Введение к работе
Актуальность проблемы. Негативные тенденции, характеризующие состояние здоровья населения России, в целом отличаются не только высокой детской смертностью, заболеваемостью и ростом инвалидизации, но и существенным изменением качества здоровья подрастающего поколения. Именно поэтому основными проблемами научной и практической педиатрии являются: прогнозирование риска развития заболеваний, превентивная терапия, профилактика, оздоровление и лечение детей.
По данным статистических исследований заболеваемость детей первого года жизни повысилась на 39,8%, главным образом, за счет состояний, возникающих в перинатальном периоде (Г.Н. Богданова, 1998; Н.Н. Ваганов, 1998; Н.Н. Володин и соавт., 2001).
В структуре перинатальной заболеваемости одно из важнейших мест по частоте и значимости для дальнейшей жизни человека занимают перинатальные поражения центральной нервной системы, которые составляют 60-80% всех заболеваний нервной системы в детском возрасте (Ю.И. Барашнев, 1993, 1999; Г.М. Савельева, Л.Г. Сичинава,1995).
Существует множество пре- и перинатальных факторов, ответственных за патологию центральной нервной системы у детей, однако, особую значимость имеет хроническая и/ или острая гипоксия плода, связанная, как правило, с осложненным течением беременности и родов. (Н. В. Стрижова и соавт. 1989; Г.М. Савельева, Л.Г. Снчинава,1995 Э. К Айламазян и соавт. 1997; J. John et al., 1990; Е. Amonet al., 1991; Y. R. Barton et al., 1994; H. Welsch et al., 1994).
Осложненное течение беременности и родов является одной из основных причин возникновения заболеваний и патологических отклонений у детей не только в неонаталь-ном периоде, но и на последующих этапах развития (Ю.И. Барашнев и соавт., 1994; Ю.Е. Вельтищев, 1997; Г.В. Яцык и соавт., 1998; Г.Н. Богданова, 1998; А.А. Баранов и соав., 1999; ММ. Шехтман, 1999).
Существуют противоречивые мнения по поводу влияния хронической внутриутробной гипоксии на ребенка во время родового акта, а главное на возможности его последующего психомоторного развития, особенности ранних и поздних неврологических нарушений, способности ребенка компенсировать перенесенное поражение ЦІЮ (Л.И. Ильенко, Г.С. Голосная, А.С. Петрухин, 1996).
Однако не только частота патологии и её тяжелые последствия придают значимость этой проблеме. До настоящего времени отсутствуют чёткие диагностические критерии распознавания клинико-неврологических проявлений в раннем неонатальпом периоде, что
затрулнлсг прогнозирование неврологических нарушений и своевременное назначение восстановительной терапии (А.Н. Коломенская, Н.К. Александрова, 1996).
В последние годы в проблеме охраны здоровья подрастающего поколения отечественные и зарубежные ученые подчеркивают целесообразность новых организационно-методических решений, предполагающих комплексные медикаментозные и немедикаментозные воздействия, а также строго индивидуальный подход к терапии (Н.Н. Володин и соавт., 2001; Л.И. Ильенко и соавт., 2001).
Поэтому, создание надежной системы прогнозирования и ранней диагностики перинатальных поражений ЦНС, основанной на определении доступных и высокоинформативных показателей маточно- и плацентарного кровообращения и совершенствование комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении группы новорожденных высокого перинатального риска может иметь весомое значение в снижении неврологической заболеваемости и позволит обеспечить формирование здоровья будущего поколения с рождения.
Исходя из вышеизложенного, нами была сформулирована цель исследования: разработать критерии ранней диагностики гипоксических состояний плода у беременных высокого перинатального риска и на их основе оптимизировать систему лечебно-реабилитационных мероприятий для детей с перинатальным поражением ЦНС. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить основные факторы риска во время беременности по реализации перинатального поражения ЦНС у новорожденных.
-
Разработать критерии ранней диагностики гипоксических состояний плода у беременных высокого риска, основанной на функциональной оценке фетоплацентарной системы.
-
Изучить некоторые показатели здоровья новорожденных от матерей высокого риска и детей первого года жизни, перенесших гипоксически-ишемическое поражение головного мозга.
-
Исследовать обменные процессы (липидный и углеводный метаболизм) и реакции перекисного окисления липидов у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС.
-
Разработать комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий для новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС.
Научная новизна. Комплексно проанализированы взаимоотношения между состоянием фстоплацентарной системы и перинатальной патологией у новорожденных и детей первого года жизни.
Обоснована система прогнозирования реализации перинатального поражения ЦНС у новорожденных при плацентарной недостаточности, гипоксии плода и задержке его внутриутробного развития.
Установлено, что липидный обмен у детей с перинатальными поражениями ЦНС характеризуется большой вариабельностью и нестабильностью показателей в динамике неонатального периода. Показано, что к началу позднего неонатального периода наблюдается увеличение ТГ - богатых липопротеидов на фоне нормального уровня ХСЛПВП, что свидетельствует о несбалансированности процессов прямого и обратного транспорта ХС. Изучена динамика показателей ПОЛ в неонатальном периоде, свидетельствующая о нарушении у новорожденных клеточной адаптации.
Изучено состояние плода, новорожденного и состояние здоровья детей первого года жизни с гипоксическн-ишемическим поражением головного мозга.
Определена взаимосвязь между становлением церебральной гемодинамики у клинически здоровых новорожденных в раннем неонатальном периоде от матерей высокого риска и проявлениями поражения центральной нервной системы в дальнейшем. Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий для детей с перинатальной патологией ЦНС, начиная с антенатального периода.
Практическая значимость работы. Выявлены основные методы прогнозирования и ранней диагностики гипоксии и задержки внутриутробного развития плода у беременных высокого риска.
Выявлены некоторые наиболее информативные допплерометрические показатели плацентарно-плодового кровотока, позволяющие прогнозировать исходы беременности, оптимизировать акушерскую тактику и улучшить перинатальные исходы.
Разработан алгоритм комплексной функциональной оценки фетоплацентарной системы у беременных высокого риска, что позволяет прогнозировать гипоксически-ишемическое поражение головного мозга у плода и новорожденного.
Предложен комплекс клинических, биохимических и ультразвуковых критериев, позволяющих оценить метаболизм и церебральный кровоток у новорожденных с гипоксическн-ишемическим поражением ЦНС.
Полученные данные о течении раннего неонатального периода у младенцев с перинатальной патологией свидетельствуют о необходимости динамического наблюдения с
с обязательным проведением лечебных и реабилитационных мероприятий, предполагающих комплексные медикаментозные и немедикаментозные воздействия, а также строго индивидуальный подход к терапии.
Доказана эффективность комплексного обследования и наблюдения новорожденных и детей первого года жизни с перинатальной патологией в условиях перинатального центра.
Положения, выносимые на защиту:
-
Недостаточность маточно-плацентарно-плодового кровообращения во 2-3 триместрах беременности у женщин с угрозой невынашивания беременности, артериальной ги-пертензией, маловодием являются факторами риска развития перинатального поражения ЦНС у новорожденных, тяжесть которых определяется глубиной гемодинамиче-ских нарушений в системе « мать - плацента - плод».
-
У детей, развивающихся антенатально в условиях недостаточности маточно-плацентарно-плодового кровообращения, нарушается нормальный ритм становления церебральной гемодинамики, метаболической и клеточной адаптации.
-
Допплерометрический контроль церебрального кровотока плода и новорожденного позволяет выявить ранние нарушения мозговой гемодинамики и оптимизировать первичную профилакгику и лечение цереброваскулярных расстройств в неонаталыюм периоде.
-
Преемственность оказания медицинской помощи и наблюдение в условиях перинатального центра, индивидуально проводимые лечебно - реабилитационные мероприятия детям с перинатальной патологией позволяют снизить уровень заболеваемости на первом году жизни, в т. ч. тяжелые поражения ЦНС; улучшить показатели физического и нервно - психического развития и увеличить выздоровление детей на первом году жизни.
Внедрение в практику здравоохранения. Разработанные методы оценки состояния плода и новорожденного внедрены в работу родовспомогательных учреждений Иркутской области.
Результаты исследований внедрены в учебный процесс института педиатрии и репродукции человека научного центра медицинской экологии ВСМЦ СО РАМН, кафедры акушерства и гинекологии Иркутского государственного медицинского университета
Апробация работы: результаты исследований были доложены на Всероссийской конференции «Респираторный дистресс-синдром у новорожденных детей» (Москва, 1996), на международной конференции института педиатрии и репродукции человека на-
учного центра медицинской экологии ВСМЦ СО РАМН (Иркутск, 1997), 13 сессии общего собрания Сибирского отделения РАМН (Иркутск, 1998), Всероссийской конференции по фетоплацентарной недостаточности (Иркутск, 1998), региональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы перинатологии» (1997, 2000), «Антенатальная охрана плода» (Иркутск, 1999, 2000), «Экстрагенитальная патология и беременность» (Иркутск, 2000).
Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 8 научных работ.
Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками, 48 таблицами. Библиографический указатель включает 187 отечественных и 78 зарубежных источников.
