Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные представления об эссенциальной артериальной гипертензии у подростков с позиции медицины сна
1.1. Эссенциальная артериальная гипертензия у подростков: состояние проблемы на современном этапе, факторы риска и основные этиопатогенетические аспекты формирования данной патологии 11
1.2. Суточный профиль уровня артериального давления в норме и при развитии артериальной гипертензии, его оценка с помощью суточного мониторирования уровня артериального давления 17
1.3. Сон как функциональный процесс. Современные представления об обструктивных нарушениях дыхания во время сна и их связь с артериальной гипертензией 23
1.4. Особенности психоэмоционального состояния и когнитивных функций при эссенциальной артериальной гипертензии и нарушениях сна 32
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследуемых пациентов. 36
2.2. Методы исследования 37
2.2.1. Клинико-анамнестический метод 37
2.2.2. Суточное мониторирование уровня артериального давления (СМАД) 40
2.2.3. Полисомнографическое исследование (ПСГ) 41
2.2.4. Методы психологического исследования 43
2.2.5. Методы статистической обработки данных 47
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Анализ клинико-анамнестических данных у мальчиков подростков с эссенциальнои артериальной гипертензиеи 49
3.2. Характеристика структурной организации и основных показателей ночного сна у мальчиков-подростков с эссенциальнои артериальной гипертензиеи при различной хронобиологической организации суточного профиля уровня артериального давления 67
3.3. Сравнительная оценка особенностей психологического статуса (эмоционально-личностной и когнитивной сфер высшей нервной деятельности) у обследуемых пациентов при нарушениях сна различной степени выраженности 76
3.4. Анализ корреляционных связей основных параметров ночного сна с показателями суточного мониторирования уровня артериального давления и психологического статуса мальчиков-подростков с эссенциальнои артериальной гипертензиеи 84
3.5. Создание прогностической модели формирования эссенциальнои артериальной гипертензии у подростков с нарушениями сна 86
Заключение 95
Выводы 101
Практические рекомендации 104
Приложения 105
Библиография 112
- Эссенциальная артериальная гипертензия у подростков: состояние проблемы на современном этапе, факторы риска и основные этиопатогенетические аспекты формирования данной патологии
- Особенности психоэмоционального состояния и когнитивных функций при эссенциальной артериальной гипертензии и нарушениях сна
- Характеристика структурной организации и основных показателей ночного сна у мальчиков-подростков с эссенциальнои артериальной гипертензиеи при различной хронобиологической организации суточного профиля уровня артериального давления
- Создание прогностической модели формирования эссенциальнои артериальной гипертензии у подростков с нарушениями сна
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время актуальность проблемы эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) у подростков не вызывает сомнения. Это диктуется ее высокой распространенностью в данной возрастной группе (2,4-18 %), разнообразием этиопатогенетических факторов и тесной связью с вегетативными, эмоциональными и личностными нарушениями (Вейн A.M., 2000; Автандилов А.Г., 2003; Колесникова Л.И. и соавт., 2005; Долгих В.В., Леонтьева И.В., 2006).
В последние годы пристальное внимание обращено к роли сна и его нарушений в развитии соматической патологии, в частности, сердечно-сосудистых заболеваний (Калинкин А.Л., 2003). Известно, что во время ночного сна совершенно иначе, чем в состоянии бодрствования, осуществляется вегетативная регуляция жизнедеятельности человека и периодически возникают разнообразные кардиоваскулярные отклонения и аномалии, что особенно характерно для подростков, т.к. именно в этом возрасте регуляторные системы организма еще крайне неустойчивы (Вейн А.М., 2000; Звездина И.В., 2002).
При проведении суточного мониторирования уровня АД (СМАД) у подростков с ЭАГ, вместо адекватного снижения уровня АД во время ночного сна- «dippers» тип суточной кривой АД, в ряде случаев, можно наблюдать изменения нормального циркадного профиля уровня АД в виде недостаточного снижения - «non-dippers», либо неадекватного повышения во время сна —«night-peakers», т.е. цифры уровня АД в ночное время становятся как минимум на порядок выше, чем днем (Леонтьева И.В., Агапитов Л.И., 2000; Образцова Г.И., 2005; Долгих В.В., Денисова Т.В., 2008).
Учитывая эти факты, логично предположить, что патологические состояния, возникающие во сне и нарушающие его структуру, играют определенную роль в развитии ЭАГ, изменяя хронобиологический профиль уровня АД (Белов A.M. и соавт., 2000), и вызывают определенные изменения психологического статуса индивида.
Таким образом, высокая распространенность ЭАГ в подростковом возрасте, а также отсутствие достаточного количества исследований в области изучения процесса сна и его нарушений, сопровождаемых изменениями психофизиологических взаимоотношений у этой категории больных, послужило основанием для проведения данного исследования, определило его цель и задачи.
Цель работы: Изучить особенности ночного сна, психологического статуса детей и выявить ранние предикторы формирования ЭАГ в подростковом возрасте.
Для достижения данной цели последовательно решались следующие задачи:
-
Определить клинико-анамнестические особенности у мальчиков-подростков с ЭАГ при различной организации хронобиологического профиля уровня АД.
-
Изучить основные параметры ночного сна и выявить его возможные нарушения у обследуемых подростков при различной хронобиологи-ческой организации суточного профиля уровня АД посредством полисом-нографического исследования (ПСГ).
-
Провести сравнительную оценку особенностей психологического статуса (эмоционально-личностной и когнитивной сфер ВНД) у мальчиков-подростков с ЭАГ при различной степени выраженности нарушений сна.
-
Установить взаимосвязь показателей сна с параметрами СМАД и психофизиологическими характеристиками у обследуемых лиц при нарушениях сна различной степени выраженности.
-
Выделить наиболее информативные показатели клинико-анамнес-тического и ПСГ-исследования для создания прогностической модели формирования ЭАГ при нарушениях сна у подростков.
Научная новизна
Впервые проведено изучение параметров ночного сна при ЭАГ в подростковом возрасте методом полисомнографии и установлено изменение данных показателей в зависимости от типа хронобиологической организации суточного профиля уровня АД.
Доказано, что мальчики-подростки с высоким уровнем АД в ночное время и в первые часы после пробуждения имеют более выраженные нарушения сна (нарушение паттерна дыхания и грубое изменение структурной организации сна) по сравнению с пациентами, имеющими повышение уровня АД в период бодрствования.
Определены особенности психологического статуса у обследуемых подростков при различной степени выраженности нарушений сна.
Показана взаимосвязь основных параметров и паттернов ночного сна с некоторыми параметрами СМАД и особенностями психологического статуса мальчиков-подростков с ЭАГ при нарушениях сна различной степени выраженности.
Выделены наиболее информативные показатели клинико-анамнести-ческого и полисомнографического исследования и создана прогностическая модель развития ЭАГ в подростковом возрасте при нарушениях сна с целью ранней диагностики и коррекции данной патологии.
Практическая значимость работы
Изучение особенностей и взаимоотношений параметров ночного сна с особенностями суточного профиля уровня АД и психофизиологическими
характеристиками при ЭАГ у подростков дает возможность научно обосновать необходимость всестороннего обследования пациентов этой возрастной группы, включая проведение ПСГ-мониторинга, что позволит использовать полученные результаты для оптимизации подходов к диагностике данной патологии, тактике ведения больных, и своевременной коррекции выявленных нарушений с помощью современных немедикаментозных методов терапии. Выявление предикторов развития данной патологии в зависимости от типа суточных биоритмов уровня АД и тяжести нарушений сна, а также наличие большого количества взаимосвязей между исследуемыми показателями свидетельствует о возможности прогнозирования ЭАГ у подростков, а значит, своевременной профилактики развития органных поражений при данной патологии, что позволит существенно снизить показатели инвалидности и смертности в результате развития таких серьезных сердечно-сосудистых осложнений, как церебральный инсульт и инфаркт миокарда в зрелом возрасте.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Характер нарушений сна у мальчиков-подростков с ЭАГ связан с типом циркадного профиля уровня АД.
-
Нарушение гомеостаза сна в виде избыточной фрагментации, нарушения цикличности и сегментарной организации сна у мальчиков-подростков при ЭАГ с повышением уровня АД во время сна приводит к неадекватному формированию высших психических функций.
-
Ранними предикторами формирования ЭАГ у подростков с нарушениями сна являются: индекс апноэ/гипопноэ, латенция ко сну, представленность фазы быстрого сна, храп и повышенная дневная сонливость.
Апробация работы
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на V Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А. Белоконь «Диагностика и лечение нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей и подростков» (Иркутск, 2007), на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), на Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Человек: здоровье и экология» (Иркутск, 2008), на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровая семья» (Иркутск, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ (11 - в отечественных изданиях и 1 - в зарубежном журнале), из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами, 16 рисунками. Перечень использованной литературы содержит 210 источников, в том числе 126 отечественных и 84 иностранных авторов.
Эссенциальная артериальная гипертензия у подростков: состояние проблемы на современном этапе, факторы риска и основные этиопатогенетические аспекты формирования данной патологии
Одной из приоритетных проблем современной педиатрии и детской кардиологии в последние годы является проблема ЭАГ у подростков, что связано с ее широкой распространенностью в данной возрастной группе, а также с высоким риском трансформации ЭАГ в ишемическую и гипертоническую болезни, и развитием таких «грозных» осложнений этих заболеваний, как инфаркт миокарда и мозговой инсульт, являющихся основной причиной инвалидизации и смертности взрослого населения (Автандилов А.Г., 2003). По данным официальной медицинской статистики о распространенности, заболеваемости и смертности от ССЗ у детей и подростков РФ, распространенность сердечно-сосудистой патологии у подростков 14-18 лет составляет 368,8 на 100 000 населения соответствующего возраста, что в 1,5 раза выше, чем у детей 0-14 лет (245,7 на 100 000 детского населения) (Школьникова М.А. и соавт., 2003). Известно, что частота обнаружения ЭАГ у школьников от 7 до 17 лет закономерно увеличивается с возрастом (с 3,9-4,7% до 9,8-14,3%), достигая максимума в пубертатный период (Звездина И.В., 2002). Это может быть обусловлено рядом причин. Во-первых, подростковый возраст представляет собой переходный период между детством и зрелостью, которому свойственны изменение гормонального статуса и появление новых нейрогуморальных соотношений, связанных со становлением репродуктивной системы и завершением процесса становления функции регуляторных систем. Хорошо известно, что именно в подростковом возрасте наиболее часто возникают вегетативные сдвиги, существенно влияющие на качество жизни подростка, и функциональные нарушения со стороны различных органов и систем, в том числе и ССС, именно поэтому существенно увеличивается риск возникновения «ювенильной» АГ (Медведев В.П., Куликов A.M., 1993; Александров А.А., 1998). Во-вторых, ЭАГ часто манифестируют в подростковом возрасте. Кроме того, многие заболевания ССС, начинающиеся в детском возрасте, имеют тенденцию к хроническому течению, в результате происходит накопление патологии в старших возрастных группах. Частота ЭАГ в подростковом возрасте варьирует в широких пределах: по данным отечественных авторов - от 2,4% до 18% (Шалынова С.А., 2001; Долгих В.В., Леонтьева И.В., 2006), а по результатам американских исследований - 3 - 4,5% случаев (Adrogue Н.Е. et al., 2001; Flynn J.T., 2001; Lima E.M., 2004; Sorof J.M. et al., 2004). По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в настоящее время отмечен рост числа подростков с повышенным уровнем АД. Так, в период с 1999 по 2003 гг., их доля в структуре подросткового населения увеличилась на 6,8%, составив 335,6 человек на 100 000 населения соответствующего возраста (Приказ МЗ РФ №4 от 23.01.03). Данная тенденция сохраняется до настоящего времени и характерна практически для всех регионов России. Так, показатель распространенности ЭАГ у подростков 15-17 лет на территории Сибирского федерального округа увеличился в период с 2003 по 2007 гг. на 29,2 %, в т.ч. по Иркутской области — на 14,3 %, и составил 3,1 и 2,4 на 1000 детского населения соответственно. Большинство исследователей признают наличие так называемого трекинга уровня АД, т.е. сохранения его повышенного уровня в последующие годы жизни индивида. Установлено, что в процессе развития ребенка уровень АД остается повышенным у 33-42%, а у 17-26% детей ЭАГ прогрессирует, т.е. у каждого третьего ребенка, имеющего подъемы уровня АД, в последующем возможно формирование ГБ (Студеникин М.Я., 1983; Соколова Л.А. и соавт., 1994; Кушаковский М.С., 1995; Леонтьева И.В., 2000; Филиппов ГЛ., 2005; Vasan R.S., 2001; Julius S. et al., 2006). Следует отметить, что анализ результатов эпидемиологического исследования детей и подростков, проживающих на территории Восточной Сибири, позволил выявить тенденцию к повышению уровня как САД (27, 3 %), так и ДАД (33,4 %) у школьников 15-18 лет, по сравнению с детьми младшего и среднего школьного возраста. Синдром АГ встречается практически у каждого восьмого-девятого ребенка старшего школьного возраста, преимущественно мужского пола, и характеризуется преобладанием повышения уровня ДАД, более характерного для органического поражения ССС (Долгих В.В., 1999).
Современные представления о патогенезе ЭАГ полны противоречий, что объясняется как приверженностью авторов к различным концепциям развития гипертезионных состояний, так и большим разнообразием факторов и механизмов регуляции, влияющих на уровень АД. Невозможно уложить все накопленные факты в одной единственной теории, какой привлекательной она бы не являлась на первый взгляд. Это объяснимо тем, что ЭАГ является мультифакториальным заболеванием в формировании которого оказывают совокупное влияние ряд факторов, в том числе генетические, конституциональные, эмоциональные и личностные (Шулутко Б.И., 2001). Уровень АД определяется взаимодействием множества функциональных систем, включающих в себя метаболиты и тканевые гормоны, саморегуляцию резистивных сосудов, структурные изменения артерий, реологические свойства крови, почечные механизмы регуляции, гормоны коры надпочечников, КА, баланс электролитов, изменения осмотического давления, изменения рН, напряжение С02, состояние барорецепторов, хеморецепторов, эндокринную активность миоцитов сердца (предсердный натрийуретический гормон), интегративные функции нервной ситемы (ГогинЕ.Г., 1997). Общепризнанным является тот факт, что каковы бы не были патогенетические механизмы ЭАГ они должны влиять на гемодинамические факторы, ведя к увеличению общего периферического сопротивления (ОПС), в результате вазоконстрикции, либо к росту сердечного выброса, либо изменять оба показателя, так как уровень АД определяется соотношением между минутным объемом (МО), регулируемым сложной нервно-гуморальной функциональной системой, и ОПС (Долгих В.В., 2004).
В целом, несомненно, развитие заболевания, а ЭАГ не является исключением, в значительной мере зависит от комплекса предрасполагающих и причинных факторов риска (Чазов Е.И., 1992).
Ряд авторов относит к факторам риска ЭАГ, в первую очередь наследственную предрасположенность, нервно-психическое перенапряжение, затем - гиподинамию, ожирение и избыточное потребление поваренной соли, содержание хлоридов, кальция и калия в крови, уровень миокардиального карнитина, генерализованные дефекты клеточных мембран и др. (Антонова Л.Т., 1976; Кавтарадзе В.Г., 1990; Богословская Г.Н., 1991; Верещагина Г.Н., 1991; Бураковская М.В., 1993; Браундвальд Е., 1995; Игишева Л.М., Ровда Ю.И., 2005; binder L., 1990; Vera R., 1990).
Факт семейной предрасположенности к ЭАГ подтверждается практическими наблюдениями - у подростков из семей, члены которой страдают гипертонической болезнью, более чем у 30 % наблюдается повышение уровней САД и ДАД, по сравнению с детьми из семей, не отягощенных по АГ (Свищенко Е.П., 2002), а по данным Н.А. Белоконь (1992)-до 70-80%. Причем, отягощенность ССЗ в более чем в 50-75% случаев выявляется у родственников матери и 50-65% случаев - у родственников отца. Ряд исследователей отмечает связь уровня АД у новорожденных с уровнем АД матери, однако во время пребывания в родильном доме у них отсутствует корреляционная связь с уровнем АД отца, которая приблизительно через месяц после выписки домой устанавливается (Lee Y.H. et al., 1976; Zinner S.H., 1983.) В последнее десятилетие проведены многочисленные исследования, посвященные изучению роли различных молекулярно-генетических маркеров развития ЭАГ. К «генам-кандидатам» относят гены, продукт экспрессии которых (фермент, гормон, рецептор, структурный или транспортный белок) может прямо или косвенно участвовать в формировании болезни. Наибольший прогресс в понимании роли наследственной предрасположенности к ЭАГ достигнут при изучении генотипов РААС. Данная система относится к основным регуляторам сосудистого тонуса, водно-электролитного баланса и уровня АД. В структурном отношении она представляет собой каскадную «гормональную ось», включающую в себя цепь энзиматических реакций, вследствие которых образуются биологически активные пептиды — ангиотензины I-III. Все ее компоненты генетически детерминированы панелью «генов-кандидатов»: ген ангиотензиногена, ген ренина, ген ангиотензинпревращающего фермента (АСЕ), ген сосудистого рецептора ангиотензина II и другие. Количество «генов-кандидатов» для развития АГ постоянно увеличивается (Чистяков Д.А. и соавт., 2000; Колобова О.Л., 2006; Колесникова Л.И. и соавт., 2008).
Особенности психоэмоционального состояния и когнитивных функций при эссенциальной артериальной гипертензии и нарушениях сна
С позиций представления об ЭАГ как болезни, в ее основе лежат нарушения функционального состояния нервных механизмов. Поскольку уровень АД отражает общую степень мобилизации организма, необходимую для успешной адаптации в условиях, требующих напряжения, он коррелирует с эмоциональным статусом, тревогой, индивидуальным типом реакции на фрустирующие, вызывающие напряжение ситуации, особенностями личности и актуального психического состояния (Вейн A.M., 2000). Сформированное в литературе патогенетическое обоснованное представление о «гипертонической конституции» включает в себя как морфофизиологические, так и психологические корреляты ЭАГ. Соматотипическими критериями «гипертонической конституции» являются в частности макросоматотипическое и дисгармоничное физическое развитие (Долгих В.В., 1999). «Гипертоническую личность» характеризуют такие черты, как упрямство, интравертированность, сенситивность, эмоциональная лабильность, неудовлетворенность собой и окружающими и, особенно, враждебность и подавление агрессивных тенденций, следствием чего является постоянное чувство тревоги (Ровда Ю.И. и соавт., 1993). При рассмотрении особенностей эмоционально-личностной сферы ВНД у пациентов с ЭАГ и у лиц, склонных к развитию данной патологии, следует выделить так называемый поведенческий фактор риска (тип А, или «стресс-коронарный профиль»), предложенный американскими кардиологами М. Friedman и R.H. Rosenman (1959). Поведенческий тип А основывается на личностных характеристиках индивида, которые предопределяют стереотипы его поведения и в итоге обусловливают гиперреактивность ответа сердечно-сосудистой системы, что и приводит к ее избирательному поражению. Классическими психологическими характеристиками типа А поведения являются жажда соревнований, чувство нехватки времени, целеустремленность, стремление к лидерству, низкая толерантность к стрессу скрытая враждебность и гнев, особенно у лиц, склонных к аффективным реакциям, но в силу поведенческих особенностей, привыкших их сдерживать. Поведенческий тип А чаще встречается у мальчиков по сравнению с девочками, кроме того у юношей эмоциональное напряжение ассоциируется с более высоким выбросом катехоламинов (Леонтьева И.В., 2005). J.Markovitz и соавт. (1993) изучали роль тревоги, интенсивности и подавления гнева (Фрамингемское кардиологическое исследование). Высокий уровень тревожности отражает склонность индивида воспринимать большую часть событий как угрожающих для личности и организма в целом. Характерные черты регуляторных процессов лиц с высокой тревожностью наиболее рельефно проявляются на уровне вегетативной и центральной нервной системы, что находит свое отражение в деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем. При сравнении биологических факторов риска выяснилось, что тревога является независимым предиктором гипертензии для мужчин среднего возраста (Jonas В. et al., 1997, 2000; Rutledge Т. et al., 2002). В исследовании A. Carels и соавт. (1998) также выявлен более высокий уровень личностной тревожности у пациентов с гипертонией. Сходные результаты были получены и при проведении психологического обследования подростков с ЭАГ: по мере возрастания степени гипертензии нарастает и уровень тревожности, невротизации, а также доля подростков с сенситивными чертами характера (Ровда Ю.И., 1993).
При анализе данных литературы, касающейся изучения взаимосвязи когнитивных нарушений и ЭАГ, было выявлено, что наличие данной патологии рассматривается в настоящее время как фактор риска развития расстройств памяти и других когнитивных (познавательных) функций, особенно у лиц среднего и пожилого возраста (Elias Р.К. et al., 1995; Киландер Л. и соавт., 2005). Исследование почти 6 тысяч больных АГ в возрасте 45-55 лет показало наличие статистически значимой отрицательной связи между уровнем САД, ДАД и показателями когнитивных функций. Было также доказано, что для пациентов с недостаточным снижением уровня АД в ночные часы при суточном мониторировании характерны более низкие показатели когнитивных функций, по сравнению с больными, имеющими нормальный суточный профиль уровня АД (Singh-Manoux А., 2005). Важно отметить, что когнитивные расстройства у больных АГ, особенно при длительном неконтролируемом течении, представляют синдром, обусловленный приобретенным органическим поражением головного мозга ишемического генеза и характеризующийся нарушениями памяти и других когнитивных функций, включая речь, чтение, сложные целенаправленные действия (праксис), ориентировку, узнавание (гнозис), абстрактное мышление. Когнитивные расстройства, достигающие степени деменции (выраженных когнитивных нарушений), носят стойкий характер и приводят к затруднениям в повседневной жизни, общественной и профессиональной деятельности (O Brien J. et al., 2004). Несмотря на то, что выше приведенные данные касаются пациентов средней и старшей возрастной группы, по мнению ряда авторов, наличие когнитивного дефицита преимущественно относительно внимания, кратковременной и долговременной памяти, а также ухудшение математических и творческих способностей наблюдаются уже на этапах формирования ЭАГ в подростковом возрасте (Lande М.В. et al., 2003). Таким образом, можно обосновано предположить, что ЭАГ является независимым фактором риска когнитивной дисфункции во всех возрастных группах (Skoog I. et al., 1996).
Несмотря на проведение обзора доступной литературы отечественных и зарубежных исследователей, посвященной проблеме ЭАГ у подростков: ее распространенности, основным этиопатогенетическим аспектам, а также изменениям психологического статуса при данной патологии, получено недостаточно информации об особенностях процесса сна и его нарушениях при ЭАГ в этом возрасте. Некоторое количество работ по данной теме было найдено при изучении ряда публикаций зарубежных авторов, а в России подобных исследований ранее не проводилось. Однако следует сказать, что проблема нарушений сна, в том числе ОНДС, в качестве факторов риска развития ЭАГ не только во взрослой популяции, но и у детей подросткового возраста, является весьма актуальной проблемой практической медицины и требует дальнейшего изучения. Проведение дополнительных исследований в этой области в последующем позволит патогенетически обосновано подойти к выбору тактики лечения ЭАГ в педиатрии с использованием современных немедикаментозных средств, разработать новые методы профилактики и ранней реабилитации подростков при данной патологии, что в свою очередь приведет к значительному снижению уровня заболеваемости ЭАГ, уменьшению показателей инвалидности и смертности вследствие таких сердечно-сосудистых «катастроф» как церебральный инсульт и инфаркт миокарда, в зрелом возрасте.
Характеристика структурной организации и основных показателей ночного сна у мальчиков-подростков с эссенциальнои артериальной гипертензиеи при различной хронобиологической организации суточного профиля уровня артериального давления
По определению W.P. Koella (1998), сон не является состоянием общего моторного, сенсорного, вегетативного и психического покоя, а обладает комплексной динамикой. В период сна интенсивность нейронных процессов не подавляется и не угнетается, а остается столь же высокой, как и в бодрствовании, при этом изменения происходят качественные и касаются особенностей организации указанных процессов.
Как уже отмечалось в представленном нами обзоре литературы, сон подчиняется 24-часовому (циркадианному) ритму и протекает циклично. Процесс цикличности протекания стадий сна представляет собой ультрадианную периодику. Известно, что организация сна во времени определяется двумя контурами регуляции сна: 1) собственными механизмами генерации стадий и фаз сна и 2) интегративными механизмами их организации (Вейн A.M., Гехт К., 1989). Интегративные процессы, являясь важными регуляторными механизмами процесса сна, определяют последовательность появления разных стадий (гомеостаз сна) и характеризуют способность мозговых систем достигать основной цели сна - активного восстановления работоспособности бодрствующего мозга и соматических систем организма, поочередно активируя наиболее «важные» в данный момент сомногенные системы, обеспечивая при этом определенную меру их активации и, играя тем самым адаптивную роль (Ковров Г.В., Посохов СИ., 2002; Крыжановский Г.Н., 2002). Нарушение гомеостаза сна приводит к различным вегетативным расстройствам, которые имеют решающее значение при формировании ЭАГ у подростков.
Совершенно очевидно, что причины, лежащие в основе патологических состояний, а ЭАГ не является исключением, могут, как сохраняются, так и возникать во время сна. Так, по мнению A.M. Вейна (1998), сон является континуумом особых функциональных состояний, в которых могут зарождаться и протекать тяжелее, нежели, развиваясь во время бодрствования, или, наоборот, облегчаться многие патологические процессы.
Таким образом, исходя из вышеизложенного, исследование процесса сна и выявление его нарушений у подростков с ЭАГ является чрезвычайно актуальным для поиска новых этиопатогенетических аспектов формирования данной патологии в этом возрасте.
В настоящее время «золотым стандартом» диагностики нарушений сна признана ночная ПСГ (Белов A.M., 2000).
Полное ПСГ-исследование по стандартной методике было проведено всем обследуемым подросткам.
При анализе полученных данных обращали особое внимание на наиболее информативные показатели: количество времени, необходимого для засыпания после выключения света (латенция ко сну), представленность каждой стадии в общей структуре сна, общее время бодрствования в течение ночи - WASO, эффективность сна. Оценивались электроэнцефалографическая (индекс реакций ЭЭГ-активаций) и респираторная активность (ИАГ), а также процентное насыщение крови кислородом (SaCb) во время ночного сна (табл. 3.2.1.).
По данным таблицы видно, что изменение структурной организации и некоторых основных характеристик сна по сравнению с группой контроля, отмечалось у пациентов как группы А, так и группы В. Однако необходимо отметить, что по большинству параметров обе основные группы также были неоднородны, то есть подростки в этих группах имели нарушения гомеостаза сна различной степени выраженности.
У данной когорты больных отмечалось нарушение цикличности и грубая фрагментация сна. Следует отметить, что, по мнению Г.В. Коврова (2000), фрагментированный сон, продолжающийся в течение длительного времени, вызывает патологию регуляционных механизмов, что, в свою очередь, существенно снижает адаптивные возможности организма и приводит к развитию различных патологических состояний.
Констатировано, что пациенты в группе А засыпали в несколько раз быстрее, чем в группе В (р 0,05), а также в 1,4 раза по сравнению с контролем (р 0,05), однако за счет избыточной фрагментации сна, у них отмечалось увеличение общего времени бодрствования в течение ночи по сравнению со здоровыми подростками в 2,4 раза (р 0,05), но оно было меньше в 1,4 раза (р 0,05), чем у пациентов группы В (рис. 3.2.3.).
У пациентов данной группы отмечалось достоверное увеличение продолжительности поверхностного сна (I - II стадий) в 1,5 раза относительно группы В и контроля, параллельно происходило снижение длительности глубоких стадий сна (III-IV стадии) в 1,4 и 1,7 раз (р 0,05) соответственно, также наблюдалось значительное сокращение процента
При исследовании структуры сна у пациентов группы В, имеющих нормальный суточный профиль АД (СИ= 10-22%, группа «dippers») или избыточное снижение его уровня в ночное время (СИ 22%, группа «over-dippers»), выявлены менее выраженные нарушения, так как в целом, циклическая организация сна была относительно сохранна, хотя отмечалось нарушение поддержания определенной длительности отдельных стадий сна (рис. 3.2.5.).
При этом наблюдалось достоверное увеличение времени, требуемого для засыпания в 3,5 раза по сравнению с аналогичным показателем в группе А и в 2,4 раза относительно контрольной группы. Также было выявлено статистически значимое увеличение общего времени, проведенного в состоянии бодрствования после пробуждения в течении ночи в 1,5 раза при сравнении со значениями в группе А и в 3,2 раза относительно контроля, что в целом привело к сокращению общей продолжительности ночного сна (рис. 3.2.3.). Продолжительность поверхностного сна в процентах от общего времени сна у подростков этой группы не превышала контрольных величин, но была достоверно меньше, чем в группе А. Однако по длительности медленно-волнового сна, были выявлены значимые различия как по сравнению с группой А (увеличение в 1,35 раз), так и с контролем (уменьшение в 1,34 раза).
При этом увеличивался процент времени, приходящегося на долю ФБС в 2,3 и 1,4 раза (р 0,05) соответственно (рис. 3.2.4.). Данное обстоятельство, мы можем объяснить следующим образом. По мнению ряда авторов, исходный недостаток психофизиологической регуляции в сочетании с резким увеличением стрессовых воздействий, которым ежедневно подвергается подросток в современном информационном пространстве, лежит в основе этиопатогенеза ЭАГ как модели психосоматической патологии (Колесникова Л.И. и соавт., 2005). Понимание функционального значения определенных фаз сна, позволяет нам предположить, что значительное увеличение представленности ФБС в общей структуре ночного сна, во время которого происходит восстановление психических функций и эмоционального равновесия, является адаптивной реакцией на длительное воздействие психогенных факторов и нарушение системы психологических защит.
Хорошо известно, что головной мозг является важнейшим регулятором всех функций организма, в том числе и во время сна, благодаря интегральному участию его основных отделов, (Вейн A.M., 2000).
Создание прогностической модели формирования эссенциальнои артериальной гипертензии у подростков с нарушениями сна
Нарушение циркадной ритмики уровня АД в виде недостаточного снижения или повышения его уровня в ночное время является важнейшим показателем неблагоприятного состояния организма в период сна, оказывающего негативное влияние на качество последующего бодрствования.
Для поиска информативных клинико-анамнестических показателей и данных ПСГ-исследования, позволяющих выявить максимальные различия между клиническими группами, и создания прогностической модели формирования ЭАГ у мальчиков-подростков с нарушениями сна, был применен метод многофакторного пошагового дискриминантного анализа.
При комплексном анализе данных определилась информативность 5 из 20 критериев, изначально разделяющих пациентов на две группы: XI -ИАГ, событий/час (F = 66,38; р=0,000000); Х2 —период латенции ко сну, мин (F=6,46; р=0,01647); ХЗ-ФБС, в % от общего времени сна (F=l0,72; р=0,002671); Х4-храп (F=14,8; р=0,00058); Х5 - уровень дневной сонливости (F=5,09; р=0,038911).
Данные показатели были включены в линейные классификационные функции (ЛКФ), необходимые для построения дискриминантных уравнений для каждой группы: F1 = -27,75 + 31,18 Х1 - 7,99 Х2 - 7,59 ХЗ + 10,85 Х4 - 4,06 Х5 F2 = -20,1 - 26,5 Х1 + 6,79 Х2 + 6,46 ХЗ - 9,23 Х4 + 3,45 Х5
После определения оценочных функций F1 и F2 у конкретного пациента, он будет относиться к той группе, где Fi(i = l,2) имеет большее значение.
При сопоставлении результатов классификации по ЛКФ с исходной классификацией пациентов выявлена 100% точность предварительно проведенной «разбивки» подростков на две группы.
Таким образом, на основании дискриминантного анализа определена прогностическая ценность характерных жалоб и показателей ПСГ мониторинга и выведены линейные дискриминантные уравнения для прогнозирования формирования ЭАГ с подъемами уровня АД во время сна и в первые часы последующего бодрствования у подростков с нарушениями сна (СОА/ГС).
Далее была определена каноническая линейная дискриминантная функция (КЛДФ), обобщающая данные обо всех симптомах, включенных в модель, по всем больным, находящимся в матрице наблюдений.
Было показано, что вклад КЛДФ в межгрупповую дисперсию показателей составил 98,98% (R=0,9898; fc=l24,84; р=0,00), а полученная каноническая величина К (гр.А - гр.В) обобщила дисперсию всех признаков на 100% (1.0).
По таблице факторной структуры КЛДФ, было установлено, что с К наиболее тесно связаны следующие признаки: ИАГ (г=-0,62) и храп (г=0,3). Данные о факторной структуре канонических линейных дискриминантных функций, могут использоваться для оценки коэффициентов «весомости» симптомов при решении диагностической задачи.
Уравнение канонической величины имеет следующий вид: К = 4,24 Х1 - 1,03 Х2 -1,09 ХЗ + 1,48 Х4 - 0,55 Х5
На построенных диаграммах видно, что значения канонических величин в группе А расположены в интервале от 4,5 до 10,0, в то время как у пациентов группы В все канонические величины имеют отрицательные значения (от -4,5 до -7,5). Координаты центров распределения канонических величин для пациентов группы А составили 7,34, а для пациентов группы В составили-6,24 (рис. 3.6.1.).
В результате вычисления значения канонической величины для конкретного обследуемого подростка, его относят к той группе, от центра которой получено наименьшее удаление.
Таким образом, построенные дискриминантные функции могут применяться для решения задач прогнозирования ЭАГ и ранней диагностики повышенного уровня АД в ночное время еще на доклиническом этапе у подростков с нарушениями сна (в данном случае — СОА/ГС), предъявляющих жалобы на храп и повышенную дневную сонливость, и имеющих определенные изменения полисомнографической картины (быстрое засыпание, увеличение ИАГ и дефицит ФБС), что позволит существенно уменьшить уровень заболеваемости данной патологией у этой категории пациентов, и, следовательно, снизить показатели инвалидности и смертности в результате развития таких грозных осложнений ССЗ, как мозговой инсульт и инфаркт миокарда, в зрелом возрасте.
Далее приводим описание результатов обследования подростков из разных клинических групп.
Пример 1.
Больной Ч., 17 лет находился на обследовании и лечении в педиатрическом отделении клиники НЦ ПЗС РЧ СО РАМН с 15.10. по 26.10.08. с клиническим диагнозом:
Основной: ЭАГ, I-II степень, I стадия, средняя степень риска. Сопутствующий: ГСПП, нейротрофическая форма, не активная фаза, стабильное течение; хронический компенсированный тонзиллит; хронический аденоидит.
При поступлении жалобы на частые головные боли в лобно-височной области в утренние часы (обычно непосредственно после пробуждения) давящего характера, «несвежающий силы» сон, повышенную утомляемость и дневную сонливость, снижение концентрации внимания во время учебного процесса, трудность запоминания и усвоения нового материала, избыточную массу тела. Из анамнеза: наследственная отягощенность по ГБ со стороны отца, один случай «ночного» церебрального инсульта (у деда по отцовской линии в возрасте 46 лет), отец страдает храпом с остановками дыхания и АГ. Ребенок от I беременности, I родов. Биологический анамнез не отягощен. Со слов матери ребенок рос и развивался соответственно возрасту, однако был гиперактивным, отмечался дефицит внимания, с 4-летнего возраста наблюдается храп. В 1996 г. выполнена аденотомия под местным обезболиванием, отмечался регресс симптомов, однако к 12 годам храп стал более интенсивным, неравномерным, мальчик предъявлял жалобы на умеренное нарушение носового дыхания во время сна, периодические утренние головные боли, затруднение заучивания требуемого учебного материала. При консультации ЛОР-врачом — гипертрофия глоточной миндалины I-II степени. За короткое время ребенок значительно прибавил в весе (за б месяцев на 8 кг), на коже грудных желез и бедер появились яркие багровые стрии. Эндокринологом был выставлен диагноз ГОШ, проведено лечение, динамика положительная. С 15 летнего возраста утренние головные боли периодически сопровождаются повышением уровня АД до 145/90 мм.рт.ст.
