Введение к работе
Актуальность исследования
HCV-инфекция представляет собой одну из серьезных медико-социальных проблем в мире, что обусловлено ее повсеместной распространенностью, высоким уровнем заболеваемости, а также существенными экономическими затратами на лечебный и диагностический процессы. В настоящее время в мире, по оценочным данным, общее число инфицированных вирусом гепатита С составляет около 500 млн. человек, т.е. около 3% населения Земли [World Health Organization, 2007; Liver International, 2009; Ferenci P., 2009]. В Российской Федерации насчитывается более 5 миллионов больных хроническим гепатитом С. Неуклонный рост заболеваемости, значительный процент хронизации, высокая стоимость противовирусных препаратов определяют необходимость поиска путей оптимизации терапии хронического гепатита С (ХГС).
Протоколы фармакотерапии больных с хроническим вирусным гепатитом С предусматривают применение рекомбинантных а- интерферонов в комбинации с аналогами нуклеозидов. Данная схема является основным принятым во всем мире стандартом этиотропного лечения хронического гепатита С с доказанной эффективностью. В последние 10 лет (с 2001 года) в мире и в России используются пегилированные интерфероны, которые более удобны в применении, а по противовирусной активности превосходят короткоживущие аналоги [Бакулин И.Г., 2010; McHutchison, J.G. 2009; Manns М.Р., 2010]. Применение этих препаратов сопряжено с большим количеством нежелательных последствий и побочных реакций, а в ряде случаев использование даже дорогих препаратов не приводит к вирусологической и биохимической ремиссии. К тому же высокая стоимость такого лечения в нашей стране делает его труднодоступным для многих пациентов. В настоящее время проводятся клинические испытания новых препаратов для лечения хронического гепатита С - ингибиторов протеазы (телапревир, боцепревир) и ингибиторов полимеразы вируса (мерицитабин), оказывающих непосредственное воздействие на вирус HCV; присоединение их к стандартной противовирусной терапии позволит улучшить ее эффективность [Cordon S.C., 2011; Jacobson, John G., McHutchison, 2011].
HCV имеет 6 основных генотипов: la,lb,2a,2b,3,4, 5 и 6 [Simmonds P., 1993]. Генетическая неоднородность вируса оказывает значительное влияние на длительность и эффективность противовирусной терапии, в связи с чем определение распространенности генотипов в регионе играет важную роль как для эпидемиологического контроля, так и для планирования затрат на лечение. Для пациентов с 1-м генотипом вируса эффективно использование пегилированных форм интерферонов, а также ингибиторов протеазы и
полимеразы вируса, что связано с большими затратами на лечение [Bacon B.R., Cordon S.C., 2011].
Согласно данным ряда исследований, особое влияние на прогнозирование эффективности терапии у пациентов преимущественно с 1-м генотипом вируса оказывают генетические факторы, в частности, полиморфизм гена интерлейкина- 28 [Thomas D.L.,2009; Clark P.J., 2011; Lin C.Y., 2011].
В последние годы в практической медицине широко используется метод оценки экономической целесообразности применения различных препаратов в лечении [Серпик В.Г.,2009; Петров В.И.,2010]. Выбор эффективных и менее затратных схем противовирусной терапии позволяет наиболее рационально использовать финансовые ресурсы при реализации национального проекта «Здоровье».
Все вышеизложенное определяет актуальность проведения настоящего
исследования и позволяет сформулировать его основные цели и задачи.
Цель исследования
Изучить клинико-эпидемиологические особенности хронического гепатита С в Волгоградской области и установить возможность прогнозирования течения хронического гепатита С у пациентов с генотипами HCV За и 2 при использовании отечественных препаратов интерферонового ряда.
Задачи исследования
1. Оценить распространенность хронического гепатита С в Волгоградской области; изучить
генотипический пейзаж в регионе и распределение генотипов в зависимости от возраста,
путей передачи HCV-инфекции.
-
Оценить эффективность короткоживущего d-интерферона (лайфферон) у больных со 2-м и 3-м генотипами HCV на фоне монотерапии и в комбинации с аналогами нуклеозидов.
-
Провести фармакоэкономический анализ использования отечественных препаратов интерферонового ряда в сравнении с импортными аналогами для выбора наиболее рациональных схем терапии хронического гепатита С.
-
Определить зависимость частоты стойкой вирусологической ремиссии у пациентов с хроническим гепатитом С и показателей раннего и быстрого вирусологического ответа при лечении отечественными короткоживущими d-интерферонами.
Научная новизна
Впервые была изучена распространенность генотипов вируса гепатита С в Волгоградской области в период с 2001 по 2011 гг. Определено, что наиболее часто встречающимися в регионе являются За и lb генотипы вируса. Впервые выявлено, что за последние 5 лет изменилось соотношение частоты встречаемости генотипов на территории г. Волгограда и области в пользу увеличения доли генотипа 1. Выявлено, что в период с 2001 по 2005 гг. генотипы За и 1 регистрировали приблизительно с равной частотой (в 36,7% и 38,0% соответственно). В период с 2006 по 2011 гг. отмечено изменение генотипического спектра за счет увеличения доли генотипа 1 до 46,8% (подтип 1а -6,2%, 1Ь-40,6%); подтип За встречался с частотой 29,3%.
Впервые был проведен анализ зависимости генотипа вируса HCV и установленных путей передачи инфекции в регионе. Выявлено, что генотип lb чаще регистрируется у лиц старшего возраста, в анамнезе которых отмечены неоднократные парентеральные вмешательства и гемотрансфузии, а также у больных с неустановленным фактором инфицирования, что может указывать на другие, возможно, неартифицированные пути передачи HCV-инфекции. Субтип За встречается преимущественно среди лиц молодого возраста, инфицированных при нанесении татуировок, а также у пациентов, в анамнезе у которых были зафиксированы парентеральное употребление наркотических средств и половые контакты с зараженными.
Показана вирусологическая и фармакоэкономическая эффективность применения препарата ИФН-а - лайфферон в комплексной терапии хронического гепатита С у больных с генотипами 2 и За. Проведена сравнительная оценка фармакоэкономической эффективности отечественного ИФН-а (лайфферон ), ИФН-а зарубежного производства (реальдирон ) и ПегИФН-а (Пегасис ) в лечении хронического гепатита С.
На основании данных УВО определена возможность использования показателей БВО и РВО в качестве предикторов эффективности противовирусной терапии при использовании стандартных интерферонов у пациентов с генотипами 2 и За.
Практическая значимость
Обоснована фармакоэкономическая целесообразность включения отечественного препарата d-интерферона лайфферон в схемы лечения больных ХГС с учетом оценки клинико-вирусологической и фармакоэкономической эффективности в условиях ограниченных ресурсов. Определена возможность использования показателей быстрого и
раннего вирусологического ответа как предикторов устойчивого вирусологического ответа при лечении пациентов с генотипами 2 и 3.
Положения, выносимые на защиту
1. На территории Волгоградской области наиболее распространены генотипы HCV - За и lb.
В период с 2006 по 2011 годы отмечается изменение процентного соотношения между
генотипами вируса гепатита С за счет увеличения доли генотипа lb.
С учётом данных генотипирования и сопоставления результатов с данными эпиданамнеза выявляются преобладание генотипа 2 у больных с неустановленным фактором инфицирования, подтипа lb у пациентов с парентеральными немедицинскими вмешательствами, субтипа За среди пациентов-потребителей инъекционных наркотиков в анамнезе.
2. При использовании отечественного d-интерферона (лайфферон) как в режиме
монотерапии, так и в комбинации с аналогами нуклеозидов, достижение раннего полного
вирусологического ответа позволяет прогнозировать частоту УВО при лечении пациентов с
генотипами вирусов 2 и За.
3. Применение отечественного а- интерферона (лайфферон ) в комплексной терапии ХГС оправдано с позиции фармакоэкономического подхода, а данные соотношения «затраты-эффективность» сопоставимы с таковыми при использовании препаратов а- интерферона импортного производства.
Апробация работы Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: Тринадцатая Российская конференция «Гепатология сегодня» (Москва, 2008), III Южнороссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Сочи, 2008); Российская научно-практическая конференция «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008); 66-я открытая научно-практическая конференция с международным участием (Волгоград, 2008); III Ежегодный Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням (Москва, 2011); 69-я открытая научно-практическая конференция молодых ученых с международным участием (Волгоград, 2011). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр: инфекционных болезней с эпидемиологией и тропической медициной, детских инфекционных болезней, фтизиопульмонологии, факультетской терапии, госпитальной терапии, иммунологии и аллергологии, пропедевтики внутренних болезней ВолгГМУ 21 февраля 2012 г. (протокол №5).
Внедрение в практику
Материалы и полученные результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней с эпидемиологией и тропической медициной ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Изученные схемы лечения хронического гепатита С рекомендованы к применению в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях г. Волгограда и Волгоградской области.
Публикации
По материалам, изложенным в диссертации, опубликовано 11 работ, в том числе 3 публикации в журналах, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура диссертации
![Клинико-функциональная характеристика, исходы и прогноз острых панкреатитов различной этиологии у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4340/199627.png "Клинико-функциональная характеристика, исходы и прогноз острых панкреатитов различной этиологии у детей [Электронный ресурс] Давиденко Наталья Владимировна")
