Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинической картине и диагностике иксодовых клещевых боррелиозов (обзор литературы) 20
1.1 Этиологическая структура возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов и ее связь с клиническими проявлениями заболевания 22
1.2 Патогенез иксодовых клещевых боррелиозов 29
1.3 Клиническая картина различных форм иксодовых клещевых боррелиозов и сочетанного течения с клещевым энцефалитом43
Глава 2. Материалы и методы исследования 56
2.1 Общая характеристика обследованных больных 56
2.2 Инструментальные методы исследования 63
2.3 Лабораторные методы исследования .64
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика острого течения иксодовых клещевых боррелиозов70
3.1 Анализ клинического течения острых иксодовых клещевых боррелиозов.. 70
3.2 Биохимические показатели острой фазы воспаления при острых иксодовых клещевых боррелиозах. 83
3.3 Адаптационные реакции при острых иксодовых клещевых боррелиозах 88
Глава 4. Клинико- лабораторная характеристика сочетанного течения иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита96
4.1 Анализ клинических проявлений сочетанного течения иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита 98
4.2 Биохимические показатели острой фазы воспаления при сочетанном течении иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита 116
4.3 Адаптационные реакции при сочетанном течении иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита123
Глава 5. Иммунный и цитокиновый статус при различных клинических формах острых иксодовых клещевых боррелиозов132
5.1 Продукция специфических антител при различных клинических формах острых иксодовых клещевых боррелиозов 132
5.2 Иммунный статус при различных клинических формах острых иксодовых клещевых боррелиозов .137
5.3 Цитокиновый статус и анализ корреляционных взаимосвязей продукции цитокинов с иммунологическими показателями при различных клинических формах острых иксодовых клещевых боррелиозов 147
5.4 Информативность иммунного и цитокинового статуса в патогенезе различных клинических форм острых иксодовых клещевых боррелиозов156
Глава 6. Клинико-иммунологическая характеристика хронического течения иксодовых клещевых боррелиозов163
6.1 Клиническая характеристика хронического течения иксодовых клещевых боррелиозов 166
6.2 Биохимические показатели острой фазы воспаления при хроническом течении иксодовых клещевых боррелиозов 174
6.3 Продукция специфических антител и иммунный статус при хроническом течении иксодовых клещевых боррелиозов 175
6.4 Цитокиновый статус при хроническом течении иксодовых
клещевых боррелиозов 180
Глава 7. Возможности дифференциальной диагностики и прогнозирования исходов заболевания182
7.1 Общие принципы дифференциальной диагностики клинических форм и прогнозирования исходов иксодовых клещевых боррелиозов 182
7.2 Характеристики чувствительности и специфичности клинико-лабораторных предикторов дифференциальной диагностики клинических форм и прогнозирования исходов иксодовых клещевых боррелиозов 194
7.2.1 Информативность клинико-лабораторных показателей для дифференциальной диагностики безэритемной формы иксодового клещевого боррелиоза и сочетанного течения с клещевым энцефалитом.. 198
7.2.2 Информативность клинико-лабораторных показателей для прогнозирования исходов заболевания 204
7.3 Математические модели дифференциальной диагностики клинических форм и прогнозирования исходов иксодовых клещевых боррелиозов 213
Заключение 236
Выводы 254
Рекомендации 258
Перспективы дальнейшей разработки темы 261
список сокращений 262
список литературы 263
- Клиническая картина различных форм иксодовых клещевых боррелиозов и сочетанного течения с клещевым энцефалитом
- Биохимические показатели острой фазы воспаления при острых иксодовых клещевых боррелиозах
- Адаптационные реакции при сочетанном течении иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита
- Информативность иммунного и цитокинового статуса в патогенезе различных клинических форм острых иксодовых клещевых боррелиозов
Клиническая картина различных форм иксодовых клещевых боррелиозов и сочетанного течения с клещевым энцефалитом
По мере накопления знаний об этиологической структуре боррелиозов, патогенетических механизмах развития болезни и ее клинических проявлениях менялись принципы определения и классификации, а также диагностические и терапевтические подходы. По определению Э. И. Коренберга (1996), ИКБ представляют собой группу этиологически близких, но самостоятельных нозологических форм [74, 75]. На сегодняшний день наиболее точно отражает полиморфизм клиники различных по течению форм болезни классификация Ю. В. Лобзина с соавт. [87].
Реализация инфекционного процесса при моно-инфекции ИКБ носит вариабельный характер. В некоторых случаях под действием факторов неспецифической резистентности организма не наступает клинической манифестации болезни, и в последующем развивается субклиническая форма ИКБ, либо происходит ранняя полная элиминация возбудителя [81, 85, 112, 133, 134]. Манифестация заболевания сопровождается разнообразными клиническими проявлениями, ранними и поздними органными поражениями, однако спектр патогномоничной симптоматики достаточно скуден. При наличии кольцевидной или сплошной МЭ, сопровождающейся первичным аффектом, регионарной лимфаденопатией, диагноз эритемной формы острого ИКБ неоспорим [15, 27, 29, 86, 297, 384]. Синдром Баннварта, характеризующийся серозным менингитом или менингоэнцефалитом, выраженным корешковым синдромом поясничного и/или шейного отделов позвоночника, мононевритом лицевого нерва, а также ХААД являются патогномоничными клиническими проявлениями боррелиозной инфекции [169, 170]. В остальных случаях симптоматика неспецифична, и необходима лабораторная верификация заболевания [222, 292, 376].
Самым ранним клиническим проявлением заболевания является МЭ, которая может носить кольцевидный или сплошной характер, зачастую единственная, сопровождается регионарной лимфаденопатией, сопряжена с местом присасывания клеща, поэтому в центре ее, как правило, формируется первичный аффект. Размеры МЭ широко варьируют – от 2,0 до 70,0 см [17, 25, 162, 254]. В редких случаях развиваются МЭ с вторичными кожными изменениями – везикулами, геморрагиями, эрозиями, некрозами [43, 79, 323, 374, 384].
Клиническое течение первичной МЭ зачастую доброкачественное – на фоне антибиотикотерапии полное ее разрешение наблюдается через 1– 2 недели. Однако ряд авторов указывает появление МЭ вновь на том же участке кожи в течение года [82, 164, 384]. Описан клинический случай хронического B-клеточного лимфолейкоза, сопряженного с эритемной формой ИКБ: гистологическое исследование показало наличие плотных инфильтратов малых гиперхромных лимфоцитов с примесью кластеров клеток плазмы. При иммуногистологическом исследовании выявлен CD5+/CD20+ фенотип лимфоцитов и экспрессия моноклональных антител. Этиологическая роль боррелиоза была подтверждена обнаружением ДНК B. burgdorferi методом ПЦР [282].
Частота развития МЭ как первичного клинического признака острого ИКБ варьирует на различных эндемичных территориях. Так, в Приморском крае эритемная форма ИКБ наблюдается у 61,0 % больных [61], в Прибайкалье – варьирует от 30,6 % до 62,5 % случаев [1, 4, 78]. В Калининградской области и Удмуртии около 76,0 % и 79,0 % случаев моно-инфекции ИКБ соответственно протекают в эритемной форме, однако такой высокий процент, скорее всего, обусловлен трудностями распознавания безэритемных форм болезни [58, 145]. В Ярославской области эритемная форма ИКБ регистрируется в 98,1 % случаев [10], в Северо-Западном регионе – в 71,9 % случаев [134].
В Испании клинические наблюдения пациентов с установленным на основании клинико-серологических результатов исследования диагнозом боррелиоза показали развитие эритемной формы ИКБ в 26,0 % случаев; при безэритемной форме заболевания регистрировались неврологическая симптоматика (68,0 %) и Лайм-кардиты (6,0 %) [269]. В Хорватии за период с 1987 по 2003 годы зарегистрировано 3317 случаев ИКБ, клиническая картина которых характеризуется преимущественно развитием МЭ и неврологическими проявлениями болезни [362]. В Германии эритемная форма ИКБ регистрируется у 90,0 % пациентов с острым течением болезни [246]. Эритемная форма ИКБ в Сербии наблюдается в 87,1 % случаев [241], во Франции – в 60,0 % случаев, причем из них в 40,0 % случаях является единственным клиническим проявлением болезни [207].
При дальнейшей гематогенной и лимфогенной диссеминации боррелий развиваются множественные вторичные кольцевидные или сплошные МЭ, не связанные с местом присасывания клеща, иногда сопровождающиеся генерализованной лимфаденопатией. В отличие от первичной, вторичные эритемы имеют меньшие размеры – от 5 до 15 см. В ряде случаев вторичные МЭ сочетаются с ХААД, доброкачественной лимфоцитомой кожи и другими органными поражениями, обусловленными ИКБ [311].
Доброкачественная лимфоцитома кожи чаще развивается при подостром или хроническом течении болезни, и у детей [180]. Частота ее регистрации в Европе составляет не более 10 % [190, 223, 323]. В кожном биоптате методом ПЦР ДНК B. burgdorferi обнаруживается в 50,0-70,0 % случаев [367, 386]. Поздним клиническим проявлением, развивающимся при хроническом течении ИКБ, является ХААД [162, 323]. Длительность ХААД исчисляется годами, в отдельных случаях – десятилетиями. Клинические наблюдения зарубежных ученых демонстрируют наиболее частое развитие ХААД у детей и женщин [149, 178, 192]. В последние годы появилось сообщение о развитии у пациента хроническим ИКБ метастатической сквамозной клеточной карциномы, которая является следствием длительного течения ХААД [315].
Поражения кожи при хроническом течении ИКБ отличаются клиническим полиморфизмом и диссеминированным характером поражения. Согласно результатам клинических наблюдений А. В. Бабкина (1998), боррелиозная природа заболевания была доказана у 60 % больных очаговой склеродермией, у 100 % – атрофодермией Пазини–Пьерини, у 100 % – анетодермией, у 100 % – ХААД; при этом у части больных наблюдались астено-вегетативный синдром, поражение опорно-двигательного аппарата, нервной системы, сердца [19].
Наиболее тяжело протекают и регистрируются как при остром, так и при подостром и хроническом течении ИКБ поражения нервной системы. Спектр клинических проявлений нейроборрелиоза достаточно обширен. По мнению A. R. Pachner и A. C. Steere (1985), основной триадой, характеризующей клинику нейроборрелиоза, являются менингит, краниальные невропатии и радикулоневропатии [334]. Вместе с тем описаны сравнительно редкие клинические проявления нейроборрелиоза у детей, характеризующиеся лептоменингиальным острым поперечным миелитом, менингорадикулитом [383]. При сопутствующих иммунодефицитных состояниях характерны тяжелые атипично протекающие энцефалиты [363].
Биохимические показатели острой фазы воспаления при острых иксодовых клещевых боррелиозах
Учитывая роль воспалительного компонента в патогенезе органных поражений при ИКБ, проанализированы изменения воспалительных маркеров в сыворотке крови - показателей острой фазы воспаления - С-реактивного белка, сиаловых кислот, серомукоида, альбуминов и глобулинов сыворотки крови.
В периоде разгара при эритемной (I группа) и безэритемной (II группа) формах ИКБ отмечалось значимое повышение уровней всех изучаемых острофазных показателей - С-реактивного белка, сиаловых кислот, серомукоида - в сравнении с контролем (р 0,001). К периоду реконвалесценции значения острой фазы воспаления достигали уровня контроля, за исключением С-реактивного белка - его содержание оставалось повышенным в сравнении с контрольным значением (р 0,05 в I группе и р 0,001 во II группе). На протяжении заболевания показатели С-реактивного белка, сиаловых кислот и серомукоида снижались в сравнении с первоначальными значениями (р 0,001) (Таблица 7, рисунок 9).
В периоде разгара эритемной формы ИКБ (I группа) сопоставимый с контролем уровень общего белка к периоду реконвалесценции снижался в сравнении со значением в группе КI (p 0,05) и исходным значением (р 0,001).
Средние значения альбуминов и -глобулинов в I группе были равнозначны с контролем и внутри группы на протяжении заболевания (р 0,1). Уровни 2- и -глобулинов при динамическом исследовании оказались сопоставимы с контролем, однако в период реконвалесценции наблюдались снижение уровня 2-глобулинов и повышение уровня -глобулинов в сыворотке крови в сравнении с исходными показателями внутри группы (р 0,05). Информативным воспалительным маркером сыворотки крови при эритемной форме ИКБ, вероятно, являются 1-глобулины, т.к. их уровень как в разгар заболевания, так и в период реконвалесценции был выше контрольного значения (р 0,001 и р 0,05 соответственно), а также не менялся внутри группы (р 0,1) (Таблица 7, рисунок 10).
Аналогичные изменения белкового спектра сыворотки крови наблюдались во II группе пациентов. Уровни общего белка и -глобулинов были сопоставимы с контролем как в разгар болезни, так и в период реконвалесценции, а также не различались внутри группы на протяжении заболевания (р 0,1). Уровень 1-глобулинов в периоде разгара заболевания превосходил контрольное значение (р 0,001), снижаясь относительно исходного (р 0,05), но не достигая уровня в группе КI (р 0,05). Средние значения альбуминов, 2- и -глобулинов соответствовали значениям в группе КI и в разгар болезни, и в период реконвалесценции; однако при повторном исследовании содержание альбуминов возросло (р 0,001), а 2- и -глобулинов снизилось (р 0,001 и р 0,05 соответственно) относительно исходных результатов (Таблица 7).
Оценены изменения биохимических показателей сыворотки крови в зависимости от клинической формы заболевания. В I группе в период разгара эритемной формы заболевания уровень С-реактивного белка был выше такового во II группе при безэритемной форме ИКБ (р 0,05). Средние значения сиаловых кислот в период реконвалесценции составили 179,0±3,5 г/л и 169,3±2,5 г/л в I и II группах соответственно (р 0,05), однако эти различия малозначимы, т.к. результаты сопоставимы с контролем. Уровень серомукоида на протяжении заболевания был сопоставим в исследуемых группах (р 0,1) (Таблица 7, рисунок 12).
Статистический анализ показателей белкового спектра сыворотки крови не выявил принципиальных особенностей в зависимости от клинической формы ИКБ. Уровни общего белка, 1-глобулинов и 2-глобулинов сыворотки крови при эритемной (I группа) и безэритемной (II группа) формах ИКБ сопоставимы в периодах разгара (р 0,1) и реконвалесценции (р 0,05, р 0,1 и р 0,1 соответственно). Достоверность различий у пациентов I и II групп в содержании альбуминов (р 0,05 на протяжении заболевания), -глобулинов (р 0,001 в период разгара болезни) и -глобулинов (р 0,05 в период реконвалесценции) малозначима, т. к. результаты были сопоставимы с контролем (Таблица 7, рисунок 10).
Для объективизации проявлений общей инфекционной интоксикации, а также определения степени реакций адаптации на системном уровне и оценки компенсаторно-приспособительных и защитно-восстановительных резервов организма изучали интегральные индексы интоксикации (ЛИИ по Я. Я. Кальф-Калифу, ЛИИ по С. Ф. Химичу в модификации А. П. Костюченко, ЛИИ по В. К. Островскому), индекс Кердо, характеризующий тонус ВНС, ИРС для определения потребности миокарда в кислороде, индекс стресса, определяющий стадию адаптации по Л. Х. Гаркави.
В периоде разгара заболевания в I группе пациентов регистрировались повышенные, относительно контрольных, средние значения ИРС, индекса стресса, ЛИИ по Я. Я. Кальф-Калифу, В. К. Островскому, С. Ф. Химичу (р 0,001) (Таблица 6, рисунок 5). К периоду реконвалесценции показатели интегральных индексов были сопоставимы с контролем за исключением индекса стресса (р 0,05), значения которого соответствовали стадии «тренировки» по Л. Х. Гаркави на всем протяжении болезни. Сравнительный анализ изменений интегральных индексов внутри каждой группы пациентов продемонстрировал их достоверное снижение в сравнении с первоначальными значениями (р 0,001) (Таблица 6, рисунок 5, рисунок 6).
Во II группе пациентов в периоде разгара заболевания отмечались высокие относительно контрольных значения индекса Кердо, ИРС (р 0,001), ЛИИ по В. К. Островскому и ЛИИ по С. Ф. Химичу (р 0,005). К периоду реконвалесценции значения изучаемых интегральных индексов были сопоставимы с контролем. Анализ изменений интегральных индексов в динамике заболевания выявил значимые снижения первоначальных значений индекса Кердо, ИРС, ЛИИ по В. К. Островскому (р 0,001), ЛИИ по Я. Я. Кальф-Калифу (р 0,05), а также повышение значения индекса стресса (р 0,05) (Таблица 6, рисунок 6, рисунок 8).
Проанализированы особенности изменений типов адаптационных реакций в зависимости от наличия в клинике болезни МЭ. В период разгара заболевания во II группе пациентов с безэритемной формой ИКБ преобладал тонус симпатического отдела ВНС, о чем свидетельствовала достоверность различий в значениях индекса Кердо в I и II группах (р 0,05) и отсутствие ее между значениями в контроле и в I группе. В периоде реконвалесценции отрицательные значения индекса Кердо в исследуемых группах демонстрировали преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС, и не различались между собой (р 0,1) и с контролем (Таблица 6, рисунок 6).
Адаптационные реакции при сочетанном течении иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита
Клиническая картина сочетанного течения ИКБ и КЭ сопровождалась динамическими изменениями показателей адаптационных реакций организма и интегральных индексов эндогенной интоксикации.
В разгаре заболевания отмечались высокие значения ИРС, ЛИИ по В. К. Островскому, по С. Ф. Химичу (р 0,001), по Я. Я. Кальф-Калифу (р 0,05) в сравнении с контролем (КI). В период реконвалесценции значения интегральных индексов были сопоставимы с аналогичными в группе КI, за исключением сниженного ЛИИ по Я. Я. Кальф-Калифу (р 0,05). Отрицательные значения индекса Кердо свидетельствовали о преобладании тонуса парасимпатического отдела ВНС. Индекс стресса в разгар заболевания соответствовал стадии «тренировки» по Л. Х. Гаркави, к периоду реконвалесценции возрастая и соответствуя стадии «спокойной активации» (р 0,001 в сравнении с исходным значением). Снижение ИРС в периоде реконвалесценции свидетельствовало о снижении потребности миокарда в кислороде (р 0,001). Достоверные снижения значений ЛИИ относительно исходных внутри группы подтверждали регресс общеинфекционного синдрома (р 0,001) (Таблица 13, рисунок 15, рисунок 16, рисунок 17).
Проанализированы изменения интегральных индексов интоксикации при микст-инфекции ИКБ с КЭ (III группа) в сравнении с моноинфекцией КЭ (КII). Установлено отсутствие в период разгара болезни значимых различий в преобладании тонуса парасимпатического отдела ВНС и реактивности миокарда при микст-инфекции ИКБ с КЭ, о чем свидетельствовали сопоставимые с группой КII значения индекса Кердо и ИРС (p 0,1). Показатели индекса стресса в группе КII и III группе пациентов в разгаре болезни соответствовали стадии «тренировки», однако в исследуемой группе его значение было выше такового в группе сравнения КII (р 0,05) (Таблица 13, рисунок 15, рисунок 16).
В период реконвалесценции значения индекса Кердо и индекса стресса в III группе были сопоставимы со значениями в группе КII (р 0,05). Равно как и у пациентов с моноинфекцией КЭ (КII), у пациентов с сочетанным течением ИКБ с КЭ в стадию реконвалесценции преобладал парасимпатотонус ВНС, реакция адаптации соответствовала стадии «спокойной активации» по Л. Х. Гаркави. При сочетанном течении боррелиоза с КЭ выявлена меньшая потребность миокарда в кислороде (p 0,01 в сравнении с группой КII), а также снижение ЛИИ по Я. Я. Кальф-Калифу (р 0,001) и В.К. Островскому (р 0,05) (Таблица 13, рисунок 15, рисунок 16, рисунок 17).
Изменения адаптационных реакций при смешанном течении ИКБ с КЭ в сравнении с моноинфекцией ИКБ показали, что в разгар заболевания в III группе больных наблюдалось преобладание парасимпатотонуса ВНС в отличие от пациентов II группы (p 0,001), где преобладал симпатотонус; при повторном обследовании в трех исследуемых группах выявлено преобладание парасимпатотонуса, однако в III группе пациентов он оказался выраженнее (р 0,05 и р 0,001 в сравнении с I и II группами соответственно). Потребность миокарда в кислороде, согласно значениям ИРС, в III группе пациентов была сопоставима с таковой в I группе на протяжении манифестации заболевания, и ниже, чем во II группе в период разгара болезни (р 0,001).
В разгар заболевания при микст-инфекции ИКБ с КЭ степень эндогенной интоксикации была сопоставима с таковой при безэритемной форме ИКБ, о чем свидетельствовали отсутствия достоверности различий в значениях ЛИИ по В. К. Островскому и С. Ф. Химичу (р 0,1), и сравнительно ниже, чем при эритемной форме заболевания, т.к. значения ЛИИ по В. К. Островскому и С.Ф. Химичу в III группе пациентов были ниже, чем в I группе (р 0,001).
В стадию ранней реконвалесценции в III группе пациентов степень эндогенной интоксикации оказалась ниже, чем в I и II группах, т.к. значения всех ЛИИ были достоверно ниже таковых при моноинфекции ИКБ (Таблица 13, рисунок 17). Индекс стресса в III группе пациентов, соответствующий стадии «тренировки» в разгар болезни и стадии «спокойной активации» в период реконвалесценции, был сопоставим с таковым во II группе, где соответствовал стадии «спокойной активации» на протяжении всего периода манифестации инфекционного процесса (р 0,1). Напротив, индекс стресса в III группе был выше такового в I группе, где соответствовал аналогичным стадиям в разгар болезни (р 0,001) и в период реконвалесценции (р 0,01; таблица 13, рисунок 15, рисунок 16).
Информативность иммунного и цитокинового статуса в патогенезе различных клинических форм острых иксодовых клещевых боррелиозов
Современные методы дисперсионного анализа позволяют не только выявить показатели, связанные с исследуемым фактором – клинической формой заболевания, рассчитать значение F-критерия Фишера и уровень достоверности, но также численно оценить силу влияния признака (2) на значения показателя. Использованное в расчетах значение 2 демонстрирует вклад клинических характеристик в значения клинико-лабораторных индикаторов. Примененный метод позволяет с помощью значений 2 численно оценивать и сопоставлять между собой информативность показателей для выбора наиболее важных предикторов дифференциальной диагностики и сравнительной оценки течения заболеваний.
Согласно полученным данным, информативность показателей иммунного статуса для дифференциальной диагностики различных форм ИКБ не однозначна (Таблица 23, рисунок 27).
Различия патогенеза ИКБ между I и II группами наиболее информативно отражали показатели CD3+ (%) (2=0,39), IL-8 (2=0,26), АКЛ (2=0,12), и менее информативно – показатели ФИ (2=0,06) и ЧФН (2=0,06). Число показателей, по которым можно дифференцировать эти две формы заболевания, наименьшее, что указывает на один этиологический фактор и значительное сходство патогенетических характеристик (Таблица 23, рисунок 27). Очевидно, что определяющее значение для формы моноинфекции ИКБ имеют показатели клеточного иммунитета в совокупности с состоянием хемотаксиса, оцениваемым по уровню продукции IL-8, и фагоцитарного звена иммунной системы.
Различия патогенетических механизмов формирования иммунного ответа у больных с безэритемной формой ИКБ (II группа) в сравнении с больными с эритемной формой ИКБ (I группа) демонстрировали характеристики клеточного звена иммунной системы: высокие значения АКЛ (р 0,001) и низкая экспрессия CD3 молекул (р 0,001) (Таблица 23).
Патогенетические различия между I и III группами отражали показатели: CD3+ (%) (2=0,48), CD4+ (%) (2=0,25), АКЛ (2=0,12), CD8+ (%) (2=0,12), CD4+/CD8+ (2=0,08), CD3+ (абс.) (2=0,07), IL-1 (2=0,05), IL-4 (2=0,04), IL-8 (2=0,04), IgM (2=0,03). Действие дополнительного этиологического фактора – вируса КЭ – смещало реакции иммунной системы в сторону Th1-иммунного ответа, о чем свидетельствовало большее значение показателя 2 для CD3+ (%) и появление дополнительных информативных показателей (CD4+, CD8+, CD4+/CD8+, IL-4, IgM). Для дифференциальной диагностики этих форм заболевания также информативны уровни IL-i и IL-8 (Таблица 23, рисунок 27). Патогенетические различия между I и III группами отражали показатели: CD3+ (%) ( =0,48), CD4+ (%) ( =0,25), АКЛ ( =0,12), CD8+ (%) ( =0,12), CD4+/CD8+ ( =0,08), CD3+ (абс.) ( =0,07), IL-i ( =0,05), IL-4 ( =0,04), IL-8 (2=0,04), IgM (2=0,03). Действие дополнительного этиологического фактора -ВКЭ - смещало реакции иммунной системы в сторону ТЫ-иммунного ответа, о чем свидетельствовало большее значение показателя 2 для CD3+ (%) и появление дополнительных информативных показателей (CD4+, CD8+, CD4+/CD8+, IL-4, IgM). Для дифференциальной диагностики этих форм заболевания также информативны уровни продукции IL-i и TL-8 (Таблица 23, рисунок 27).
О различиях патогенеза ИКБ между II и III группами наиболее информативно свидетельствуют показатели IL-8 (2=0,46), CD4+ (%) (2=0,40), CD8+ (%) (2=0,20), ФИ (2=0,15), CD4+/CD8+ (2=0,13), IgM (2=0,08), CD3+ (%) (2=0,06), ЧФН (2=0,06), CD3+ (абс.) (2=0,04), ФЧ (2=0,03).
Для различия безэритемной формы ИКБ и сочетанного течения ИКБ и КЭ решающее значение приобретала регуляция интенсивности хемотаксиса (IL-8) клеточное звено иммунитета (CD4+, CD8+, CD4+/CD8+). Показатели активности фагоцитоза (ФИ, ЧФН, ФЧ) имели значительно меньшее значение (Таблица 23, рисунок 27). Абсолютное и процентное количество CD3+ лимфоцитов для дифференциальной диагностики безэритемной формы ИКБ (II группа) и микст-инфекции ИКБ с КЭ (III группа) имели невысокую информативность. Взаимосвязи между клиническими формами боррелиоза и показателями иммунного и цитокинового статуса подтверждались результатами сравнительного статистического анализа. В III группе больных АКЛ было выше, чем в I группе (р 0,001). Абсолютное количество CD3+ лимфоцитов было сопоставимым в исследуемых группах (р 0,05). Наблюдалось сниженное процентное количество CD3+ лимфоцитов, количество CD4+ и CD8+ лимфоцитов в III группе пациентов относительно значений в I и II группах (р 0,001). Соотношение CD4+/CD8+ лимфоцитов в III группе пациентов было ниже, чем в I и II группах (р 0,05 и р 0,001 соответственно) (Таблица 18). Показатели фагоцитоза (ФИ, ФЧ, ЧФН) при микст-инфекции ИКБ с КЭ были сопоставимы с аналогичными у больных с эритемной формой ИКБ, и достоверно ниже по сравнению с больными с безэритемной формой ИКБ. Уровень общих IgM на протяжении заболевания был сопоставим со значением в I группе (р 0,1) и снижен в сравнении с показателем во II группе больных (р 0,001; таблица 19).
Использованный метод дисперсионного анализа позволил выявить также наиболее характерные особенности иммунного статуса для различных форм ИКБ.
Для эритемной формы ИКБ характерны высокие значения CD3+(%) лимфоцитов и средний уровень IL-8. Безэритемная форма ИКБ характеризовалась наименьшей продукцией IL-8 и промежуточными количествами CD3+ и CD4+ лимфоцитов. Очевидно, что отсутствие эритемы обусловлено низкой интенсивностью местного воспалительного процесса. Эти особенности связаны с низкой хематтракцией нейтрофилов и макрофагов в очаг воспаления и, вследствие этого, последующим низким уровнем активации иммунных механизмов на системном уровне. Можно предположить, что именно продукция IL-8 (и возможно, других хематтрактантов) обусловливает развитие клинических форм (эритемной или безэритемной) острой боррелиозной инфекции.
При сочетанном течении ИКБ и КЭ отмечены низкие значения показателей CD4+ (%), CD8+ (%), соотношения CD4+/CD8+. Также III группа пациентов характеризовалась снижением количества CD3+ лимфоцитов и высокой продукцией хемокинов (IL-8). Очевидно, что при микст-инфекции нагрузка на иммунную систему выше, что связано с необходимостью формирования иммунного ответа с одновременным использованием Th1-и Th2-механизмов. Это отражается в меньшем количестве CD3+, CD4+, CD8+ лимфоцитов при смещении соотношения CD4+/CD8+ (по сравнению с показателями I и II групп пациентов) в сторону цитотоксических CD8+ лимфоцитов. Функциональная напряженность иммунного ответа подтверждается высоким уровнем продукции IL-8 (Таблица 23, рисунок 27).
Наибольшую диагностическую информативность для дифференциальной диагностики различных форм ИКБ представляли показатели: CD3+ (%), IL-8, CD4+ (%), CD8+ (%). При этом значения АКЛ, CD4+/CD8+, ФИ, ЧФН, CD3+ (абс.), IgM, IL-1, IL-4, ФЧ существенно менее информативны. Относительно низкая информативность абсолютного количества CD3+ лимфоцитов связана с низкой информативностью АКЛ (Таблица 23, рисунок 27).
![Особенности выявления, клиники и лечения заболеваний глаз у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания [Электронный ресурс]](/i/i/4264/175992.png "Особенности выявления, клиники и лечения заболеваний глаз у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания [Электронный ресурс] Попова Светлана Геннадьевна")
