет. Наибольшее снижение качества жизни и нарушение профиля личности обнаружено в группе подростков с ЛАГ, поэтому рекомендовано монитори-
ровать данный контингент как имеющий наибольший уровень психоэмоционального напряжения. Показана необходимость использования опросника MOS SF-36 в комплексной оценке подростков с повышением АД. Рекомендовано использовать феномен proxy-problem (расхождение в оценке качества жизни подростка, данное им самим и его родителями) как критерий неблагополучия семейной среды подростка.
Выявленное снижение когнитивных функций, а именно способности к концентрации внимания по данным Stroop-теста у подростков со стабильной артериальной гипертензией, рекомендовано рассматривать как показатель тяжести заболевания, когнитивные функции предложено рассматривать в качестве «функции-мишени» для высокого АД.
Выявлены нарушения церебральной гемодинамики по данным реоэнцефало-графии и транскраниальной ультразвуковой допплерографии выраженные в разной степени при разных формах АГ у подростков.
Показана необходимость назначения препарата сосудисто-ноотропного действия «Омарон», начиная уже с ранних этапов заболевания. Доказано комплексное действие препарата в виде улучшения показателей мозгового кровообращения, повышения качества жизни и когнитивных возможностей. Положения, выносимые на защиту
У подростков с повышением АД имеются снижение качества жизни и изменения профиля личности. Наихудшие показатели при этом отмечаются у подростков с ЛАГ, что указывает на ббльшую степень вовлечения психосоматических механизмов в патогенез АГ и необходимость привлечения психиатра или клинического психолога к их лечению.
Подростки со стабильной АГ имеют снижение когнитивных возможностей, что позволяет считать их «функцией-мишенью» для повышенного АД у подростков.
Подростки с повышением АД имеют ряд нарушений церебральной гемодинамики по данным реоэнцефалографии и транскраниальной ультразвуковой допплерографии. Наблюдаемые сдвиги можно охарактеризовать как явления церебральной ангиодистонии по симпатикотоническому варианту.
С целью коррекции нарушений церебральной гемодинамики и психосоциального функционирования подросткам с повышением АД должна назначаться
7 сосудисто-ноотропная терапия, начиная с ранних этапов заболевания. Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО Казанского государственного медицинского университета, отделения диагностики Детской республиканской клинической больницы Республики Татарстан (г. Казань), а также в деятельность детских городских поликлиник №. 6, 10 и 11 г.Казани.
Апробация работы
Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», г.Москва, 2008 г.; на XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», г. Казань, 2008 г.;> на XIV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине»; г. Казань, 2009 г., на расширенном заседании кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ГОУ ВПО «Казанский ГМУ» Росздрава, на расширенном заседании кафедры факультетской и поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Нижегородская ГМА» Росздрава.
Публикации по теме диссертации
Результаты исследований по диссертационной теме изложены в 30 публикациях, в том числе 6 статей в ведущих рецензируемых научных изданиях. Поданы заявки на изобретения в Федеральный институт промышленной собственности Российской Федерации: «Способ прогнозирования течения артериальной гипер-тензии у детей и подростков» (№ 2009114191 приоритет от 14.04.2009) и «Способ диагностики психоэмоционального напряжения в семьях подростков с эс-сенциальной артериальной гипертензией» (№ 2009114283 приоритет от 14.04.2009).
Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 41 рисунком и таблицами. Библиографический указатель состоит из 245 источников (в том числе 125 отечественных и 120 иностранных).
![Функциональное состояние миокарда и его геометрическая модель у подростков с артериальной гипертензией [Электронный ресурс]](/i/i/4587/197504.png "Функциональное состояние миокарда и его геометрическая модель у подростков с артериальной гипертензией [Электронный ресурс] Блинова Анна Владимировна")
![Особенности суточного профиля артериального давления у подростков с артериальной гипертензией [Электронный ресурс]](/i/i/4330/191212.png "Особенности суточного профиля артериального давления у подростков с артериальной гипертензией [Электронный ресурс] Трушкина Ирина Владимировна")
